抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則(福州)1課件

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所 吳菊芳抗菌藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最常見，抗菌藥物是臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一目前已用于臨床的抗菌藥品種200余種，抗菌藥過多使用及濫用普遍據(jù)統(tǒng)計一些醫(yī)院中抗菌藥物約占門診處方的21572001年全國178家醫(yī)院統(tǒng)計，住院病人中使用抗菌藥者平均占床位數(shù)的57(個別高達(dá)97)，聯(lián)合用抗菌藥者占41國內(nèi)門診普通感冒患者中約75患者使用了抗菌藥外科患者手術(shù)前預(yù)防用抗菌藥者達(dá)95不合理應(yīng)用抗菌藥的后果治療失敗、不良反應(yīng)增多、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性、難治性感染增多、醫(yī)療費(fèi)用增加等另據(jù)報告 我國每年約20萬

2、例死于藥物不良反應(yīng)，其中40系濫用造成我國每年約3萬名兒童因不合理用耳毒性藥物致聾，其中95以上由于應(yīng)用氨基糖苷類藥1998年統(tǒng)計 我國僅不合理應(yīng)用第三代頭孢菌素每年浪費(fèi)RMB7億編寫“指導(dǎo)原則”目的規(guī)范和合理應(yīng)用抗菌藥，避免和減少無指征濫用避免或減少不應(yīng)發(fā)生或原本可避免的不良反應(yīng)，尤其是嚴(yán)重不良反應(yīng)，使臨床用藥安全有效，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則主要內(nèi)容抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的地位抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則（第一部分）必須遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理（第二部分）應(yīng)

3、當(dāng)遵循各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)及各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療（第三、四部分）僅供臨床醫(yī)師參考編寫指導(dǎo)原則中需解釋的幾點(diǎn)本指導(dǎo)原則為臨床應(yīng)用抗菌藥物獲取最佳療效，并最大程度避免或減少不良反應(yīng)而制定，不是教材或參考書，也不涉及具體的給藥方案。 本指導(dǎo)原則主要限于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌藥物，不包括各種病毒性疾病和寄生蟲病的治療藥物。 主要內(nèi)容抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中 應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥

4、物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于兩方面：(1)有無指征應(yīng)用抗菌藥物； (2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)以及病原學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物 缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。 一、抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則盡早確立感染性疾病的病原診斷 開始用藥前先取相應(yīng)標(biāo)本分離病原并進(jìn)行 細(xì)菌藥敏試驗(yàn) 危重感染者在送驗(yàn)標(biāo)本后立即經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù)藥物的抗菌譜、藥代動力學(xué)、適應(yīng)證、不良反應(yīng)等結(jié)合藥源價格等選用抗菌藥物按照患者的生理、病理狀態(tài)合理用藥

5、新生兒、老年、孕婦、乳婦、肝、腎功能 減退等患者PK/PD概念與療效、耐藥性時間依賴性內(nèi)酰胺類、紅霉素等老大環(huán)內(nèi)酯類濃度依賴性氟喹諾酮類、氨基糖苷類、兩性霉素B獲最佳療效濃度依賴性:Cmax/MIC比值810 AUC24/MIC肺炎鏈球菌下呼吸道感染2563嚴(yán)重革蘭陰性桿菌感染100125 時間依賴性：TMIC比值40%減少耐藥性產(chǎn)生Cmax/MIC10AUC/MIC100（g-b），30（g+c）給藥方案的制訂給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給

6、藥。序貫療法(sequential treatment)序貫療法(sequential treatment)的定義為同一種藥物劑型的轉(zhuǎn)換，即同一種藥物的給藥途徑在療程中從靜脈改為口服，但前提是口服制劑有較高的生物利用度（50%）及有效性，并且患者的胃腸道功能良好，能夠吸收及耐受口服藥物。 臨床上可用于抗感染治療的藥物較多，但并非所有的藥物均可作為序貫療法，可提供序貫療法的藥物必須是具有良好的生物利用度（50%）在感染部位能達(dá)到有效的藥物濃度并與靜脈制劑有相同的抗菌譜及抗菌活性以及相同的臨床療效且患者具有很好的耐受性和依從性需進(jìn)行TDM的抗菌藥物氨基糖苷類、萬古霉素及去甲萬古霉素氯霉素(新生兒)

7、 氟胞嘧啶，SMZ，TMP等(腎功能減退者)某些特殊部位感染：如測定CSF中青霉素濃度抗菌藥物治療濃度范圍慶大、妥布、奈替 峰濃度 谷濃度 5-8mg/L 0.5-1mg/g卡那霉素、阿米卡星 15-25mg/L 1-4mg/L萬古霉素 20-40 mg/L 5-10 mg/L氟胞嘧啶 20-40 mg/L 80 mg/L 藥物敏感試驗(yàn)瓊脂擴(kuò)散法(紙片法，Kirby-bauer)測抑菌圈大小畫分S,I,R稀釋法瓊脂稀釋法，肉湯稀釋法，微量稀釋法E測定法(Epsilometer test)測MIC值 判斷標(biāo)準(zhǔn)：通常根據(jù)NCCLS判斷結(jié)果自動化藥敏測MICATB系統(tǒng)，Vitek系統(tǒng)，Micro S

8、can等藥敏試驗(yàn)的臨床意義高度敏感(S)常規(guī)劑量時的平均血濃度超過MIC的5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效中度敏感(I)常規(guī)劑量時的平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或?qū)λ幬餄饪s部位的感染可能有效耐藥(R)藥物的MIC高于其常規(guī)劑量時的血濃度，通常治療無效二、抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用臨床上常采用預(yù)防用藥的一些情況發(fā)熱上感其他病毒性疾病麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷休克慢支中毒心力衰竭腫瘤激素應(yīng)用粒減(各種原因引起)上述患者中預(yù)防用藥既缺乏指證，也無效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染內(nèi)科(及兒科)預(yù)防用藥原則預(yù)防一、二種特殊細(xì)菌引起感染時可能有相當(dāng)效果如目的為防止任何細(xì)菌侵入，往往徒勞無功在一段時間內(nèi)預(yù)防感染

9、可能有效；如長期用藥預(yù)防常不能達(dá)到目的原發(fā)疾病可以恢復(fù)(或糾正)者，預(yù)防用藥可能有效；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺陷病人，預(yù)防用藥應(yīng)盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆時作各種培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并及早給予經(jīng)驗(yàn)治療內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥可能有效者流感病毒感染流行時對易感者(老年、嬰幼兒)；器官移植受者預(yù)防乙肝 拉米夫定接觸含HIV血或體液(接觸尿液不需)風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)風(fēng)心兒童，風(fēng)濕熱或鏈球菌咽峽炎兒童及成人流腦流行時集體機(jī)構(gòu)(部隊(duì)，托兒所，學(xué)校)中密切接觸者及家庭兒童結(jié)核病與開放結(jié)核患者密切接觸兒童，結(jié)核菌素試驗(yàn)新近陽轉(zhuǎn)者新生兒預(yù)防淋菌或衣原體眼炎流感桿菌腦膜炎患者家中幼兒，或與患者有密切接觸者

10、卡氏肺孢菌AIDS患者CD4200/mm3，骨髓及某些肝移植患者霍亂密切接觸者百日咳7歲以下密切接觸者新生兒可能感染B組溶血鏈球菌者內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥可能有效者實(shí)驗(yàn)室意外感染布魯菌屬、鼠疫桿菌、炭疽菌尿癥妊娠期，老年，嬰幼兒(3h者再用一劑)，預(yù)防用藥通常不超過24h手術(shù)前預(yù)防用藥的適應(yīng)證手術(shù)野有顯著污染手術(shù)范圍大，時間長，污染機(jī)會大異物植入手術(shù)，如人工心瓣移植手術(shù)涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭顱手術(shù)，心臟手術(shù)高齡或免疫缺陷患者外科手術(shù)分類及預(yù)防用藥清潔手術(shù)通常不需用抗菌藥，僅下列情況考慮預(yù)防用藥手術(shù)范圍大，時間長，污染機(jī)會增加手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭顱、心臟、眼內(nèi)手術(shù)等異物植入手術(shù)如人工心辦植入，人工關(guān)節(jié)置換、永久性心臟起搏器放置等高危人群手術(shù)高齡或免疫缺陷等患者 重點(diǎn)是預(yù)防術(shù)后切口感染，常用頭孢唑啉， 亦可用頭孢呋辛，不宜用第三代頭孢清潔污染手術(shù)上、下呼吸道，上、下消化道泌尿生殖道手術(shù)或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)經(jīng)陰道子宮切除術(shù)經(jīng)直腸前列腺術(shù)開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用藥。污染手術(shù)由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出，或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。手術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，腹腔臟穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、