室性心動(dòng)過速

1、室性心動(dòng)過速Last revised by LE LE in 2021室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速(ventricular tachycardia, VT,簡(jiǎn)稱室速)是指發(fā)生于希氏 束分叉以下的束支、浦肯野纖維、心室肌的快速連續(xù)性室性異位激動(dòng)。自發(fā)者 異位激動(dòng)須連續(xù)N3個(gè)，程序電刺激誘發(fā)者須連續(xù)N6個(gè)，且頻率N100次/ 分。90%伴發(fā)于器質(zhì)性心臟病，尤其見于冠心病及各種心肌病。10%左右無器 質(zhì)性心臟病的證據(jù)稱為特發(fā)性室性心動(dòng)過速。【診斷要點(diǎn)】原有心臟病的癥狀及體征。大多數(shù)為陣發(fā)性，發(fā)病突然，經(jīng)治療或自限性突然消失。發(fā)作時(shí)的臨床 表現(xiàn)隨室性心動(dòng)過速的起源部位、頻率、持續(xù)時(shí)間，是否合并器質(zhì)性心臟病

2、，以及心功能的狀況等因素變化而不同。少數(shù)癥狀輕微，多數(shù)突發(fā)心慌、胸悶、 恐懼、頸部發(fā)脹及跳動(dòng)感、眩暈等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、呼吸困難、肺水 腫、暈厥，甚至導(dǎo)致心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)而猝死。體征：心率波動(dòng)在150220次/分，節(jié)律多較規(guī)整。頸靜脈搏動(dòng)強(qiáng)弱 不等，間歇出現(xiàn)較強(qiáng)的頸靜脈搏動(dòng)。第一心音強(qiáng)弱不等，有時(shí)可聞及與房室分 離有關(guān)的炮轟音?？沙霈F(xiàn)低血壓。心電圖：寬而畸形的QRS波連續(xù)出現(xiàn)N3次，節(jié)律基本規(guī)則，頻率N100次/ 分，ST-T與主波方向相反。P波與QRS波無關(guān)系，形成房室分離；室率房率，但因P波常融于QRS 波中，難以辨認(rèn)。完全性或部分性心室奪獲；竇性激動(dòng)可完全奪獲心臟，表現(xiàn)窄ORS波

3、， 其前有P波P-R 0.12 s；竇性沖動(dòng)與異位激動(dòng)同時(shí)興奮心臟時(shí)表現(xiàn)為部分奪 獲，圖形介于室性與竇性之間稱室性融合波。分類：臨床上常將室性心動(dòng)過速分成以下類型：根據(jù)室速的QRS波群形態(tài)分成單形性或多形性室性心動(dòng)過速。根據(jù)室性心動(dòng)過速的持續(xù)時(shí)間分為非持續(xù)性室性心動(dòng)過速和持續(xù)性室性 心動(dòng)過速，前者為心動(dòng)過速持續(xù)時(shí)間短于30 s；后者為室性心動(dòng)過速持續(xù)時(shí)間 超過30 s或雖未達(dá)到30 s但由于血流動(dòng)力學(xué)障礙需立即終止發(fā)作者。(3 )根據(jù)有無心臟病變分為器質(zhì)性心臟病室性心動(dòng)過速和特發(fā)性室性心動(dòng)過 速。根據(jù)發(fā)作方式分為陣發(fā)性和非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速。診斷：下列心電圖的改變支持室性心動(dòng)過速的診斷心室奪獲

4、；室性融合波；房室分離；胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波方向呈同向性；QRS 波時(shí)間 0. 14 s；QRS波形態(tài)心動(dòng)過速呈左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，V1、V2導(dǎo)聯(lián)r波時(shí)間40 ms或V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)qR、Qs、Qr型；右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)呈單向或雙向波 (R R)或V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs、QS、QR、QS有切跡?！局委煶绦颉苛⒓唇K止心動(dòng)過速的發(fā)作(抗心律失常藥物、直流電復(fù)律、程控心臟電 刺激、導(dǎo)管消融、植入性心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)、外科手術(shù))。盡力消除誘發(fā)室性心動(dòng)過速的誘因。積極治療原發(fā)病。努力預(yù)防室性心動(dòng)過速的復(fù)發(fā)。注意防治心臟性猝死?！咎幏健刻幏?終止無顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙的室性心動(dòng)過速的發(fā)作利多卡因50100mg靜

5、注st；繼之利多卡因500 mg5%GS 250 mlSig： 靜滴(14 mg / min) o普羅帕酮3570 mg(或11.5 mg/kg)5%GS 20 mlSig：靜注st或普羅帕酮210 mg5%GS 250 mlSig：靜滴維持(0.51 mg / min)胺碘酮150 mg5%GS 20 mlSig:靜注(15 mg / min)st處方2洋地黃中毒引起的室性心動(dòng)過速選用苯妥英鈉0.1250.25 g5%GS 20 mlSig:靜注(515 min緩慢注入)st或 苯妥英鈉0.1250.25 g5%GS 100 mlSig：靜滴 st。處方3分支性室性心動(dòng)過速或部分特發(fā)性右室流

6、出道室性心動(dòng)過速可選用：維拉帕米510 mg5%10%GS 20mlSig：靜注(緩慢)st【警示】室性心動(dòng)過速治療一般遵循的原則：持續(xù)性心動(dòng)過速無論有無器質(zhì)性心臟病均需治療；無器質(zhì)性心臟病但有癥 狀的也需治療，無器質(zhì)性心臟病也無癥狀的可不治療。室性心動(dòng)過速時(shí)決定何種方式為首選治療主要決定于心動(dòng)過速的周長(zhǎng)，一 般周長(zhǎng)小于300 ms病人約50%須給予直流電復(fù)律才能終止；此外臨床上有顯 著血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者如伴低血壓、休克、心絞痛、心力衰竭甚至黑朦、暈厥 等腦供血不足癥狀也首先采用電復(fù)律。盡管多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示植入ICD在室性心律失常中降低心臟 猝死最有效，但目前抗心律失常藥物仍是治療室

7、性心動(dòng)過速的最廣泛使用的手 段。I類和III類抗心律失常藥均可采用，但I(xiàn)類在預(yù)防及降低心臟猝死方面不 明顯，甚至有害，宜用山類抗心律失常藥如胺碘酮、索他洛爾。無顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙的室性心動(dòng)過速的終止可選用處方1中藥物， 首選利多卡因、普羅帕酮或普魯卡因胺，無效時(shí)可選用胺碘酮或直流電復(fù)律； 利多卡因首劑 50100 mg靜注，90120 s推完，無效1530 min可重復(fù)上 述劑量，總量不超過300 mg；顯效后可改為靜滴(14 mg / min 維持)。普羅帕 酮首劑3570 mg(或l1.5 mg/kg)，510 min推完，無效時(shí)可隔1520 min后再增加3570 mg。有效后改為普羅帕

8、酮(O.51 mg / min)靜滴維持，總 量勿超過280350 mg/24 h。胺碘酮靜注負(fù)荷量150 mg(15 mg / min)。靜 滴：1 mg / minX6h，維持量 O.5 mg / min，總量勿超過 3 000 mg / 24 h。洋地黃中毒者除停用洋地黃及補(bǔ)鉀外可選用處方2苯妥英鈉0.125 0.25甘加入5%GS 20 ml中于515 min緩慢注入，每隔510 min重復(fù)注射 0.1 go 2 h內(nèi)不超過O.5 g；或苯妥英鈉O.125O.25加入5%GS 100 ml滴 注，總量不超過1 g/d。本藥有嗜睡、惡心、嘔吐、瘙癢及蕁麻疹等不良反 應(yīng)。靜注過快或過量可致

9、呼吸停止、心動(dòng)過緩及傳導(dǎo)阻滯，甚至心臟停搏，一 旦出現(xiàn)，應(yīng)立即停藥。分支性室性心動(dòng)過速或部分特發(fā)性右室流出道室速是選用處方3的較 好適應(yīng)證，而Ic類、II類抗心律失常藥及腺苷對(duì)這類室性心動(dòng)過速也有一定的 效果。胺碘酮、索他洛爾常作為終末選擇藥物，普羅帕酮較美西律有效。心 功能不全時(shí)，應(yīng)避免應(yīng)用索他洛爾、氟卡尼；心肌梗死后的病人不宜用莫雷西 嗪、氟卡尼；普魯卡因胺易引起紅斑狼瘡。單一藥物無效時(shí)可考慮聯(lián)合用藥，但需注意采用不同類型和作用機(jī)制的 抗心律失常藥物，聯(lián)合用藥劑量要偏小，注意作用機(jī)制協(xié)同性和不良反應(yīng)抵消 性。直流電復(fù)律：體外多采用150200 J同步電復(fù)律，如首次無效可增至 360 J。復(fù)

10、律前應(yīng)給予地西泮或氯胺酮靜推。心臟程序電刺激(programmed electrical stimulation； PES): 是終止 室速有效而快速的方法，主要包括心腔內(nèi)程序期前刺激和短陣快速刺激 (burst)，后者最有效，但由于快速刺激常引起不良反應(yīng)，常采用比心動(dòng)過速快 510次/分的刺激，每陣416個(gè)脈沖，即使這樣也會(huì)引起心動(dòng)過速加速甚 至心室顫動(dòng)。射頻消融治療：對(duì)各種心律失常治療無效的持續(xù)性單形性室速且心動(dòng) 過速能經(jīng)心室刺激誘發(fā)而血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可采用射頻導(dǎo)管消融。特發(fā)性左室 室性心動(dòng)過速、特發(fā)性右心室流出道室性心動(dòng)過速和束支折返性室性心動(dòng)過速 消融成功率高，可達(dá)90%左右，為首選治

11、療措施。植入心臟復(fù)律除顫器(ICD)：屬一種終止性治療，對(duì)于終止室性心動(dòng)過 速和轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng)防治心臟性猝死有重要意義。附幾種特殊類型的室性心動(dòng)過速(1)特發(fā)性左心室室性心動(dòng)過速(idiopathic left ventricular tachycadia，ILVT):又稱分支性室性心動(dòng)過速，絕大多數(shù)為持續(xù)單形性室性心 動(dòng)過速，產(chǎn)生機(jī)制可能與折返有關(guān)，QRS時(shí)間常在O.12 s0.14 s，頻率多數(shù) 在150180次/分，一般無明顯血流動(dòng)力學(xué)改變。室性心動(dòng)過速的QRS波呈右 束支阻滯型，多數(shù)電軸左偏，少數(shù)電軸可以右偏。維拉帕米可有效終止其發(fā) 作，故又稱為維拉帕米敏感性室性心動(dòng)過速。普羅帕酮對(duì)部分

12、病人有效，射頻 導(dǎo)管消融成功率高。這類室性心動(dòng)過速的預(yù)后一般良好。特發(fā)性右室室性心動(dòng)過速(idiopathic right ventricular tachycadia， IRVT):青壯年起病，室性心動(dòng)過速為單形性，室性心動(dòng)過速發(fā)作 間隙常有與室性心動(dòng)過速形態(tài)學(xué)相同的室性早搏。體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)易誘 發(fā)。心電圖QRS呈左束支型，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向上，室性心動(dòng)過速的頻 率130210次/分。此類室性心動(dòng)過速普羅帕酮治療有效，對(duì)維拉帕米、索他 洛爾、B受體阻滯劑和腺苷部分敏感，射頻導(dǎo)管消融的成功率達(dá)95%以上。病 人大多數(shù)無器質(zhì)性心動(dòng)過速，預(yù)后一般良好。扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速(torsa

13、des de pointes， TDP):為一種特殊的多形 性室性心動(dòng)過速，它與先天性或獲得性QT延長(zhǎng)有關(guān)。獲得性者常見于電解質(zhì)紊 亂如低鉀血癥、低鎂血癥、心動(dòng)過緩，服用影響心室復(fù)極的藥物如奎尼丁、胺 碘酮、索他洛爾和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等。此類室性心動(dòng)過速的發(fā)作前常有長(zhǎng)間 隙，長(zhǎng)間隙后的QT進(jìn)一步延長(zhǎng)，T或U波增寬，當(dāng)室性早搏落在其前延長(zhǎng)的T 波終末部，即可引起室性心動(dòng)過速的發(fā)作，臨床上以反復(fù)發(fā)作性暈厥為特征， 可進(jìn)展為心室顫動(dòng)而猝死。治療上可以通過糾正病因，提高基礎(chǔ)心率來控制或 預(yù)防發(fā)作，而禁用Ia、Ic、m類抗心律失常藥物。先天性者常與遺傳有關(guān)，但 少數(shù)可呈散發(fā)性，多發(fā)生在兒童和青少年。室性

14、心動(dòng)過速發(fā)作常與交感神經(jīng)興 奮有關(guān)，因而常在情緒激動(dòng)及體力活動(dòng)時(shí)發(fā)作，臨床上也表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性暈 厥和心源性猝死。治療以B受體阻滯劑為首選。對(duì)急性心肌梗死伴發(fā)的TDP，可首先考慮應(yīng)用硫酸鎂(MgSO4)，部分病人有效。用法：硫酸鎂2 g于510 min內(nèi)靜注，如無效，可于10 min后重復(fù)一次，如TDP消失，仍有室早可靜滴 硫酸鎂，210 mg/min，2448 h；如硫酸鎂應(yīng)用不能終止TDP，則采用其他 方法。加速性室性自主節(jié)律：為一種緩慢性室性心動(dòng)過速，產(chǎn)生機(jī)理與心室異 位興奮點(diǎn)的自律性增加有關(guān)。心率通常在60110次/分，偶可超過160次/ 分。心動(dòng)過速的開始與終止呈漸進(jìn)性，它可發(fā)生在早搏后，或當(dāng)心室起搏點(diǎn)加 速超過竇性頻率時(shí)出現(xiàn)。由于竇房結(jié)和心室異位起搏點(diǎn)兩者均控制心室節(jié)律的 可能，因此常會(huì)發(fā)生融合波或心室奪獲。該心動(dòng)過速多見于器質(zhì)性心臟病病 人，如急性心肌梗死再灌注期間、心肌病、心肌炎、心臟手術(shù)以及洋地黃中毒 等，發(fā)作多為間歇性，少數(shù)可為持續(xù)性。心室率低于110次/分以下者可無癥 狀，超過130次/分以上者可有心悸、胸