主動脈關(guān)閉不全課件

1、主講人：張偉維指導(dǎo)老師:梅麗曼主動脈瓣關(guān)閉不全教學(xué)查房ICU疾病概述主動脈瓣關(guān)閉不全（aorticinsufficlency）可因主動脈瓣和瓣環(huán)，以及升主動脈的的病變造成男性患者多見，約占75；女性患者多同時伴有二尖瓣病變。慢性發(fā)病者中，由于風(fēng)濕熱造成的瓣葉損害所引起者最多見，占全部主動脈瓣關(guān)閉不全患者的三分之二。診斷檢查臨床診斷主要是根據(jù)典型的舒張期雜音和左心室擴(kuò)大，超聲心動圖檢查可明確診斷。根據(jù)病史和其它發(fā)現(xiàn)可作出病因診斷。一 定義指主動脈瓣膜受損害引起的瓣葉纖維化、增厚和縮短，影響舒張期瓣葉邊緣對合和導(dǎo)致的瓣口關(guān)閉不全。二 病因 風(fēng)濕熱、梅毒、感染性心內(nèi)膜炎、馬方綜合癥、先天性主動脈瓣畸

2、形、主動脈夾層動脈瘤等均可引起主動脈關(guān)閉不全，常伴有不同程度的主動脈瓣狹窄。三 病理生理 主動脈瓣關(guān)閉不全的主要病理生理改變是由于舒張期左心室內(nèi)壓力大大低于主動脈，大量血液返流回左心室，使左心室舒張期負(fù)荷加重（正常左心房回流和異常主動脈返流），屬于前負(fù)荷增加。四 發(fā)病機(jī)制 1 主動脈瓣關(guān)閉不全-左心室大量血液返流-左心室舒張末期壓力顯著上升-急性左心功能不全 2 左心室舒張末期壓力升高-冠脈灌注壓與左室腔內(nèi)壓之間的壓力階差降低-心內(nèi)膜下心肌缺血、心肌收縮力減弱。上述因素可使心搏量急驟下降，左心房和肺靜脈壓力急劇上升，引起急性肺水腫。六 診斷 1.心電圖：左心室肥厚，可出現(xiàn)異常Q波。 2.胸部X

3、線:左心房正常或輕度增大，左心室增大，升主動脈增粗 3.超聲心動圖：可明確主動脈瓣關(guān)閉不全及程度，左心室大小及左室功能情況 4.左室及冠脈造影 5.聽診：胸骨左緣第3肋間聞及舒張期潑水樣雜音 Aortic Valve Regurgitation七 處理原則 1.減輕心臟負(fù)荷，防治感染及風(fēng)濕活動 2.積極治療心衰、心絞痛 3.適宜手術(shù)者盡早手術(shù)治療（人工瓣膜置換術(shù)） 4.對癥支持治療八 護(hù)理診斷1 心輸出量減少 與心臟瓣膜損傷致關(guān)閉不全有關(guān)2 疼痛與手術(shù)刺激有關(guān)3 有引流低效的可能與患者意識不清有關(guān)4 清理呼吸道無效與建立人工氣道有關(guān)5 潛在并發(fā)癥心力衰竭 與手術(shù)致血流動力學(xué)改變有關(guān)6 體溫過高

4、與手術(shù)應(yīng)激有關(guān)7 體液不足與嘔吐有關(guān)8 潛在并發(fā)癥出血 與應(yīng)用抗凝藥物有關(guān)9 焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)10 知識缺乏與文化結(jié)構(gòu)不同有關(guān)九 術(shù)前護(hù)理1.維護(hù)心功能 對于一般情況較差的，給予心率、心律、血壓、呼吸、體溫等主要生命指征的監(jiān)測，同時配合醫(yī)師給予強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀和血管擴(kuò)張等藥物支持2.預(yù)防呼吸道感染 注意溫度變化，預(yù)防感冒3.配合醫(yī)師盡快完成手術(shù)前的各種檢查和化驗(yàn) 十 術(shù)后護(hù)理 1.按全麻、低溫、體外循環(huán)術(shù)后護(hù)理 a 環(huán)境要求 術(shù)畢在轉(zhuǎn)送時注意保暖,保持室溫在18一20，相對濕度40%一60% b 呼吸道管理 保持呼吸道通暢，麻醉清醒前頭偏向一側(cè)根據(jù)血?dú)夥治霰O(jiān)測及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，徹底清除

5、呼吸道內(nèi)分泌物，加強(qiáng)濕化，防止肺部并發(fā) 癥。 c 呼吸機(jī)輔助呼吸，密切監(jiān)測生命體征、觀察瞳孔大小 d 躁動的病人給予約束帶約束，必要時應(yīng)用鎮(zhèn) 定劑2 病情監(jiān)測及藥物應(yīng)用 a 術(shù)后早期心功能不全或低心排綜合癥。補(bǔ)夜 速度不能過快，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。準(zhǔn)確記錄出入量，術(shù)后早期每天維持負(fù)平衡,遵醫(yī)囑給予正性肌力藥和血管擴(kuò)張藥，進(jìn)行強(qiáng)心利尿治療。 b 觀察心率變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。 c 低心排綜合征 低心排綜合征是導(dǎo)致心臟瓣膜置換術(shù)后病人死亡的主要原因之一。術(shù)后低血壓，中心靜脈壓升高，尿量減少是低心排綜合征的主要臨床表現(xiàn)，其發(fā)生可能與低血容量和心源性休克有關(guān) d 感染性心內(nèi)膜炎 術(shù)前術(shù)后給與抗生素

6、治療 e 血栓栓塞 發(fā)生的主要因素有：瓣膜設(shè)計的幾何學(xué)對血流的影響及制作瓣膜材料與組織的相容性有關(guān)，一般生物班血栓栓塞的發(fā)生率較低,另一個因素即是抗凝不足 3 并發(fā)癥的觀察 a 出血 出血是心臟瓣膜置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一， 多發(fā)生在術(shù)后36小時內(nèi)，術(shù)后應(yīng)積極觀察引流液顏色、量及性狀的變化，若每小時大于100ml，連續(xù)34小時，則考慮有胸內(nèi)出血 b 心律失常 心律失常也是心臟瓣膜置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥, 隨時觀測血電解質(zhì)的變化，動脈血?dú)獾姆治?，注意通氣效果的評價及容量的補(bǔ)充 十一 出院指導(dǎo)一、日常生活1 休養(yǎng)環(huán)境應(yīng)舒適安靜，室內(nèi)保持溫濕度適宜和空氣新鮮。2 應(yīng)根據(jù)氣候及時增減衣服，避免受涼感冒。3 保持心情愉快，避免情緒過于激動。4 注意飲食搭配，科學(xué)進(jìn)餐。飲食不要過量，禁忌煙酒、咖啡及刺激食物。心功能較差的病人要限制鈉鹽的攝入；應(yīng)用利尿劑的病注意觀察尿量變化5 注意勞逸結(jié)合，可根據(jù)自身耐受適當(dāng)鍛煉，但不要過分勞累。較重的風(fēng)濕性瓣膜病術(shù)后病人，可能要恢復(fù)較長一段時間，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下逐漸恢復(fù)體力活動。一般不宜像正常人一樣從事體力勞動，或劇烈的體育鍛煉。6 生育期的 女病人，應(yīng)做好避孕，以免妊娠增加心臟負(fù)擔(dān)。二、用藥注意事項(xiàng) 瓣膜置換術(shù)后病人出院后可能要繼續(xù)服用強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀和抗凝藥物 1 服用強(qiáng)心利尿藥時應(yīng)遵醫(yī)囑定時、定量連續(xù)服用，不可隨意中途停藥、換藥或