2022醫(yī)學(xué)課件醫(yī)院三管監(jiān)測(cè)

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防控制措施重癥醫(yī)學(xué)科 張琴超第一頁(yè)，共八十三頁(yè)。在此添加您的標(biāo)題內(nèi)容前言醫(yī)院三管監(jiān)測(cè)對(duì)象醫(yī)院三管監(jiān)測(cè)目的醫(yī)院三管監(jiān)測(cè)內(nèi)容第二頁(yè)，共八十三頁(yè)。ICU醫(yī)院感染現(xiàn)狀I(lǐng)CU患者使用的管道較多監(jiān)測(cè)性、治療性、供給性、排泄性等，使用時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)形中增加感染的風(fēng)險(xiǎn)國(guó)外資料報(bào)道，ICU的醫(yī)院感染發(fā)生率較普通病人高3倍以上國(guó)內(nèi)報(bào)道ICU的感染率在10%-50%不等 多重耐藥菌的感染情況嚴(yán)重一、前言第三頁(yè)，共八十三頁(yè)。一、前言目標(biāo)性監(jiān)測(cè) 什么是目標(biāo)性監(jiān)測(cè)？ 指根據(jù)醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)，對(duì)選定目標(biāo)開(kāi)展的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。第四頁(yè)，共八十三頁(yè)。 常見(jiàn)的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)有哪些

2、？1、ICU醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)2、高危新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。3、外科手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)。4、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。5、臨床抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)。 上述目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，既包括了醫(yī)院感染的主要高危人員，又包括醫(yī)院感染的主要高危因素，也是目前大多數(shù)興旺國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的主要內(nèi)容和干預(yù)點(diǎn)，具有一定的代表性。第五頁(yè)，共八十三頁(yè)。二、醫(yī)院三管監(jiān)測(cè)對(duì)象 被監(jiān)測(cè)患者必須是住進(jìn)ICU進(jìn)行觀察、診斷和治療的患者； 與ICU感染率計(jì)算有關(guān)的感染必須是發(fā)生在ICU，即患者住進(jìn)ICU時(shí)，該感染不存在也不處于潛伏期，患者轉(zhuǎn)出ICU到其他病房后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的感染仍屬I(mǎi)CU感染，感染日期為轉(zhuǎn)出ICU日期。第六頁(yè)，共八十三頁(yè)。7三、醫(yī)院三管監(jiān)測(cè)目的

3、1、獲得ICU醫(yī)院感染的根底數(shù)據(jù) 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染包括頸靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈插管、PICC2、查找危險(xiǎn)因素3、根據(jù)本院特點(diǎn)制定相應(yīng)干預(yù)措施4、推行干預(yù)措施并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)5、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行和爆發(fā)第七頁(yè)，共八十三頁(yè)。 CAUTISVAPCRBSI三、醫(yī)院三管監(jiān)測(cè)內(nèi)容第八頁(yè)，共八十三頁(yè)。一CAUTIS(導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染)第九頁(yè)，共八十三頁(yè)。什么是導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染？ 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系感染，是醫(yī)院感染中最常見(jiàn)的感染類(lèi)型。 感染方式主要為逆行性感染。第十頁(yè)，共八十三頁(yè)。背 景 80%醫(yī)院獲得性

4、尿路感染與留置導(dǎo)尿相關(guān) 15%-25%住院患者需留置導(dǎo)尿管 延長(zhǎng)住院天數(shù) 增加住院費(fèi)用 17%-69%通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)操作流程可預(yù)防第十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)針對(duì)危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防與控制工作。第十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險(xiǎn)因素 年齡、性別、 患者方面 根底疾病、免疫力 其他健康狀況等 留置時(shí)間 導(dǎo)尿管置入 置入方法 與維護(hù)方面 護(hù)理質(zhì)量 抗菌藥物臨床使用等第十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)1、患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激病癥，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細(xì)胞男性5個(gè)/高倍視野，女性10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿

5、培養(yǎng)。2、留置導(dǎo)尿管拔出48小時(shí)內(nèi)采取尿液標(biāo)本的患者至少符合以下1項(xiàng)： 體溫38 尿頻、尿急 排尿困難 恥骨上壓痛 肋脊角疼痛或壓痛第十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)3、病原學(xué)診斷：在臨床診斷的根底上，符合以下條件之一：一清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液非留置導(dǎo)尿培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌落數(shù)10cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)10cfu/ml。(二)恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細(xì)菌菌落數(shù)10cfu/ml。三新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個(gè)視野中有半數(shù)視野見(jiàn)到細(xì)菌。四經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)的。 患者雖然沒(méi)有病癥，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌?，尿液培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌落

6、數(shù)10cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)10cfu/ml，應(yīng)當(dāng)診斷為無(wú)病癥性菌尿癥。第十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。預(yù)防措施 1、導(dǎo)尿管的合理使用2、插管無(wú)菌操作3、正確的導(dǎo)尿管護(hù)理4、管 理第十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。預(yù)防措施1、導(dǎo)尿管的合理使用 嚴(yán)格掌握插管指征 高危人群：女性、高齡、免疫缺陷者 留置導(dǎo)尿指征： 急性尿潴留或膀胱出口梗阻 危重患者需記錄精確尿量 尿失禁患者輔助開(kāi)放性傷口、腹部傷口的愈合 長(zhǎng)期體位限制骨盆骨折 終末期患者改善生活質(zhì)量 第十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。預(yù)防措施術(shù)前留置導(dǎo)尿指征： 行泌尿系統(tǒng)手術(shù)或泌尿生殖系統(tǒng)相關(guān)手術(shù) 手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 手術(shù)期間有大量補(bǔ)液或使用利尿劑 手術(shù)期間需監(jiān)測(cè)尿量非留置導(dǎo)

7、尿指征 尿失禁患者使用留置導(dǎo)尿管代替日常護(hù)理 能自行排空膀胱的患者收集尿液培養(yǎng)或其他診斷 性試驗(yàn) 手術(shù)患者必要時(shí)使用，不是常規(guī) 術(shù)后無(wú)禁忌癥應(yīng)盡早拔管，最好在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)拔管第十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。預(yù)防措施盡量減少導(dǎo)尿管的留置時(shí)間 每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性 護(hù)士拔除不必要的導(dǎo)尿管第十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。預(yù)防措施2、插管無(wú)菌操作 專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員 手衛(wèi)生 無(wú)菌技術(shù)操作第二十頁(yè)，共八十三頁(yè)。預(yù)防措施3、正確的導(dǎo)尿管護(hù)理置管前1嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，防止不必要的留置導(dǎo)尿。2仔細(xì)檢查無(wú)菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過(guò)期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當(dāng)使用。3根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇適宜大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，

8、最大限度降低尿道損傷和尿路感染。4對(duì)留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝置。5告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點(diǎn)和置管后的本卷須知。第二十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。預(yù)防措施置管時(shí)1醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?，認(rèn)真洗手后，戴無(wú)菌手套實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)。2嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)原那么留置導(dǎo)尿管，動(dòng)作要輕柔，防止損傷尿道粘膜。3正確鋪無(wú)菌巾，防止污染尿道口，保持最大的無(wú)菌屏障。4充分消毒尿道口，防止污染。要使用適宜的消毒劑棉球消毒尿道口及其周?chē)つw黏膜，棉球不能重復(fù)使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原那么清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、

9、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會(huì)陰、肛門(mén)。5導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入1015毫升無(wú)菌水，輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會(huì)脫出。6置管過(guò)程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，防止污染，如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。第二十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。預(yù)防措施置管后1妥善固定尿管，防止打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，防止接觸地面，防止逆行感染。2保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流。3應(yīng)當(dāng)使用個(gè)人專(zhuān)用的收集容器及時(shí)清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時(shí)，要遵循無(wú)菌操作原那么，防止集尿袋的出口觸碰到收集容器。4留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)時(shí)，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無(wú)

10、菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時(shí)此法不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查，可以從集尿袋中采集，防止翻開(kāi)導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。5不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。6應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。第二十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。預(yù)防措施7患者沐浴或擦身時(shí)應(yīng)當(dāng)注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不應(yīng)當(dāng)把導(dǎo)管浸入水中。8長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。假設(shè)導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時(shí)，以及留置導(dǎo)尿裝置的無(wú)菌性和密閉性被破壞時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。9患者出現(xiàn)尿路感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)。10

11、每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間。11對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練膀胱功能。12醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。第二十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。預(yù)防措施老年前列腺肥大的插管 插管時(shí)遇到阻力，是因?yàn)榍傲邢僭錾骨傲邢俣文虻缽澢?、伸長(zhǎng)。致使導(dǎo)尿管受阻，可以使用丁卡因膠漿由尿道口注入，起到松弛尿道肌肉，減輕疼痛引起的尿道括約肌痙攣，利于插管成功。尿道外括約肌痙攣 尿管刺激尿道括約肌，引起強(qiáng)烈收縮，此時(shí)暫不動(dòng)導(dǎo)尿管，等數(shù)分鐘后再插管，或插管時(shí)令病人張口呵氣，必要時(shí)經(jīng)尿道外口注入丁卡因膠漿5ml，再進(jìn)行插管。第二十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。預(yù)防措施

12、4、管理預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染，已證明最有效的措施。WHO措施： 限制導(dǎo)尿管留置的時(shí)間 采用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的導(dǎo)尿技術(shù) 維護(hù)無(wú)菌密閉引流第二十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。預(yù)防措施正確的導(dǎo)尿管護(hù)理 操作時(shí)適當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)防措施如手套等；適當(dāng)固定導(dǎo)尿管，防止導(dǎo)尿管移動(dòng)及其對(duì)尿道牽拉第二十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。預(yù)防措施 保持引流系統(tǒng)密閉1假設(shè)出現(xiàn)污染或密閉性破壞，立即更換2使用密閉的引流系統(tǒng)保持引流通暢1引流管不打結(jié)2集尿袋低于膀胱水平，不直接接觸地面3及時(shí)排空集尿袋第二十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。最新研究與進(jìn)展表示：全身預(yù)防抗生素的使用膀胱沖洗滅菌生理鹽水或抗生素滴注引流袋中參加抗生素抗生素包裹導(dǎo)尿管每天應(yīng)用抗菌劑清洗會(huì)陰以

13、上措施均未能說(shuō)明可以降低長(zhǎng)期留置尿管的感染率.第二十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。二呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (VAP)第三十頁(yè)，共八十三頁(yè)。什么是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (VAP)？氣管插管或氣管切開(kāi)機(jī)械通氣48小時(shí)后 撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)新的肺實(shí)質(zhì)感染是醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的類(lèi)型之一 第三十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。危險(xiǎn)因素1、年齡大，自身狀況差2、有慢性肺疾病者，長(zhǎng)期臥床，意識(shí)喪失3、有痰不易咳出4、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)，上機(jī)前已使用抗生素，特別是廣譜抗菌素引致菌群失調(diào)5、消化道細(xì)菌易位，長(zhǎng)期使用H受體阻斷劑和質(zhì)子泵抑制劑，胃酸缺乏易于細(xì)菌在消化道寄殖。 其中，

14、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)是醫(yī)院肺炎發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，連續(xù)機(jī)械通氣者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺炎的危險(xiǎn)性比未用機(jī)械通氣者高612倍。近來(lái)的研究還將低血壓作為判斷VAP預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第三十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。發(fā)病機(jī)制 上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸 吸入含有細(xì)菌的微粒 血行感染 由周?chē)K器直接感染而來(lái) 氣管導(dǎo)管細(xì)菌生物被膜(BF)的形成第三十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。病原學(xué)早發(fā)性VAP(機(jī)械通氣4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌)晚發(fā)性VAP(機(jī)械通氣5天)：很可能是MDR細(xì)菌所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿

15、菌和鮑曼不動(dòng)桿菌、耐藥腸道細(xì)菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺軍團(tuán)菌和真菌第三十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。診斷判斷是否存在肺炎依據(jù)病史(機(jī)械通氣48小時(shí)以上，有危險(xiǎn)因素)、體格檢查和X線胸片等明確感染的病原微生物第三十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。診斷金標(biāo)準(zhǔn)： 組織病理學(xué)有炎癥反響 肺活組織培養(yǎng)微生物陽(yáng)性 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(常用 必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影 同時(shí)滿足以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上： 發(fā)熱 白細(xì)胞升高或降低 膿性痰 敏感性為69%，特異性為75% 第三十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。簡(jiǎn)化的臨床肺部感染評(píng)分參數(shù) 數(shù)值 0121體溫， 36.5 且 38.4 38.5 且 38.9 39.0 或 36.0 血白

16、細(xì)胞，mm-3 4000且 11000 11000 氣道分泌物 少量 中等大量膿性PaO2/FiO2（氧合指數(shù)），mmHg 240 或存在 ARDS 240 且無(wú) ARDS 胸片 無(wú)浸潤(rùn)影 彌漫性(或斑片狀)浸潤(rùn) 局灶性浸潤(rùn) 第三十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。治療1、加強(qiáng)人工氣道的濕化 人工氣道對(duì)呼吸道濕化的影響粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)受損-粘液潴留-痰痂-氣道梗阻-肺不張氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死肺部感染 適宜的溫度和濕度非常重要！2、痰液的引流：吸痰體位引流第三十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。治療3、抗感染治療 早期正確的抗生素治療能夠使VAP患者的病死率顯著降低。由于VAP的診斷非常困難，因此，在臨床高度疑心VAP

17、時(shí)，應(yīng)立即開(kāi)始正確的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。 由于臨床疑為VAP的危重患者事先常常用過(guò)抗生素治療，因此在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前選用經(jīng)驗(yàn)性治療方案時(shí)應(yīng)考慮細(xì)菌對(duì)先前抗生素耐藥的可能。應(yīng)用聯(lián)合方案治療革蘭陰性細(xì)菌加萬(wàn)古霉素以覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是最佳答案組合抗生素治療方案，待病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后立即改用針對(duì)性的、敏感的、相對(duì)窄譜的抗生素治療，一般說(shuō)最初的超廣譜治療在2472 h后即有可能改用窄譜治療。 第三十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。治療4、積極治療原發(fā)病如果原發(fā)病不能祛除，重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)的一切工作都是徒勞的。任何的治療均應(yīng)圍繞在祛除原發(fā)病作出努力，只有原發(fā)病得以解除，抗感染治療才能有效進(jìn)行 第四十頁(yè)，共八十

18、三頁(yè)。治療5、免疫治療雖然抗生素治療VAP是最直接且有效的方法，但是由于當(dāng)前抗生素應(yīng)用不標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致越來(lái)越多的多重耐藥菌株出現(xiàn)，促使人們?nèi)ラ_(kāi)辟另外的感染治療途徑。巨噬細(xì)胞集落刺激因子和干擾素作為感染治療的輔助免疫調(diào)節(jié)劑，已引起了廣泛的重視。近年來(lái)有學(xué)者提出了基因治療，調(diào)節(jié)宿主的免疫力，優(yōu)點(diǎn)是直接作用于感染細(xì)胞或組織，防止全身應(yīng)用蛋白質(zhì)可能引的副作用 。第四十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。治療7、營(yíng)養(yǎng)支持加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于機(jī)械通氣患者，特別是VAP患者十分重要。營(yíng)養(yǎng)不良患者，呼吸肌無(wú)力，很難脫機(jī)，這樣患者并發(fā)VAP是很難防止的。營(yíng)養(yǎng)支持治療，包括全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、胃腸外營(yíng)養(yǎng)和胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行或單純的胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，糾正低

19、蛋白血癥，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。 第四十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。治療8、加強(qiáng)護(hù)理工作在VAP的防治中護(hù)理工作起到了相當(dāng)大的作用，護(hù)理工作做得好，在很大程度上可以減少VAP的發(fā)生，主要包括：去除口咽部的分泌物；充分引流痰液；防止院內(nèi)交叉感染；呼吸機(jī)回路管道連續(xù)使用48小時(shí)后應(yīng)予更換；回路管道上的冷凝水細(xì)菌濃度極高，清理時(shí)防止倒流入氣道；保持室內(nèi)良好的通風(fēng)環(huán)境可減少呼出氣帶菌氣溶膠對(duì)周?chē)巳旱挠绊?；呼吸機(jī)上的霧化器液所調(diào)溫度不應(yīng)低于45以減少細(xì)菌污染，使用后須徹底消毒 。第四十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。治療 結(jié)合感染部位、疾病嚴(yán)重程度、可能病原菌種類(lèi)及既往抗菌藥物應(yīng)用情況 患者的年齡、肝腎功能 本科室、地區(qū)病

20、原菌及耐藥情況 藥代和藥效學(xué) 借鑒2005年ATS/IDSA關(guān)于HAP/VAP指南初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇第四十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療：不伴有MDR病原體感染高危因素的HAP和VAP患者可能存在的病原體： 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 抗生素敏感的腸道G桿菌 大腸埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬 變形桿菌 粘質(zhì)沙雷菌 推薦抗生素 頭孢曲松 或左氧氟沙星，莫西沙星或環(huán)丙沙星 或氨芐西林/舒巴坦 或厄他培南 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416第四十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療：伴有MDR病原

21、體感染高危因素的遲發(fā)性HAP、VAP和HCAP患者可能存在的病原體： MDR病原體銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA 嗜肺軍團(tuán)菌 抗生素聯(lián)合治療 抗假單胞菌頭孢菌素 或 抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi) 或 -內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑 抗假單胞菌氟喹諾酮類(lèi) 或 氨基糖甙類(lèi) 利奈唑胺 或萬(wàn)古霉素或替考拉寧 第四十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。 VAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療非常重要，病程中需密切監(jiān)測(cè)微生物學(xué)變化，以指導(dǎo)抗菌藥物的調(diào)整，減少細(xì)菌耐藥。第四十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。治療防止抗菌藥物過(guò)量確定不是感染：停用抗菌藥物致病菌明確，感染控制： 廣譜抗菌藥物 窄譜 抗菌藥物聯(lián)合 單用療程第四十八頁(yè)，

22、共八十三頁(yè)。治療非抗生素防治策略一般性措施：包括手部清潔，戴手套和穿隔離衣，洗必泰口腔護(hù)理與消化道相關(guān)控制策略：包括應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，防止長(zhǎng)時(shí)間留置經(jīng)鼻胃管，早期的胃造瘺應(yīng)用空腸營(yíng)養(yǎng)與患者體位相關(guān)策略：保持半臥位( 3045)，應(yīng)用動(dòng)力翻身床第四十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。治療 與人工氣道相關(guān)策略：防止經(jīng)鼻插管，維持適宜氣囊壓力(2530cmH2O) 和持續(xù)聲門(mén)下吸引； 機(jī)械通氣相關(guān)策略：防止頻繁更換呼吸機(jī)管路，防止過(guò)度鎮(zhèn)靜，每日間斷喚醒和評(píng)估拔管可能； 其它措施：如強(qiáng)化胰島素治療(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的發(fā)生)，應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑等。第五十頁(yè)，共八十三頁(yè)。預(yù)防頭部抬高 304

23、5口腔護(hù)理 q6h每日間斷喚醒預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防深靜脈血栓第五十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。 (三導(dǎo)管相關(guān)血流感染 (CRBSI )第五十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。前言 血管內(nèi)導(dǎo)管是醫(yī)院最常見(jiàn)的一種介入治療，尤其在ICU。這些導(dǎo)管為患者提供了治療所必需的靜脈通路的同時(shí)，也將患者置于發(fā)生局部或系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的危險(xiǎn)中，包括局部感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、栓塞性靜脈炎、心內(nèi)膜炎，以及其它一些遷徙性感染灶。第五十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。現(xiàn) 狀據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)導(dǎo)管相關(guān)性感染率8.54%，CRBSI感染率達(dá)1.54% 在ICU中，中心靜脈插管較未插管者引起血液感染高出20-30倍第五十四頁(yè)，共八十三頁(yè)?，F(xiàn) 狀 ICU中的患者，中

24、心靜脈導(dǎo)管通常需要使用很長(zhǎng)一段時(shí)間，并且導(dǎo)管每天都要使用假設(shè)干次來(lái)給病人輸液、輸入藥物和血制品，病人就可能會(huì)有醫(yī)院獲得性病原體的定植。 在急救過(guò)程中，一些導(dǎo)管可能會(huì)緊急置入，緊急情況下特別注意無(wú)菌操作往往是不現(xiàn)實(shí)的。 某些導(dǎo)管如：肺動(dòng)脈導(dǎo)管和外周動(dòng)脈導(dǎo)管每天都要使用假設(shè)干次用來(lái)測(cè)定血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)或采集標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，這些都明顯增加了污染和發(fā)生感染的可能性。第五十五頁(yè)，共八十三頁(yè)?，F(xiàn)狀一種常見(jiàn)的醫(yī)院感染一種嚴(yán)重危害患者平安的醫(yī)院感染一種引起醫(yī)療費(fèi)用增加的醫(yī)院感染一種完全可以預(yù)防的醫(yī)院感染第五十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。導(dǎo)管分類(lèi)根據(jù)插入的血管類(lèi)型分為：外周靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管根據(jù)使用的長(zhǎng)短

25、來(lái)區(qū)分：臨時(shí)的或短期的導(dǎo)管在體內(nèi)留置14天以內(nèi)的導(dǎo)管、永久的或長(zhǎng)期的導(dǎo)管留置14天以上根據(jù)插管的位置分為：鎖骨下靜脈、股靜脈、頸內(nèi)靜脈、外周血管外周置入中心靜脈導(dǎo)管、臍導(dǎo)管第五十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。血管內(nèi)導(dǎo)管類(lèi)型及用途外周靜脈導(dǎo)管 用 途外周靜脈導(dǎo)管最常用的短期血管內(nèi)裝置，通常由前臂或手的分枝血管插入。中等長(zhǎng)度導(dǎo)管屬外周導(dǎo)管，長(zhǎng)度7.6-20.3厘米，經(jīng)由前臂肘窩到達(dá)近側(cè)的貴要靜脈或頭靜脈，但不到達(dá)中心靜脈，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)低于中心靜脈導(dǎo)管。第五十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。血管內(nèi)導(dǎo)管類(lèi)型及用途中心靜脈導(dǎo)管 用 途非隧道式短期中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮插入到中心靜脈（鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈），最常用，占CRBS

26、I的大多數(shù)。完全置入導(dǎo)管通過(guò)在皮下建立隧道埋入的皮下端口或儲(chǔ)器，具有自我封閉功能，可經(jīng)針刺體表皮膚進(jìn)入，發(fā)生感染的可能性較小。第五十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。血管內(nèi)導(dǎo)管類(lèi)型及用途中心靜脈導(dǎo)管 用 途肺動(dòng)脈導(dǎo)管通過(guò)特氟綸的導(dǎo)入鞘置入中心靜脈，平均放置時(shí)間僅為3天。外周置入中心導(dǎo)管（PICC）為鎖骨下靜脈及頸靜脈的導(dǎo)管插入提供了選擇，一般經(jīng)過(guò)頭靜脈或肘臂靜脈等外周靜脈插入，并最終到達(dá)上腔靜脈，在ICU住院患者的感染發(fā)生率與中心靜脈導(dǎo)管相似。長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)由手術(shù)植入的中心靜脈導(dǎo)管，其隧道部分位于皮外，滌綸鞘位于插入位點(diǎn)內(nèi)，用于需要進(jìn)行長(zhǎng)期化療，家庭輸液及透析的患者。第六十頁(yè)，共八十三頁(yè)。血管內(nèi)導(dǎo)管類(lèi)型及

27、用途 動(dòng)脈導(dǎo)管 用 途 外周動(dòng)脈導(dǎo)管短期使用，常用于監(jiān)測(cè)危重患者的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及血?dú)馑?，發(fā)生血流感染的風(fēng)險(xiǎn)與中心靜脈導(dǎo)管相似。通常置于橈動(dòng)脈，也可置于股動(dòng)脈、腋窩動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、腿背部的脛后動(dòng)脈。第六十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染包括局部感染和全身感染。血管相關(guān)性感染符合以下三條之一即可進(jìn)行臨床診斷： *靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑。 *延導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑， 并除外理化因素所致。 *經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱38，局部有壓痛，無(wú)其他原因可解釋。 國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)2001年版 第六十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。相關(guān)臨床定義導(dǎo)管定植： 對(duì)導(dǎo)管尖端、導(dǎo)管皮

28、下段或?qū)Ч芙宇^進(jìn)行定量或半定量培養(yǎng)，至少一種微生物明顯生長(zhǎng)。輸液相關(guān)的血流感染： 輸注液體和經(jīng)皮采血同時(shí)培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)相同細(xì)菌而無(wú)其他部位感染證據(jù)。導(dǎo)管相關(guān)血流感染 指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔出血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱38、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明顯血流感染來(lái)源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：有一次以上外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌。第六十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。常見(jiàn)的感染類(lèi)型常見(jiàn)的感染類(lèi)型 導(dǎo)管病菌定植 局部感染 導(dǎo)管相關(guān)性血液感染 CRBSI 輸液相關(guān)的血液感染 第六十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。常見(jiàn)類(lèi)型的診斷

29、導(dǎo)管病菌定植 插管部位無(wú)感染征象而遠(yuǎn)端導(dǎo)管半定量培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病菌 15個(gè)或定量培養(yǎng)病菌濃度103局部感染 插管局部皮膚有紅腫、壓痛或膿性分泌物 導(dǎo)管定量或半定量培養(yǎng)和其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)別離到相同病原體，并且病人有血液感染的臨床表現(xiàn)而無(wú)明顯的其他感染來(lái)源； 血液感染病人導(dǎo)管培養(yǎng)不能取得實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，但如果拔取導(dǎo)管全身感染征象好轉(zhuǎn)，可認(rèn)為是CRBSI的間接證據(jù)導(dǎo)管相關(guān)性血液感染第六十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。CRBSI危險(xiǎn)因素1.ICU患者：高。頻繁插入多個(gè)導(dǎo)管，應(yīng)用特殊導(dǎo)管如動(dòng)脈導(dǎo)管，經(jīng)常緊急置管，頻繁使用接頭，使用時(shí)間長(zhǎng)。2.非ICU患者：不容無(wú)視，尤其是數(shù)量及預(yù)防意識(shí)方面。3、股靜脈插管是一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)

30、因素4、增加危險(xiǎn)性因素 置管前住院時(shí)間長(zhǎng) 留置時(shí)間長(zhǎng) 插管部位微生物嚴(yán)重 導(dǎo)管接頭污染重 頸內(nèi)靜脈插管 中性粒細(xì)胞減少 早產(chǎn)兒 全胃腸外營(yíng)養(yǎng) (TPN)5、導(dǎo)管護(hù)理達(dá)不到要求第六十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。感染機(jī)制皮膚外表的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后，通過(guò)皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部或全身感染；另一感染灶的微生物通過(guò)血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBSI；微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔，導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。第六十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。CRBSI治療導(dǎo)管的處理1抗菌藥物的使用2第六十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。導(dǎo)管的處理疑心導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出是否拔除或者更換導(dǎo)管的決

31、定導(dǎo)管的種類(lèi)感染的嚴(yán)重程度導(dǎo)管對(duì)于患者的意義再次插管可能性及并發(fā)癥更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用指南推薦意見(jiàn)：當(dāng)疑心導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)立即拔除周?chē)o脈導(dǎo)管，并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng)B第六十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。推薦意見(jiàn)僅有發(fā)熱的患者（如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)持續(xù)血行感染的證據(jù)、無(wú)導(dǎo)管局部或遷徙感染灶）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時(shí)判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時(shí)送檢導(dǎo)管血與周?chē)獌煞輼?biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（B）1819懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位膿腫時(shí)應(yīng)立即拔除導(dǎo)管（A）第七十頁(yè)，共八十三頁(yè)。不同菌種與導(dǎo)管處理CRBSI常見(jiàn)病原菌鮑氏不動(dòng)桿菌 20.6表皮葡萄球菌 17.7白色假絲酵

32、母菌 11.9近年第七十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。不同菌種與導(dǎo)管處理推薦意見(jiàn)： 中心靜脈導(dǎo)管合并金葡菌感染應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎B J Am Coll Cardiol, 1997; 30: 10728 Am Heart J,2004; 147(3): 536-9Infect Dis Clin North Am, 2002; 16(2): 413-35 表皮葡萄球菌為皮膚共生菌，所致CRBSI的死亡率低金黃色葡萄球菌引起的CRBSI死亡率高達(dá)8.2% Clin Infect Dis, 2007; 44(6): 820-826金黃色葡萄球菌并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)大(20%33%)第七十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。推薦意見(jiàn)21對(duì)革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管（D）22念珠菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥時(shí)，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管（A）第七十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。 CRBSI 患者嘗試保存導(dǎo)管時(shí), 應(yīng)加做血培養(yǎng)。如果血培養(yǎng)在恰當(dāng)抗生素治療 72 h 后仍為