腫瘤放射治療學(xué)概述

1、殷蔚伯主編 第四版第一篇 腫瘤放射治療學(xué)總論陳慶森第1頁(yè) 第一章 腫瘤放射治療學(xué)概述 放射治療是治療惡性腫瘤主要伎倆，放射治療主要用于治療惡性腫瘤，所以被稱之為放射腫瘤學(xué)。它和外科腫瘤學(xué)（手術(shù)治療），內(nèi)科腫瘤學(xué)（化學(xué)治療）組成了惡性腫瘤治療主要伎倆。放射治療除用于惡性腫瘤外，還能夠治療一些良性腫瘤（如垂體瘤）及很各種良性疾病。一、放射治療目標(biāo)放射治療是給一定腫瘤體積準(zhǔn)確、均勻劑量，而周圍正常組織劑量很小，所以在正常組織損傷很小情況下，根治了惡性腫瘤，這么既確保了患者生存又確保了患者生存質(zhì)量。根治性放療是放療主要任務(wù)，但也不可忽略其姑息治療作用，如鎮(zhèn)痛，開通因?yàn)槟[瘤壓迫或阻塞管道使之再通等。據(jù)F

2、letcher匯報(bào)，50%放射治療為根治性放療。第2頁(yè) 第一章 腫瘤放射治療學(xué)概述根治性放療是指在足夠劑量放療后腫瘤可治愈，患者能夠取得長(zhǎng)久生存，在治療過(guò)程中或治療后可發(fā)生一些放療毒副作用是不可防止，但應(yīng)控制在可接收程度內(nèi)。姑息治療目標(biāo)在于緩解癥狀，延長(zhǎng)壽命及在一定程度上控制腫瘤，放療劑量較低，普通不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重毒副作用，應(yīng)以不增加病人痛苦為標(biāo)準(zhǔn)。但有時(shí)在姑息治療中腫瘤縮小很好，患者普通情況改進(jìn)，可將姑息治療改為根治性放療。第3頁(yè) 第一章 腫瘤放射治療學(xué)概述二、放射治療歷史1895年倫琴發(fā)覺了X線，1896年居里夫婦發(fā)覺了鐳，它生物學(xué)效應(yīng)很快就得到了認(rèn)識(shí)。1899年放射治療治愈了第一例病人。19

3、Coolidge研制成功了X線管，19生產(chǎn)了深部X線機(jī)，同年在巴黎召開國(guó)際腫瘤大會(huì)上Coutard及Hautant匯報(bào)了放射治療可治愈晚期喉癌，且無(wú)嚴(yán)重合并癥。1934年Coutard創(chuàng)造了分割照射，一直沿用至今。放射治療在初始階段經(jīng)過(guò)了艱難歷程。20世紀(jì)30年代建立了物理劑量-倫琴（r），50年代制造了鈷-60遠(yuǎn)距離治療機(jī)，放射治療也逐步形成了獨(dú)立學(xué)科。60年代有了電子直線加速器，70年代建立了鐳療巴黎系統(tǒng)，80年代發(fā)展了當(dāng)代近距離治療。近0年來(lái)開展了立體定向放射外科，三維適形放射治療，調(diào)強(qiáng)放射治療等，放射治療有了飛躍發(fā)展。第4頁(yè) 第一章 腫瘤放射治療學(xué)概述在我國(guó)，19北平協(xié)和醫(yī)院安裝了一臺(tái)

4、深層X線治療機(jī)，1923年上海法國(guó)醫(yī)院有了200KV深層X線治療機(jī)，協(xié)和醫(yī)院還有了500mg鐳及放射線氡發(fā)生器。1927年謝志光醫(yī)師接任了北平協(xié)和醫(yī)院放射科，不但添置了放射治療設(shè)備還聘用了美籍放射物理師，我國(guó)第一次有了專業(yè)放射物理師。1932年年梁鐸教授在北京大學(xué)從屬醫(yī)院建立了放射治療科。1949年解放時(shí)，全國(guó)在北京、上海、廣州及沈陽(yáng)約有5家醫(yī)院擁有放射治療設(shè)備。第5頁(yè) 第一章 腫瘤放射治療學(xué)概述新中國(guó)成立后，放射治療發(fā)展快速，尤其是改革開放后放射治療飛速發(fā)展。1986年中華放射腫瘤學(xué)會(huì)成立，出版了中華放射腫瘤學(xué)雜志。1986年統(tǒng)計(jì)全國(guó)擁有放射治療醫(yī)院264家，從事放射治療專業(yè)人員達(dá)4679人

5、，其中專業(yè)醫(yī)師1715人，電子直線加速器71臺(tái)，鈷-60遠(yuǎn)距離治療機(jī)224臺(tái)。統(tǒng)計(jì)全國(guó)擁有放射治療醫(yī)院952家，從事放射治療專業(yè)人員達(dá)18992人，其中醫(yī)師5347人，電子直線加速器918臺(tái)，鈷-60遠(yuǎn)距離治療機(jī)472臺(tái)。當(dāng)前我國(guó)能制造低能電子直線加速器、鈷-60遠(yuǎn)距離治療機(jī)、模確定位機(jī)、遙控后裝近距離治療機(jī)、劑量?jī)x、治療計(jì)劃系統(tǒng)及立體定向放射治療設(shè)備等。第6頁(yè) 第一章 腫瘤放射治療學(xué)概述1973年統(tǒng)計(jì)了北京、上海、廣州及杭州四家醫(yī)院治療病人，其中65-75%患者治療過(guò)程中接收過(guò)放射治療。在美國(guó)每年約有60%癌癥患者接收過(guò)放射治療。1999年 Tubiana匯報(bào)45%惡性腫瘤能夠治愈，其中手術(shù)

6、治愈22%，放射治療治愈8%、化療治愈5%。三、放射治療在治療惡性腫瘤中地位第7頁(yè) 第一章 腫瘤放射治療學(xué)概述四、放射治療科與放射腫瘤醫(yī)師放射腫瘤學(xué)科（放射治療科）是一個(gè)臨床學(xué)科，它是用放射線治療癌癥，是和腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科一樣學(xué)科。不一樣是腫瘤內(nèi)科是用藥品治療癌癥，腫瘤外科采取手術(shù)治療癌癥，而放射治療科是利用放射線治療癌癥。放射腫瘤醫(yī)師和腫瘤外科醫(yī)師及腫瘤內(nèi)科醫(yī)師一樣，是一位臨床醫(yī)師，只是所使用伎倆不一樣。Bushcke1962年指出，放射腫瘤醫(yī)師全方面且獨(dú)立對(duì)病人負(fù)責(zé)，和外科醫(yī)師一樣治療病人，這意味著放射腫瘤醫(yī)師要親自檢驗(yàn)病人，復(fù)習(xí)病理資料，必要時(shí)親自取活體組織送檢。放射腫瘤醫(yī)師經(jīng)過(guò)全方面

7、檢驗(yàn)，制訂出治療方案及計(jì)劃，或請(qǐng)其它科室醫(yī)師會(huì)診。治療期間直接處理病人以及任何時(shí)間發(fā)生急癥。1975年Bushcke在美國(guó)放射腫瘤年會(huì)上再次強(qiáng)調(diào)了這一觀點(diǎn)。第8頁(yè) 第一章 腫瘤放射治療學(xué)概述吳桓興和古銑之教授早在20世紀(jì)60年代早期即提出放射治療科是一個(gè)臨床科室。放射治療科醫(yī)師是一個(gè)臨床醫(yī)師，必須親自問(wèn)詢病史、檢驗(yàn)病人、申請(qǐng)所需X線檢驗(yàn)、化驗(yàn)，必要時(shí)親自做活體組織檢驗(yàn)，建立作出診療，確定治療標(biāo)準(zhǔn)，制訂放射治療方案。治療前向病人及家眷交代病情，注意事項(xiàng)，可能反應(yīng)及其處理、預(yù)后等，并取得患者簽字知情同意書。在放射治療過(guò)程中親自觀察病人并做出對(duì)應(yīng)處理，治療結(jié)束時(shí)書寫總結(jié)，對(duì)預(yù)后作出判斷，親自隨診病人

8、，定時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。第9頁(yè) 第一章 腫瘤放射治療學(xué)概述五、循證放射腫瘤學(xué)循證醫(yī)學(xué)定義是“負(fù)責(zé)、明確、明智地應(yīng)用臨床證據(jù)為每一個(gè)病人制訂診療方案”。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)差異見表1-1-1。 表1-1-1循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)差異循證醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)最終指標(biāo)（死亡/生存）治療方法依據(jù)病人治療選擇中間指標(biāo)可得到最正確研究證據(jù)參加判斷療效指標(biāo)基礎(chǔ)研究、理論指導(dǎo)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)不參加第10頁(yè) 第一章 腫瘤放射治療學(xué)概述這個(gè)信息時(shí)代，醫(yī)學(xué)信息增加非?？焖?。據(jù)匯報(bào)每年大約有2萬(wàn)種生物醫(yī)學(xué)出版物，超出600萬(wàn)篇文章。截止到4月15日美國(guó)國(guó)家圖書館Medline醫(yī)學(xué)文件數(shù)據(jù)庫(kù)疑收錄相關(guān)腫瘤文章1296782篇，其中腫瘤治療文章18

9、9470篇，腫瘤診療文章457223篇，腫瘤預(yù)后文章93715 篇。所以，我們?cè)谌粘ＥR床工作中無(wú)法取得足夠信息。在這么情況下，制訂診療方案證據(jù)經(jīng)常是差異較大，甚至截然相反，創(chuàng)造一個(gè)為醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)方法學(xué)，據(jù)此制訂不一樣臨床推薦等級(jí)是十分必要（證據(jù)類型見表1-1-2，提議分級(jí)見表1-1-3）第11頁(yè) 第一章 腫瘤放射治療學(xué)概述表1-1-2 證據(jù)類型I、薈萃分析：多項(xiàng)設(shè)計(jì)好隨機(jī)對(duì)照研究，隨機(jī)研究假陽(yáng)性及假陰性誤差小II、最少有一項(xiàng)設(shè)計(jì)好隨機(jī)對(duì)照研究，隨機(jī)研究假陽(yáng)性及假陰性誤差較高III、設(shè)計(jì)好非隨機(jī)對(duì)照研究IV、設(shè)計(jì)好非試驗(yàn)研究，回顧性分析V、個(gè)案報(bào)道或臨床經(jīng)驗(yàn)表1-1-3提議分級(jí) A級(jí) I類證據(jù)或

10、多項(xiàng)II、III、IV類證據(jù)，結(jié)論相同 B級(jí) II、III或IV類證據(jù)，結(jié)論基本相同 C級(jí) II、III或IV類證據(jù)，結(jié)論不相同 D級(jí) 無(wú)系統(tǒng)證據(jù)或經(jīng)驗(yàn)第12頁(yè) 第二章放射治療基礎(chǔ)一、普通臨床知識(shí)如前所述，放射治療科是一個(gè)臨床學(xué)科，放射腫瘤醫(yī)師是一位臨床醫(yī)師，他直接接收患者，進(jìn)行診療及治療，所以必須具備普通臨床知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)，并能處理放射治療前、中、后臨床問(wèn)題。二、腫瘤學(xué)知識(shí)放射治療主要用于治療惡性腫瘤，所以必須含有普通腫瘤學(xué)知識(shí)，如腫瘤流行病學(xué)、病因、發(fā)病機(jī)制以及腫瘤分子生物學(xué)等，尤其是應(yīng)熟悉臨床腫瘤學(xué)，要了解不一樣腫瘤生物學(xué)行為轉(zhuǎn)歸，每一個(gè)腫瘤分期以及不一樣期別治療，放射治療在各種腫瘤不一樣期

11、別治療中作用等。第13頁(yè) 第二章放射治療基礎(chǔ)三、臨床放射物理學(xué)知識(shí)放射治療是用放射線治療腫瘤，所以必須含有放射線物理知識(shí)，應(yīng)熟練各種設(shè)備性能，各種射線特點(diǎn)及其應(yīng)用、劑量及臨床劑量學(xué)，了解劑量計(jì)算等，這是天天都要用，對(duì)放射腫瘤醫(yī)師來(lái)講是十分主要。四、腫瘤放射生物學(xué)知識(shí)腫瘤放射生物學(xué)最基本目標(biāo)是解釋照射后所產(chǎn)生現(xiàn)象并提議改進(jìn)現(xiàn)在治療戰(zhàn)略，也就是從三個(gè)方面為放射治療提供了發(fā)展，既提供概念、治療策略以及研究方案概念：首選是放射治療基本知識(shí)，照射后正常組織及腫瘤效應(yīng)過(guò)程及機(jī)制，它將有利于我們了解照射后發(fā)生現(xiàn)象，如相關(guān)乏氧、再氧合、腫瘤細(xì)胞再增值以及DNA損傷后修復(fù)。第14頁(yè) 第二章放射治療基礎(chǔ)治療策略：

12、幫助我們研究放射治療新方法，如乏氧細(xì)胞增敏劑，高LET放射治療，加速分割及超分割放射治療。研究方案：可為臨床放射治療研究方案提供意見，如為不一樣分次治療及劑量率提供轉(zhuǎn)換因子，在治療過(guò)程中何時(shí)應(yīng)用增敏劑，未來(lái)深入提議個(gè)體化治療方案。終上所述放射腫瘤醫(yī)師必須具備腫瘤放射生物學(xué)知識(shí)，吳桓興教授生動(dòng)形容說(shuō)，腫瘤放射生物學(xué)是腫瘤放射治療藥理學(xué)。第15頁(yè) 第二章放射治療基礎(chǔ)五、放射治療過(guò)程放射腫瘤醫(yī)師，放射物理師、放射技師等，在放射治療過(guò)程中各有不一樣任務(wù)，如表1-2-1所述。六、放射治療前準(zhǔn)備1、病人及家眷思想準(zhǔn)備，包含病情、治療方案、預(yù)后、治療中及治療后可能發(fā)生反應(yīng)及晚期反應(yīng)等，并取得同意、簽署知情同

13、意書2、醫(yī)療上準(zhǔn)備，如糾正貧血、脫水、控制感染等；頭頸部照射時(shí)保持口腔清潔、潔牙，拔出照射野內(nèi)殘牙等。第16頁(yè) 第二章放射治療基礎(chǔ)臨床檢驗(yàn)及診療 放射腫瘤醫(yī)師（明確診療，半判定腫瘤范圍，做出臨床分期，了解病理特征）確定治療目標(biāo) 放射腫瘤醫(yī)師根治、姑息、綜合治療（與手術(shù)綜合，術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后放療，與化療綜合）或單一治療確定放射源 放射腫瘤醫(yī)師體外照射-常規(guī)照射、三維適形照射，調(diào)強(qiáng)放療等，近距離照射制作病人固定裝置與身體輪廓 模擬機(jī)技師模擬機(jī)下攝片或CT模擬 模擬機(jī)技師確定靶區(qū)體積 放射腫瘤醫(yī)師確定腫瘤體積及劑量 放射腫瘤醫(yī)師確定危及器官及劑量 放射腫瘤醫(yī)師表1-2-1放射治療過(guò)程第17頁(yè) 第二章

14、放射治療基礎(chǔ)制訂治療計(jì)劃 放射物理師設(shè)計(jì)照射野并計(jì)算選擇最正確方案 放射物理師制作鉛擋塊 模室技師確定治療計(jì)劃 放射物理師驗(yàn)證治療計(jì)劃 放射腫瘤醫(yī)師模擬技師簽字 放射腫瘤醫(yī)師第一次治療 擺位 放射腫瘤醫(yī)師 放射物理師 放射治療技師攝片驗(yàn)證放 射腫瘤醫(yī)師 放射治療技師每七天攝片驗(yàn)證 放射腫瘤醫(yī)師 放射治療技師每七天查對(duì)治療單 腫瘤放療醫(yī)師 放射物理師每七天檢驗(yàn)病人（必要時(shí)更改計(jì)劃） 放射腫瘤醫(yī)師治療結(jié)束時(shí)總結(jié) 放射腫瘤醫(yī)師隨診 放射腫瘤醫(yī)師第18頁(yè) 第三章 與臨床放療相關(guān)放射生物學(xué)概念一、放射敏感性與放射治愈性早在19，Bergonie和Tribondeau 基于他們照射大鼠睪丸試驗(yàn)，提出了關(guān)于

15、放射敏感性定律。“放射對(duì)較大繁殖能力，較長(zhǎng)久分裂，形態(tài)及功效還未固定細(xì)胞更有效”。從中能夠看出放射能夠破壞腫瘤細(xì)胞而很小損傷正常組織，不過(guò)這一定律以后實(shí)踐并不完善。腫瘤放射敏感性取決于它們組織起源、分化程度、腫瘤大致類型以及病人普通情況如是否貧血、腫瘤有沒有感染等。放射治療是一個(gè)局部及區(qū)域治療伎倆，放射治愈是指治愈了原發(fā)及區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)移腫瘤，所以可能與病人最終止果不一致。第19頁(yè) 第三章 與臨床放療相關(guān)放射生物學(xué)概念放射敏感性是指放射效應(yīng)，按放射治療腫瘤效應(yīng)把不一樣腫瘤分成放射敏感、中等敏感及放射抗拒腫瘤。放射敏感腫瘤往往是分化程度差，惡性程度高腫瘤，它們易轉(zhuǎn)移，放射治療局部效果雖好，但因?yàn)檫h(yuǎn)處轉(zhuǎn)

16、移而病人最終未能治愈。不過(guò)當(dāng)前有較強(qiáng)全身治療，其生存率較高，如小細(xì)胞肺癌、淋巴瘤等。放射抗拒腫瘤經(jīng)過(guò)放射治療難以治愈。中等敏感腫瘤因?yàn)樗幸欢舾行郧疫h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相對(duì)較少，放射治療療效好，如宮頸癌、頭頸部鱗狀上皮細(xì)胞癌等。放射敏感性四個(gè)主要原因是腫瘤細(xì)胞固有敏感性、是否乏氧細(xì)胞、乏克隆細(xì)胞所占百分比以及腫瘤放射損傷修復(fù)等。第20頁(yè) 第三章 與臨床放療相關(guān)放射生物學(xué)概念二、腫瘤控制率已經(jīng)公認(rèn)，放射治療劑量高其腫瘤局部控制率高，所以從很早文件就開始報(bào)道劑量效應(yīng)資料。1934年Mescher 發(fā)表了放射治療皮膚癌劑量效應(yīng)資料，以后，Strandqvist發(fā)表了著名放射治療皮膚癌劑量效應(yīng)曲線，以后又出現(xiàn)了

17、NSD TDF等公式。Fletcher指出只有在一些均一腫瘤放射治療時(shí)，才能應(yīng)用這些公式說(shuō)明劑量與腫瘤控制概率關(guān)系。腫瘤控制概率（TCP）：諸如腫瘤敏感性，腫瘤大小等很多原因，如亞臨床病灶45-50Gy則可能控制90%，顯微鏡下殘余癌需要較高劑量如60-65Gy，臨床檢驗(yàn)出腫瘤則需要更大劑量，如T1期腫瘤需要60Gy，T4則需要75-80Gy甚至更高（上述劑量是指常規(guī)照射方案，即每日一次2Gy，每七天5天）第21頁(yè) 第三章 與臨床放療相關(guān)放射生物學(xué)概念三、正常組織并發(fā)癥概率（NTCP）工作中，我們不但考慮TCP，更主要是考慮正常組織并發(fā)癥概率（NTCP）?？刂颇[瘤同時(shí)不能給病人造成不可接收放射

18、損傷。放射誘發(fā)正常組織改變?nèi)Q于放射治療總劑量、單次劑量以及照射體積。放射治療早期反應(yīng)與晚期反應(yīng)經(jīng)常是不平行，所以結(jié)果不一。比如，照射膀胱50-60Gy，會(huì)產(chǎn)生非常痛苦急性膀胱炎反應(yīng)，但消退后無(wú)顯著后遺癥。低劑量照射全腎不會(huì)產(chǎn)生顯著早期反應(yīng)，單腎實(shí)質(zhì)可產(chǎn)生進(jìn)行性萎縮，造成腎功效喪失，脊髓也是這么。這些晚期反應(yīng)是不可逆，有時(shí)是致命，所以我們更應(yīng)該重視放射晚期損傷，這也是二次線性方程式取代NSD，TDF主要原因。第22頁(yè) 第三章 與臨床放療相關(guān)放射生物學(xué)概念晚期正常組織損傷可將不一樣器官按其次級(jí)功效單位（FSUs）排列方式來(lái)劃分。次級(jí)功效單位可分為串行排列，平行排列還是二者都有。串行排列器官如脊髓

19、、腸道，當(dāng)其中一部分受損時(shí)，可能造成整個(gè)器官功效喪失。平行排列器官如肺、肝等，當(dāng)其中一部分受損時(shí)，不會(huì)造成整個(gè)器官功效喪失。需要指出是照射腫瘤劑量是取決于正常組織耐受量及腫瘤控制劑量平衡，而主要考慮正常組織耐受劑量。NTCP影響原因很多，故僅供參考。第23頁(yè) 第三章 與臨床放療相關(guān)放射生物學(xué)概念A(yù)ndews依據(jù)Shukovsky放射治療舌腭溝癌材料發(fā)表圖（圖1-3-1）能夠清楚地看出腫瘤控制率與正常組織損傷概率關(guān)系，最正確劑量范圍是很小。第24頁(yè) 第三章 與臨床放療相關(guān)放射生物學(xué)概念四、正常組織耐受劑量 器官 損 傷1%-5%25%-30%照射面積或長(zhǎng)度（TD5/5）TD50/5）皮膚潰瘍、嚴(yán)

20、重纖維化55007000100cm2口腔黏膜潰瘍、黏膜炎6000750050cm2食管食管炎、潰瘍、狹窄6000750075cm2胃潰瘍、穿孔、出血45005500100cm2小腸潰瘍、穿孔、出血50006500100cm2結(jié)腸潰瘍、狹窄45006500100cm2直腸潰瘍、狹窄60008000100cm2涎腺口腔干燥5000700050cm2肝臟急性、慢性肝炎肝功效衰竭 、腹水25001500350040004500全肝全肝條狀照射全肝腎臟急性、慢性腎炎15002500全腎全腎條狀照射第25頁(yè) 第三章 與臨床放療相關(guān)放射生物學(xué)概念器官 損 傷1%-5%25%-30%照射面積或長(zhǎng)度（TD5/5

21、）TD50/5）膀胱攣縮60008000整個(gè)膀胱輸尿管狹窄7500100005-10cm睪丸永久不育100400整個(gè)睪丸5cGy/天，散射卵巢永久不育200-300625-1200整個(gè)卵巢子宮壞死、穿孔100000整個(gè)子宮陰道潰瘍、瘺管900010000全部乳腺 兒童 成人不發(fā)育萎縮、壞死10005000150010000全乳全乳肺急性、慢性肺炎3000150035002500100cm3全肺毛細(xì)血管擴(kuò)張、硬化5000-60007000-10000心臟心包炎、全心炎4500550060%骨及軟骨 兒童 成人生長(zhǎng)受阻、侏儒壞死、骨折、硬化10006000300010000整塊骨或10cm2整塊骨

22、或10cm2第26頁(yè) 第三章 與臨床放療相關(guān)放射生物學(xué)概念器官 損 傷1%-5%25%-30%照射面積或長(zhǎng)度（TD5/5）TD50/5）腦梗死、壞死梗死、壞死6000700070008000全腦25%脊髓梗死、壞死4500550010cm眼全眼炎、出血550010000全眼視網(wǎng)膜全眼角膜角膜炎50006000整個(gè)角膜晶體白內(nèi)障5001200整個(gè)或部分晶體中耳嚴(yán)重中耳炎60007000整個(gè)中耳前庭美尼爾綜合征60007000整個(gè)前庭甲狀腺功效低下450015000整個(gè)甲狀腺腎上腺功效低下6000整個(gè)腎上腺垂體功效低下45000-30000整個(gè)垂體第27頁(yè) 第三章 與臨床放療相關(guān)放射生物學(xué)概念器官

23、 損 傷1%-5%25%-30%照射面積或長(zhǎng)度（TD5/5）TD50/5）肌肉 兒童 成人萎縮纖維化-300060004000-50008000整塊肌肉整塊肌肉骨髓再生不良20030004504000全身脊髓局部脊髓淋巴結(jié)及淋巴管萎縮、硬化50007000整個(gè)淋巴結(jié)胎兒死亡200400整個(gè)胎兒外周神經(jīng)神經(jīng)炎60001000010cm2大動(dòng)脈硬化80001000010cm2大靜脈硬化80001000010cm2TD5/5為最小耐受劑量，在標(biāo)準(zhǔn)治療條件下，治療后5年內(nèi)小于或等于5%病例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥劑量。TD50/5為最大耐受劑量，指在標(biāo)準(zhǔn)治療條件下，治療后5年，50%病例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥劑量。此處

24、標(biāo)準(zhǔn)治療條件是指超高壓治療（1-6MeV），1000cGy/周，天天1次，治療5天，休息2天。整個(gè)治療根治總量在2-8周內(nèi)完成。第28頁(yè) 第三章 與臨床放療相關(guān)放射生物學(xué)概念五、時(shí)間-劑量在20世紀(jì)早期就已經(jīng)知道，相同劑量分次照射比一次照射生物效應(yīng)小，當(dāng)初只是天天照射一次，還不了解療程中分次關(guān)系。Strandvist1944年首次建立了總治療時(shí)間與放射效應(yīng)數(shù)學(xué)模型。依據(jù)1933-1937年治療97例皮膚癌，15例復(fù)發(fā)，14例發(fā)生合并癥，Strandvist建立了著名散布圖（圖3-6-8）。Cohen1949年對(duì)其進(jìn)行了仔細(xì)研究及修正。Ellis1969年依據(jù)Cohen觀察及Fowler照射豬皮

25、膚試驗(yàn)提出了NSD公式。這個(gè)公式沿用了多年，其主要缺點(diǎn)是低估了正常組織晚期并發(fā)癥。第29頁(yè) 第三章 與臨床放療相關(guān)放射生物學(xué)概念二次線性方程式（LQ模式）不但考慮了正常組織晚期反應(yīng)，同時(shí)還適合用于總等效劑量與分次劑量從每次1Gy到單次很大劑量照射，被認(rèn)為是近年來(lái)腫瘤放射生物學(xué)對(duì)治療最大貢獻(xiàn)。很值得提出是總劑量影響晚期反應(yīng)組織，而分次劑量影響早反應(yīng)組織。分次照射基礎(chǔ)是正常組織修復(fù)、腫瘤細(xì)胞再氧合以及腫瘤細(xì)胞再增值。當(dāng)前慣用分割方案有：超分割、加速超分割、后程加速超分割等，前者主要目標(biāo)是保護(hù)正常組織，后二者是克服腫瘤細(xì)胞再增值。第30頁(yè) 第三章 與臨床放療相關(guān)放射生物學(xué)概念（一）療程延長(zhǎng)對(duì)療效影響

26、當(dāng)前已經(jīng)證實(shí)延長(zhǎng)放射治療療程造成局部控制率下降，復(fù)發(fā)率升高。中國(guó)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放射治療T1N0M0聲門癌223例，對(duì)于療程42天，43-49天以及50天。局部控制率分別為94%、76.9%以及66.2%。放射治療鼻咽癌療程復(fù)發(fā)率上升（表1-3-1）。表1-3-2匯報(bào)了頭頸部癌放射治療療程延長(zhǎng)對(duì)局部控制率影響，非小細(xì)胞肺癌也取得一樣結(jié)論。第31頁(yè) 第三章 與臨床放療相關(guān)放射生物學(xué)概念療程延長(zhǎng)天數(shù)復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)復(fù)發(fā)率（30.7%）09/45201-4天38/12430.75-10天20/4445.51014/1783.3共計(jì)81/23035.2表1-3-1 放射治療鼻咽癌療程延長(zhǎng)與復(fù)發(fā)第32頁(yè)

27、第三章 與臨床放療相關(guān)放射生物學(xué)概念作者腫瘤部位例數(shù)延長(zhǎng)時(shí)間（天）對(duì)局部控制率影響（%）Taylor喉473715-25Amdur頭頸1611425Maciejewski喉3102050Wang cc口咽1401116-34Overgard喉922840-50Bataini扁桃體4661029Mandenhall舌311013-30Budihna喉522113-45Barton喉10121417Parson聲門上區(qū)468104Hoekstra頭203147-12表1-3-2放射治療頭頸部癌療程延長(zhǎng)與局部控制第33頁(yè) 第三章 與臨床放療相關(guān)放射生物學(xué)概念（二）超分割放射治療總劑量與常規(guī)分割治療相

28、同，只是把天天1次改為天天2次，每次1.1-1.2Gy，兩次照射間隔間隔4-6小時(shí)，其目標(biāo)是保護(hù)正常組織。所以，大多數(shù)放射治療醫(yī)師用它來(lái)增加總照射劑量而不增加正常組織合并癥。比如EORTC22791下咽癌研究，超分割放射治療組：80.5Gy/70次/周（1.15Gy天天2次）。常規(guī)放射治療組：70Gy/35天/7周。結(jié)果是超分割放射治療組提升了局部控制率及生存率，而不增加正常組織合并癥。第34頁(yè) 第三章 與臨床放療相關(guān)放射生物學(xué)概念RTOG 83-113超分割放射治療III期非小細(xì)胞肺癌研究，天天照射2次，每次1.2Gy，兩組照射間隔4小時(shí)，848例入組，分為60Gy，64.8Gy，69.6G

29、y，74.4Gy及79Gy共5組，其2年生存率分別為18%，18%，29%，19%及22%。急性反應(yīng)64.8Gy組以上各組都一樣，晚期反應(yīng)各組都一樣說(shuō)明超分割放射治療保護(hù)了正常組織。第35頁(yè) 第三章 與臨床放療相關(guān)放射生物學(xué)概念（三）加速超分割放射治療Saunder1997年報(bào)道了連續(xù)加速超分割放射治療（CHART）III期非小細(xì)胞肺癌結(jié)果，英國(guó)13個(gè)中心參加，隨機(jī)分組研究，共563例入組。CHART組：1.5Gy，天天3次，8am、2pm及6pm，總劑量54Gy/36次/12天，其中大野照射37.5Gy，小野照射16.5Gy；常規(guī)放射治療組每日照射1次，每次2Gy，每七天5次，總劑量60Gy

30、/30次/6周，其中大野照射44Gy/22次，小野照射16Gy/8次。2年生存率CHART組為29%，常規(guī)放射治療組為20%，p=0.004。其中鱗狀細(xì)胞癌2年生存率VHART組為33%，常規(guī)治療組為19%，P0.001。當(dāng)然，CHART組正常組織反應(yīng)大，只能進(jìn)流質(zhì)飲食急性放射性食管炎CHART組為19%，常規(guī)組為3%第36頁(yè) 第三章 與臨床放療相關(guān)放射生物學(xué)概念（四）后程加速超分割放射治療考慮照射后腫瘤細(xì)胞加速增值，上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院施學(xué)輝匯報(bào)后程加速超分割放射治療食管癌結(jié)果，85例入組，隨機(jī)分常規(guī)分割組及后程加速超分割組，常規(guī)分割組42例，1.8Gy次/天，每七天照射5次，總劑量68.4

31、Gy/7.6周；后程加速超分割組42例，常規(guī)分割41.6Gy/4.6周，然后每日照射2次，每次1.5Gy，總劑量68.4Gy/6.4周。1、3及5年生存率常規(guī)分割組分別為47.7%、19%及14.3%，后程加速超分割組分別為72.1%、41.9%及32.6%。第37頁(yè) 第三章 與臨床放療相關(guān)放射生物學(xué)概念FU1999年報(bào)道晚期頭頸部鱗癌各種分割照射隨機(jī)分組研究結(jié)果，其中包含口腔、口咽、下咽及聲門上癌共1073例，915例隨訪2年以上，分為標(biāo)準(zhǔn)分割組（SFX）2Gy/天，5次/周，總劑量70Gy/35次/7周；超分割組（HFX） 1.2Gy/天，2次/天，間隔6小時(shí)，5次/周，總劑量81.6Gy

32、/68次/7周；加速超分割+分段組（AFX-S） 1.2Gy/次，2次/天，間隔6小時(shí)，5天/周，總劑量67.2Gy/42次/6周，在38.4Gy時(shí)休息2周；加速超分割+小野加量組（AFX-C）標(biāo)準(zhǔn)分割照射36Gy后大野1.8Gy/次/天，小野照射5Gy/次/天，5天/周，2次照射間隔6小時(shí)，結(jié)果見表1-3-3，說(shuō)明后程加速超分割組療效好，能耐受，晚期反應(yīng)大但為短暫。需要注意是，每日照射超出1次，其間隔時(shí)間大于6小時(shí)。第38頁(yè) 第三章 與臨床放療相關(guān)放射生物學(xué)概念組別例數(shù)LRC（%）DSS（%）DFS（%）OS（%）3級(jí)以上急性反應(yīng)（%）3級(jí)以上晚反應(yīng)（%）SFX231455531453626

33、HFX229536137545528AFX-S228475633465227AFX-C227546139515937表1-3-3頭頸部鱗癌各種分割照射隨機(jī)分組研究結(jié)果（五）分段照射 PTOC曾報(bào)道，在頭頸部、宮頸、肺及膀胱癌行分段治療未取得好處。俄羅利里達(dá)大學(xué)報(bào)道分組治療頭頸部、子宮頸及前列腺癌，其腫瘤控制率及生存率均較低，我國(guó)過(guò)去曾用于治療鼻咽癌，療效不好，已不再使用，現(xiàn)用鼻咽癌分段與連續(xù)放射治療結(jié)果來(lái)說(shuō)明（表1-3-4及表1-3-5）。第39頁(yè) 第三章 與臨床放療相關(guān)放射生物學(xué)概念 組 別例 數(shù)復(fù)發(fā)部位鼻咽或顱底頸部淋巴結(jié)例數(shù)%例數(shù)%分段561832.11119.6連續(xù)51611.8611

34、P0.050.05表1-3-4鼻咽癌分段或連續(xù)放療治療后復(fù)發(fā)比較表1-3-5鼻咽癌分段或連續(xù)照射后5年、生存率及5年無(wú)病生存率比較 組 別例 數(shù)5年生存率生存率5年無(wú)病生存率例數(shù)%例數(shù)%例數(shù)%分段561221.4712.5916.1連續(xù)512141.21529.42039.2P0.050.050.05第40頁(yè) 第四章 放射治療中若干問(wèn)題一、亞臨床病灶所謂亞臨床病灶是指用普通臨床檢驗(yàn)方法不能發(fā)覺，肉眼也看不到，而且顯微鏡下也是陰性病灶，這種病灶經(jīng)常位于腫瘤主體周期或遠(yuǎn)隔部位，有時(shí)是多發(fā)病灶，比如，乳腺癌20.2%左右為多發(fā)灶。如亞臨床病灶不加以毀滅，勢(shì)必造成相當(dāng)大數(shù)目標(biāo)病人治療失敗。從局部來(lái)看，

35、如乳腺癌根治術(shù)后照射患側(cè)胸壁及淋巴引流區(qū)能夠降低局部復(fù)發(fā)。從遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移來(lái)看，如骨肉瘤和腎母細(xì)胞瘤，手術(shù)后全肺預(yù)防照射，能夠毀滅亞臨床轉(zhuǎn)移病灶，能夠顯著降低肺轉(zhuǎn)移率，提升生產(chǎn)率。放射治療稱它為預(yù)防性照射或選擇性照射。治療亞臨床病灶普通為5000cGy，不過(guò)全肺最大耐受劑量為1800-cGy。當(dāng)前尚不能測(cè)出亞臨床病灶，只能按臨床規(guī)律進(jìn)行治療，帶有一定盲目性，所以亞臨床病灶研究是腫瘤研究一個(gè)主要問(wèn)題。第41頁(yè) 第四章 放射治療中若干問(wèn)題二、對(duì)放射敏感性認(rèn)識(shí)腫瘤放射敏感性取決于它們固有敏感性、組織起源、分化程度、大致類型、瘤床、貧血、局部合并感染、生活指數(shù)等。所以，在治療前應(yīng)糾正普通情況、應(yīng)糾正 貧血、

36、控制感染等。敏感性是一個(gè)十分復(fù)雜問(wèn)題，影響原因是多方面，當(dāng)前缺乏準(zhǔn)確、快速、廉價(jià)預(yù)測(cè)敏感性方法。組織起源與敏感性關(guān)系以周所周知。比如，精原細(xì)胞瘤、淋巴瘤等是放射敏感性高腫瘤；鱗狀上皮細(xì)胞癌、腺癌等是中度敏感腫瘤；軟組織肉瘤、骨肉瘤放射不敏感。第42頁(yè) 第四章 放射治療中若干問(wèn)題分化程度與放射敏感性關(guān)系也眾所周知，普通來(lái)說(shuō)分化越差對(duì)對(duì)放射越敏感。貧血：早在1932年Motram即匯報(bào)了大鼠皮膚及移植性腫瘤在貧血時(shí)放射效應(yīng)研究。1965年Evans和Bergsio匯報(bào)了宮頸癌，貧血患者生存率低，且II、III期患者局部殘余率高。1997年 Tarnawski報(bào)道聲門上癌貧血是影像預(yù)后主要原因。黃曉

37、東等年匯報(bào)了放射治療前貧血降低了放射治療鼻咽癌生存率。Dunsl匯報(bào)了放射治療前貧血降低放射治療宮頸癌生存率，且局部復(fù)發(fā)率高，與乏氧及血管生成相關(guān)。第43頁(yè) 第四章 放射治療中若干問(wèn)題近年來(lái)促紅細(xì)胞生成素（EPO）應(yīng)用于臨床來(lái)改進(jìn)患者貧血。Henke年匯報(bào)了放射治療頭頸部腫瘤EPO貧血：隨機(jī)分組，雙盲，撫慰劑對(duì)照研究。多中心研究：奧地利、法國(guó)、德國(guó)及瑞士等共23個(gè)單位，1997年3月-4月351例病人入組，結(jié)論為EPO能夠改進(jìn)Hb水平，但不提升局部、區(qū)域控制率，不提升生存率。第44頁(yè) 第四章 放射治療中若干問(wèn)題根治性放射治療癌癥病人使用尚待深入對(duì)照研究。Trey land jones 匯報(bào)了乳

38、腺癌EPO研究意外終止。該研究由Johnson& Johnson及一些有學(xué)術(shù)地位腫瘤教授組成 ，20個(gè)國(guó)家139個(gè)單位參加，939例病人入組，對(duì)象為轉(zhuǎn)移性乳腺癌，化療時(shí)用EPO以維持Hb 120g/L。結(jié)果EPO組及對(duì)照組1年生存率分別為70%、76%，病情進(jìn)展分別為6%、3%，血栓及血管病分別為1%、0.2%。結(jié)論為即使不支持轉(zhuǎn)移性乳腺癌作為第一線化療時(shí)用EPO，但仍需要一個(gè)在病人安全條件下設(shè)計(jì)好隨機(jī)分組研究。EPO有適應(yīng)癥是必定，在有適應(yīng)癥情況下還是要用EPO（如在化療期間貧血）應(yīng)用于臨床來(lái)改進(jìn)患者貧血。第45頁(yè) 第四章 放射治療中若干問(wèn)題三、對(duì)放射抗拒腫瘤認(rèn)識(shí)以往對(duì)這類腫瘤多采取姑息態(tài)度

39、或拒絕治療。近年來(lái)因?yàn)榉派渲委熂夹g(shù)改進(jìn)和綜合治療開展，放射治療所起作用已經(jīng)有了改變。比如前列腺癌根治性放療已被廣泛應(yīng)用，療效與手術(shù)治療一樣。對(duì)一些放射抗拒脂肪肉瘤、橫紋肌瘤快中子治療有一定優(yōu)勢(shì)，手術(shù)、放療、化療綜合治療大大提升了這類腫瘤療效及生存率。四、局部控制對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移影像認(rèn)識(shí)放射治療是一個(gè)局部或區(qū)域治療伎倆，提升放射治療療效只能是提升局部或區(qū)域控制率。是否影像生存及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移呢？回答是必定（表1-4-1）第46頁(yè) 第四章 放射治療中若干問(wèn)題病種期別例數(shù)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率（%）局部控制局部失敗乳腺I-IV11759-2267-90肺T1-3N01087-2467-90頭頸部I-IV98663-3917

40、-41前列腺A2-C293624-4149-77婦科I-IV34914-3046-90直腸B1-C33063-3250-93肉瘤I-IV82825-4156-71表1-4-1 癌癥局部失敗對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移影響第47頁(yè) 第四章 放射治療中若干問(wèn)題五、腫瘤治療后生活質(zhì)量認(rèn)識(shí)惡性腫瘤治療后5年生存率不停提升，從20世紀(jì)初5%，30年代15%，60年代30%提升到90年代達(dá)45%。因?yàn)橹斡∪酥鹉暝龆?，治愈后生活質(zhì)量問(wèn)題則日益突出。一個(gè)成功治療應(yīng)是即治愈病人又保留病人生活質(zhì)量，保留功效問(wèn)題則日益突出。擴(kuò)大根治術(shù)，因?yàn)閷?duì)功效影響較大，且不提升治愈率，一些腫瘤綜合治療后能夠到達(dá)與根治術(shù)一樣生存率，但保留或很好保

41、留了功效及生活質(zhì)量，如早期乳腺癌保乳手術(shù)加放射治療等當(dāng)前正在研究低位直腸癌、下咽癌、膀胱癌（表1-4-2）等保留器官及功效綜合治療。第48頁(yè) 第四章 放射治療中若干問(wèn)題表1-4-2經(jīng)尿道切除腫瘤加化療及放療膀胱癌最新結(jié)果作者治療例數(shù)5年生存率（%）5年膀胱保留率（%）sauerTURBT同時(shí)+DDP+XRT936147TesterDDP+XRT425242testerMCH+DDP+XRT916244KashnicTURBT+MCV同時(shí)+DDP+XRT1065243ShipleyTURBT+MCV同時(shí)+DDP+XRT1235038第49頁(yè)第五章 綜合治療 當(dāng)前，惡性腫瘤治療后5年生存率達(dá)45%

42、，生存率提升原因，一是早期病人百分比升高；二是綜合治療進(jìn)步。綜合治療不不過(guò)提升生存率而且是提升生存質(zhì)量主要研究課題。綜合治療不是簡(jiǎn)單地先手術(shù)，手術(shù)失敗后放射治療，放射治療后化療，而是目標(biāo)明確，有依據(jù)，有計(jì)劃且合理綜合治療一、放射治療與手術(shù)綜合治療（一）手術(shù)前放射治療 其優(yōu)點(diǎn)是照射可使腫瘤縮小，降低手術(shù)野內(nèi)癌細(xì)胞污染，允許手術(shù)切除范圍小些，降低癌細(xì)胞生命力可能降低播散。缺點(diǎn)是缺乏病理指導(dǎo)，延遲手術(shù)。手術(shù)前放射治療價(jià)值較為必定有頭頸部癌，肺尖癌等。第50頁(yè)第五章 綜合治療（二）手術(shù)中放射治療 其優(yōu)點(diǎn)是在直視下進(jìn)行照射，靶區(qū)清楚，可很好保護(hù)正常組織，其缺點(diǎn)是只能照射一次，不符合分次照射標(biāo)準(zhǔn)。較必定匯

43、報(bào)是胃癌術(shù)中放射治療（表1-5-1）（三）手術(shù)后放射治療 其優(yōu)點(diǎn)是大部分腫瘤已經(jīng)切除，有手術(shù)及病理指導(dǎo)放射治療，其缺點(diǎn)是損傷了血運(yùn)可能造成殘余癌細(xì)胞乏氧而不敏感，如乳腺癌、軟組織肉瘤術(shù)后放射治療。（四）術(shù)前及術(shù)后放射治療頭頸部癌、軟組織肉瘤等。第51頁(yè)第五章 綜合治療組別例數(shù)生存率（%）1年3年5年I期術(shù)中放射治療單一手術(shù)432410095.997.687.29387.2II期術(shù)中放射治療單一手術(shù)2011909083.563.683.561.8III期術(shù)中放射治療單一手術(shù)383093.181.575.157.862.330.6IV期術(shù)中放射治療單一手術(shù)271837.022.214.7014.7

44、0表1-5-1 胃癌術(shù)中放療與單一手術(shù)生存率第52頁(yè)第五章 綜合治療二、放射治療與化療綜合治療放射治療與化療適用治療惡性腫瘤，稱為放化療，詳見第20篇。其依據(jù)經(jīng)常是用放射治療控制局部，且同時(shí)放化療增加局部控制，化療控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶在晚期病例放射治療慣用來(lái)治療化療后殘余病灶，放射治療與化學(xué)治療綜合治療小細(xì)胞肺癌、淋巴瘤均取得了很好結(jié)果。放化療同時(shí)進(jìn)行在一些腫瘤不但增加局部療效而且降低或毀滅遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不過(guò)會(huì)增加全身毒性或增加局部毒副反應(yīng)。第53頁(yè)第五章 綜合治療三、手術(shù)前放、化療當(dāng)前在一些腫瘤中試用，如III期非小細(xì)胞肺癌，晚期食管癌。已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但還不是常規(guī)治療。在III期非小細(xì)胞肺癌，晚期食

45、管癌已經(jīng)有隨機(jī)分組研究。非小細(xì)胞肺癌：SWOG 8805II期臨床研究，對(duì)經(jīng)活檢或穿刺證實(shí)縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例給予術(shù)前同期放化療+手術(shù)?；煼桨福喉樸K，VP16同時(shí)放療（45Gy，1.8Gy/次，每七天5次）。2-4周后開胸手術(shù)。全組病人中位生存期15個(gè)月，2年生存率為40%。RTOG組織了多個(gè)中心III期臨床研究（RTOG93-09；INT0139；T1-3NSCLC）。隨機(jī)分為兩組：A組同時(shí)化療放療（45Gy）+手術(shù)+化療；B組同時(shí)化療放療（45Gy）+放療（boost 16Gy）+化療。化療方案同SWOG 8805，該研究目標(biāo)是觀察對(duì)IIIA（N2）病例手術(shù)在綜合治療中價(jià)值。第54頁(yè)第五章

46、 綜合治療年和20ASCO大會(huì)匯報(bào)了Intergroupp0193(RTOG9309)研究結(jié)果，1994年3月至11月 入組病人429例，可分析病例396例，結(jié)論是：對(duì)IIIA（N2）病例，手術(shù)組PFS優(yōu)于非手術(shù)組，但總生存率無(wú)差異 術(shù)前同期放化療+手術(shù)有提升5年生存率趨勢(shì)術(shù)后病例pN0病例預(yù)后好對(duì)適當(dāng)病例可選擇術(shù)前同期放化療+手術(shù)治療模式對(duì)需要做全肺切除病例，這種術(shù)前同期放化療+手術(shù)可能不是最正確選擇。第55頁(yè)第五章 綜合治療EORTC08941：非小細(xì)胞肺癌IIIAN2病例，先給予3周期順鉑為基礎(chǔ)方案誘導(dǎo)化療，對(duì)化療有效病例進(jìn)行隨機(jī)分組，根治性手術(shù)或胸部放療。登記入組進(jìn)行誘導(dǎo)化療病例572

47、例 ，誘導(dǎo)化療有效率為61.5%，333例進(jìn)行隨機(jī)分組，手術(shù)組167例，放射治療組166例，154例接收了手術(shù)治療，其中探查術(shù)14%，根治性切除術(shù)51%，病理降期42%，手術(shù)死亡4%；39%病例接收了手術(shù)后放療。隨機(jī)進(jìn)入放療組病人，155例接收了放療，縱膈照射劑量40Gy，局部補(bǔ)量20Gy。放療組3或4級(jí)毒副反應(yīng)發(fā)生率3.9%。中位隨診72個(gè)月。手術(shù)組合放療組中位生存期分別為16.4個(gè)月和17.5個(gè)月，2年及5年生存率分別為35%、41%及16%、13%。中位PFS為9個(gè)月、11.4個(gè)月。2年P(guān)FS為27%和24%，p=0.6。研究結(jié)論認(rèn)為，對(duì)誘導(dǎo)化療有效IIIAN2病例，手術(shù)與放療比較既不能

48、改進(jìn)生存率也不能改進(jìn)無(wú)病生存率。第56頁(yè)第五章 綜合治療食管癌法國(guó)1997年多中心隨機(jī)研究資料報(bào)道食管癌術(shù)前化療合并放療297例。治療方法：放射治療：第一周18.5Gy/w/5次，3.7Gy/次和第四面18.5Gy/w/5次，3.7Gy/次，總劑量，總劑量為37Gy/10次/4周?；煟喉樸K。最終一次術(shù)前治療后第4-8周手術(shù)。結(jié)果：兩組生存率無(wú)差異（p=0.78）。1994年法國(guó)Prise報(bào)道104例食管癌隨機(jī)術(shù)前放化療研究，按設(shè)計(jì)完成86例：?jiǎn)我皇中g(shù)組45例，化療+放療+手術(shù)組41例?；煟?-FU及順鉑。放療為20Gy/10次/12天。手術(shù)在化放療后42天。結(jié)果單一手術(shù)組及化療+放療+手術(shù)

49、組1、3年生存率分別為46.7%，13.8%及46.6%，13.2%，無(wú)顯著差異。第57頁(yè)第六章 近距離治療“近距離治療（traehytherapy）”名詞起源于希臘字brachy，是 “近”意思，它與希臘字tele“遠(yuǎn)”是相正確。遠(yuǎn)距離治療(telethreapy)是指外照射，即透過(guò)人體體表面照射，如鈷-60遠(yuǎn)距離治療、電子直線加速器高能X線及電子=束治療等。近距離治療標(biāo)準(zhǔn)是指腔內(nèi)（intra-cavitary）、管內(nèi)（intraluminal）治療。組織間（interstital）、手術(shù)（intraoperative）治療及模（mould）治療第58頁(yè)第六章 近距離治療近距離治療已經(jīng)有很長(zhǎng)

50、歷史，1898年居里夫人發(fā)覺鐳，19即進(jìn)行了第1例鐳針插值治療。1930年P(guān)aterson及Parker建立了慢切斯特系統(tǒng)，即建立了鐳模制作及插值規(guī)律以及劑量計(jì)算方法。1935年小居里夫婦發(fā)覺了人工放射性同位素。50年代，外照射發(fā)展很快，鈷-60遠(yuǎn)距離治療機(jī)以及以后發(fā)展快速電子直線加速器，它們防護(hù)性能好，深度劑量高，因而近距離治療發(fā)展受到一定限制。1965年P(guān)ierquin及Dutrex建立了巴黎系統(tǒng)，80年代中期當(dāng)代近距離治療快速發(fā)展起來(lái)。它安全、可靠、防護(hù)好以及靈活性高，因而近年發(fā)展很快，取代了傳統(tǒng)近距離治療。第59頁(yè)第六章 近距離治療一近距離治療特點(diǎn)1、局部劑量高，到達(dá)邊緣后劑量陡然下降

51、，但單管照射時(shí)（如照射食管癌），近源處劑量很高而距離稍遠(yuǎn)后劑量下降很快（1-6-1）。2、照射范圍內(nèi)劑量分布不均勻，近源處高。3、照射時(shí)間短4、一次連續(xù)照射或數(shù)次照射。第60頁(yè)第六章 近距離治療二、當(dāng)代近距離治療特點(diǎn)1、后裝2、單一高活度放射源，源運(yùn)動(dòng)由微機(jī)控制步進(jìn)馬達(dá)驅(qū)動(dòng)。3、放射源微型化4、劑量分布由計(jì)算機(jī)進(jìn)行計(jì)算由上述特點(diǎn)來(lái)看，后裝不但安全，而且確保治療更準(zhǔn)確，劑量分布更合理。因?yàn)殚_始治療時(shí)，僅施源器放入人體內(nèi)，施源器內(nèi)置X線定位尺，而后進(jìn)行攝片及劑量分布計(jì)算，分布達(dá)不到要求，能夠調(diào)整施源器位置，再攝片及劑量分布計(jì)算，直到滿意為止。第61頁(yè)第六章 近距離治療單一高活度放射源，能夠按劑量分

52、布要求命令放射源在不一樣駐留點(diǎn)駐留不一樣時(shí)間源運(yùn)動(dòng)由微機(jī)控制，確保了駐留點(diǎn)及時(shí)間準(zhǔn)確性高活度源確保了治療時(shí)間短，因而確保了治療準(zhǔn)確性，同時(shí)也降低了很多護(hù)理工作。源微型化確保源能夠使施源管進(jìn)入細(xì)管內(nèi)并經(jīng)過(guò)任何角度計(jì)算機(jī)計(jì)算劑量確?？於鴾?zhǔn)確所以，確保了整個(gè)治療過(guò)程安全，準(zhǔn)確、快速。同時(shí)又?jǐn)U大了使用范圍。第62頁(yè)第六章 近距離治療三、當(dāng)代近距離治療慣用放射性核素 表1-6-1列出了當(dāng)代近距離治療慣用放射性核素。其中銫-137已經(jīng)少用，因?yàn)樗疃鹊?，體積大。作為暫時(shí)性插值，腔內(nèi)及管內(nèi)照射主要用鈷-60，而銥Ir-192更適當(dāng)更適用，這是因?yàn)槠淠芰康捅阌诜雷o(hù)。作為永久性插值則用碘-125及鈀-103。

53、表1-6-1 當(dāng)代近距離治療慣用放射性核素核素符號(hào)半衰期能量（MeV）銫137Cs30.0年-+0.66鈷60Co5.26年-+1.171.33銥192Ir74.2天-+0.030.4碘125I59.4天-+0.0280.035金198Au2.7天-+0.41鈀103Pd16.79天-+0.0200.023第63頁(yè)第六章 近距離治療四、近距離治療劑量率劃分低劑量率： 2-4Gy/h中劑量率： 4-12Gy/h 高劑量率：12Gy/h 應(yīng)該指出是，傳統(tǒng)使用低劑量率連續(xù)照射已經(jīng)取得了豐富經(jīng)驗(yàn)及很好療效，而當(dāng)前廣泛使用高、中劑量率照射，其生物效應(yīng)與低劑量率相比還不十分清楚，但十分明確是，使用高劑量率

54、，最好采取分次照射，而且每次劑量及總劑量均低于低劑量率。第64頁(yè)第六章 近距離治療五、近距離治療適應(yīng)癥及禁忌癥近距離治療主要用于外照射后殘留或復(fù)發(fā)病變或者是小病變，且沒有淋巴結(jié)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已經(jīng)控制，無(wú)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移。（一）腔內(nèi)或管內(nèi)照射：廣泛用于鼻腔、鼻咽、口腔、氣管、支氣管、食管、膽管、肝管、陰道、宮頸、宮體、直腸及肛管等部位治療。（二）組織間照射：適應(yīng)癥：最慣用于外照射以后病變小界限清楚、局限、最好是放射敏感性在中度以上，無(wú)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。第65頁(yè)第六章 近距離治療禁忌癥靶體積過(guò)大，組織間照射后易發(fā)生壞死腫瘤界限不清楚腫瘤侵犯骨，治愈機(jī)會(huì)小而且輕易造成骨壞死腫瘤體積難以確定，輕易形成某一部位

55、超量或低量。組織間照射使用廣泛，包含腦、頭頸部、肺、胸膜及肢體軟組織肉瘤（三）術(shù)中照射：術(shù)中置管，術(shù)后照射，其優(yōu)點(diǎn)是能夠克服普通術(shù)中只能照射一次缺點(diǎn)，能夠在術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行分次照射（四）模照射：能夠制成不一樣模（施源器）來(lái)照射不一樣部位腫瘤第66頁(yè)第六章 近距離治療六、近距離治療一些結(jié)果現(xiàn)僅舉一些例子說(shuō)明（一）腔內(nèi)或管內(nèi)照射（1）鼻咽癌：高黎1992年匯報(bào)45例殘余或復(fù)發(fā)鼻咽癌，沒有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腔內(nèi)每七天1次，每次8Gy，共2-3次，中位隨診17個(gè)月，結(jié)果見表1-6-2.。并發(fā)癥為軟腭穿孔，3例，例1 為兩療程外照射后進(jìn)行近距離照射，治療后4.5個(gè)月發(fā)生穿孔；例2為為兩療程

56、外照射后進(jìn)行近距離照射，以后又加了外照射，治療后6個(gè)月發(fā)生穿孔；例3為治療前腫瘤已侵犯軟腭，9個(gè)月后穿孔。第67頁(yè)第六章 近距離治療高黎1997年匯報(bào)了外照射加腔內(nèi)放療與單一外照射隨機(jī)分組研究，124例入組，均為T1T2初治病人，外照射劑量為50Gy，然后行CT或MRI檢驗(yàn)，咽旁間隙消退滿意者，隨機(jī)分組入單一放療組及放療加腔內(nèi)治療，前者繼續(xù)外照射至70-80Gy（中位75Gy），后者休息一周后行腔內(nèi)治療，每七天1次，每次6-8Gy，8-22Gy(中位16Gy)，結(jié)果：?jiǎn)我环暖熃M5年局部控制率為85.2%。5年生存率：加腔內(nèi)放療組T1為93%，T1+T2為88%及T3為91%；而單純外照射組則分

57、別為54%，63%及60%，說(shuō)明加腔內(nèi)放療提升了5年生存率。第68頁(yè)第六章 近距離治療治療方法例數(shù)完全消失（%）部分消失（%）一程外照射后殘余3333（100%）二程外照射后殘余66（100%）三程外照射后局部復(fù)發(fā)63（50%）3（50%）共計(jì)4542（93.3%）3（6.7%）表1-6-2 鼻咽癌腔內(nèi)治療近期療效（2）食管癌：苗延浚1982年匯報(bào)中國(guó)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院林縣醫(yī)療隊(duì)單一鈷-60 腔內(nèi)治療結(jié)果：其1、3、5年生存率分別為34.5%（70/203）、13.8%（23/203）、8.4%（17/203），這組病人中包含了不少早期病例。第69頁(yè)第六章 近距離治療趙瑞芬1990年匯報(bào)腔內(nèi)治療加

58、外照射以及單一外照射治療食管癌隨機(jī)分組結(jié)果，腔內(nèi)治療加外照射組其1、3、5年生存率分別為78%（78/100）、31%（31/100）、17%（15/88），單一外照射生存率分別為56%（56/100）、19%（19/100）、10%（9/89）。初步看來(lái)，腔內(nèi)照射加外照射優(yōu)于單一外照射。Flores1990年匯報(bào)單一外照射治療食管癌483例，5年生存率為9%，外照射加腔內(nèi)放療160例，2年生存率為33%。（3）宮頸癌：外照射加腔內(nèi)放療治療宮頸癌療效好早已為人所熟悉。Orton1992年調(diào)查了68個(gè)單位17068例治療結(jié)果（表1-6-3），他比較了高劑量率與低劑量率腔內(nèi)治療結(jié)果及合并癥（表1-

59、6-4,1-6-5）第70頁(yè)第六章 近距離治療調(diào)查組高劑量率調(diào)查組低劑量率FIGO法國(guó)病例數(shù)746847382150813835年生存率（%）68.168.152.769表1-6-3 宮頸癌放射治療5年生存率比較表1-6-3 高劑量率與低劑量率治療不一樣期別宮頸癌5年生存率期別5年生存率（%）PI高劑量率82.70.88低劑量率86.6II 高劑量率66.60.89低劑量率66.8III高劑量率47.20.05低劑量率42.6IV高劑量率20.4低劑量率14.3第71頁(yè)第六章 近距離治療合并癥劑量率例數(shù)合并癥發(fā)生率（%）p嚴(yán)重高劑量率103312.230.001低劑量率52745.34中度高劑

60、量率188879.050.001低劑量率470920.66表1-6-5 高劑量率與低劑量率合并癥發(fā)生率調(diào)查結(jié)果表明，高劑量率組5年生存率不低于低劑量率組，且與以往想法相反，其合并癥低于低劑量率組。匹斯堡大學(xué)曾做過(guò)這么觀察：低劑量率組治療時(shí)間長(zhǎng)，在治療前及治療拍片，結(jié)果50%病人其施源器有所移動(dòng)，高劑量率治療時(shí)間短，治療前及治療拍片見施源器移動(dòng)小，故合并癥少。第72頁(yè)第六章 近距離治療（二）組織間照射 頭頸部腫瘤插值效果好早已眾所周知，這里不再重復(fù)，僅舉例法國(guó)Gustave Roussy腫瘤研究所Gerbaulet1992年報(bào)道1140例組織間照射頭頸部惡性腫瘤結(jié)果（表1-6-6）。表1-6-6