高血壓臨床診療規(guī)范

1、高血壓臨床診療規(guī)范高血壓臨床診療規(guī)范第1頁我國高血壓患病率和流行地域 北方南方 沿海內地城鎮(zhèn) 城市農村民族 高原少數(shù)民族性別 男/女=1高血壓臨床診療規(guī)范第2頁高血壓: 流行病學與飲食習慣相關與經濟文化發(fā)展水平呈正相關患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關,與體力活動水平呈負相關高血壓有一定遺傳基礎高血壓患病率與年紀呈正相關女性更年期前患病率低于男性,更年期后高于男性有地域差異同一人群有季節(jié)差異高血壓臨床診療規(guī)范第3頁高血壓三率 知曉率 治療率 控制率 _mmHg 140/90 140/90 140/90 30.2% 24.7% 6.1%_高血壓臨床診療規(guī)范第4頁年紀組 知曉率 治療率 規(guī)律服

2、藥率 治療控制率人群控制率35-44 61 48 41 38 1845-54 76 65 53 38 2555-64 81 75 60 35 26= 65 80 74 59 27 20累計 77 70 56 33 23知曉率/治療情況1999年中國醫(yī)院門診人群高血壓抽樣調查匯報高血壓臨床診療規(guī)范第5頁高發(fā)病率全國進行了3次流行病學調查，我國高血壓發(fā)病率一直逐年上升： 58-59年 79-80年 91年發(fā)病率 5.11% 7.73% 11.88%發(fā)病人數(shù) 3000萬 5000萬 9000萬-高血壓臨床診療規(guī)范第6頁高患病率年我國成人EH患病率18.8（1.6億）高血壓臨床診療規(guī)范第7頁病因 原發(fā)

3、性高血壓是環(huán)境原因與遺傳因子共同作用結果我國95%以上高血壓患者沒有明確病因，稱為“原發(fā)性高血壓” 低于5%患者因腎臟或腎上腺疾病造成高血壓遺傳因子 人群中約35血壓變異歸于遺傳原因環(huán)境原因 飲食 缺乏運動 應激 飲酒 高血壓臨床診療規(guī)范第8頁 病因:1. 膳食原因:高鈉攝入可使血壓增高,利尿劑降低體內鈉鹽,從而降壓。 鹽敏感與鹽不敏感高血壓.2. 遺傳: 自發(fā)性高血壓鼠(SHR)證實:遺傳原因存在3. 精神應激:精神高度集中人輕易得高血壓高血壓臨床診療規(guī)范第9頁4. 肥胖: 體重指數(shù)(BMI,body mass index) BMI= Kg / m2 正常 BMI 28 超肥胖BMI 30

4、肥胖引發(fā)血壓增高機制為: 1.血容量及心排血量增加 2.肥胖常致胰島素抵抗,使血壓增高高血壓臨床診療規(guī)范第10頁血壓直接機制(自動調整)腎上腺素能機制(，)鹽機制(氯化鈉)體液/激素機制(血管擔心素II、去甲腎上腺素、內皮素)主要發(fā)病機制DirectAdrenergicSaltHumours高血壓臨床診療規(guī)范第11頁高血壓: 病理生理機制高血壓病理生理機制包含很多原因 全身及局部腎素血管擔心素系統(tǒng) 交感神經系統(tǒng) 胰島素抵抗 肥胖 動脈硬化 血管活性物質,如一氧化氮及內皮素 內皮功效 激肽釋放酶激肽系統(tǒng) 利尿鈉肽高血壓臨床診療規(guī)范第12頁高血壓危險原因SBP和DBP 水平PP水平 (老年人)年紀

5、 (男性 55歲；女性 65歲)吸煙血脂異常- 總膽固醇水平 5.0 mmol/l (190 mg/dl)或：LDL-C 3.0 mmol/l (115 mg/dl)或：HDL-C：男性 1.0 mmol/l (40 mg/dl)，女性 1.7 mmol/l (150 mg/dl)空腹血糖：5.66.9 mmol/L (102125 mg/dl)腹型肥胖 腰圍 102 cm (男性)， 88 cm (女性) 早發(fā)CVD家族史 (發(fā)病年紀：男性 55歲；女性 65歲)代謝綜合征 注意：以下5個危險原因中存在3個 - BP130/85 mmHg- HDL-C降低- TG升高- 空腹血糖升高- 腹型

6、肥胖 表明存在代謝綜合征 高血壓臨床診療規(guī)范第13頁血壓升高是心血管發(fā)病危險原因血壓升高是腦卒中發(fā)病最主要危險原因血壓升高是冠心病發(fā)病危險原因血壓升高增加心力衰竭和腎臟疾病危險脈壓增大是反應動脈彈性差指標高血壓臨床診療規(guī)范第14頁心血管病發(fā)生其它危險原因年紀性別吸煙血脂異常超重和肥胖糖尿病和胰島素抵抗C-反應蛋白缺乏體力活動心血管病病史高血壓臨床診療規(guī)范第15頁高血壓診療評定高血壓臨床診療規(guī)范第16頁明確血壓水平判別高血壓繼發(fā)原因經過查找其它危險原因、靶器官損害及伴隨疾病或臨床情況，評定總體心血管危險診療性評定高血壓臨床診療規(guī)范第17頁高血壓: 定義高血壓是指個體血壓異常升高高血壓是一個進行性

7、心血管綜合征伴靶器官損害一直以來, 舒張壓(DBP)被認為是高血壓最主要標志但收縮壓升高(SBP)危險性顯著高于舒張壓(DBP)升高僅有SBP升高無顯著DBP 升高時定義為單純收縮期高血壓不一樣程度高血壓危險性因患者是否伴有其它危險原因各異高血壓臨床診療規(guī)范第18頁血壓水平定義和分類分類理想血壓正常血壓正常高值1級高血壓2級高血壓3級高血壓單純收縮期高血壓 (ISH) 收縮壓 (SBP)120120129130139140159160179180140舒張壓 (DBP) 80808485899099100109110 90和和/或和/或和/或和/或和/或和ISH (DBP55歲 女性65歲吸煙

8、血脂異常 TC5.0mmol/L(190mg/dl) LDL-C3.0 mmol/L(115mg/dl) HDL-C： 男1.0 mmol/L (40mg/dl) 女1.7mmol/L (150mg/dl) 空腹血糖：5.6-6.9mmol/L (102-125mg/dl) 糖耐量異常腹型肥胖 (腰圍) 男102cm 女88cm早發(fā)心血管病家族史 男55歲 女38mm Cornell2440mm*ms超聲心動圖左心室肥大：LVMI 男125g/m2 女110g/m2頸動脈壁增厚(IMT0.9mm) 或斑塊頸-股動脈PWV12m/s踝-肘血壓指數(shù) 0.9血肌酐輕度升高 男115-133mol/L

9、(1.3-1.5mg/dl) 女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)腎小球濾過率60ml/min/1.73m2 或肌酐去除率11.0mmol/L(198mg/dl) 腦血管疾?。?缺血性腦卒中；腦出血； 短暫性腦缺血發(fā)作 心血管疾?。?心肌梗死；心絞痛；冠脈血運重建；心力衰竭 腎臟病變： 糖尿病性腎??； 血肌酐 男133, 女124mmol/L； 蛋白尿（300mg/24h） 周圍血管疾病 高度視網膜病變：出血或滲出，視神經乳頭水腫高血壓臨床診療規(guī)范第34頁 ESH/ESC指南血壓危險分層血壓（mmHg）其它危險因子OD或疾病正常SBP 120129或 DBP 8084正常高值

10、SBP 130139或 DBP 85891 級高血壓SBP 140159或 DBP 90992 級高血壓SBP 160179或 DBP 1001093 級高血壓SBP180或 DBP110無其它危險因子平均危險平均危險低危中危高危1-2個危險因子低危低危中危中危極高危3個危險因子、MS、OD、糖尿病中危高危高危高危極高危確診心血管或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓高血壓臨床診療規(guī)范第35頁總心血管危險分層其它危險原因, OD或疾病正常血壓 SBP 120129 或DBP 8084正常高值血壓 SBP 130139 或

11、DBP 85891級HTSBP140159或DBP 90992級HTSBP 160179或DBP 1001093級HTSBP 180或DBP 110無其它危險原因平均危險平均危險危險低度增加危險中度增加危險高度增加1-2 個危險原因危險低度增加危險低度增加危險中度增加危險中度增加危險極度增加 3個危險原因, MS, OD或糖尿病危險中度增加危險高度增加危險高度增加危險高度增加危險極度增加明確CV疾病或腎臟疾病危險極度增加危險極度增加危險極度增加危險極度增加危險極度增加血壓 (mmHg)SBP：收縮壓, DBP：舒張壓, CV：心血管，HT = 高血壓，OD = 亞臨床器官損害， MS： 代謝綜

12、合征高血壓臨床診療規(guī)范第36頁高血壓治療高血壓臨床診療規(guī)范第37頁起始降壓治療其它危險原因, 器官損害(OD) 或疾病無其它危險原因1-2 個危險原因 3個危險原因, OD或 MS糖尿病明確心血管疾病或腎臟疾病正常血壓 SBP 120129 或DBP 8084不需干預改變生活方式改變生活方式改變生活方式改變生活方式+ 馬上藥品治療3級高血壓SBP 180或DBP 110改變生活方式+ 馬上藥品治療改變生活方式+ 馬上藥品治療改變生活方式+ 馬上藥品治療改變生活方式+ 馬上藥品治療正常高值血壓 SBP 130139 或 DBP 8589不需干預改變生活方式改變生活方式，并考慮藥品治療改變生活方式

13、+ 藥品治療改變生活方式+ 馬上藥品治療2級高血壓SBP 160179或DBP 100109改變生活方式，連續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥品治療改變生活方式，連續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥品治療改變生活方式+ 藥品治療改變生活方式+ 馬上藥品治療1級高血壓SBP 140159或DBP 9099改變生活方式，連續(xù)數(shù)月后，若血壓未得到控制，則開始藥品治療改變生活方式，連續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥品治療改變生活方式+ 藥品治療改變生活方式+ 馬上藥品治療高血壓臨床診療規(guī)范第38頁高血壓治療目標對高血壓患者而言，治療主要目標為最大程度地降低長久心血管疾病總體風險。需要對升高血壓

14、本身以及全部相關可逆性危險原因進行治療。全部高血壓患者血壓應最少降至140/90 mmHg (收縮壓/舒張壓) 以下；如能耐受，還應降至更低。高血壓臨床診療規(guī)范第39頁高血壓治療目標對于糖尿病以及高?；驑O高?；颊?如有相關臨床疾病 (卒中、心肌梗死、腎功效不全、蛋白尿) 患者，目標血壓應最少降至130/80 mmHg以下 。盡管使用聯(lián)合治療，但到達SBP 140 mmHg 可能仍有難度，而到達SBP 130 mmHg則難上加難。對老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，還應考慮其降壓治療額外難度。高血壓臨床診療規(guī)范第40頁改變生活方式全部患者均應適時采取改變生活方式辦法正常高值血壓和有其它

15、危險原因人群也應該改變生活方式辦法，以降低高血壓風險改變生活方式應該付諸于實際行動，并有教授支持和定時強化高血壓臨床診療規(guī)范第41頁改變生活方式改變生活方式可降低血壓或心血管風險已得到廣泛認可，詳細辦法應包含：戒煙減重 (及維持體重)降低酒精過量攝入 體育鍛煉降低鹽攝入增加水果和蔬菜攝入，降低飽和脂肪酸以及總脂肪攝入因為對生活方式辦法長久依從性低，加之降壓療效也有很大差異，所以應對接收非藥品治療患者進行親密隨訪，以期在必要時及時開始藥品治療高血壓臨床診療規(guī)范第42頁降壓藥品選擇 降壓治療主要收益來自于降低血壓本身五大類降壓藥品都能夠單獨或者聯(lián)適用于起始降壓治療和維持降壓治療 利尿劑 鈣拮抗劑(

16、CA) 血管擔心素轉換酶抑制劑（ACEI) 血管擔心素受體抑制劑（ARB) -受體阻滯劑（BB)高血壓臨床診療規(guī)范第43頁單藥治療與聯(lián)合治療不論使用何種降壓藥品，單藥治療僅能使少數(shù)患者血壓到達目標水平。大多數(shù)患者必須應用2種或2種以上藥品以使血壓到達目標水平。當前有各種有效且耐受性良好聯(lián)合治療方案。起始治療可采取單藥治療或2種藥品聯(lián)合治療(均為低劑量)，隨即，如有必要，可增加藥品劑量或藥品種類 。對于血壓輕度升高、總體心血管風險偏低或中等患者，起始治療可選擇單藥治療。對于最初血壓為2級或3級、或者總體心血管風險高或極高患者，最好選擇2種藥品低劑量聯(lián)合應用作為起始治療 。高血壓臨床診療規(guī)范第44

17、頁單藥治療與聯(lián)合治療固定聯(lián)用2種藥品可簡化治療，提升依從性。若患者在聯(lián)用2種藥品后血壓仍未得到控制，則需要聯(lián)用3種或3種以上藥品。在無并發(fā)癥高血壓患者和老年人中，通常應逐步降壓。而在高危高血壓患者中，應將血壓快速降至目標水平，起始治療最好選擇聯(lián)適用藥并快速調整劑量。高血壓臨床診療規(guī)范第45頁降壓治療： 首選藥品亞臨床器官損害 LVH ACEI，ARB，CA 無癥狀動脈粥樣硬化 CA，ACEI 微量白蛋白尿ACEI，ARB 腎功不全 ACEI，ARB臨床情況 ISH (老年人) 利尿劑，CA 代謝綜合征 ACEI，ARB，CA 糖尿病 ACEI，ARB 妊娠 CA，甲基多巴，BB 黑人 利尿劑，

18、CA 青光眼BB ACEI 誘發(fā)咳嗽 ARB高血壓臨床診療規(guī)范第46頁臨床事件卒中病史 任何一個降壓藥品心梗病史 BB，ACEI，ARB心絞痛 BB，CA心衰 利尿劑，BB，ACEI，ARB，醛固酮拮抗劑房顫 復發(fā)/預防ARB，ACEI 永久性BB，非二氫吡啶類鈣拮抗劑快速型心律失常 BBESRD/蛋白尿ACEI，ARB，袢利尿劑外周動脈疾病 CA降壓治療： 年 首選藥品高血壓臨床診療規(guī)范第47頁各種降壓藥品適應證之比較噻嗪類利尿劑-阻滯劑鈣拮抗劑 (二氫吡啶類)鈣拮抗劑 (維拉帕米/地爾硫卓）單純收縮期高血壓 (老年人)心絞痛單純收縮期高血壓 (老年人)心絞痛心衰心肌梗死后心絞痛頸動脈粥樣硬

19、化黑人高血壓心衰LVH室上性心動過速快速型心律失常 頸動脈/冠狀動脈粥樣硬化青光眼妊娠妊娠黑人高血壓高血壓臨床診療規(guī)范第48頁各種降壓藥品適應證之比較ACE 抑制劑血管擔心素受體拮抗劑利尿劑 (醛固酮拮抗劑)袢利尿劑心衰心衰心衰終末期腎病左室功效不全心肌梗死后心肌梗死后心衰心肌梗死后糖尿病性腎病糖尿病性腎病蛋白尿/微量白蛋白尿非糖尿病性腎病LVHLVH房顫頸動脈粥樣硬化代謝綜合征蛋白尿/微量白蛋白尿ACE抑制劑誘發(fā)咳嗽房顫代謝綜合征高血壓臨床診療規(guī)范第49頁降壓藥品絕對和相對禁忌證腎衰高鉀血癥妊娠高鉀血癥雙側腎動脈狹窄妊娠血管神經性水腫高鉀血癥雙側腎動脈狹窄房室傳導阻滯 (2度或3度)心衰快速

20、型心律失常 心衰外周動脈疾病代謝綜合征糖耐量異常運動員和體力活動較多患者慢性阻塞性肺病哮喘 房室傳導阻滯 (2度或3度)代謝綜合征糖耐量異常妊娠痛風-阻滯劑噻嗪類利尿劑利尿劑 (醛固酮拮抗劑)血管擔心素1(AT1) 受體阻滯劑ACE 抑制劑鈣拮抗劑 (維拉帕米，地爾硫卓)相對禁忌證絕對禁忌證鈣拮抗劑 (二氫吡啶類)高血壓臨床診療規(guī)范第50頁單藥治療與聯(lián)合治療不論使用何種降壓藥品，單藥治療僅能使少數(shù)患者血壓到達目標水平。大多數(shù)患者必須應用2種或2種以上藥品以使血壓到達目標水平。當前有各種有效且耐受性良好聯(lián)合治療方案。起始治療可采取單藥治療或2種藥品聯(lián)合治療(均為低劑量)，隨即，如有必要，可增加藥

21、品劑量或藥品種類 (圖3和4) 。對于血壓輕度升高、總體心血管風險偏低或中等患者，起始治療可選擇單藥治療。對于最初血壓為2級或3級、或者總體心血管風險高或極高患者，最好選擇2種藥品低劑量聯(lián)合應用作為起始治療 。高血壓臨床診療規(guī)范第51頁單藥治療與聯(lián)合治療固定聯(lián)用2種藥品可簡化治療，提升依從性。若患者在聯(lián)用2種藥品后血壓仍未得到控制，則需要聯(lián)用3種或3種以上藥品。在無并發(fā)癥高血壓患者和老年人中，通常應逐步降壓。而在高危高血壓患者中，應將血壓快速降至目標水平，起始治療最好選擇聯(lián)適用藥并快速調整劑量。高血壓臨床診療規(guī)范第52頁 ESC/ESH高血壓治療指南：抗高血壓治療策略 高血壓臨床診療規(guī)范第53

22、頁 ESC/ESH高血壓治療指南：抗高血壓藥品聯(lián)合治療高血壓臨床診療規(guī)范第54頁合理選擇降壓藥品治療亞臨床器官損害：LVH ACEI、CA、ARB無癥狀動脈粥樣硬化 CA、ACEI微量白蛋白尿 ACEI、ARB腎功效不全 ACEI、ARB臨床情況：ISH（老年人） 利尿劑、CA代謝綜合征 ACEI、ARB、CA糖尿病 ACEI、ARB妊娠 CA、甲基多巴、BB黑人 利尿劑、CA臨床事件：既往卒中 任何降壓藥品既往心肌梗死 BB、ACEI、ARB心絞痛 BB、CA心力衰竭 利尿劑、BBA 、 CEI、 ARB、抗醛固酮劑房顫復發(fā)性 ARB、ACEI 永久性 BB、非二氫吡啶類CAESRD/蛋白尿

23、 ACEI、ARB、襻利尿劑外周動脈疾病 CA縮寫：LVH：左心室肥大；ISH：單純性收縮期高血壓ESRD：終末期腎?。籄CEI：血管擔心素轉換酶抑制劑ARB：血管擔心素受體拮抗劑；CA：鈣拮抗劑；BB：阻滯劑高血壓臨床診療規(guī)范第55頁降壓藥不良反應降壓藥種類主要不良反應利尿劑(噻嗪類)細胞外液體缺失升高膽固醇、血糖、尿酸、鈣、鋰，降低鉀、鈉、鎂受體阻滯劑心動過緩,掩蓋低血糖反應, 無力, 疲勞， 失眠, 支氣管痙攣, 損害外周循環(huán)鈣離子拮抗劑(二氫吡啶)外周水腫,面紅,頭痛, 牙齦增生ACEI咳嗽, 血管性水腫(非常少見）, 皮疹, 味覺喪失， 白細胞降低, 升高鋰水平ARBs血管性水腫(非

24、常少見）,升高鋰水平，盡管也會出現(xiàn)咳嗽，但機率低于ACEI高血壓臨床診療規(guī)范第56頁難治性高血壓難治性高血壓原因 未覺察繼發(fā)原因 治療依從性差 仍在使用升血壓藥品 改進生活方式失敗 體重增加 中度飲酒 容量負荷過重假性難治性高血壓原因 單純性診所高血壓 病人胳膊較粗時未使用較大袖帶 高血壓臨床診療規(guī)范第57頁高血壓危象高血壓急癥 血壓嚴重升高（BP180/120mmHg)并伴有進行性靶器官功效不全。包含高血壓腦病、顱內出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定心絞痛、主動脈夾層高血壓亞急癥 高血壓嚴重升高但不伴靶器官損害 高血壓臨床診療規(guī)范第58頁高血壓危象治療高血壓急癥 進入監(jiān)護室，連

25、續(xù)監(jiān)測血壓和盡快應用適合藥品 降壓目標是靜脈輸注降壓藥，1小時使平均動脈壓快速下降，但不要超出25%，在以后2-6小時內血壓降至160/100-110mmHg假如在這么血壓水平可耐受和臨床穩(wěn)定，在以后24-48小時逐步降低血壓到達正常水平 特殊情況 急性缺血性卒中沒有明確臨床試驗證據(jù)要求馬上抗高血壓治療 主動脈夾層應將SBP快速降至100mmHg左右 高血壓臨床診療規(guī)范第59頁腦血管疾病患者降壓治療在有腦卒中或一過性腦缺血發(fā)作病史患者中，降壓治療可顯著降低卒中復發(fā)率，也可降低相關心臟事件高發(fā)風險臨床試驗證實，獲益在很大程度上取決于血壓下降本身，所以可使用現(xiàn)有各種藥品和合理聯(lián)合治療方案進行降壓降

26、壓過程應遲緩、平穩(wěn)，最好不降低腦血流量高血壓臨床診療規(guī)范第60頁冠心病患者降壓治療高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛降壓治療，應選擇受體阻滯劑和長期有效鈣拮抗劑發(fā)生過心肌梗死患者應選擇ACEI和受體阻滯劑，預防心室重構盡可能選取長期有效制劑，降低血壓波動高血壓臨床診療規(guī)范第61頁心力衰竭患者降壓治療高血壓無癥狀左心室功效不全降壓治療，應選擇ACEI和受體阻滯劑，應從小劑量開始有心力衰竭癥狀患者，應采取ACEI或ARB、利尿劑和受體阻滯劑聯(lián)合治療高血壓臨床診療規(guī)范第62頁糖尿病患者降壓治療對全部糖尿病患者均提倡進行主動合理非藥品治療，2型糖尿病患者尤其應該注意減重和降低鹽攝入目標血壓應130/80mmHg，

27、而血壓處于正常高值時即應開始應用降壓藥品進行治療為使血壓降低，能夠使用各種有效且耐受性好藥品。經常聯(lián)用2種或2種以上藥品降壓治療現(xiàn)有證據(jù)顯示：降壓對腎臟含有保護效應延緩腎臟損害出現(xiàn)及進展高血壓臨床診療規(guī)范第63頁糖尿病患者降壓治療腎素-血管擔心系統(tǒng)阻滯劑應為聯(lián)合治療常規(guī)組，若這類藥品單藥治療即可達標，則首選此療法出現(xiàn)微量白蛋白尿以及最初血壓在正常高值范圍內患者應使用降壓藥品治療腎素-血管擔心系統(tǒng)阻滯劑含有顯著減低尿蛋白效應，應為首選藥品因為患者發(fā)生體位性低血壓可能性較大，所以也應在直立體位時測量血壓高血壓臨床診療規(guī)范第64頁腎功效不全患者降壓治療腎功效不全和腎功效衰竭與心血管事件發(fā)生風險極高相關。預防腎功效不全進展兩項基礎要求： 嚴格控制血壓 (1 g/d，應更低)； 降低尿蛋白水平，使其盡可能靠近正常。為了到達目標血壓，通常