基層醫(yī)療質量管理項核心制度說課材料

1、精品文檔 十八項核心制度 二 o 一六年十一月 精品文檔 第 1 頁,共 53 頁精品文檔 十八項核心制度 目 錄 一,首院首科首診負責制度 二,三級醫(yī)師查房制度 三,分級護理制度 四,疑難病例爭辯制度 五,死亡病例爭辯制度 六,術前爭辯制度 七,會診制度 八,危重患者搶救,報告和登記制度 九,查對制度 十,病歷書寫基本規(guī)范與治理制度 十一,醫(yī)師值班,交接班制度 十二,新技術,新項目準入治理制度 十三,臨床用血審核制度 十四,手術分級治理制度 十五,手術核查安全制度 十六,危險值報告制度 十七,抗菌藥物分級治理制度 十八,信息安全治理制度 精品文檔 第 2 頁,共 53 頁精品文檔 一,首問,

2、首科,首診負責制度 （1）,門急診實行首問,首科,首診負責制度；病人來我院就診 , 到達目的科室后或選擇醫(yī)生后, 首診醫(yī)師都應當熱忱接診, 并按規(guī)范 書寫門急診病歷及進行診療工作； （2）,首診醫(yī)師在接診后發(fā)覺病人所訴病癥與本科無關或需他科 會診,應在門急診病歷上書寫初步診斷,后請有關科室會診,并向病 人講明緣由, 指導就醫(yī)路線； 如遇重癥病人或行動不便的病人可請會 診醫(yī)師到診室或床邊進行會診,需要多科會診的可送到急診觀看室, 由急診科負責組織會診； （3）,首診醫(yī)師認為病人病情危重需轉急診或病區(qū)治療時,應負 責聯(lián)系有關科室,呼請輪椅或擔架護送； （4）,首診醫(yī)師認為病人病情需轉外院診治,原就

3、上要先請本科 主任或二值班會診后再做準備； 對于危重癥病人轉院要報請醫(yī)教科或 總值班,與對方轉入醫(yī)院聯(lián)系,確定轉院方式,時間后再轉院,同時 向病人講清轉院緣由, 留意途中安全,必要時支配相關醫(yī)務人員護送； （5）,臨床醫(yī)師在接診需會診,轉科,轉院病人后,假如不書寫 首診病歷或讓病人退號,都視作推諉病人,違反院規(guī)處理；發(fā)生不良 后果的需按規(guī)定予以行政,經(jīng)濟懲處,情形嚴肅的追究法律責任； 精品文檔 第 3 頁,共 53 頁精品文檔 二,三級醫(yī)師查房制度 （1）醫(yī)院實行三級醫(yī)師,即科主任或主任,副主任醫(yī)師,主治醫(yī) 師,住院醫(yī)師三級醫(yī)師負責制； （2）科主任負責全科的醫(yī)療,教學,科研等工作；每周必需查

4、房 1-2 次,出專科門診 1-2 次,以解決本科病房及門診疑難和重癥病人 的診斷,治療問題；對新入院的病人必需在 療看法； 72 小時內作出診斷及治 （3）主治醫(yī)師在科主任的領導下,幫忙科主任做好本科的醫(yī)療, 教學,科研工作,領導治療組完成醫(yī)療任務；每日查房 1-2 次,準時 查看新入院及危重病人,準備本治療組病人的治療方案,手術實施； 對于新入院的病人,必需在 48 小時內做出診斷及治療方案；依據(jù)本 科的實際,每周可支配出?？崎T診 1-2 次； （4）住院醫(yī)師受主治醫(yī)師及總住院醫(yī)師的領導, 每日對所管的病 人至少查房 2 次；準時查看新入院及危重病人,做好病情記錄,對于 新入院病人,必需在

5、 24 小時內完成住院病歷及各項檢查,做好初步 診斷和必要的治療,并準時向主治醫(yī)師匯報； 查房制度： （ 1）科主任,主任醫(yī)師,副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房,應有住 院醫(yī)師,護士長和有關人員參加； 科主任,主任醫(yī)師查房每周 1-2 次, 主治醫(yī)師查房每日 1-2 次,查房一般在上午,下午下班前；住院醫(yī)師 對所管病員每日至少查房二次； （2）對危重病員,住院醫(yī)師應隨時觀看病情變化并準時處理,必 精品文檔 第 4 頁,共 53 頁精品文檔 要時可請主治醫(yī)師,科主任,主任醫(yī)師檢查病員； （3）查房前醫(yī)護人員要做好預備工作,如病歷, X 光片,各項有 關檢查報告及所需要的檢查器材等；查房時要自上而下逐級嚴

6、格要 求,認真負責； 經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷,當前病情并提出需 要解決的問題；主任或主治醫(yī)師可依據(jù)情形做必要的檢查和病情分 析,并做出確定性的指示； （4）護士長組織護理人員每周進行一次護理查房, 主要檢查護理 質量,爭辯解決疑難問題,結合實際教學； 查房的內容： （ 1）,科主任,主任醫(yī)師查房,要解疑難病例；審查對新入院, 重危病員的診斷,治療方案；準備重大手術及特別檢查治療；抽查醫(yī) 囑,病歷,護理質量；聽取醫(yī)師,護士對診療護理的看法；進行必要 的教學工作； （ 2）,主治醫(yī)師查房,要求對所管病人分級進行系統(tǒng)查房；特別 對新入院,診斷未明,治療成效不好的病員進行重點檢查與爭辯；聽 取醫(yī)

7、師和護士的反映； 傾聽病員的陳述； 檢查病歷并訂正其中錯誤的 記錄；明白病員病情變化并征求對飲食,生活的看法；檢查醫(yī)囑執(zhí)行 情形及治療成效；準備出,轉院問題； （ 3）,住院醫(yī)師查房,要求重點巡察重危,疑難,待診斷,新入 院,手術后的病員,同時巡察一般病員；檢查化驗報告單,分析檢查 結果,提出進一步檢查或治療看法；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情形；賜予必 要的暫時醫(yī)囑并開寫次晨特別檢查的醫(yī)囑； 檢查病員飲食情形： 主動 征求病員對醫(yī)療,護理,生活等方面的看法； 精品文檔 第 5 頁,共 53 頁精品文檔 三,分級護理制度 （ 1）分級護理是依據(jù)病情的輕重緩急,制定臨床護理要求,在 護理工作中起到明確重點,

8、分清主次,合理支配使用人力,使護理工 作有條不紊地進行； 醫(yī)師依據(jù)住院病人病情準備等級, 以醫(yī)囑形式下 達級別,分出 1,2,3 級護理及特別護理,并作出標記（一級護理為 紅色,二級護理為黃色,三級護理為藍色或可不設標記） 一特別護理 1,病情依據(jù) （1）病情危重,隨時需要搶救的病人,如監(jiān)護的病人； （2）各種復雜的大手術,或新開展的大手術,如臟器移植； （3）各種大外傷,嚴肅燒傷； 2,護理要求 （1）設專人護理,嚴密觀看病情,備齊急救藥品,器材,隨 時預備搶救； （2）制定護理方案； 設特別護理記錄單,依據(jù)病情隨時嚴密 觀看病人的生命體征變化,并做好記錄,精確記錄液體出入量,留意 水電解質

9、平穩(wěn)； （3）認真細致地做好各項基礎護理,嚴防并發(fā)癥, 確保病人 安全； 二一級護理 1,病情依據(jù) （ 1）病重,病危,各種大手術后及需要嚴格臥床休息,生活不 精品文檔 第 6 頁,共 53 頁精品文檔 能自理者； （ 2）各種內出血或外傷,高燒,昏迷,肝腎功能衰竭； （ 3）癱瘓,驚厥,子癇,早產嬰,晚期癌癥化療期； 2,護理要求 （ 1）確定臥床休息,解決生活的各種需要； （ 2）留意思想心情的變化,做好思想工作及周密細致的護理 （ 3）嚴密觀看病情,經(jīng)常巡察病人,每 1 小時巡察病人一次, 必要時 15-30 分鐘一次,定時測量體溫,脈搏,呼吸,血壓,依據(jù)病 情制定護理方案,觀看用藥的反

10、應及成效,做好各項護理記錄； （ 4）加強基礎護理,定期做好口腔,皮膚護理,防止發(fā)生合并 癥； （ 5）加強養(yǎng)分,鼓勵病人進食,保持室內清潔整齊,空氣新穎, 防止交叉感染； 三二級護理 1,病情依據(jù) （ 1）病重期急性癥狀消逝,特別復雜手術及大手術后病情穩(wěn)固 及骨牽引,臥石膏床者但仍需臥床休息,生活不能自理者； （ 2）年老體弱或慢性病不宜過多活動者； （ 3）一般手術后或輕型先兆子癇病人等； 2,護理要求 （ 1）臥床休息,依據(jù)病人情形,可在床上坐起； （ 2）留意觀看病情及特別治療,用藥后的反應及成效,每 1-2 精品文檔 第 7 頁,共 53 頁精品文檔 小時巡察一次； （ 3）做好基礎

11、護理,幫忙翻身,加強口腔皮膚的護理,防止發(fā) 生合并癥； （ 4）賜予生活上必需的照管,如洗臉,擦身,送飯,遞送便器 等； 四三級護理 1,病情依據(jù) （ 1）輕癥；一般慢性病,手術前檢查預備階段,正常孕婦等； （ 2）各種疾病術后或即將出院的病人； （ 3）可以下床活動,生活可發(fā)自理者； 2,護理要求 （ 1）每日測量體溫,脈搏,呼吸二次,把握病人的生活,思想 情形； （ 2）督促遵守院規(guī),保證休息,留意病人飲食,每日巡察兩次； （ 3）產婦可以進行婦幼衛(wèi)生保健詢問指導； 4 進行科普宣教； 精品文檔 第 8 頁,共 53 頁精品文檔 四,疑難病例爭辯制度 一,凡遇疑難病例,入院三天內未明確診斷

12、,治療成效不佳,病情嚴 重等均應組織會診爭辯； 二,會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持,召集有關人員參 加,認真進行爭辯,盡早明確診斷,提出治療方案； 三,主管醫(yī)師須事先做好預備, 將有關材料整理完善, 寫出病歷摘要, 做好發(fā)言預備； 四,主管醫(yī)師應作好書面記錄, 并將爭辯結果記錄于疑難病例爭辯記 錄本；記錄內容包括： 爭辯日期,主持人及參加人員的專業(yè)技術職務, 病情報告及爭辯目的, 參加人員發(fā)言,爭辯看法及主持人小結看法等, 確定性或結論性看法記錄于病程記錄中； 精品文檔 第 9 頁,共 53 頁精品文檔 五,死亡病例爭辯制度 一, 死亡病例,一般情形下應在 1 周內組織爭辯；特別病例

13、（存在 醫(yī)療糾紛的病例）應在 24 小時內進行爭辯；尸檢病例,待病報告發(fā) 出后 1 周內進行爭辯； 二, 死亡病例爭辯,由科主任主持,本科醫(yī)護人員和相關人員參加, 必要時請醫(yī)教科派人參加； 三, 死亡病例爭辯由主管醫(yī)師匯報病情,診治及搶救經(jīng)過,死亡原 因初步分析及死亡初步診斷等；死亡爭辯內容包括診斷,治療經(jīng)過, 死亡緣由,死亡診斷以及體會教訓； 四, 爭辯記錄應詳細記錄在死亡爭辯專用記錄本中, 包括爭辯日期, 主持人及參加人員姓名, 專業(yè)技術職務, 爭辯看法主持人小結看法等, 并將形成一樣的結論性看法摘要記入病歷中； 精品文檔 第 10 頁,共 53 頁精品文檔 六,手術前爭辯制度 （ 1）凡

14、施行手術的病人,術前要完成必要的檢查,盡可能明確 診斷； （ 2）凡屬江蘇省醫(yī)院手術分級治理規(guī)范 （2022版）中的三, 四級手術和特別手術必需進行手術前病例爭辯； 對于疑難及新開展的 手術,術前需邀請麻醉科,手術室及有關科室,有關人員參加,共同 爭辯,制定手術方案,以確保安全,順當?shù)剡M行手術； （ 3）爭辯由科主任主持；住院醫(yī)師報告病歷, 提出診斷與鑒別 診斷,手術指征,術前預備工作等情形,主治醫(yī)師可進行補充； （ 4）爭辯中, 手術醫(yī)師提出手術方案,術中可能顯現(xiàn)的并發(fā)癥 及相關的預防,處理措施,以及術后處理要點 （ 5）對于外賓, 科級以上干部需手術以及新開展的手術,必需 報醫(yī)教科,主管副

15、院長審批； （ 6）住院醫(yī)師將爭辯情形準時記入病歷； 精品文檔 第 11 頁,共 53 頁精品文檔 七,會診制度 （ 1）凡遇疑難病例,應準時申請會診； （ 2）科間會診： 由主治醫(yī)師提出, 上級醫(yī)師同意, 填寫會診單； 應邀醫(yī)師一般應在 2 天內完成, 填寫會診記錄； 如需?？茣\的轉病 員,可到專科檢查； （ 3）急診會診：被邀請的人員,必需隨請隨到； （ 4）科內會診： 由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出, 科主任召集有關 醫(yī)務人員參加,一般由申請科主任主持； （ 5）院內會診： 由科主任提出, 經(jīng)醫(yī)教科同意, 確定會診時間, 通知有關人員參加； 6 院外會診：本院一時不能診治的疑難病例,由科主任

16、提出, 經(jīng)醫(yī)教科同意,并與有關單位聯(lián)系,確定會診時間；應邀醫(yī)院應派科 主任或主治醫(yī)師前往會診；會診由申請科主任主持；必要時,攜帶病 歷,相伴病員到院外會診；也可將病歷資料復印件,寄發(fā)有關單位, 進行書面會診； （ 7）科內,院內,院外的集體會診： 經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史, 做好會診的預備和會診記錄；會診中,要詳細檢查,發(fā)揚技術民主, 明確提出會診看法；主持人要進行小結,認真組織實施； 精品文檔 第 12 頁,共 53 頁精品文檔 八,危重患者搶救,報告和登記制度 （ 1）各臨床科室,影像科,功能科,內窺鏡室應依據(jù)有關規(guī)定 配齊搶救藥品和搶救器材； 臨床科室必需備有搶救車, 全部搶救設備 和器材

17、應處于應急狀態(tài)；全部搶救藥品和器材有專人負責； （ 2）危重病人搶救工作應由主治醫(yī)師（或二值班）組織,重大 搶救應由科主任或院領導組織參加, 全部參加搶救人員要聽指揮, 分 工協(xié)作,莊重認真； （ 3）搶救工作中遇有診斷,治療,技術操作等方面的困難時, 應準時請示,快速予以解決,并做好記錄,要求精確,清楚,扼要, 完整,并預備記錄執(zhí)行時間； （ 4）醫(yī)護要親熱合作,口頭醫(yī)囑護士須復述一遍,無誤后方可 執(zhí)行； （ 5）各種急救藥物的支配, 輸血袋,輸液空瓶等用完后要集中 放在一起,以便查對； （ 6）搶救物品使用后要準時歸仍原處,清理補充, 并保持整齊 清潔； （ 7）對新入院或病情突變的危重病

18、人應準時向科主任匯報, 必 要時向醫(yī)教科報告,并填寫病危通知單 ； 8 管床（或值班） 醫(yī)師對病危病人的病情應馬上,隨時向病人 家屬交代, 詳細介紹病情進展規(guī)律和趨勢, 已實行和即將實行的搶救 措施,可能的轉院等,以取得病人家屬的懂得并有記錄； （ 9）病區(qū)應建立危重告知本 ,詳細記錄病人姓名,年齡, 精品文檔 第 13 頁,共 53 頁精品文檔 性別,住院號,床號,病危通知時間,病危通知醫(yī)師和家屬簽名：同 時醫(yī)師開具病危通知單 ,病危通知單一式兩份,一份交病人家 屬,一份貼在病案中；特別情形應上報醫(yī)教科,醫(yī)教科做好記錄,及 時下病區(qū)明白情形,必要時組織爭辯,搶救； （ 10）病危病人每天應有

19、主治醫(yī)師以上人員查房；科主任依據(jù) 需要隨時查房, 準時組織科內或全院相關醫(yī)師進行病例爭辯, 制定恰 當?shù)脑\治搶救方案,管床（或值班）醫(yī)師按江蘇省衛(wèi)生廳病歷書寫 規(guī)范要求隨時做好各種記錄并注明搶救時間； （ 11）科室要做好對危重病人的登記工作,對本科室的危重病 人要登記在危重病人登記本上,重點記錄病人的姓名,年齡,性 別,住院號,搶救日期,搶救方案及轉院； （ 12）病區(qū)對危重病人搶救告一段落后,將搶救結果準時報告 醫(yī)教科； （ 13）凡急需手術治療的危重病人, 其家屬或單位無人在場時, 應征得醫(yī)教科, 總值班或院領導同意后準時手術, 并盡快通知家屬或 單位；有行為才能者需有病人本人簽名,醫(yī)教

20、科,總值班或院領導同 意后進行； 精品文檔 第 14 頁,共 53 頁精品文檔 九,查對制度 （一）臨床科室 1,開醫(yī)囑, 處方或進行治療時, 應查對病員姓名, 性別,床號, 住院號（門診號） . 2,執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對” ,擺藥后查,服藥注射處置 前查,服藥,注射處置后查；對床號,姓名和服用藥的藥名,劑量, 濃度,時間,用法； 3,清點藥品和使用藥品前, 要檢查質量, 標簽,失效期和批號, 如不符合要求,不得使用； 4,給藥前,留意詢問有無過敏史,使用毒,麻,限劇藥時要經(jīng) 過反復核對,靜脈給藥要留意有無變質,瓶口有無松動裂縫,給多種 藥物時,要留意配伍禁忌； 5,輸血前,需經(jīng)兩人查對

21、,無誤后,方可輸入,輸血時須留意 觀看,保證安全； （二）手術室 1,接病員前,要查對科別,床號,姓名,性別,診斷,手術名 稱,術前用藥, 2,手術前,必需查對姓名,診斷,手術部位,麻醉方法及麻醉 用藥； 3,凡進行體腔或深部組織手術, 要在術前與縫合前清點所以敷 料和器械數(shù)； （三）藥房 精品文檔 第 15 頁,共 53 頁精品文檔 1,配方時,查對處方的內容,藥物劑量,配伍禁忌； 2,發(fā)藥時, 查對藥名, 規(guī)格, 劑量,用法與處方內容是否相符, 查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符,查對藥品有無變質,是否超 過有效期,查對姓名,年齡,并交代用法及留意事項； （四）血庫 1,血型鑒定和交叉配血

22、試驗,兩人工作時要“雙查雙簽”一人 工作時要重做一次； 2,發(fā)血時,要與取血人共同查對科別,病房,床號,姓名,血 型,交叉配血試驗結果,血瓶號,采血日期,血液質量； （五）檢驗科 1,實行標本時,查對科別,床號,姓名,檢驗目的； 2,收標本時, 查對科別, 姓名,性別, 聯(lián)號,標本數(shù)量和質量； 3,檢驗時,查對試劑,項目,化驗單與標本是否相符； 4,檢驗后,查對目的,結果； 5,發(fā)報告時,查對科別,病房； （六）病理科 1,收集標本時, 查對科別,姓名,性別,聯(lián)號,標本, 固定液； 2,制片時,查對編號,標本種類,切片數(shù)量和質量； 3,診斷時,查對編號,標本種類,臨床診斷,病理診斷； 4,發(fā)報

23、告時,查對單位； （七）放射科 1,檢查時,查對科別,姓名,性別,年齡,片號,部位,目的； 精品文檔 第 16 頁,共 53 頁精品文檔 2,治療時,查對科別,姓名,性別,部位,條件,時間,角度, 劑藥； 3,發(fā)報告,查對科別,病房； （八）理療科及針灸室 1,各種治療時,查對科別,病房,姓名,部位,種類,劑量時 間,皮膚； 2,低頻治療時,同時查對極性,電流量,次數(shù)； 3,高頻治療時,同時檢查體表,體內有無反常； 4,針刺治療前,檢查針的數(shù)量和質量；取針時,檢查針和有無 斷針； （九）供應室 1,預備器械包時,查對品名,數(shù)量,質量,清潔度； 2,發(fā)器械包時,查對名稱,消毒日期； 3,收器械包

24、時,查對數(shù)量,質量,清潔處理情形； （十）特別檢查室 （心電圖,腦電圖,超聲波,基礎代謝等） 1,檢查時,查對科別,床號,姓名,檢查目的； 2,診斷時,查對姓名,編號,臨床診斷,檢查結果； 3,發(fā)報告時查對科別,病房； 其他科室亦應依據(jù)上述要求精神,制定本科工作的查對制度； 精品文檔 第 17 頁,共 53 頁精品文檔 十,病歷書寫基本規(guī)范與治理制度 第一章 基本要求 第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字, 符號, 圖表,影像,切片等資料的總和,包括門（急）診病歷和住院病歷； 其次條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診,查體,幫忙檢查,診 斷,治療,護理等醫(yī)療活動獲得有關資料,并進行歸

25、納,分析,整理 形成醫(yī)療活動記錄的行為； 第三條 病歷書寫應當客觀,真實,精確,準時,完整,規(guī)范； 第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水,碳素墨水,需復寫的病 歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆； 運算機打印的病歷應當符合 病歷儲存的要求； 第五條 病歷書寫應當使用中文, 通用的外文縮寫和無正式中 文的癥狀,體征,疾病名稱等可以使用外文； 第六條 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語, 文字工整, 字跡清楚, 表述精確,語句通順,標點正確； 第七條 病歷書寫過程中顯現(xiàn)錯字時,應當用雙線劃在錯字 上,保留原記錄清楚,可辨,并注明修改時間,修改人簽名；不得采 用刮,粘,涂等方法掩蓋或去除原先的字跡； 上級醫(yī)務人

26、員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任； 第八條 病歷應當依據(jù)規(guī)定的內容書寫,并由相應醫(yī)務人員簽 名； 實習醫(yī)務人員,試用期醫(yī)務人員書寫的病歷,應當經(jīng)過本醫(yī)療機 精品文檔 第 18 頁,共 53 頁精品文檔 構注冊的醫(yī)務人員批閱,修改并簽名； 進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情形認定 后書寫病歷； 第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,接受 24 小時制記錄； 第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動,應當由 患者本人簽署知情同意書； 患者不具備完全民事行為才能時, 應當由 其法定代理人簽字； 患者因病無法簽字時, 應當由其授權的人員簽字； 為搶救患者, 在法

27、定代理人或被授權人無法準時簽字的情形下, 可由 醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字； 因實施愛惜性醫(yī)療措施不宜向患者說明情形的,應當將有關情 況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書,并準時記錄；患 者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的, 由患者的法定代理 人或者關系人簽署同意書； 其次章 門（急）診病歷書寫內容及要求 第十一條 門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急） 診手冊封面）,病歷記錄, 化驗單（檢驗報告）,醫(yī)學影像檢查資料等； 第十二條 門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名,性別,出 生年月日,民族,婚姻狀況,職業(yè),工作單位,住址,藥物過敏史等 項目； 門診手冊

28、封面內容應當包括患者姓名,性別,年齡,工作單位 或住址,藥物過敏史等項目； 精品文檔 第 19 頁,共 53 頁精品文檔 第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄； 初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間, 科別,主訴,現(xiàn)病史, 既往史,陽性體征,必要的陰性體征和幫忙檢查結果,診斷及治療意 見和醫(yī)師簽名等； 復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間,科別,主訴,病史, 必要的體格檢查和幫忙檢查結果, 診斷,治療處理看法和醫(yī)師簽名等； 急診病歷書寫就診時間應當詳細到分鐘； 第十四條 門（急） 診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時準時完 成； 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要

29、留院觀看期間的記 錄,重點記錄觀看期間病情變化和診療措施,記錄簡明扼要,并注明 患者去向；搶救危重患者時,應當書寫搶救記錄；門（急）診搶救記 錄書寫內容及要求依據(jù)住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行； 第三章 住院病歷書寫內容及要求 第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁, 入院記錄, 病程記錄, 手術同意書,麻醉同意書,輸血治療知情同意書,特別檢查（特別治 療）同意書,病危 （重） 通知書,醫(yī)囑單,幫忙檢查報告單, 體溫單, 醫(yī)學影像檢查資料,病理資料等； 第十七條 入院記錄是指患者入院后, 由經(jīng)治醫(yī)師通過問診, 查體, 幫忙檢查獲得有關資料, 并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄； 可 分為入

30、院記錄,再次或多次入院記錄, 24 小時內入出院記錄, 24 小 時內入院死亡記錄； 精品文檔 第 20 頁,共 53 頁精品文檔 入院記錄,再次或多次入院記錄應當于患者入院后 24 小時內 完成；24 小時內入出院記錄應當于患者出院后 24 小時內完成, 24 小 時內入院死亡記錄應當于患者死亡后 24 小時內完成； 第十八條 入院記錄的要求及內容； （一）患者一般情形包括姓名,性別,年齡,民族,婚姻狀況, 產生地,職業(yè),入院時間,記錄時間,病史陳述者； （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及連續(xù)時間； （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生,演化,診療等方面的詳 細情形,應當按時間次

31、序書寫；內容包括發(fā)病情形,主要癥狀特點及 其進展變化情形,相伴癥狀,發(fā)病后診療經(jīng)過及結果,睡眠和飲食等 一般情形的變化,以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等； 1 ,發(fā)病情形：記錄發(fā)病的時間,地點,起病緩急,前驅癥狀,可 能的緣由或誘因； 2 ,主要癥狀特點及其進展變化情形： 按發(fā)生的先后次序描述主要 癥狀的部位,性質,連續(xù)時間,程度,緩解或加劇因素,以及演化發(fā) 展情形； 3 ,相伴癥狀：記錄相伴癥狀,描述相伴癥狀與主要癥狀之間的相 互關系； 4 ,發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果： 記錄患者發(fā)病后到入院前, 在院內, 外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及成效； 對患者供應的藥名, 診斷和手 術名稱需加引號（“

32、”）以示區(qū)分； 5 ,發(fā)病以來一般情形：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài),睡眠, 精品文檔 第 21 頁,共 53 頁精品文檔 食欲,大小便,體重等情形； 與本次疾病雖無緊密關系,但仍需治療的其他疾病情形,可在 現(xiàn)病史后另起一段予以記錄； （四）既往史是指患者過去的健康和疾病情形； 內容包括既往一般 健康狀況,疾病史,傳染病史,預防接種史,手術外傷史,輸血史, 食物或藥物過敏史等； （五）個人史,婚育史,月經(jīng)史,家族史； 1 ,個人史：記錄產生地及長期居留地,生活習慣及有無煙,酒, 藥物等嗜好,職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物,粉塵,放射性物質接 觸史,有無冶游史； 2 ,婚育史,月經(jīng)史：婚姻狀況,結

33、婚年齡,配偶健康狀況,有無 子女等；女性患者記錄初潮年齡,行經(jīng)期天數(shù),間隔天數(shù),末次月經(jīng) 時間（或閉經(jīng)年齡）,月經(jīng)量,痛經(jīng)及生育等情形； 3 ,家族史：父母,兄弟,姐妹健康狀況,有無與患者類似疾病, 無家族遺傳傾向的疾?。?（六）體格檢查應當依據(jù)系統(tǒng)循序進行書寫；內容包括體溫,脈 搏,呼吸,血壓,一般情形,皮膚,粘膜,全身淺表淋巴結,頭部及 其器官,頸部,胸部（胸廓,肺部,心臟,血管） ,腹部（肝,脾等）, 直腸肛門,外生殖器,脊柱,四肢,神經(jīng)系統(tǒng)等； （七）?？魄樾螒斠罁?jù)?？菩枰涗泴？铺貏e情形； （八）幫忙檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其 結果；應分類按檢查時間次序記錄檢查

34、結果, 如系在其他醫(yī)療機構所 精品文檔 第 22 頁,共 53 頁精品文檔 作檢查,應當寫明該機構名稱及檢查號； （九）初步診斷是指經(jīng)主治醫(yī)師依據(jù)患者入院時情形,綜合分析 所作出的診斷；如初步診斷為多項時,應當主次分明；對待查病例應 列出可能性較大的診斷； （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名； 第十九條 再次或多次入院記錄, 是指患者因同一種疾病再次或 多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄；要求及內容基本同入院記錄； 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及連續(xù)時間；現(xiàn)病史 中要求第一對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結, 然后再書 寫本次入院的現(xiàn)病史； 其次十條 患者入院不足 24 小時出院的

35、, 可以書寫 24 小時內入 出院記錄；內容包括患者姓名,性別,年齡,職業(yè),入院時間,出院 時間, 主訴,入院情形, 入院診斷, 診療經(jīng)過, 出院情形, 出院診斷, 出院醫(yī)囑,醫(yī)師簽名等； 其次十一條 患者入院不足 24 小時死亡的, 可以書寫 24 小時內 入院死亡記錄；內容包括患者姓名,性別,年齡,職業(yè),入院時間, 死亡時間,主訴,入院情形,入院診斷,診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過） ,死 亡緣由,死亡診斷,醫(yī)師簽名等； 其次十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后, 對患者病情和診療 過程所選的連續(xù)性記錄； 內容包括患者的病情變化情形, 重要的幫忙 檢查結果及臨床意義,上級醫(yī)師查房看法,會診看法,醫(yī)師分析

36、爭辯 看法,所實行的診療措施及成效,醫(yī)囑更換及理由,向患者及其近親 精品文檔 第 23 頁,共 53 頁精品文檔 屬告知的重要事項等； 病程記錄的要求及內容： （一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書 寫的第一次病程記錄, 應當在患者入院 8 小時內完成； 首次病程記錄 的內容包括病歷特點,擬診爭辯（診斷依據(jù)及鑒別診斷） ,診療方案 等； 1,病歷特點：應當在對病史,體格檢查和幫忙檢查進行全面分 析,歸納和整理后寫出本病歷特點, 包括陽性發(fā)覺和具有鑒別診斷意 義的陰性癥狀和體征等； 2,擬診爭辯（診斷依據(jù)及鑒別診斷） ：依據(jù)病例特點,提出初步 診斷和診斷依據(jù)； 對診斷不明的寫出鑒

37、別診斷并進行分析； 并對下一 步診治措施進行分析； 3,診療方案：提出詳細的檢查及治療措施支配； （二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性, 連 續(xù)性記錄； 由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書 寫,但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名； 書寫日常病程記錄時, 第一標明記錄時間, 另起一行記錄詳細內容； 對病?；颊邞斠罁?jù)病情變化隨時書寫病程 記錄,每天至少 1 次,記錄時間應當詳細到分鐘；對病重患者,至少 2 天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)固的患者,至少 3 天記錄一次病程 記錄； （三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情, 診斷, 精品文檔 第 24 頁,共 53 頁精

38、品文檔 鑒別診斷,當前治療措施療效的分析及下一步診療看法等的記錄； 主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院 48 小時內完成； 內容包 括查房醫(yī)師的姓名,專業(yè)技術職務,補充的病史和體征,診斷依據(jù)與 鑒別診斷的分析及診療方案等； 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房 的記錄,內容包括查房醫(yī)師的姓名,專業(yè)技術職務,對病情的分析和 診療看法等； （四）疑難病例爭辯是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技 術任職資格的醫(yī)師主持, 召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不精確 病例爭辯的記錄；內容包括爭辯日期,主持人,參加人員姓名及專業(yè) 技術職務,詳細爭辯看法及主持人小結看法等； （五）交（接）班

39、記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,交班醫(yī) 師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情形進行簡要總結的記錄； 交班 記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成； 接班記錄應當由接班醫(yī)師接 班后 24 小時內完成；交（接）班記錄的內容包括入院日期,交班或 接班日期,患者姓名,性別,年齡,主訴,入院情形,入院診斷,診 療經(jīng)過,目前情形,目前診斷,交班留意事項或接班診療方案,醫(yī)師 簽名等； （六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時, 經(jīng)轉入科室醫(yī)師 會診并同意接收后, 由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄； 包 括轉出記錄和轉入記錄； 轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前 書寫完成（緊急情形除外） ；轉入記錄由轉

40、入科室醫(yī)師于患者轉入后 精品文檔 第 25 頁,共 53 頁精品文檔 24 小時內完成；轉科記錄內容包括入院日期,轉出或轉入日期,轉 出,轉入科室,患者姓名,性別,年齡, 主訴,入院情形, 入院診斷, 診療經(jīng)過,目前情形,目前診斷,轉科目的及留意事項或轉入診療計 劃,醫(yī)師簽名等； （七）階段小結是指患者住院時間較長, 由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病 情及診療情形總結；階段小結的內容包括入院日期,小結日期,患者 姓名,性別,年齡,主訴,入院情形,入院診斷,診療經(jīng)過,目前情 況,目前診斷,診療方案,醫(yī)師簽名等； 交（接）班記錄,轉科記錄可代替階段小結； （八）搶救記錄是指患者病情危重,實行搶救措施時做的記錄

41、； 因搶救急?；颊? 未能準時書寫病歷的, 有關醫(yī)務人員應當在搶救結 束后 6 小時內據(jù)實補記,并加以注明；內容包括病情變化情形,搶救 時間及措施, 參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等； 記錄搶救 時間應當詳細到分鐘； （九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種 診斷,治療性操作（如胸腔穿刺,腹腔穿刺等）的記錄；應當在操作 完成后即刻書寫；內容包括操作名稱,操作時間,操作步驟,結果及 患者一般情形,記錄過程是否順當,有無不良反應,術后留意事項及 是否向患者說明,操作醫(yī)師簽名； （十）會診記錄（含會診看法）是指患者在住院期間需要其他科 室或者其他醫(yī)療機構幫忙診療時, 分別由申請

42、醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的 記錄；會診記錄應另頁書寫； 內容包括申請會診記錄和會診看法記錄； 精品文檔 第 26 頁,共 53 頁精品文檔 申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情形, 申請會診的理由和 目的,申請會診醫(yī)師簽名等； 常規(guī)會診看法記錄應當由會診醫(yī)師在會 診申請發(fā)出后 48 小時內完成,急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā) 出后 10 分鐘內到場,并在會診終止后即刻完成會診記錄；會診記錄 內容包括會診看法, 會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱, 會診時 間及會診醫(yī)師簽名等； 申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診看法執(zhí) 行情形； （十一） 術前小結是指在患者手術前, 由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所 作的

43、總結；內容包括簡要病情,術前診斷,手術指征,擬施手術名稱 和方式,擬施麻醉方式,留意事項,并記錄手術者術前查看患者相關 情形等； （十二） 術前爭辯記錄是指因患者病情較重或手術難度較大, 手 術前在上級醫(yī)師主持下, 對擬實施手術方式和術中可能顯現(xiàn)的問題及 應對措施所作的爭辯；爭辯內容包括術前預備情形,手術指征,手術 方案,可能顯現(xiàn)的意外及防范措施, 參加爭辯者的姓名及專業(yè)技術職 務,詳細爭辯看法及主持人小結看法,爭辯日期,記錄者的簽名等； （十三） 麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前, 由麻醉醫(yī)師對患 者擬施麻醉進行風險評估的記錄； 麻醉術前訪視可立單頁, 也可在病 程中記錄；內容包括姓名,性別

44、,年齡,科別,病案號,患者一般情 況,簡要病史,與麻醉相關的幫忙檢查結果,擬手術方式,擬行手術 方式,擬行麻醉方式,麻醉適應證及麻醉中需要留意的問題,術前麻 醉醫(yī)囑,麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期； 精品文檔 第 27 頁,共 53 頁精品文檔 （十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及 處理措施的記錄；麻醉記錄應當另頁書寫,內容包括患者一般情形, 術前特別情形, 麻醉前用藥, 術前診斷, 術中診斷, 手術方式及日期, 麻醉方式,麻醉誘導及各項操作開頭及終止時間, 麻醉期間用藥名稱, 方式及劑量,麻醉期間特別或突發(fā)情形及處理,手術起止時間,麻醉 醫(yī)師簽名等； （十五） 手術記錄是指手術者

45、書寫的反映手術一般情形, 手術經(jīng) 過,術中發(fā)覺及處理等情形的特別記錄, 應當在術后 24 小時內完成； 特別情形下由第一助手書寫時, 應有手術者簽名； 手術記錄應當另頁 書寫,內容包括一般項目（患者姓名,性別,科別,病房,床位號, 住院病歷號或病案號） ,手術日期,術前診斷,術中診斷,手術名稱, 手術者及助手姓名, 麻醉方法,手術經(jīng)過,術中顯現(xiàn)的情形及處理等； （十六）手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師,麻醉醫(yī)師和巡回護 士三方,在麻醉實施前, 手術開頭前和病人離室前, 共同對病人身份, 手術部位,手術方式,麻醉及手術風險,手術使用物品清點等內容進 行核對的記錄,輸血的病人仍應對血型,用血量進行核

46、對；應有手術 醫(yī)師,麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對,確認并簽字； （十七）手術清點記錄是指巡回記錄對手術患者術中所用血液, 器械,敷料等的記錄,應當在手術終止后準時完成；手術清點記錄應 當另頁書寫,內容包括患者姓名,住院病歷號（或病案號） ,手術日 期,手術名稱, 術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對,巡回護士 和手術器械護士簽名等； 精品文檔 第 28 頁,共 53 頁精品文檔 （十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時 完成的病程記錄；內容包括手術時間,術中診斷,麻醉方式,手術方 式,手術簡要經(jīng)過, 術后處理措施, 術后應當特別留意觀看的事項等； （十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉

47、實施后,由麻醉醫(yī)師對術后 患者麻醉復原情形進行訪視的記錄； 麻醉術后訪視可另立單頁, 也可 在病程中記錄；內容包括姓名,性別,年齡,科別,病案號,患者一 般情形,麻醉復原情形, 清醒時間, 術后醫(yī)囑, 是否拔除氣管插管等, 如有特別情形應詳細記錄,麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期； （二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間情形的總 結,應當在患者出院后 24 小時內完成；內容主要包括入院日期,出 院日期,入院情形,入院診斷,診療經(jīng)過,出院診斷,出院情形,出 院醫(yī)囑,醫(yī)師簽名等； （二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶 救經(jīng)過的記錄,應當在患者死亡后 24 小時內完成；內容包括入院

48、日 期,死亡時間, 入院情形, 入院診斷, 診療經(jīng)過（重點記錄病情演化, 搶救經(jīng)過）,死亡緣由,死亡診斷等；記錄死亡時間應當詳細到分鐘； （二十二） 死亡病例爭辯記錄是指在患者死亡一周內, 由科主任 或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持, 對死亡病 例進行爭辯,分析的記錄； 內容包括爭辯日期,主持人及參加人員姓 名,專業(yè)技術職務,詳細爭辯看法及主持人小結看法,記錄者的簽名 等； （二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士依據(jù)醫(yī)囑和病 精品文檔 第 29 頁,共 53 頁精品文檔 情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄；病重（病危） 患者護理記錄應當依據(jù)相應?？频淖o理特點書

49、寫；內容包括患者姓 名,科別,住院病歷號（或病案號） ,床位號,頁碼,記錄日期和時 間,出入液量,體溫,脈搏,呼吸,血壓等病情觀看,護理措施和效 果,護士簽名等；記錄時間應當詳細到分鐘； 其次十三條 手術同意書是指手術前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬 施手術的相關情形, 并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書； 內容包 括術前診斷,手術名稱,術中或術后可能顯現(xiàn)的并發(fā)癥,手術風險, 患者簽署看法并簽名,經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等； 其次十四條 麻醉同意書是指麻醉前；麻醉醫(yī)師向患者告知擬 施麻醉的相關情形, 并由患者簽署是否同意麻醉看法的醫(yī)學文書； 內 容包括患者姓名,性別,年齡,病案號,科別,術前診斷,擬行手術

50、方式,擬行麻醉方式, 患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特別情 況,麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測,麻醉風險,可能發(fā)生的并發(fā)癥及 意外情形,患者簽署看法并簽名,麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期； 其次十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前； 經(jīng)治醫(yī)師向患者 告知輸血的相關情形, 并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書； 輸血 治療知情同意書內容包括患者姓名,性別,年齡,科別,病案號,診 斷,輸血指征,擬輸血成分,輸血前有關檢查結果,輸血風險及可能 產生的不良后果,患者簽署看法并簽名,醫(yī)師簽名并填寫日期； 其次十六條 特別檢查,特別治療同意書是指在實施特別檢查, 特別治療前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特別檢查,特別治療的相

51、關情形, 精品文檔 第 30 頁,共 53 頁精品文檔 并由患者簽署是否同意檢查,治療的醫(yī)學文書；內容包括特別檢查, 特別治療項目名稱,目的,可能顯現(xiàn)的并發(fā)癥及風險,患者簽名,醫(yī) 師簽名等； 其次十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危,重時,由經(jīng) 治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情,并由患方簽名的醫(yī)療文書； 內容包括患者姓名,性別,年齡,科別,目前診斷及病情危重情形, 患方簽名,醫(yī)師簽名并填寫日期；一式兩份,一份交患方儲存,另一 份歸病例中儲存； 其次十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令；醫(yī)囑 單分為長期醫(yī)囑單和暫時醫(yī)囑單, 長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名,科別,住院病歷號（或病案號）

52、 , 頁碼,起始日期和時間, 長期醫(yī)囑內容, 停止日期和時間, 醫(yī)師簽名, 執(zhí)行時間,執(zhí)行護士簽名； 暫時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間,暫時醫(yī)囑 內容,醫(yī)師簽名,執(zhí)行時間,執(zhí)行護士簽名等； 醫(yī)囑內容及起始, 停止時間應當由醫(yī)師書寫； 醫(yī)囑內容應當精確, 清楚,每項醫(yī)囑應當只包含一個內容,并注明下達時間,應當詳細到 分鐘；醫(yī)囑不得涂改；需要取消時,應當使用紅色墨水標準“取消” 字樣并簽名； 一般情形下,醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑；因搶救急?；颊咝枰逻_ 口頭醫(yī)囑時,護士應當復誦一遍；搶救終止后,醫(yī)師應當即刻據(jù)實補 記醫(yī)囑； 其次十九條 幫忙檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢查, 精品文檔 第 31 頁,共

53、 53 頁精品文檔 檢查結果的記錄；內容包括患者姓名,性別,年齡,住院病歷號（或 病案號）,檢查項目,檢查結果,報告日期,報告人員簽名或者印章 等； 第三十條 體溫單為表格式, 以護士填寫為主； 內容包括患者姓 名,科室,床號,入院日期,住院病歷號（或病案號） ,日期,手術 后天數(shù),體溫,脈搏,呼吸,血壓,大便次數(shù),出入液量,體重,住 院周數(shù)等； 第四章 打印病歷及要求 第三十一條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病 歷（如 Word 文檔, WPS 文檔等）,打印病歷應當依據(jù)本規(guī)定的內容錄 入并準時打印,由相應醫(yī)務人員手寫簽名； 第三十二條 醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張,字體,字號

54、及排 版格式,打印字跡應清楚易認,符合病歷儲存期限和復印的要求； 第三十三條 打印病歷編輯過程中應當依據(jù)權限要求進行修改, 已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改； 第五章 其他 第三十四條住院病案首頁依據(jù) 衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的 通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【 2022】286 號）的規(guī)定書寫； 第三十五條 特別檢查,特別治療依據(jù)醫(yī)療機構治理條例實施細 就（1994年衛(wèi)生部令第 35 號）有關規(guī)定執(zhí)行； 第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥治理局另行制 定； 精品文檔 第 32 頁,共 53 頁精品文檔 第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定； 第三十八條 本規(guī)范自 2022 年 3 月

55、 1 日起施行；我部于 2022 年頒 布的病歷書寫基本規(guī)范（試行） （衛(wèi)醫(yī)發(fā)【 2022】190號）同時廢 止； 精品文檔 第 33 頁,共 53 頁精品文檔 十一,醫(yī)師值班,交接班制度 1,各科在非辦公時間及假日,須設有值班醫(yī)師,可依據(jù)科室的 大小和床位的多少,單獨或聯(lián)合值班； 2,值班醫(yī)師每日在上班前至科室, 接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工 作；交接班時,應巡察病室；明白危重病員情形,并做好床前交接； 3,各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員和病情和處理事項記入交 班簿,并做好交接工作, 值班醫(yī)師對危重病員應作好病程記錄和醫(yī)療 措施記錄,并扼要記入值班日志； 4,值班醫(yī)師負責各項暫時性醫(yī)療工作和病員

56、暫時情形的處理： 對急診入院病員準時檢查填寫病歷,賜予必要的醫(yī)療處置； 5,值班醫(yī)師遇有疑難問題時, 應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理； , 6,值班醫(yī)師夜間必需在值班室留宿, 不得擅自離開； 護理人員 邀請時應馬上前往診視；如有事離開時,必需向值班護士說明去向； 7,值班醫(yī)師一般不脫離日常工作,如因搶救病員未得休息時, 應依據(jù)情形賜予適當補休； 8,每日晨, 值班醫(yī)師將病員情形或有糾紛隱患的病人重點向主 治醫(yī)師,（副）主任醫(yī)師或科主任報告,并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員 情形及尚待處理的工作； 精品文檔 第 34 頁,共 53 頁精品文檔 十二,新技術,新項目準入治理制度 1,各臨床,醫(yī)技科室在擬開展新

57、技術,新項目前,要認真編寫 項目方案書,提前向醫(yī)教科申報,在未經(jīng)許可前,不得擅自開展； 2,醫(yī)教科對各科申請開展的新技術, 新項目, 要組織相關科室 進行充分的論證,并向院領導匯報； 3,項目開展后, 承辦科室要依據(jù)方案做好階段性小結, 項目完 成后,進行總體成效評判（包括社會效益,經(jīng)濟效益等） ,上報醫(yī)教 科,由醫(yī)教科依據(jù)情形組織相關科室進行評審； 4,各臨床,醫(yī)技科室,要充分做好新技術,新項目實施前的各 項安全預備,對開展中顯現(xiàn)的情形要準時向主管部門及醫(yī)教科匯報, 使整個項目的開展始終處于有序狀態(tài)； 5,要建立新技術, 新項目檔案,特別是對我院開展的首例新技 術,新項目,各科室要認真做好資

58、料收集和整理,上報醫(yī)教科統(tǒng)一歸 檔； 精品文檔 第 35 頁,共 53 頁精品文檔 十三,臨床用血審核制度 依據(jù)中華人民共和國獻血法和醫(yī)療機構臨床用血治理辦 法,結合我院實際情形,特制定臨床用血審核制度； 一,血液資源必需加以愛惜,合理應用,防止鋪張,杜絕不必 要的輸血； 二,臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應嚴格把握輸血適應癥,正確應 用成熟的臨床輸血技術和血液愛惜技術,包括成分輸血和自體輸血 等； 三,檢驗科負責臨床用血的技術指導和技術實施,確保貯血, 配血和其他科學,合理用血措施的執(zhí)行； 四,輸血申請應由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫 臨床輸血申請單 ,由主 治醫(yī)師核準簽字, 連同受血者血樣于預定輸血日期前送交

59、檢驗科 （血 庫）備血； 五,假如因病情需要, 輸血量一次超過 2022 毫升時要履行報批 手續(xù),經(jīng)治醫(yī)師必需填寫臨床輸血申請單 超過 2022毫升以上 , 并又科主任簽名同意后, 報醫(yī)教科批準, 申請單必需由檢驗科留存?zhèn)?案； 六,準備輸血治療前,經(jīng)治醫(yī)師應向患者或家屬說明輸同種異 體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性,征得患者或家屬的同意, 并在輸血治療同意書上簽字； 輸血治療同意書入病歷；無家 屬簽字的無自想法識患者的緊急輸血, 應報醫(yī)教科或分管院長同意備 案并記入病歷； 危重搶救患者緊急情形下需要用血時, 時間內報醫(yī)教 精品文檔 第 36 頁,共 53 頁精品文檔 科審批,時間外報總值

60、班,必需由當班醫(yī)生及醫(yī)教科或總值班簽名, 醫(yī)教科及總值班備案； 七,配血合格后,由醫(yī)護人員到檢驗科取血；取血與發(fā)血的雙 方必需共同查對患者姓名,性別,病案號,門急診病室,床號,血 型,血液有效期及配血試驗結果, 以及儲存血的外觀等, 精確無誤時, 雙方共同簽字后方可發(fā)出； 八,輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各 項內容,檢查血袋有無破舊滲漏,血液顏色是否正常；精確無誤方可 輸血；輸血時,由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名, 性別,年齡,病案號,門急診病室,床號,血型等,確認與配血報 告相符,再次核對血液后, 用符合標準的輸血器進行輸血；取回的血 應盡快輸用,不得自行