病程記錄患者男性35歲因咳嗽1粉紅色泡沫樣痰4天胸悶氣急2

1、寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院首次病程2015-12-04 21:57患者，35歲。因“咳嗽1周，咳粉紅色樣痰4天，胸悶氣急2天?！笔杖胛以?。出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴氣促，4天前出現(xiàn)粉紅色病例特點(diǎn)：1 、青 年患者，急性起病。2、患者于1痰，并氣促逐漸加重，今日于寧波第七醫(yī)院就診行胸部CT提示雙肺彌漫性滲出，為進(jìn)一步診治來(lái)我院，入時(shí)稱(chēng)呼吸衰竭狀態(tài)，查指標(biāo)明顯增高，腎功能差、低鉀低鈉，心功能不全，大流量吸氧下氧飽和僅90%，擬重癥收入ICU 。3、既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、先心病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。4、體檢:T：37.1 P：118次/分，BP：230/135mmHg，SPO2：91%，神志清，雙側(cè)

2、瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及濕性，心率1可聞及，18次/分，未及明顯雜音，腹平軟，無(wú)壓痛無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，腸四肢肌張力正常，四肢肌力級(jí)，兩側(cè)巴氏征，雙下肢無(wú)水腫。5.：2015-12-04 寧波第七醫(yī)院 胸部CT：兩肺彌漫性滲出改變，兩側(cè)胸腔積液。2015-12-04 本院 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：16.5*109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：3.69*1012/L，血紅蛋白：114g/L，血小板計(jì)數(shù)：109*109/L，超敏C-反應(yīng)蛋白(hsCRP)：310.7mg/L。2015-12-04 本院 抗體：，抗體：。2015-12-04 本院

3、 B型鈉尿肽定量測(cè)定(BNP)：722.66ng/L。2015-12-04 本院 血?dú)猓篜H值：7.45，分壓：29mmHg，氧分壓：53mmHg，血氧飽和度：91.9%，乳酸：1.5mmol/L。2015-12-04 本院 生化20項(xiàng)：總膽紅素：42.9mol/L，直接膽紅素：30.7mol/L，間接膽紅素：12.2mol/L，白蛋白：30.1g/L，轉(zhuǎn)氨酶：21U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：33U/L，尿素氮：17.34mmol/L，肌酐：369mol/L，鉀：2.69mmol/L，鈉：121.5mmol/L，氯：85.5mmol/L，肌酸激酶：963U/L。初步 2.心力衰竭 3.呼吸衰竭 4.腎

4、衰竭 依據(jù)：（1）患者，35歲。（2）因“咳嗽1周，咳粉紅色樣痰4天，胸悶氣急2天。”入院。（3）專(zhuān)科檢查：T：37.1 P：118次/分，BP：230/135mmHg，SPO2：91%，神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及濕性，心率118次可聞及，四肢/分，未及明顯雜音，腹平軟，無(wú)壓痛無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，腸肌張力正常，四肢肌力級(jí)，兩側(cè)巴氏征，雙下肢無(wú)水腫。（4）：2015-12-04 寧波第七醫(yī)院 胸部CT：兩肺彌漫性滲出改變，兩側(cè)胸腔積液。2015-12-04 本院 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：16.5*109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：

5、3.69*1012/L，血紅蛋白：114g/L，血小板計(jì)數(shù)：109*109/L，超敏C-反應(yīng)蛋白(hsCRP)：310.7mg/L。2015-12-04 本院 抗體：，抗體：陰性。2015-12-04 本院 B型鈉尿肽定量測(cè)定(BNP)：722.66ng/L。2015-12-04 本院 血?dú)猓篜H值：7.45，分壓：29mmHg，氧分壓：53mmHg，血氧飽和度：91.9%，乳酸：1.5mmol/L。2015-12-04 本院生化20項(xiàng)：總膽紅素：42.9mol/L，直接膽紅素：30.7mol/L，間接膽紅素：12.2mol/L，白蛋白：30.1g/L，轉(zhuǎn)氨酶：21U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：33U/

6、L，尿素氮：17.34mmol/L，肌酐：369mol/L，鉀：2.69mmol/L，鈉：121.5mmol/L，氯：85.5mmol/L，肌酸激酶：963U/L。第 1 頁(yè)：1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院鑒別： 1.心功能衰竭：多有心臟病史，有一定誘因如、勞累等情況，發(fā)病時(shí)可有氣急、氣促，嚴(yán)重時(shí)左心衰咳粉紅色痰，端坐呼吸，胸片或胸部CT可見(jiàn)雙肺廣泛彌漫性滲出，該患者有BNP增高，雙肺彌漫性滲出，需考慮有心功能衰竭可能，需要進(jìn)一步查心臟超確。2.卡氏肺孢子蟲(chóng)行：多有HIV病史，免疫低下，惡病質(zhì)，行胸部CT可見(jiàn)雙肺滲出，查卡肺孢子蟲(chóng)檢查可見(jiàn)3.，該患者HIV，繼續(xù)檢查相關(guān)病院微生物排除。型：如支原體

7、、衣原體、性，可有類(lèi)似“感冒”癥狀，一般抗生素治療效果不佳，影像學(xué)可見(jiàn)雙肺滲出，該患者可進(jìn)一步行相關(guān)檢測(cè)明確。診療計(jì)劃： 1.告，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，必要時(shí)無(wú)創(chuàng)通氣或氣管插管機(jī)械通氣。2.患者雙肺滲出、指標(biāo)高，首先考慮肺部，根據(jù)重癥常見(jiàn)致病菌，抗組后給予美羅培南針0.5g ivgtt q6h+左氧氟沙星針0.5g ivgtt qd+奧司他韋膠囊150mg po q12h，并進(jìn)一步行痰涂片、痰培養(yǎng)、肺孢子蟲(chóng)檢查、真菌檢查、結(jié)核菌檢查等進(jìn)一步明確。3.給予化痰、抗氧化、改善心功能、抑酸護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療。2015-12-05 16:07醫(yī)師兼主治醫(yī)師查房患者，精神較軟，胃納較差，面罩吸氧下呼吸頻

8、率在20次/分上下，血氧飽和度波動(dòng)在88-99%之間，偶有胸悶不適，有咳嗽咳痰，咳出少許白色粘痰夾帶陳舊性血性痰液，血壓偏高，持續(xù)烏拉地爾聯(lián)合硝普鈉微泵降壓，血壓波動(dòng)在140/90mmHg上下，未導(dǎo)尿，小便量可，入科11小時(shí)總?cè)肓?772ml，出量1300ml，均為小便。查體：，心電監(jiān)護(hù)示:HR 100次/分，BP 156/100mmHg,SPO2% 95%，R 21次/分，雙瞳孔等大等圓，直徑3.5mm，對(duì)光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及明顯粗，心，腹軟，腸未聞及，四肢肢端無(wú)水腫?；颊咧委熀献?，未予鎮(zhèn)痛，未給予保護(hù)性約束，目前未留置靜脈置管，為方便監(jiān)測(cè)血壓，繼續(xù)留置左橈動(dòng)脈置管。今日化驗(yàn)

9、結(jié)果：血常規(guī)+CRP+SAA：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：9.1*109/L，中性粒細(xì)胞百分比：91.1%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.55*1012/L，血紅蛋白：78g/L，紅細(xì)胞壓積：0.23，血小板計(jì)數(shù)：69*109/L，超敏C-反應(yīng)蛋白(hsCRP)：170mg/L，淀粉樣蛋白A：240mg/L。降鈣素原PCT：降鈣素原：15肌鈣蛋白I(CTn-I)：肌鈣蛋白.35g/L。B型鈉尿肽BNP：B型鈉尿肽定量測(cè)定(BNP)：469ng/L。：0.09ng/ml。血液9項(xiàng)檢測(cè)：抗體：(-)，(-)，e抗體：抗體：(-)，(-)，表面抗原：(-)，表面抗體：(-)，e抗原：抗體：(-)，丙型肝炎抗體：(-)。神經(jīng)元特異

10、性烯醇化酶NSE：NSE神經(jīng)元特異性烯醇化酶：28.54g/L。腫瘤標(biāo)志物+CA125+CA153：甲胎蛋白：1.57g/L，癌胚抗原：1.32g/L，CA-199：9.6U/ml，CA-125：365.9U/ml，CA-153：16.4U/ml。CA72-4：糖類(lèi)抗原72-4：0.89U/ml。CYFRA21-1：細(xì)胞角蛋白19片段：9.75g/L?？侷gE：總IgE：89.18KIU/L。風(fēng)濕：抗鏈球菌溶血素O：25IU/ml，類(lèi)風(fēng)濕因子：20IU/ml，C-反應(yīng)蛋白：424mg/L。凝血功能+D二聚體：血漿凝血酶原時(shí)間：14.1S，活化部分凝血活酶時(shí)間：42S，血漿蛋：7.51g/L，D

11、-D二聚體：882g/L。生化14.7mol/L，白蛋白：25g/L，：總膽紅素：22.1mol/L，直接膽紅素：7.4mol/L，間接膽紅素：轉(zhuǎn)氨酶：17U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：24U/L，尿素氮：19.67mmol/L，肌酐：358.1mol/L，尿素/肌酐：0.05，尿酸：597mol/L，乳酸脫氫酶：451U/L，鉀：2.74mmol/L，鈉：128.4m第 2 頁(yè)寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院mol/L，氯：92.1mmol/L，鈣：1.74mmol/L，磷：1.85mmol/L，總膽固醇：3.76mmol/L，甘油三脂：1.7mmol/L，高密度脂蛋白：1.2mmol/L，低密度脂蛋白：2.7

12、mmol/L，載脂蛋白A：0.53g/L，葡萄糖：14.66mmol/ L，肌酸激酶：508U/L，肌酸激酶同工酶：13U/L，肌紅蛋白：286ng/ml，前白蛋白：78mg/L，淀粉酶：16U/L。2015-12-04 寧波第七醫(yī)院 胸部CT：兩肺彌漫性滲出改變，兩側(cè)胸腔積液。醫(yī)師兼主治醫(yī)師查看后結(jié)合患者病史及結(jié)果，目前考慮：1、重癥 呼吸衰竭；2、急性腎功能衰竭；3、心功能不全？4、高血壓：氧合低，結(jié)合胸部CT表現(xiàn)及入院？繼發(fā)？5、低鈉血癥；6、低鉀血癥?；颊咧饕Y狀在于“呼吸”，結(jié)果，目前肺部情況病因不明確，且波及全身多臟器，需考慮以下：患者病程中無(wú)發(fā)熱，且兩肺滲出明顯，行卡氏肺孢子蟲(chóng)涂

13、片檢查，復(fù)送H：患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞不高，且患者病程中無(wú)發(fā)熱，可能性不大，鑒別：1、卡氏肺孢子蟲(chóng)IV檢查排除；2、嗜酸性粒細(xì)胞必要時(shí)送檢痰涂片進(jìn)行細(xì)胞分類(lèi)鑒別；3、肺泡蛋白沉積癥：患者病程中無(wú)發(fā)熱、胸痛，且以前未發(fā)病，可能性不大，必要時(shí)行支氣管鏡肺活檢及病理檢查協(xié)助判斷；4、炎性：患者疾病累及多系統(tǒng)，包括肺、心臟、腎臟、血液系統(tǒng)等，不能除外免疫性，行炎標(biāo)志抗體檢測(cè)協(xié)助判斷；5、：行相關(guān)學(xué)檢查排查；6、細(xì)菌性：送檢痰培養(yǎng)檢查協(xié)助判斷病情；7、心源性：患者胸部CT提示雙，血壓奇高，原因不肺滲出，心衰需考慮，但仍不能解釋所有病情；8、繼發(fā)性高血壓：患者青年明，不能除外繼發(fā)性，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診協(xié)助診治，

14、并行腎上腺CT檢查排除。今日復(fù)查胸部CT檢查，并請(qǐng)呼吸內(nèi)科及腎內(nèi)科等專(zhuān)科會(huì)診協(xié)助診治。目前患者病因不明確，抗合左氧氟沙星 0.5 ivgtt qd聯(lián)合奧司他韋 150mg po q12h”抗繼續(xù)沿用“美羅培南 0.5 ivgtt q6h聯(lián)治療，并小劑量甲強(qiáng)龍抗炎，患者心衰不能完全除外，注意限液，患者蛋白偏低，予靜脈補(bǔ)充糾正，囑患者正常進(jìn)食。2015-12-05 17:05會(huì)診患者病因不明，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，腎內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn)：1、完善尿常規(guī)、血沉、風(fēng)濕免疫、抗核抗體及炎抗體、抗GBM抗體檢查，2、監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)水平，查PTH；3、強(qiáng)化抗情況下可考慮適當(dāng)激素使用。呼吸內(nèi)科會(huì)診，考慮：完善自身免疫性

15、疾病相關(guān)檢查，痰涂片，痰培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)檢查，可試用激素治療。心內(nèi)科會(huì)診：建議腎上腺CT檢查， 30mg bid 口服降壓。2015-12-05 22:42輸血患者血色素低，今日輸紅細(xì)胞懸液3u，紅細(xì)胞懸液于17時(shí)10分開(kāi)始輸注，22時(shí)00分結(jié)束，過(guò)程順利，患者無(wú)明顯發(fā)熱、皮疹、溶血等不良反應(yīng)，繼觀病情變化。2015-12-06 14:41患者，精神軟，端坐位呼吸，偶訴有胸悶不適，咳嗽較多，咳出較多紅色痰液，無(wú)發(fā)熱，血壓高，持續(xù)烏拉地爾聯(lián)合硝普鈉微泵降壓，面罩吸氧下血氧飽和度波動(dòng)在89-96%之間，呼吸頻率在25次/分上第 3 頁(yè)寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院下，胃納可，24小時(shí)總?cè)肓?739ml，出量

16、3200ml，均為小便。查體：，精神軟，心電監(jiān)護(hù)示:HR 115次/分，BP 175/68mmHg,SPO2% 94%，R 26次/分，雙瞳孔等大等圓，直徑3.5mm，對(duì)光反射靈敏，雙肺呼吸音較粗，可聞及明顯粗，心，腹軟，四肢肢端無(wú)水腫?；颊咧委熀献鳎从桄?zhèn)痛，未給予保護(hù)性約束，目前未留置深靜脈置管。今日化驗(yàn)結(jié)果：血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：12.7*109/L，中性粒細(xì)胞百分比：91.2%，淋巴細(xì)胞百分比：4.2%，血紅蛋白：90g/L，血小板計(jì)數(shù)：117*109/L，超敏C-反應(yīng)蛋白(hsCRP)：151mg/L。凝血功能+D二聚體：血漿凝血酶原時(shí)間：13.3S，活化部分凝血活酶時(shí)間：36

17、.5S，血漿蛋測(cè)定：5.74g/L，D-D二聚體：1241g/L。生化/L，間接膽紅素：16.1mol/L，白蛋白：27.3g/L，：總膽紅素：23.4mol/L，直接膽紅素：7.3mol轉(zhuǎn)氨酶：22U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：22U/L，尿素氮：22.37mmol/L，肌酐：358.9mol/L，尿酸：601mol/L，乳酸脫氫酶：416U/L，鉀：2.64mmol/L，鈉：130.8 mmol/L，氯：99.7mmol/L，鈣：1.81mmol/L，磷：1.57mmol/L，總膽固醇：3.96mmol/L，甘油三脂：1.92mmol/L，高密度脂蛋白：1.13mmol/L，低密度脂蛋白：2.71mmol/L，葡萄糖：12.37mmol/L，肌酸激酶：480U/L，肌酸激酶同工酶：10U/L，前白蛋白：105mg/L，淀粉酶：14U/L，膽堿脂酶：3892U/L。肌鈣蛋白I(CTn-I)：肌鈣蛋白：0.16ng/ml。降鈣素原：11.