基層醫(yī)療質(zhì)量管理項(xiàng)核心制度說課材料

1、精品文檔 十八項(xiàng)核心制度 二 o 一六年十一月 精品文檔 第 1 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 十八項(xiàng)核心制度 目 錄 一,首院首科首診負(fù)責(zé)制度 二,三級(jí)醫(yī)師查房制度 三,分級(jí)護(hù)理制度 四,疑難病例爭(zhēng)辯制度 五,死亡病例爭(zhēng)辯制度 六,術(shù)前爭(zhēng)辯制度 七,會(huì)診制度 八,危重患者搶救,報(bào)告和登記制度 九,查對(duì)制度 十,病歷書寫基本規(guī)范與治理制度 十一,醫(yī)師值班,交接班制度 十二,新技術(shù),新項(xiàng)目準(zhǔn)入治理制度 十三,臨床用血審核制度 十四,手術(shù)分級(jí)治理制度 十五,手術(shù)核查安全制度 十六,危險(xiǎn)值報(bào)告制度 十七,抗菌藥物分級(jí)治理制度 十八,信息安全治理制度 精品文檔 第 2 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 一,首問,

2、首科,首診負(fù)責(zé)制度 （1）,門急診實(shí)行首問,首科,首診負(fù)責(zé)制度；病人來我院就診 , 到達(dá)目的科室后或選擇醫(yī)生后, 首診醫(yī)師都應(yīng)當(dāng)熱忱接診, 并按規(guī)范 書寫門急診病歷及進(jìn)行診療工作； （2）,首診醫(yī)師在接診后發(fā)覺病人所訴病癥與本科無關(guān)或需他科 會(huì)診,應(yīng)在門急診病歷上書寫初步診斷,后請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診,并向病 人講明緣由, 指導(dǎo)就醫(yī)路線； 如遇重癥病人或行動(dòng)不便的病人可請(qǐng)會(huì) 診醫(yī)師到診室或床邊進(jìn)行會(huì)診,需要多科會(huì)診的可送到急診觀看室, 由急診科負(fù)責(zé)組織會(huì)診； （3）,首診醫(yī)師認(rèn)為病人病情危重需轉(zhuǎn)急診或病區(qū)治療時(shí),應(yīng)負(fù) 責(zé)聯(lián)系有關(guān)科室,呼請(qǐng)輪椅或擔(dān)架護(hù)送； （4）,首診醫(yī)師認(rèn)為病人病情需轉(zhuǎn)外院診治,原就

3、上要先請(qǐng)本科 主任或二值班會(huì)診后再做準(zhǔn)備； 對(duì)于危重癥病人轉(zhuǎn)院要報(bào)請(qǐng)醫(yī)教科或 總值班,與對(duì)方轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系,確定轉(zhuǎn)院方式,時(shí)間后再轉(zhuǎn)院,同時(shí) 向病人講清轉(zhuǎn)院緣由, 留意途中安全,必要時(shí)支配相關(guān)醫(yī)務(wù)人員護(hù)送； （5）,臨床醫(yī)師在接診需會(huì)診,轉(zhuǎn)科,轉(zhuǎn)院病人后,假如不書寫 首診病歷或讓病人退號(hào),都視作推諉病人,違反院規(guī)處理；發(fā)生不良 后果的需按規(guī)定予以行政,經(jīng)濟(jì)懲處,情形嚴(yán)肅的追究法律責(zé)任； 精品文檔 第 3 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 二,三級(jí)醫(yī)師查房制度 （1）醫(yī)院實(shí)行三級(jí)醫(yī)師,即科主任或主任,副主任醫(yī)師,主治醫(yī) 師,住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制； （2）科主任負(fù)責(zé)全科的醫(yī)療,教學(xué),科研等工作；每周必需查

4、房 1-2 次,出專科門診 1-2 次,以解決本科病房及門診疑難和重癥病人 的診斷,治療問題；對(duì)新入院的病人必需在 療看法； 72 小時(shí)內(nèi)作出診斷及治 （3）主治醫(yī)師在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下,幫忙科主任做好本科的醫(yī)療, 教學(xué),科研工作,領(lǐng)導(dǎo)治療組完成醫(yī)療任務(wù)；每日查房 1-2 次,準(zhǔn)時(shí) 查看新入院及危重病人,準(zhǔn)備本治療組病人的治療方案,手術(shù)實(shí)施； 對(duì)于新入院的病人,必需在 48 小時(shí)內(nèi)做出診斷及治療方案；依據(jù)本 科的實(shí)際,每周可支配出?？崎T診 1-2 次； （4）住院醫(yī)師受主治醫(yī)師及總住院醫(yī)師的領(lǐng)導(dǎo), 每日對(duì)所管的病 人至少查房 2 次；準(zhǔn)時(shí)查看新入院及危重病人,做好病情記錄,對(duì)于 新入院病人,必需在

5、 24 小時(shí)內(nèi)完成住院病歷及各項(xiàng)檢查,做好初步 診斷和必要的治療,并準(zhǔn)時(shí)向主治醫(yī)師匯報(bào)； 查房制度： （ 1）科主任,主任醫(yī)師,副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房,應(yīng)有住 院醫(yī)師,護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加； 科主任,主任醫(yī)師查房每周 1-2 次, 主治醫(yī)師查房每日 1-2 次,查房一般在上午,下午下班前；住院醫(yī)師 對(duì)所管病員每日至少查房二次； （2）對(duì)危重病員,住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀看病情變化并準(zhǔn)時(shí)處理,必 精品文檔 第 4 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師,科主任,主任醫(yī)師檢查病員； （3）查房前醫(yī)護(hù)人員要做好預(yù)備工作,如病歷, X 光片,各項(xiàng)有 關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等；查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)

6、格要 求,認(rèn)真負(fù)責(zé)； 經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷,當(dāng)前病情并提出需 要解決的問題；主任或主治醫(yī)師可依據(jù)情形做必要的檢查和病情分 析,并做出確定性的指示； （4）護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房, 主要檢查護(hù)理 質(zhì)量,爭(zhēng)辯解決疑難問題,結(jié)合實(shí)際教學(xué)； 查房的內(nèi)容： （ 1）,科主任,主任醫(yī)師查房,要解疑難病例；審查對(duì)新入院, 重危病員的診斷,治療方案；準(zhǔn)備重大手術(shù)及特別檢查治療；抽查醫(yī) 囑,病歷,護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師,護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的看法；進(jìn)行必要 的教學(xué)工作； （ 2）,主治醫(yī)師查房,要求對(duì)所管病人分級(jí)進(jìn)行系統(tǒng)查房；特別 對(duì)新入院,診斷未明,治療成效不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與爭(zhēng)辯；聽 取醫(yī)

7、師和護(hù)士的反映； 傾聽病員的陳述； 檢查病歷并訂正其中錯(cuò)誤的 記錄；明白病員病情變化并征求對(duì)飲食,生活的看法；檢查醫(yī)囑執(zhí)行 情形及治療成效；準(zhǔn)備出,轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}； （ 3）,住院醫(yī)師查房,要求重點(diǎn)巡察重危,疑難,待診斷,新入 院,手術(shù)后的病員,同時(shí)巡察一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單,分析檢查 結(jié)果,提出進(jìn)一步檢查或治療看法；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情形；賜予必 要的暫時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特別檢查的醫(yī)囑； 檢查病員飲食情形： 主動(dòng) 征求病員對(duì)醫(yī)療,護(hù)理,生活等方面的看法； 精品文檔 第 5 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 三,分級(jí)護(hù)理制度 （ 1）分級(jí)護(hù)理是依據(jù)病情的輕重緩急,制定臨床護(hù)理要求,在 護(hù)理工作中起到明確重點(diǎn),

8、分清主次,合理支配使用人力,使護(hù)理工 作有條不紊地進(jìn)行； 醫(yī)師依據(jù)住院病人病情準(zhǔn)備等級(jí), 以醫(yī)囑形式下 達(dá)級(jí)別,分出 1,2,3 級(jí)護(hù)理及特別護(hù)理,并作出標(biāo)記（一級(jí)護(hù)理為 紅色,二級(jí)護(hù)理為黃色,三級(jí)護(hù)理為藍(lán)色或可不設(shè)標(biāo)記） 一特別護(hù)理 1,病情依據(jù) （1）病情危重,隨時(shí)需要搶救的病人,如監(jiān)護(hù)的病人； （2）各種復(fù)雜的大手術(shù),或新開展的大手術(shù),如臟器移植； （3）各種大外傷,嚴(yán)肅燒傷； 2,護(hù)理要求 （1）設(shè)專人護(hù)理,嚴(yán)密觀看病情,備齊急救藥品,器材,隨 時(shí)預(yù)備搶救； （2）制定護(hù)理方案； 設(shè)特別護(hù)理記錄單,依據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密 觀看病人的生命體征變化,并做好記錄,精確記錄液體出入量,留意 水電解質(zhì)

9、平穩(wěn)； （3）認(rèn)真細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥, 確保病人 安全； 二一級(jí)護(hù)理 1,病情依據(jù) （ 1）病重,病危,各種大手術(shù)后及需要嚴(yán)格臥床休息,生活不 精品文檔 第 6 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 能自理者； （ 2）各種內(nèi)出血或外傷,高燒,昏迷,肝腎功能衰竭； （ 3）癱瘓,驚厥,子癇,早產(chǎn)嬰,晚期癌癥化療期； 2,護(hù)理要求 （ 1）確定臥床休息,解決生活的各種需要； （ 2）留意思想心情的變化,做好思想工作及周密細(xì)致的護(hù)理 （ 3）嚴(yán)密觀看病情,經(jīng)常巡察病人,每 1 小時(shí)巡察病人一次, 必要時(shí) 15-30 分鐘一次,定時(shí)測(cè)量體溫,脈搏,呼吸,血壓,依據(jù)病 情制定護(hù)理方案,觀看用藥的反

10、應(yīng)及成效,做好各項(xiàng)護(hù)理記錄； （ 4）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,定期做好口腔,皮膚護(hù)理,防止發(fā)生合并 癥； （ 5）加強(qiáng)養(yǎng)分,鼓勵(lì)病人進(jìn)食,保持室內(nèi)清潔整齊,空氣新穎, 防止交叉感染； 三二級(jí)護(hù)理 1,病情依據(jù) （ 1）病重期急性癥狀消逝,特別復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)固 及骨牽引,臥石膏床者但仍需臥床休息,生活不能自理者； （ 2）年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者； （ 3）一般手術(shù)后或輕型先兆子癇病人等； 2,護(hù)理要求 （ 1）臥床休息,依據(jù)病人情形,可在床上坐起； （ 2）留意觀看病情及特別治療,用藥后的反應(yīng)及成效,每 1-2 精品文檔 第 7 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 小時(shí)巡察一次； （ 3）做好基礎(chǔ)

11、護(hù)理,幫忙翻身,加強(qiáng)口腔皮膚的護(hù)理,防止發(fā) 生合并癥； （ 4）賜予生活上必需的照管,如洗臉,擦身,送飯,遞送便器 等； 四三級(jí)護(hù)理 1,病情依據(jù) （ 1）輕癥；一般慢性病,手術(shù)前檢查預(yù)備階段,正常孕婦等； （ 2）各種疾病術(shù)后或即將出院的病人； （ 3）可以下床活動(dòng),生活可發(fā)自理者； 2,護(hù)理要求 （ 1）每日測(cè)量體溫,脈搏,呼吸二次,把握病人的生活,思想 情形； （ 2）督促遵守院規(guī),保證休息,留意病人飲食,每日巡察兩次； （ 3）產(chǎn)婦可以進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健詢問指導(dǎo)； 4 進(jìn)行科普宣教； 精品文檔 第 8 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 四,疑難病例爭(zhēng)辯制度 一,凡遇疑難病例,入院三天內(nèi)未明確診斷

12、,治療成效不佳,病情嚴(yán) 重等均應(yīng)組織會(huì)診爭(zhēng)辯； 二,會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持,召集有關(guān)人員參 加,認(rèn)真進(jìn)行爭(zhēng)辯,盡早明確診斷,提出治療方案； 三,主管醫(yī)師須事先做好預(yù)備, 將有關(guān)材料整理完善, 寫出病歷摘要, 做好發(fā)言預(yù)備； 四,主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄, 并將爭(zhēng)辯結(jié)果記錄于疑難病例爭(zhēng)辯記 錄本；記錄內(nèi)容包括： 爭(zhēng)辯日期,主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù), 病情報(bào)告及爭(zhēng)辯目的, 參加人員發(fā)言,爭(zhēng)辯看法及主持人小結(jié)看法等, 確定性或結(jié)論性看法記錄于病程記錄中； 精品文檔 第 9 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 五,死亡病例爭(zhēng)辯制度 一, 死亡病例,一般情形下應(yīng)在 1 周內(nèi)組織爭(zhēng)辯；特別病例

13、（存在 醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行爭(zhēng)辯；尸檢病例,待病報(bào)告發(fā) 出后 1 周內(nèi)進(jìn)行爭(zhēng)辯； 二, 死亡病例爭(zhēng)辯,由科主任主持,本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加, 必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)教科派人參加； 三, 死亡病例爭(zhēng)辯由主管醫(yī)師匯報(bào)病情,診治及搶救經(jīng)過,死亡原 因初步分析及死亡初步診斷等；死亡爭(zhēng)辯內(nèi)容包括診斷,治療經(jīng)過, 死亡緣由,死亡診斷以及體會(huì)教訓(xùn)； 四, 爭(zhēng)辯記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡爭(zhēng)辯專用記錄本中, 包括爭(zhēng)辯日期, 主持人及參加人員姓名, 專業(yè)技術(shù)職務(wù), 爭(zhēng)辯看法主持人小結(jié)看法等, 并將形成一樣的結(jié)論性看法摘要記入病歷中； 精品文檔 第 10 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 六,手術(shù)前爭(zhēng)辯制度 （ 1）凡

14、施行手術(shù)的病人,術(shù)前要完成必要的檢查,盡可能明確 診斷； （ 2）凡屬江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級(jí)治理規(guī)范 （2022版）中的三, 四級(jí)手術(shù)和特別手術(shù)必需進(jìn)行手術(shù)前病例爭(zhēng)辯； 對(duì)于疑難及新開展的 手術(shù),術(shù)前需邀請(qǐng)麻醉科,手術(shù)室及有關(guān)科室,有關(guān)人員參加,共同 爭(zhēng)辯,制定手術(shù)方案,以確保安全,順當(dāng)?shù)剡M(jìn)行手術(shù)； （ 3）爭(zhēng)辯由科主任主持；住院醫(yī)師報(bào)告病歷, 提出診斷與鑒別 診斷,手術(shù)指征,術(shù)前預(yù)備工作等情形,主治醫(yī)師可進(jìn)行補(bǔ)充； （ 4）爭(zhēng)辯中, 手術(shù)醫(yī)師提出手術(shù)方案,術(shù)中可能顯現(xiàn)的并發(fā)癥 及相關(guān)的預(yù)防,處理措施,以及術(shù)后處理要點(diǎn) （ 5）對(duì)于外賓, 科級(jí)以上干部需手術(shù)以及新開展的手術(shù),必需 報(bào)醫(yī)教科,主管副

15、院長(zhǎng)審批； （ 6）住院醫(yī)師將爭(zhēng)辯情形準(zhǔn)時(shí)記入病歷； 精品文檔 第 11 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 七,會(huì)診制度 （ 1）凡遇疑難病例,應(yīng)準(zhǔn)時(shí)申請(qǐng)會(huì)診； （ 2）科間會(huì)診： 由主治醫(yī)師提出, 上級(jí)醫(yī)師同意, 填寫會(huì)診單； 應(yīng)邀醫(yī)師一般應(yīng)在 2 天內(nèi)完成, 填寫會(huì)診記錄； 如需?？茣?huì)診的轉(zhuǎn)病 員,可到?？茩z查； （ 3）急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員,必需隨請(qǐng)隨到； （ 4）科內(nèi)會(huì)診： 由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出, 科主任召集有關(guān) 醫(yī)務(wù)人員參加,一般由申請(qǐng)科主任主持； （ 5）院內(nèi)會(huì)診： 由科主任提出, 經(jīng)醫(yī)教科同意, 確定會(huì)診時(shí)間, 通知有關(guān)人員參加； 6 院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例,由科主任

16、提出, 經(jīng)醫(yī)教科同意,并與有關(guān)單位聯(lián)系,確定會(huì)診時(shí)間；應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)派科 主任或主治醫(yī)師前往會(huì)診；會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持；必要時(shí),攜帶病 歷,相伴病員到院外會(huì)診；也可將病歷資料復(fù)印件,寄發(fā)有關(guān)單位, 進(jìn)行書面會(huì)診； （ 7）科內(nèi),院內(nèi),院外的集體會(huì)診： 經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史, 做好會(huì)診的預(yù)備和會(huì)診記錄；會(huì)診中,要詳細(xì)檢查,發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主, 明確提出會(huì)診看法；主持人要進(jìn)行小結(jié),認(rèn)真組織實(shí)施； 精品文檔 第 12 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 八,危重患者搶救,報(bào)告和登記制度 （ 1）各臨床科室,影像科,功能科,內(nèi)窺鏡室應(yīng)依據(jù)有關(guān)規(guī)定 配齊搶救藥品和搶救器材； 臨床科室必需備有搶救車, 全部搶救設(shè)備 和器材

17、應(yīng)處于應(yīng)急狀態(tài)；全部搶救藥品和器材有專人負(fù)責(zé)； （ 2）危重病人搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師（或二值班）組織,重大 搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織參加, 全部參加搶救人員要聽指揮, 分 工協(xié)作,莊重認(rèn)真； （ 3）搶救工作中遇有診斷,治療,技術(shù)操作等方面的困難時(shí), 應(yīng)準(zhǔn)時(shí)請(qǐng)示,快速予以解決,并做好記錄,要求精確,清楚,扼要, 完整,并預(yù)備記錄執(zhí)行時(shí)間； （ 4）醫(yī)護(hù)要親熱合作,口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍,無誤后方可 執(zhí)行； （ 5）各種急救藥物的支配, 輸血袋,輸液空瓶等用完后要集中 放在一起,以便查對(duì)； （ 6）搶救物品使用后要準(zhǔn)時(shí)歸仍原處,清理補(bǔ)充, 并保持整齊 清潔； （ 7）對(duì)新入院或病情突變的危重病

18、人應(yīng)準(zhǔn)時(shí)向科主任匯報(bào), 必 要時(shí)向醫(yī)教科報(bào)告,并填寫病危通知單 ； 8 管床（或值班） 醫(yī)師對(duì)病危病人的病情應(yīng)馬上,隨時(shí)向病人 家屬交代, 詳細(xì)介紹病情進(jìn)展規(guī)律和趨勢(shì), 已實(shí)行和即將實(shí)行的搶救 措施,可能的轉(zhuǎn)院等,以取得病人家屬的懂得并有記錄； （ 9）病區(qū)應(yīng)建立危重告知本 ,詳細(xì)記錄病人姓名,年齡, 精品文檔 第 13 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 性別,住院號(hào),床號(hào),病危通知時(shí)間,病危通知醫(yī)師和家屬簽名：同 時(shí)醫(yī)師開具病危通知單 ,病危通知單一式兩份,一份交病人家 屬,一份貼在病案中；特別情形應(yīng)上報(bào)醫(yī)教科,醫(yī)教科做好記錄,及 時(shí)下病區(qū)明白情形,必要時(shí)組織爭(zhēng)辯,搶救； （ 10）病危病人每天應(yīng)有

19、主治醫(yī)師以上人員查房；科主任依據(jù) 需要隨時(shí)查房, 準(zhǔn)時(shí)組織科內(nèi)或全院相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行病例爭(zhēng)辯, 制定恰 當(dāng)?shù)脑\治搶救方案,管床（或值班）醫(yī)師按江蘇省衛(wèi)生廳病歷書寫 規(guī)范要求隨時(shí)做好各種記錄并注明搶救時(shí)間； （ 11）科室要做好對(duì)危重病人的登記工作,對(duì)本科室的危重病 人要登記在危重病人登記本上,重點(diǎn)記錄病人的姓名,年齡,性 別,住院號(hào),搶救日期,搶救方案及轉(zhuǎn)院； （ 12）病區(qū)對(duì)危重病人搶救告一段落后,將搶救結(jié)果準(zhǔn)時(shí)報(bào)告 醫(yī)教科； （ 13）凡急需手術(shù)治療的危重病人, 其家屬或單位無人在場(chǎng)時(shí), 應(yīng)征得醫(yī)教科, 總值班或院領(lǐng)導(dǎo)同意后準(zhǔn)時(shí)手術(shù), 并盡快通知家屬或 單位；有行為才能者需有病人本人簽名,醫(yī)教

20、科,總值班或院領(lǐng)導(dǎo)同 意后進(jìn)行； 精品文檔 第 14 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 九,查對(duì)制度 （一）臨床科室 1,開醫(yī)囑, 處方或進(jìn)行治療時(shí), 應(yīng)查對(duì)病員姓名, 性別,床號(hào), 住院號(hào)（門診號(hào)） . 2,執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)” ,擺藥后查,服藥注射處置 前查,服藥,注射處置后查；對(duì)床號(hào),姓名和服用藥的藥名,劑量, 濃度,時(shí)間,用法； 3,清點(diǎn)藥品和使用藥品前, 要檢查質(zhì)量, 標(biāo)簽,失效期和批號(hào), 如不符合要求,不得使用； 4,給藥前,留意詢問有無過敏史,使用毒,麻,限劇藥時(shí)要經(jīng) 過反復(fù)核對(duì),靜脈給藥要留意有無變質(zhì),瓶口有無松動(dòng)裂縫,給多種 藥物時(shí),要留意配伍禁忌； 5,輸血前,需經(jīng)兩人查對(duì)

21、,無誤后,方可輸入,輸血時(shí)須留意 觀看,保證安全； （二）手術(shù)室 1,接病員前,要查對(duì)科別,床號(hào),姓名,性別,診斷,手術(shù)名 稱,術(shù)前用藥, 2,手術(shù)前,必需查對(duì)姓名,診斷,手術(shù)部位,麻醉方法及麻醉 用藥； 3,凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù), 要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所以敷 料和器械數(shù)； （三）藥房 精品文檔 第 15 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 1,配方時(shí),查對(duì)處方的內(nèi)容,藥物劑量,配伍禁忌； 2,發(fā)藥時(shí), 查對(duì)藥名, 規(guī)格, 劑量,用法與處方內(nèi)容是否相符, 查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符,查對(duì)藥品有無變質(zhì),是否超 過有效期,查對(duì)姓名,年齡,并交代用法及留意事項(xiàng)； （四）血庫(kù) 1,血型鑒定和交叉配血

22、試驗(yàn),兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”一人 工作時(shí)要重做一次； 2,發(fā)血時(shí),要與取血人共同查對(duì)科別,病房,床號(hào),姓名,血 型,交叉配血試驗(yàn)結(jié)果,血瓶號(hào),采血日期,血液質(zhì)量； （五）檢驗(yàn)科 1,實(shí)行標(biāo)本時(shí),查對(duì)科別,床號(hào),姓名,檢驗(yàn)?zāi)康模?2,收標(biāo)本時(shí), 查對(duì)科別, 姓名,性別, 聯(lián)號(hào),標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量； 3,檢驗(yàn)時(shí),查對(duì)試劑,項(xiàng)目,化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符； 4,檢驗(yàn)后,查對(duì)目的,結(jié)果； 5,發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)科別,病房； （六）病理科 1,收集標(biāo)本時(shí), 查對(duì)科別,姓名,性別,聯(lián)號(hào),標(biāo)本, 固定液； 2,制片時(shí),查對(duì)編號(hào),標(biāo)本種類,切片數(shù)量和質(zhì)量； 3,診斷時(shí),查對(duì)編號(hào),標(biāo)本種類,臨床診斷,病理診斷； 4,發(fā)報(bào)

23、告時(shí),查對(duì)單位； （七）放射科 1,檢查時(shí),查對(duì)科別,姓名,性別,年齡,片號(hào),部位,目的； 精品文檔 第 16 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 2,治療時(shí),查對(duì)科別,姓名,性別,部位,條件,時(shí)間,角度, 劑藥； 3,發(fā)報(bào)告,查對(duì)科別,病房； （八）理療科及針灸室 1,各種治療時(shí),查對(duì)科別,病房,姓名,部位,種類,劑量時(shí) 間,皮膚； 2,低頻治療時(shí),同時(shí)查對(duì)極性,電流量,次數(shù)； 3,高頻治療時(shí),同時(shí)檢查體表,體內(nèi)有無反常； 4,針刺治療前,檢查針的數(shù)量和質(zhì)量；取針時(shí),檢查針和有無 斷針； （九）供應(yīng)室 1,預(yù)備器械包時(shí),查對(duì)品名,數(shù)量,質(zhì)量,清潔度； 2,發(fā)器械包時(shí),查對(duì)名稱,消毒日期； 3,收器械包

24、時(shí),查對(duì)數(shù)量,質(zhì)量,清潔處理情形； （十）特別檢查室 （心電圖,腦電圖,超聲波,基礎(chǔ)代謝等） 1,檢查時(shí),查對(duì)科別,床號(hào),姓名,檢查目的； 2,診斷時(shí),查對(duì)姓名,編號(hào),臨床診斷,檢查結(jié)果； 3,發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別,病房； 其他科室亦應(yīng)依據(jù)上述要求精神,制定本科工作的查對(duì)制度； 精品文檔 第 17 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 十,病歷書寫基本規(guī)范與治理制度 第一章 基本要求 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字, 符號(hào), 圖表,影像,切片等資料的總和,包括門（急）診病歷和住院病歷； 其次條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診,查體,幫忙檢查,診 斷,治療,護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸

25、納,分析,整理 形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為； 第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀,真實(shí),精確,準(zhǔn)時(shí),完整,規(guī)范； 第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水,碳素墨水,需復(fù)寫的病 歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆； 運(yùn)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合 病歷儲(chǔ)存的要求； 第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文, 通用的外文縮寫和無正式中 文的癥狀,體征,疾病名稱等可以使用外文； 第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語, 文字工整, 字跡清楚, 表述精確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確； 第七條 病歷書寫過程中顯現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字 上,保留原記錄清楚,可辨,并注明修改時(shí)間,修改人簽名；不得采 用刮,粘,涂等方法掩蓋或去除原先的字跡； 上級(jí)醫(yī)務(wù)人

26、員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任； 第八條 病歷應(yīng)當(dāng)依據(jù)規(guī)定的內(nèi)容書寫,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽 名； 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員,試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī) 精品文檔 第 18 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員批閱,修改并簽名； 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情形認(rèn)定 后書寫病歷； 第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,接受 24 小時(shí)制記錄； 第十條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),應(yīng)當(dāng)由 患者本人簽署知情同意書； 患者不具備完全民事行為才能時(shí), 應(yīng)當(dāng)由 其法定代理人簽字； 患者因病無法簽字時(shí), 應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字； 為搶救患者, 在法

27、定代理人或被授權(quán)人無法準(zhǔn)時(shí)簽字的情形下, 可由 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字； 因?qū)嵤巯葬t(yī)療措施不宜向患者說明情形的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情 況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書,并準(zhǔn)時(shí)記錄；患 者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的, 由患者的法定代理 人或者關(guān)系人簽署同意書； 其次章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急） 診手冊(cè)封面）,病歷記錄, 化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）,醫(yī)學(xué)影像檢查資料等； 第十二條 門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名,性別,出 生年月日,民族,婚姻狀況,職業(yè),工作單位,住址,藥物過敏史等 項(xiàng)目； 門診手冊(cè)

28、封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名,性別,年齡,工作單位 或住址,藥物過敏史等項(xiàng)目； 精品文檔 第 19 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄； 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間, 科別,主訴,現(xiàn)病史, 既往史,陽性體征,必要的陰性體征和幫忙檢查結(jié)果,診斷及治療意 見和醫(yī)師簽名等； 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間,科別,主訴,病史, 必要的體格檢查和幫忙檢查結(jié)果, 診斷,治療處理看法和醫(yī)師簽名等； 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘； 第十四條 門（急） 診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)準(zhǔn)時(shí)完 成； 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要

29、留院觀看期間的記 錄,重點(diǎn)記錄觀看期間病情變化和診療措施,記錄簡(jiǎn)明扼要,并注明 患者去向；搶救危重患者時(shí),應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄；門（急）診搶救記 錄書寫內(nèi)容及要求依據(jù)住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行； 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè), 入院記錄, 病程記錄, 手術(shù)同意書,麻醉同意書,輸血治療知情同意書,特別檢查（特別治 療）同意書,病危 （重） 通知書,醫(yī)囑單,幫忙檢查報(bào)告單, 體溫單, 醫(yī)學(xué)影像檢查資料,病理資料等； 第十七條 入院記錄是指患者入院后, 由經(jīng)治醫(yī)師通過問診, 查體, 幫忙檢查獲得有關(guān)資料, 并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄； 可 分為入

30、院記錄,再次或多次入院記錄, 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄, 24 小 時(shí)內(nèi)入院死亡記錄； 精品文檔 第 20 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 入院記錄,再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時(shí)內(nèi) 完成；24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成, 24 小 時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成； 第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容； （一）患者一般情形包括姓名,性別,年齡,民族,婚姻狀況, 產(chǎn)生地,職業(yè),入院時(shí)間,記錄時(shí)間,病史陳述者； （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及連續(xù)時(shí)間； （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生,演化,診療等方面的詳 細(xì)情形,應(yīng)當(dāng)按時(shí)間次

31、序書寫；內(nèi)容包括發(fā)病情形,主要癥狀特點(diǎn)及 其進(jìn)展變化情形,相伴癥狀,發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果,睡眠和飲食等 一般情形的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等； 1 ,發(fā)病情形：記錄發(fā)病的時(shí)間,地點(diǎn),起病緩急,前驅(qū)癥狀,可 能的緣由或誘因； 2 ,主要癥狀特點(diǎn)及其進(jìn)展變化情形： 按發(fā)生的先后次序描述主要 癥狀的部位,性質(zhì),連續(xù)時(shí)間,程度,緩解或加劇因素,以及演化發(fā) 展情形； 3 ,相伴癥狀：記錄相伴癥狀,描述相伴癥狀與主要癥狀之間的相 互關(guān)系； 4 ,發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果： 記錄患者發(fā)病后到入院前, 在院內(nèi), 外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及成效； 對(duì)患者供應(yīng)的藥名, 診斷和手 術(shù)名稱需加引號(hào)（“

32、”）以示區(qū)分； 5 ,發(fā)病以來一般情形：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài),睡眠, 精品文檔 第 21 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 食欲,大小便,體重等情形； 與本次疾病雖無緊密關(guān)系,但仍需治療的其他疾病情形,可在 現(xiàn)病史后另起一段予以記錄； （四）既往史是指患者過去的健康和疾病情形； 內(nèi)容包括既往一般 健康狀況,疾病史,傳染病史,預(yù)防接種史,手術(shù)外傷史,輸血史, 食物或藥物過敏史等； （五）個(gè)人史,婚育史,月經(jīng)史,家族史； 1 ,個(gè)人史：記錄產(chǎn)生地及長(zhǎng)期居留地,生活習(xí)慣及有無煙,酒, 藥物等嗜好,職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物,粉塵,放射性物質(zhì)接 觸史,有無冶游史； 2 ,婚育史,月經(jīng)史：婚姻狀況,結(jié)

33、婚年齡,配偶健康狀況,有無 子女等；女性患者記錄初潮年齡,行經(jīng)期天數(shù),間隔天數(shù),末次月經(jīng) 時(shí)間（或閉經(jīng)年齡）,月經(jīng)量,痛經(jīng)及生育等情形； 3 ,家族史：父母,兄弟,姐妹健康狀況,有無與患者類似疾病, 無家族遺傳傾向的疾??； （六）體格檢查應(yīng)當(dāng)依據(jù)系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫；內(nèi)容包括體溫,脈 搏,呼吸,血壓,一般情形,皮膚,粘膜,全身淺表淋巴結(jié),頭部及 其器官,頸部,胸部（胸廓,肺部,心臟,血管） ,腹部（肝,脾等）, 直腸肛門,外生殖器,脊柱,四肢,神經(jīng)系統(tǒng)等； （七）?？魄樾螒?yīng)當(dāng)依據(jù)?？菩枰涗泴？铺貏e情形； （八）幫忙檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其 結(jié)果；應(yīng)分類按檢查時(shí)間次序記錄檢查

34、結(jié)果, 如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所 精品文檔 第 22 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 作檢查,應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)； （九）初步診斷是指經(jīng)主治醫(yī)師依據(jù)患者入院時(shí)情形,綜合分析 所作出的診斷；如初步診斷為多項(xiàng)時(shí),應(yīng)當(dāng)主次分明；對(duì)待查病例應(yīng) 列出可能性較大的診斷； （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名； 第十九條 再次或多次入院記錄, 是指患者因同一種疾病再次或 多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄；要求及內(nèi)容基本同入院記錄； 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及連續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史 中要求第一對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié), 然后再書 寫本次入院的現(xiàn)病史； 其次十條 患者入院不足 24 小時(shí)出院的

35、, 可以書寫 24 小時(shí)內(nèi)入 出院記錄；內(nèi)容包括患者姓名,性別,年齡,職業(yè),入院時(shí)間,出院 時(shí)間, 主訴,入院情形, 入院診斷, 診療經(jīng)過, 出院情形, 出院診斷, 出院醫(yī)囑,醫(yī)師簽名等； 其次十一條 患者入院不足 24 小時(shí)死亡的, 可以書寫 24 小時(shí)內(nèi) 入院死亡記錄；內(nèi)容包括患者姓名,性別,年齡,職業(yè),入院時(shí)間, 死亡時(shí)間,主訴,入院情形,入院診斷,診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過） ,死 亡緣由,死亡診斷,醫(yī)師簽名等； 其次十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后, 對(duì)患者病情和診療 過程所選的連續(xù)性記錄； 內(nèi)容包括患者的病情變化情形, 重要的幫忙 檢查結(jié)果及臨床意義,上級(jí)醫(yī)師查房看法,會(huì)診看法,醫(yī)師分析

36、爭(zhēng)辯 看法,所實(shí)行的診療措施及成效,醫(yī)囑更換及理由,向患者及其近親 精品文檔 第 23 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 屬告知的重要事項(xiàng)等； 病程記錄的要求及內(nèi)容： （一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書 寫的第一次病程記錄, 應(yīng)當(dāng)在患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成； 首次病程記錄 的內(nèi)容包括病歷特點(diǎn),擬診爭(zhēng)辯（診斷依據(jù)及鑒別診斷） ,診療方案 等； 1,病歷特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史,體格檢查和幫忙檢查進(jìn)行全面分 析,歸納和整理后寫出本病歷特點(diǎn), 包括陽性發(fā)覺和具有鑒別診斷意 義的陰性癥狀和體征等； 2,擬診爭(zhēng)辯（診斷依據(jù)及鑒別診斷） ：依據(jù)病例特點(diǎn),提出初步 診斷和診斷依據(jù)； 對(duì)診斷不明的寫出鑒

37、別診斷并進(jìn)行分析； 并對(duì)下一 步診治措施進(jìn)行分析； 3,診療方案：提出詳細(xì)的檢查及治療措施支配； （二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性, 連 續(xù)性記錄； 由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書 寫,但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名； 書寫日常病程記錄時(shí), 第一標(biāo)明記錄時(shí)間, 另起一行記錄詳細(xì)內(nèi)容； 對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)依據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程 記錄,每天至少 1 次,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘；對(duì)病重患者,至少 2 天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)固的患者,至少 3 天記錄一次病程 記錄； （三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情, 診斷, 精品文檔 第 24 頁(yè),共 53 頁(yè)精

38、品文檔 鑒別診斷,當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療看法等的記錄； 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成； 內(nèi)容包 括查房醫(yī)師的姓名,專業(yè)技術(shù)職務(wù),補(bǔ)充的病史和體征,診斷依據(jù)與 鑒別診斷的分析及診療方案等； 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房 的記錄,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名,專業(yè)技術(shù)職務(wù),對(duì)病情的分析和 診療看法等； （四）疑難病例爭(zhēng)辯是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技 術(shù)任職資格的醫(yī)師主持, 召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不精確 病例爭(zhēng)辯的記錄；內(nèi)容包括爭(zhēng)辯日期,主持人,參加人員姓名及專業(yè) 技術(shù)職務(wù),詳細(xì)爭(zhēng)辯看法及主持人小結(jié)看法等； （五）交（接）班

39、記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,交班醫(yī) 師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情形進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄； 交班 記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成； 接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師接 班后 24 小時(shí)內(nèi)完成；交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期,交班或 接班日期,患者姓名,性別,年齡,主訴,入院情形,入院診斷,診 療經(jīng)過,目前情形,目前診斷,交班留意事項(xiàng)或接班診療方案,醫(yī)師 簽名等； （六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí), 經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師 會(huì)診并同意接收后, 由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄； 包 括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄； 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前 書寫完成（緊急情形除外） ；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)

40、入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 精品文檔 第 25 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 24 小時(shí)內(nèi)完成；轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期,轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期,轉(zhuǎn) 出,轉(zhuǎn)入科室,患者姓名,性別,年齡, 主訴,入院情形, 入院診斷, 診療經(jīng)過,目前情形,目前診斷,轉(zhuǎn)科目的及留意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì) 劃,醫(yī)師簽名等； （七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng), 由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病 情及診療情形總結(jié)；階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期,小結(jié)日期,患者 姓名,性別,年齡,主訴,入院情形,入院診斷,診療經(jīng)過,目前情 況,目前診斷,診療方案,醫(yī)師簽名等； 交（接）班記錄,轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)； （八）搶救記錄是指患者病情危重,實(shí)行搶救措施時(shí)做的記錄

41、； 因搶救急?；颊? 未能準(zhǔn)時(shí)書寫病歷的, 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié) 束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明；內(nèi)容包括病情變化情形,搶救 時(shí)間及措施, 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等； 記錄搶救 時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘； （九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種 診斷,治療性操作（如胸腔穿刺,腹腔穿刺等）的記錄；應(yīng)當(dāng)在操作 完成后即刻書寫；內(nèi)容包括操作名稱,操作時(shí)間,操作步驟,結(jié)果及 患者一般情形,記錄過程是否順當(dāng),有無不良反應(yīng),術(shù)后留意事項(xiàng)及 是否向患者說明,操作醫(yī)師簽名； （十）會(huì)診記錄（含會(huì)診看法）是指患者在住院期間需要其他科 室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫忙診療時(shí), 分別由申請(qǐng)

42、醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的 記錄；會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫； 內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診看法記錄； 精品文檔 第 26 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情形, 申請(qǐng)會(huì)診的理由和 目的,申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等； 常規(guī)會(huì)診看法記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì) 診申請(qǐng)發(fā)出后 48 小時(shí)內(nèi)完成,急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā) 出后 10 分鐘內(nèi)到場(chǎng),并在會(huì)診終止后即刻完成會(huì)診記錄；會(huì)診記錄 內(nèi)容包括會(huì)診看法, 會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱, 會(huì)診時(shí) 間及會(huì)診醫(yī)師簽名等； 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診看法執(zhí) 行情形； （十一） 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前, 由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所 作的

43、總結(jié)；內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情,術(shù)前診斷,手術(shù)指征,擬施手術(shù)名稱 和方式,擬施麻醉方式,留意事項(xiàng),并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān) 情形等； （十二） 術(shù)前爭(zhēng)辯記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大, 手 術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下, 對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能顯現(xiàn)的問題及 應(yīng)對(duì)措施所作的爭(zhēng)辯；爭(zhēng)辯內(nèi)容包括術(shù)前預(yù)備情形,手術(shù)指征,手術(shù) 方案,可能顯現(xiàn)的意外及防范措施, 參加爭(zhēng)辯者的姓名及專業(yè)技術(shù)職 務(wù),詳細(xì)爭(zhēng)辯看法及主持人小結(jié)看法,爭(zhēng)辯日期,記錄者的簽名等； （十三） 麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前, 由麻醉醫(yī)師對(duì)患 者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄； 麻醉術(shù)前訪視可立單頁(yè), 也可在病 程中記錄；內(nèi)容包括姓名,性別

44、,年齡,科別,病案號(hào),患者一般情 況,簡(jiǎn)要病史,與麻醉相關(guān)的幫忙檢查結(jié)果,擬手術(shù)方式,擬行手術(shù) 方式,擬行麻醉方式,麻醉適應(yīng)證及麻醉中需要留意的問題,術(shù)前麻 醉醫(yī)囑,麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期； 精品文檔 第 27 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 （十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及 處理措施的記錄；麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫,內(nèi)容包括患者一般情形, 術(shù)前特別情形, 麻醉前用藥, 術(shù)前診斷, 術(shù)中診斷, 手術(shù)方式及日期, 麻醉方式,麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開頭及終止時(shí)間, 麻醉期間用藥名稱, 方式及劑量,麻醉期間特別或突發(fā)情形及處理,手術(shù)起止時(shí)間,麻醉 醫(yī)師簽名等； （十五） 手術(shù)記錄是指手術(shù)者

45、書寫的反映手術(shù)一般情形, 手術(shù)經(jīng) 過,術(shù)中發(fā)覺及處理等情形的特別記錄, 應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成； 特別情形下由第一助手書寫時(shí), 應(yīng)有手術(shù)者簽名； 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè) 書寫,內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名,性別,科別,病房,床位號(hào), 住院病歷號(hào)或病案號(hào)） ,手術(shù)日期,術(shù)前診斷,術(shù)中診斷,手術(shù)名稱, 手術(shù)者及助手姓名, 麻醉方法,手術(shù)經(jīng)過,術(shù)中顯現(xiàn)的情形及處理等； （十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師,麻醉醫(yī)師和巡回護(hù) 士三方,在麻醉實(shí)施前, 手術(shù)開頭前和病人離室前, 共同對(duì)病人身份, 手術(shù)部位,手術(shù)方式,麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn) 行核對(duì)的記錄,輸血的病人仍應(yīng)對(duì)血型,用血量進(jìn)行核

46、對(duì)；應(yīng)有手術(shù) 醫(yī)師,麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì),確認(rèn)并簽字； （十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回記錄對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液, 器械,敷料等的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)終止后準(zhǔn)時(shí)完成；手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng) 當(dāng)另頁(yè)書寫,內(nèi)容包括患者姓名,住院病歷號(hào)（或病案號(hào)） ,手術(shù)日 期,手術(shù)名稱, 術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì),巡回護(hù)士 和手術(shù)器械護(hù)士簽名等； 精品文檔 第 28 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 （十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí) 完成的病程記錄；內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間,術(shù)中診斷,麻醉方式,手術(shù)方 式,手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過, 術(shù)后處理措施, 術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別留意觀看的事項(xiàng)等； （十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉

47、實(shí)施后,由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后 患者麻醉復(fù)原情形進(jìn)行訪視的記錄； 麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè), 也可 在病程中記錄；內(nèi)容包括姓名,性別,年齡,科別,病案號(hào),患者一 般情形,麻醉復(fù)原情形, 清醒時(shí)間, 術(shù)后醫(yī)囑, 是否拔除氣管插管等, 如有特別情形應(yīng)詳細(xì)記錄,麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期； （二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間情形的總 結(jié),應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成；內(nèi)容主要包括入院日期,出 院日期,入院情形,入院診斷,診療經(jīng)過,出院診斷,出院情形,出 院醫(yī)囑,醫(yī)師簽名等； （二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶 救經(jīng)過的記錄,應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成；內(nèi)容包括入院

48、日 期,死亡時(shí)間, 入院情形, 入院診斷, 診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演化, 搶救經(jīng)過）,死亡緣由,死亡診斷等；記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘； （二十二） 死亡病例爭(zhēng)辯記錄是指在患者死亡一周內(nèi), 由科主任 或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持, 對(duì)死亡病 例進(jìn)行爭(zhēng)辯,分析的記錄； 內(nèi)容包括爭(zhēng)辯日期,主持人及參加人員姓 名,專業(yè)技術(shù)職務(wù),詳細(xì)爭(zhēng)辯看法及主持人小結(jié)看法,記錄者的簽名 等； （二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑和病 精品文檔 第 29 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄；病重（病危） 患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)依據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書

49、寫；內(nèi)容包括患者姓 名,科別,住院病歷號(hào)（或病案號(hào)） ,床位號(hào),頁(yè)碼,記錄日期和時(shí) 間,出入液量,體溫,脈搏,呼吸,血壓等病情觀看,護(hù)理措施和效 果,護(hù)士簽名等；記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘； 其次十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬 施手術(shù)的相關(guān)情形, 并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書； 內(nèi)容包 括術(shù)前診斷,手術(shù)名稱,術(shù)中或術(shù)后可能顯現(xiàn)的并發(fā)癥,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 患者簽署看法并簽名,經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等； 其次十四條 麻醉同意書是指麻醉前；麻醉醫(yī)師向患者告知擬 施麻醉的相關(guān)情形, 并由患者簽署是否同意麻醉看法的醫(yī)學(xué)文書； 內(nèi) 容包括患者姓名,性別,年齡,病案號(hào),科別,術(shù)前診斷,擬行手術(shù)

50、方式,擬行麻醉方式, 患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特別情 況,麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè),麻醉風(fēng)險(xiǎn),可能發(fā)生的并發(fā)癥及 意外情形,患者簽署看法并簽名,麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期； 其次十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前； 經(jīng)治醫(yī)師向患者 告知輸血的相關(guān)情形, 并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書； 輸血 治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名,性別,年齡,科別,病案號(hào),診 斷,輸血指征,擬輸血成分,輸血前有關(guān)檢查結(jié)果,輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能 產(chǎn)生的不良后果,患者簽署看法并簽名,醫(yī)師簽名并填寫日期； 其次十六條 特別檢查,特別治療同意書是指在實(shí)施特別檢查, 特別治療前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特別檢查,特別治療的相

51、關(guān)情形, 精品文檔 第 30 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 并由患者簽署是否同意檢查,治療的醫(yī)學(xué)文書；內(nèi)容包括特別檢查, 特別治療項(xiàng)目名稱,目的,可能顯現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn),患者簽名,醫(yī) 師簽名等； 其次十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危,重時(shí),由經(jīng) 治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情,并由患方簽名的醫(yī)療文書； 內(nèi)容包括患者姓名,性別,年齡,科別,目前診斷及病情危重情形, 患方簽名,醫(yī)師簽名并填寫日期；一式兩份,一份交患方儲(chǔ)存,另一 份歸病例中儲(chǔ)存； 其次十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令；醫(yī)囑 單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和暫時(shí)醫(yī)囑單, 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名,科別,住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）

52、 , 頁(yè)碼,起始日期和時(shí)間, 長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容, 停止日期和時(shí)間, 醫(yī)師簽名, 執(zhí)行時(shí)間,執(zhí)行護(hù)士簽名； 暫時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間,暫時(shí)醫(yī)囑 內(nèi)容,醫(yī)師簽名,執(zhí)行時(shí)間,執(zhí)行護(hù)士簽名等； 醫(yī)囑內(nèi)容及起始, 停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫； 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)精確, 清楚,每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容,并注明下達(dá)時(shí)間,應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到 分鐘；醫(yī)囑不得涂改；需要取消時(shí),應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)準(zhǔn)“取消” 字樣并簽名； 一般情形下,醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑；因搶救急危患者需要下達(dá) 口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍；搶救終止后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ) 記醫(yī)囑； 其次十九條 幫忙檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢查, 精品文檔 第 31 頁(yè),共

53、 53 頁(yè)精品文檔 檢查結(jié)果的記錄；內(nèi)容包括患者姓名,性別,年齡,住院病歷號(hào)（或 病案號(hào)）,檢查項(xiàng)目,檢查結(jié)果,報(bào)告日期,報(bào)告人員簽名或者印章 等； 第三十條 體溫單為表格式, 以護(hù)士填寫為主； 內(nèi)容包括患者姓 名,科室,床號(hào),入院日期,住院病歷號(hào)（或病案號(hào)） ,日期,手術(shù) 后天數(shù),體溫,脈搏,呼吸,血壓,大便次數(shù),出入液量,體重,住 院周數(shù)等； 第四章 打印病歷及要求 第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病 歷（如 Word 文檔, WPS 文檔等）,打印病歷應(yīng)當(dāng)依據(jù)本規(guī)定的內(nèi)容錄 入并準(zhǔn)時(shí)打印,由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名； 第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張,字體,字號(hào)

54、及排 版格式,打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn),符合病歷儲(chǔ)存期限和復(fù)印的要求； 第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)依據(jù)權(quán)限要求進(jìn)行修改, 已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改； 第五章 其他 第三十四條住院病案首頁(yè)依據(jù) 衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的 通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【 2022】286 號(hào)）的規(guī)定書寫； 第三十五條 特別檢查,特別治療依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例實(shí)施細(xì) 就（1994年衛(wèi)生部令第 35 號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行； 第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥治理局另行制 定； 精品文檔 第 32 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定； 第三十八條 本規(guī)范自 2022 年 3 月

55、 1 日起施行；我部于 2022 年頒 布的病歷書寫基本規(guī)范（試行） （衛(wèi)醫(yī)發(fā)【 2022】190號(hào)）同時(shí)廢 止； 精品文檔 第 33 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 十一,醫(yī)師值班,交接班制度 1,各科在非辦公時(shí)間及假日,須設(shè)有值班醫(yī)師,可依據(jù)科室的 大小和床位的多少,單獨(dú)或聯(lián)合值班； 2,值班醫(yī)師每日在上班前至科室, 接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工 作；交接班時(shí),應(yīng)巡察病室；明白危重病員情形,并做好床前交接； 3,各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員和病情和處理事項(xiàng)記入交 班簿,并做好交接工作, 值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療 措施記錄,并扼要記入值班日志； 4,值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)暫時(shí)性醫(yī)療工作和病員

56、暫時(shí)情形的處理： 對(duì)急診入院病員準(zhǔn)時(shí)檢查填寫病歷,賜予必要的醫(yī)療處置； 5,值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí), 應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理； , 6,值班醫(yī)師夜間必需在值班室留宿, 不得擅自離開； 護(hù)理人員 邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)馬上前往診視；如有事離開時(shí),必需向值班護(hù)士說明去向； 7,值班醫(yī)師一般不脫離日常工作,如因搶救病員未得休息時(shí), 應(yīng)依據(jù)情形賜予適當(dāng)補(bǔ)休； 8,每日晨, 值班醫(yī)師將病員情形或有糾紛隱患的病人重點(diǎn)向主 治醫(yī)師,（副）主任醫(yī)師或科主任報(bào)告,并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員 情形及尚待處理的工作； 精品文檔 第 34 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 十二,新技術(shù),新項(xiàng)目準(zhǔn)入治理制度 1,各臨床,醫(yī)技科室在擬開展新

57、技術(shù),新項(xiàng)目前,要認(rèn)真編寫 項(xiàng)目方案書,提前向醫(yī)教科申報(bào),在未經(jīng)許可前,不得擅自開展； 2,醫(yī)教科對(duì)各科申請(qǐng)開展的新技術(shù), 新項(xiàng)目, 要組織相關(guān)科室 進(jìn)行充分的論證,并向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)； 3,項(xiàng)目開展后, 承辦科室要依據(jù)方案做好階段性小結(jié), 項(xiàng)目完 成后,進(jìn)行總體成效評(píng)判（包括社會(huì)效益,經(jīng)濟(jì)效益等） ,上報(bào)醫(yī)教 科,由醫(yī)教科依據(jù)情形組織相關(guān)科室進(jìn)行評(píng)審； 4,各臨床,醫(yī)技科室,要充分做好新技術(shù),新項(xiàng)目實(shí)施前的各 項(xiàng)安全預(yù)備,對(duì)開展中顯現(xiàn)的情形要準(zhǔn)時(shí)向主管部門及醫(yī)教科匯報(bào), 使整個(gè)項(xiàng)目的開展始終處于有序狀態(tài)； 5,要建立新技術(shù), 新項(xiàng)目檔案,特別是對(duì)我院開展的首例新技 術(shù),新項(xiàng)目,各科室要認(rèn)真做好資

58、料收集和整理,上報(bào)醫(yī)教科統(tǒng)一歸 檔； 精品文檔 第 35 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 十三,臨床用血審核制度 依據(jù)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血治理辦 法,結(jié)合我院實(shí)際情形,特制定臨床用血審核制度； 一,血液資源必需加以愛惜,合理應(yīng)用,防止鋪張,杜絕不必 要的輸血； 二,臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格把握輸血適應(yīng)癥,正確應(yīng) 用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液愛惜技術(shù),包括成分輸血和自體輸血 等； 三,檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施,確保貯血, 配血和其他科學(xué),合理用血措施的執(zhí)行； 四,輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫 臨床輸血申請(qǐng)單 ,由主 治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字, 連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交

59、檢驗(yàn)科 （血 庫(kù)）備血； 五,假如因病情需要, 輸血量一次超過 2022 毫升時(shí)要履行報(bào)批 手續(xù),經(jīng)治醫(yī)師必需填寫臨床輸血申請(qǐng)單 超過 2022毫升以上 , 并又科主任簽名同意后, 報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn), 申請(qǐng)單必需由檢驗(yàn)科留存?zhèn)?案； 六,準(zhǔn)備輸血治療前,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬說明輸同種異 體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性,征得患者或家屬的同意, 并在輸血治療同意書上簽字； 輸血治療同意書入病歷；無家 屬簽字的無自想法識(shí)患者的緊急輸血, 應(yīng)報(bào)醫(yī)教科或分管院長(zhǎng)同意備 案并記入病歷； 危重?fù)尵然颊呔o急情形下需要用血時(shí), 時(shí)間內(nèi)報(bào)醫(yī)教 精品文檔 第 36 頁(yè),共 53 頁(yè)精品文檔 科審批,時(shí)間外報(bào)總值

60、班,必需由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)教科或總值班簽名, 醫(yī)教科及總值班備案； 七,配血合格后,由醫(yī)護(hù)人員到檢驗(yàn)科取血；取血與發(fā)血的雙 方必需共同查對(duì)患者姓名,性別,病案號(hào),門急診病室,床號(hào),血 型,血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果, 以及儲(chǔ)存血的外觀等, 精確無誤時(shí), 雙方共同簽字后方可發(fā)出； 八,輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各 項(xiàng)內(nèi)容,檢查血袋有無破舊滲漏,血液顏色是否正常；精確無誤方可 輸血；輸血時(shí),由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名, 性別,年齡,病案號(hào),門急診病室,床號(hào),血型等,確認(rèn)與配血報(bào) 告相符,再次核對(duì)血液后, 用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血；取回的血 應(yīng)盡快輸用,不得自行