急性腹痛嘔血與便血嘔吐急性腹瀉課件

1、急性(jxng)腹痛齊魯醫(yī)院急診(jzhn)外科李鵬宇第一頁，共五十六頁。病因病情(bngqng)評估與危險(xiǎn)分層診斷思路與流程救治原則注意事項(xiàng)急性胰腺炎第二頁，共五十六頁。第三頁，共五十六頁。病因(bngyn)彌漫性腹痛(f tn)右上腹痛右下腹痛左上腹痛左下腹痛第四頁，共五十六頁。第五頁，共五十六頁。病因(bngyn)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)(m nio x tn)生殖系統(tǒng)心血管系統(tǒng)其他：血液系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 帶狀皰疹 腰肌損傷 第六頁，共五十六頁。病因(bngyn)外科系統(tǒng)內(nèi)科系統(tǒng)出血 缺血 梗阻 穿孔(chunkng) 炎癥第七頁，共五十六頁。病情評估(pn )與危險(xiǎn)分層早期診斷、危險(xiǎn)分層、正確分

2、流、科學(xué)救治(jizh) 先救命后辨病 第八頁，共五十六頁。診斷思路(sl)與流程先救命(ji mng)后辨病 重視病史：現(xiàn)病史，既往史，個(gè)人史等重視特殊人群：老弱病殘?jiān)邢瘸Ｒ姴。蠛币姴∠瓤紤]局部，后考慮全身熟悉常用輔助診斷方法的使用第九頁，共五十六頁。診斷(zhndun)思路與流程病史與癥狀：病史采集務(wù)求細(xì)致(xzh)體格檢查：視、觸、叩、聽輔助檢查： 實(shí)驗(yàn)室檢查：糞便常規(guī)、血液檢查、心梗三項(xiàng)、HCG、尿常規(guī)、腹水檢查、脫落細(xì)胞學(xué)檢查等 影像學(xué)檢查：超聲檢查、X線檢查、CT和MRI檢查第十頁，共五十六頁。救治(jizh)原則病情評估維持基本生命征穩(wěn)定一般治療：建立靜脈通路(tngl)，禁飲

3、食，胃腸減壓，液體復(fù)蘇藥物治療：對癥治療，對因治療外科手術(shù)：判斷手術(shù)適應(yīng)征，及時(shí)手術(shù)第十一頁，共五十六頁。注意事項(xiàng)維持生命體征為第一位掌握(zhngw)手術(shù)指征考慮到腹腔外疾病重視胃腸減壓和肛診鎮(zhèn)痛第十二頁，共五十六頁。急性(jxng)胰腺炎概念病因： 常見病因：膽石癥、高脂血癥、過量(guling)飲酒、創(chuàng)傷、胰腺腫瘤； 少見病因：壺腹乳頭括約肌功能不良、高鈣血癥、感染和藥物、特發(fā)性胰腺炎第十三頁，共五十六頁。急性(jxng)胰腺炎臨床表現(xiàn)： 癥狀：腹痛(f tn)、發(fā)熱黃疸 體征：重癥胰腺炎有腹膜刺激征、移動(dòng)性濁音、Grey-Tuner征、Cullen征 腹腔間隔室綜合征（ACS) 第十四

4、頁，共五十六頁。急性胰腺炎-輔助(fzh)檢查酶學(xué)檢查：血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶血清(xuqng)標(biāo)志物：C反應(yīng)蛋白、血清IL-6影像學(xué)檢查：超聲檢查、CT增強(qiáng)掃描、MRCP第十五頁，共五十六頁。急性(jxng)胰腺炎-病情評估修改的Ranson指標(biāo)：年齡(ninlng)、血糖、血清乳酸脫氫酶、白細(xì)胞、谷草轉(zhuǎn)氨酶；血細(xì)胞比容、血鈣、動(dòng)脈氧分壓、堿剩余、血尿素氮、體液喪失量急性胰腺炎嚴(yán)重程度床旁指數(shù)（BISAP）:血尿素氮、意識(shí)障礙、SIRS、年齡、胸腔積液臨床癥狀與檢查指標(biāo)反映病情嚴(yán)重程度。第十六頁，共五十六頁。急性(jxng)胰腺炎-危險(xiǎn)分層輕度急性胰腺炎：不伴有器官衰竭及局部或全身并發(fā)

5、癥中度(zhn d)急性胰腺炎：一過性重度急性胰腺炎：持續(xù)性器官衰竭危重急性胰腺炎：持續(xù)性并發(fā)癥第十七頁，共五十六頁。急性胰腺炎-診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)急性(jxng)、突發(fā)性、持續(xù)性、劇烈的上腹部疼痛血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于正常上限3倍CT增強(qiáng)和（或）磁共振成像或腹部超聲檢查呈急性胰腺炎影像學(xué)特征臨床上符合以上兩條及以上即可診斷第十八頁，共五十六頁。急性胰腺炎-救治(jizh)措施快速檢查，明確診斷密切監(jiān)測，動(dòng)態(tài)觀察非手術(shù)治療： 禁食(jn sh)、補(bǔ)液、抑制胰液分泌、鎮(zhèn)痛解痙、營養(yǎng)支持、抗菌藥物應(yīng)用、改善胰液微循環(huán)、中醫(yī)中藥臟器功能支持：早期液體復(fù)蘇、呼吸功能支持、腎衰的支持、肝功能

6、的支持第十九頁，共五十六頁。急性胰腺炎-救治(jizh)措施并發(fā)癥的處理：腹腔(fqing)積液膽源性胰腺炎的病因治療：EST、PTCD手術(shù)治療： 手術(shù)適應(yīng)證：膽源性胰腺炎、腹腔內(nèi)高壓、嚴(yán)重感染、腸瘺 手術(shù)方式：針對不同情況采取不同手術(shù)，盡量簡單有效，救命第一第二十頁，共五十六頁。病例(bngl)1男，70歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴左胸前區(qū)痛12小時(shí)，來院就診(ji zhn)。既往冠心病病史5年，糖尿病病史4年?？赡艿脑\斷？目前如何處理？第二十一頁，共五十六頁。WBC 15*109/L, N 86%心電圖示：急性(jxng)下壁心梗B超示：右下腹條索樣回聲，疑診急性闌尾炎下一步如何處理？第二十二頁，

7、共五十六頁。第二十三頁，共五十六頁。第二十四頁，共五十六頁。第二十五頁，共五十六頁。第二十六頁，共五十六頁。嘔吐(u t)與急性腹瀉齊魯醫(yī)院急診(jzhn)外科李鵬宇第二十七頁，共五十六頁。嘔吐的病因嘔吐的病情評估和危險(xiǎn)(wixin)分層嘔吐的診斷思路嘔吐的救治原則急性腹瀉的病因急性腹瀉的病情評估和危險(xiǎn)分層急性腹瀉的診斷思路急性腹瀉的救治原則第二十八頁，共五十六頁。嘔吐(u t)的病因反射性：消化系統(tǒng)；腹腔臟器疾??；急性中毒；呼吸系統(tǒng)；循環(huán)系統(tǒng)；泌尿生殖系統(tǒng)；眼科疾病中樞性：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；藥物不良反應(yīng)；急性中毒；代謝障礙(zhng i)；前庭功能障礙(zhng i)；神經(jīng)癥第二十九頁，共五

8、十六頁。嘔吐的病情評估(pn )與危險(xiǎn)分層頻繁嘔吐：水電失衡，營養(yǎng)不良劇烈嘔吐：賁門撕裂嘔吐伴意識(shí)障礙：誤吸嘔吐伴急性(jxng)腹膜炎：感染性休克、MODF嘔吐伴心血管疾?。盒穆墒С５谌摚参迨?。嘔吐(u t)的診斷思路詢問病史：現(xiàn)病史和既往史對診斷非常關(guān)鍵嘔吐特點(diǎn)(tdin)和常見疾?。喊榘l(fā)癥狀、嘔吐物、嘔吐方式等第三十一頁，共五十六頁。嘔吐(u t)的救治原則對癥治療(zhlio)保持氣道通暢增加有效循環(huán)量維持水電酸堿平衡酌情應(yīng)用鎮(zhèn)吐藥 對因治療第三十二頁，共五十六頁。急性腹瀉(fxi)的病因急性(jxng)細(xì)菌性事物中毒急性腸道感染急性中毒藥物全身性疾病第三十三頁，共五十六頁。

9、急性腹瀉的病情評估(pn )與危險(xiǎn)分層感染中毒水電酸堿失衡藥物性腹瀉少有并發(fā)癥全身性疾病導(dǎo)致的與原發(fā)病(f bng)程度相關(guān)第三十四頁，共五十六頁。急性腹瀉的診斷(zhndun)思路詢問病史：現(xiàn)病史和既往史對診斷非常關(guān)鍵(gunjin)大便常規(guī)化驗(yàn)對診斷很有幫助第三十五頁，共五十六頁。急性腹瀉(fxi)的救治原則對癥治療保持氣道通暢增加有效循環(huán)量維持水電(shu din)酸堿平衡酌情應(yīng)用止瀉藥 對因治療第三十六頁，共五十六頁。消化道出血(ch xi)齊魯醫(yī)院急診(jzhn)外科李鵬宇第三十七頁，共五十六頁。概念病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)貧血彌漫性血管內(nèi)凝血輔助檢查病情評估、危險(xiǎn)(wixin)分層及

10、診斷救治措施第三十八頁，共五十六頁。概念(ginin)根據(jù)部位(bwi)：上消化道出血、下消化道出血根據(jù)失血量和失血速度：慢性隱性出血、慢性顯性出血、急性出血、急性大出血第三十九頁，共五十六頁。病因(bngyn)與發(fā)病機(jī)制上消化道出血：食管、胃、十二指腸、膽道、胰腺疾??；全身性疾病下消化道出血：小腸、結(jié)腸、直腸、肛管疾?。蝗硇约膊〖膊》N類(zhngli)：潰瘍、炎癥、腫瘤、機(jī)械性損傷等第四十頁，共五十六頁。臨床表現(xiàn)嘔血、黑便和便血失血性周圍循環(huán)衰竭貧血(pnxu)發(fā)熱氮質(zhì)血癥低蛋白血癥第四十一頁，共五十六頁。輔助(fzh)檢查血、尿、糞便檢查X線檢查超聲檢查內(nèi)鏡檢查CT、MRI、放射性核素掃

11、描(somio)介入性血管造影第四十二頁，共五十六頁。病情(bngqng)評估、危險(xiǎn)分層及診斷消化道出血的識(shí)別出血程度的評估： 每日出血量510ml 糞便隱血試驗(yàn)陽性 每日出血量50100ml 黑便 一次性出血量500ml 循環(huán)不穩(wěn)定出血是否停止的判斷： 嘔血黑便；血壓(xuy)；血紅蛋白；血尿素氮第四十三頁，共五十六頁。病情評估(pn )、危險(xiǎn)分層及診斷消化道出血嚴(yán)重(ynzhng)程度分級(jí) 失血量；血壓；脈率；血紅蛋白預(yù)后判斷 Rockall評分第四十四頁，共五十六頁。救治(jizh)措施一般治療：臥床；插胃管；靜脈通路；氣道通暢補(bǔ)充血容量：擴(kuò)容(ku rn)、備血 緊急輸血指征：血壓；血

12、紅蛋白；休克 輸液量足夠的指標(biāo)：意識(shí)；皮溫；脈率；收縮壓；脈壓；尿量；中心靜脈壓第四十五頁，共五十六頁。救治(jizh)措施上消化道大出血的治療 病因治療：抑制胃酸分泌和保護(hù)胃粘膜；降低門脈壓力 止血治療（全身和局部(jb)）：全身治療指靜脈應(yīng)用促凝血藥物；局部(jb)止血措施包括冰水洗胃、局部(jb)應(yīng)用止血藥物、內(nèi)鏡下止血、介入栓塞、氣囊壓迫下消化道大出血的治療 病因治療 止血治療（全身和局部）：內(nèi)鏡下止血第四十六頁，共五十六頁。救治(jizh)措施手術(shù)處理：非手術(shù)治療無效的 食管胃底靜脈曲張(jngmi-qzhng)破裂出血：曲張靜脈結(jié)扎；肝移植 潰瘍出血：結(jié)扎止血；胃大部切除第四十七頁

13、，共五十六頁。貧血(pnxu)概念：1972年WHO標(biāo)準(zhǔn)(biozhn) 海平面地區(qū)Hb正常水平下限 6個(gè)月6歲兒童 110g/L 614歲兒童 120g/L 成年男性 130g/L 成年女性 120g/L 妊娠期婦女 110g/L臨床表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)第四十八頁，共五十六頁。貧血(pnxu)救治措施輸血(sh xu) 輸血指征：病情穩(wěn)定患者遵循限制性輸血策略 慢性貧血患者Hb60g/L 心血管疾病出現(xiàn)相關(guān)癥狀或Hb80g/L 急性失血性貧血Hb70g/L第四十九頁，共五十六頁。貧血(pnxu)救治措施(cush)輸血 輸血反應(yīng)： 過敏反應(yīng) 非溶血性發(fā)熱反應(yīng)

14、 溶血性輸血反應(yīng) 細(xì)菌污染 循環(huán)超負(fù)荷第五十頁，共五十六頁。彌漫性血管(xugun)內(nèi)凝血概念：血液系統(tǒng)衰竭病因與發(fā)病機(jī)制 病因：感染、創(chuàng)傷、產(chǎn)科疾病、休克、腫瘤(zhngli)、肝病、免疫性疾病、其他 發(fā)病機(jī)制：凝血功能紊亂、微血管血栓形成第五十一頁，共五十六頁。彌漫性血管(xugun)內(nèi)凝血臨床分期： 早期（高凝血期） 中期(zhngq)（消耗性低凝期） 晚期（繼發(fā)性纖溶期）第五十二頁，共五十六頁。彌漫性血管(xugun)內(nèi)凝血國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn) 存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病，且有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：多發(fā)性出血傾向、不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克、多發(fā)性微血管栓塞的癥狀體征、抗凝治

15、療有效 實(shí)驗(yàn)室檢查 有以下三項(xiàng)以上異常：血小板計(jì)數(shù)100109 /L和（或）進(jìn)行性下降；血漿纖維蛋白原含量1.5g/L(白血病和其他惡性腫瘤20mg/L(肝病60mg/L)或D-二聚體水平升高(shn o)；凝血酶原時(shí)間縮短或延長3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化（肝病時(shí)凝血酶原時(shí)間延長5s以上）第五十三頁，共五十六頁。彌漫性血管(xugun)內(nèi)凝血救治措施 積極治療原發(fā)病 替代治療 抗凝治療 纖溶抑制治療 療效(lioxio)評估：出血、休克、器官功能不全等DIC表現(xiàn)消失；低血壓及紫癜等體征消失；PLA、Fib含量及其他凝血相和FDP等檢測結(jié)果全部恢復(fù)正常。 痊愈：達(dá)到以上三項(xiàng)：顯效：達(dá)到以上二項(xiàng)；進(jìn)步：達(dá)到以上一項(xiàng)；無效：未達(dá)進(jìn)步標(biāo)準(zhǔn)，或惡化。第五十四頁，共五十六頁。第五十五頁，共五十六頁