常見耳源性眩暈課件

1、河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭(hutu)頸外科喬冰 常見耳源性眩暈疾病第一頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈 前庭(qintng)綜合征國(guó)際分類目錄 AVS EVS CVS1.前庭神經(jīng)元炎1.良性陣發(fā)性位置性眩暈1.持續(xù)性姿勢(shì)-知覺性頭暈2.迷路炎2.前庭性偏頭痛2.慢性原發(fā)性單側(cè)前庭病3.耳帶狀皰疹3.梅尼埃病3.VN后的持續(xù)單側(cè)前庭病變4繼發(fā)性AVS4.兒童良性發(fā)作性眩暈4.聽神經(jīng)瘤的單側(cè)前庭病變 腦血管病5.上半規(guī)管裂綜合征5.藥源性的單側(cè)前庭病變 EVS急性發(fā)作6.Disembarkment syndrome6.慢性雙側(cè)前庭病病變（BVP） 焦慮-恐懼7.自身免疫性內(nèi)耳病 慢性原發(fā)性

2、BVP 腦外傷8.前庭陣法癥 耳毒性介導(dǎo)BVP9.繼發(fā)性EVS 腦血管疾病(TIA) 循環(huán)系統(tǒng)疾病 體位性低血壓 焦慮-恐懼 抑郁相關(guān) 雙側(cè)聽神經(jīng)瘤介導(dǎo)BVP 腦膜炎介導(dǎo)BVP7.小腦變性8.后顱凹腫瘤第二頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈眩暈自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)(xunzhun)，擺動(dòng)感是一種運(yùn)動(dòng)幻覺中樞性眩暈(xunyn)（20%-30%）精神疾?。?5%-50%）全身(qun shn)疾?。?%-30%）原因不明（15%-25%）周圍性眩暈（30%-50%）頭昏頭腦不清晰感頭暈空間定向受損自身不穩(wěn)感無(wú)虛假扭曲的感覺病史第三頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈雙側(cè)前庭(qintng)病前庭(qintng

3、)BPPV前庭(qintng)神經(jīng)炎耳源性眩暈(xunyn)迷路炎外淋巴瘺上半規(guī)管裂梅尼埃病突發(fā)性耳聾前庭陣法癥伴聽力下降不伴聽力下降第四頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈BPPV迷路(m l)炎梅尼埃病前庭(qintng)神經(jīng)炎突發(fā)性耳聾第五頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈第六頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈1.良性位置(wi zhi)性陣發(fā)性眩暈 定義：相對(duì)于重力方向改變頭位后出現(xiàn)的 短暫的眩暈或頭暈（1分鐘左右） 位置試驗(yàn)中出現(xiàn)眩暈及特征性位置性眼震 排除(pich)其他疾病 第七頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈按受累半規(guī)管分類1后半規(guī)管BPPV：最為常見，約占70一90，其中(qzhng)嵴帽結(jié)

4、石癥約占63。2外半規(guī)管BPPV(水平半規(guī)管BPPV)：約占1030。3前半規(guī)管BPPV：少見類型，約占I2。4多半規(guī)管BPPV：為同側(cè)多個(gè)半規(guī)管或雙側(cè)半規(guī)管同時(shí)受累，約占9312第八頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈定管： 后半規(guī)管 扭轉(zhuǎn)性（明顯） 垂直成分向上(xingshng) 前半規(guī)管 扭轉(zhuǎn)性 垂直成分向下（明顯） 激發(fā)頭位回復(fù)至坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)。 外半規(guī)管 水平向地性 管結(jié)石 時(shí)間1分鐘 （可略帶扭轉(zhuǎn)） 水平離地性 嵴帽結(jié)石 時(shí)間1分鐘 （可略帶扭轉(zhuǎn)） 前半規(guī)管 深懸頭位 下跳性眼震（與中樞性問題鑒別） Dix-Hallpike側(cè)臥(c w)試驗(yàn)Roll-test眼震眼震第九頁(yè)，共四十

5、六頁(yè)。常見耳源性眩暈定側(cè)： 后半規(guī)管 順時(shí)針 （左） 逆時(shí)針 （右） 外半規(guī)管 向地性 眼震強(qiáng)度(qingd)大 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 患側(cè) 離地性 眼震強(qiáng)度(qingd)小 持續(xù)時(shí)間短 患側(cè) 坐臥試驗(yàn) 向地性 眼震 方向指向健側(cè) 離地性 眼震 方向指向患側(cè) 低頭-抬頭試驗(yàn)/假自發(fā)性眼震/眼震消失平面 第十頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈治療：后半規(guī)管 Epley法 Semont法 必要時(shí)兩種方法交替或重復(fù)使用 外半規(guī)管 向地性眼震 Barbecue法 Gufoni法（向健側(cè)） 離地性眼震 Gufoni法(向患側(cè)) 搖頭法 前半規(guī)管 Yacovino法 （不分側(cè)別） 多半規(guī)管 采用相應(yīng)的復(fù)位手法依次治療各

6、半規(guī)管BPPV，優(yōu)先處理誘發(fā) 眩暈和眼震更強(qiáng)烈的責(zé)任半規(guī)管，一個(gè)半規(guī)管復(fù)位成功后， 其余(qy)受累半規(guī)管的復(fù)位治療可間隔17 d進(jìn)行。 第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈體會(huì)：1.眼震的特點(diǎn)要比誘發(fā)體位更重要2.不要忽視引起耳石癥的結(jié)構(gòu)性疾病的治療3.復(fù)位效果不好，眼震特點(diǎn)與誘發(fā)側(cè)別體位都不相符、多思考多鑒別(jinbi)4.多管 、雙側(cè)、 前半規(guī)管耳石癥少見第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈2.前庭神經(jīng)炎 VN 是一種 前庭神經(jīng)急性衰竭性疾病，主要臨床表現(xiàn)為長(zhǎng) 時(shí)間的眩暈、 常伴有中長(zhǎng)期的不穩(wěn)定感，前庭神經(jīng)萎縮(wi su)比 較嚴(yán)重，并引起前庭功能檢查異常。臨床及病理學(xué)特點(diǎn)均 支持病

7、毒感染。 2-11%的VN患者復(fù)發(fā)，10-15%的VN患者繼發(fā)良性陣發(fā)性 位置性眩暈。 眩暈：癥狀在 數(shù)小時(shí)內(nèi)逐漸加重，24 小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰 第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈前庭(qintng)上神經(jīng)： 上半規(guī)管壺腹 外半規(guī)管壺腹 橢圓囊前庭下神經(jīng)： 后半規(guī)管壺腹 球囊前庭(qintng)上神經(jīng)前庭(qintng)下神經(jīng)前庭神經(jīng)節(jié)耳蝸神經(jīng)第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈前庭神經(jīng)炎的分型 型：前庭下神經(jīng)炎（3.7-15%） 型：前庭上神經(jīng)炎（55-100%） 型：完全的前庭神經(jīng)炎（15-30%） 解剖因素：前庭上神經(jīng)的骨管更長(zhǎng) （是總干長(zhǎng)度(chngd)的 7倍）， 管腔更狹窄，所以前庭

8、上神經(jīng)易受損。第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈癥狀 -體征 首次發(fā)作 持續(xù)性眩暈、癥狀重 【持續(xù)數(shù)天到周 】 無(wú)耳聾、耳鳴、頭痛等癥狀 自發(fā)性眼震 ，帶旋轉(zhuǎn)成分 凝視 -同向性眼震 轉(zhuǎn)動(dòng)錯(cuò)覺 向患側(cè)傾倒 少數(shù)(shosh)人會(huì)有呼吸道或胃腸的感染史（30%） 與病毒感染有關(guān) ，前庭外周感受器和前庭神經(jīng)均可累 單純皰疹病毒 -1第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈檢查 溫度(wnd)試驗(yàn)：外半規(guī)管輕癱，功能部分或完全喪失 純音測(cè)聽多正常 甩頭試驗(yàn)陽(yáng)性， vHIT陽(yáng)性 Romberg試驗(yàn)陽(yáng)性 /原地踏步陽(yáng)性 c/ oVEMP ：鑒別前庭下 /上神經(jīng)炎 頭顱 MRI 無(wú)明顯中樞征象第十七頁(yè)，共四

9、十六頁(yè)。常見耳源性眩暈藥物治療 激素治療：甲強(qiáng)龍，潑尼松 前庭調(diào)節(jié)藥物： 金納多 、敏使朗 、 擴(kuò)血管：金納多、前列地爾 植物藥：天麻 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)：甲鈷胺、鼠生長(zhǎng)因子 前庭抑制(yzh)藥物：眩暈停、苯海拉明等（僅早期使用，不超3天）第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈前庭康復(fù) 大部分前庭神經(jīng)炎患者的患側(cè)前庭功能并不能完全恢復(fù) 60 例前庭神經(jīng)炎患者， 1個(gè)月后有 90% ，6個(gè)月后仍有80% 的人未完全(wnqun)恢復(fù)，更遠(yuǎn)期隨訪中發(fā)現(xiàn)只有 40 -70% 的患者完全(wnqun)恢復(fù)正常。前庭康復(fù)治療：是針對(duì)前庭受損的患者采用非藥物、非創(chuàng)傷性的較為專業(yè)化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法的特殊治療 。通過前庭康

10、復(fù)，有望使患者達(dá)到眩暈和 平衡障礙、自發(fā)性眼震和傾倒消失的狀態(tài)。 搖頭固視：中心靜止視靶 ，像上下左右運(yùn)動(dòng)，眼固視視靶 交替固視： 2個(gè)靜止視靶，頭在視靶間轉(zhuǎn)動(dòng)，眼隨頭運(yùn)動(dòng) VOR 抑制：移動(dòng)視靶，頭隨視靶運(yùn)動(dòng)，眼隨頭運(yùn)動(dòng) 持續(xù)性運(yùn)動(dòng)視覺背景：運(yùn)動(dòng)視靶，頭眼協(xié)同固視第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈預(yù)后(yhu)：大部分為單次發(fā)作，預(yù)后好復(fù)發(fā)率低（1.9%）可伴發(fā)BPPV（后半規(guī)管 外半規(guī)管）第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈定義：72小時(shí)內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少相鄰(xin ln)的兩個(gè)頻率聽力下降20dBHL。注：原因不明是指還未查明原因，一旦查明原因，就不再診

11、斷為突發(fā)性聾，此時(shí)突發(fā)性聾只是疾病的一個(gè)癥狀 3.伴眩暈(xunyn)的突發(fā)性耳聾第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈我國(guó)突發(fā)性聾近年有上升趨勢(shì)，但目前尚缺乏大樣本流行病學(xué)數(shù)據(jù)。美國(guó)突聾發(fā)病率為5-20人/10萬(wàn)，每年新發(fā)約400025000例。 日本突聾發(fā)病率為3.9人/10萬(wàn)（1972年）、14.2人/10萬(wàn)（1987年）、19.4人/10萬(wàn)（1993年）、27.5人/10萬(wàn)（2001年），呈逐年上升趨勢(shì)。 2004年德國(guó)突聾指南(zhnn)報(bào)告中發(fā)病率為20人/10萬(wàn)，2011年新指南增加到每年160400人/10萬(wàn)。 流行病學(xué)(li xn bn xu)第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源

12、性眩暈德國(guó)突聾患者高發(fā)年齡為50歲，男女比例基本一致，兒童罕見。 我國(guó)突聾多中心研究顯示，發(fā)病(f bng)年齡中位數(shù)為41歲，男女比例無(wú)明顯差異，左側(cè)略多于右側(cè)。雙側(cè)突聾發(fā)病率較低，約占全部患者的1.7%4.9%我國(guó)多中心研究中雙側(cè)發(fā)病比例為2.3%。 流行病學(xué)(li xn bn xu)第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈?zāi)っ月?m l)積水毛細(xì)胞損傷(snshng)血管(xugun)紋功能障礙內(nèi)耳血管痙攣內(nèi)耳血管痙攣血栓形成只有10%15%的突聾患者在發(fā)病期間能夠明確病因，另有約1/3患者的病因是通過長(zhǎng)期隨訪評(píng)估推測(cè)或確認(rèn)的。一般認(rèn)為，精神緊張、壓力大、情緒波動(dòng)、生活不規(guī)則、睡眠障礙等可

13、能是突聾的主要誘因。 第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈臨床表現(xiàn)：突然發(fā)生的聽力下降 耳鳴（約90%） 耳悶脹感（約50%）眩暈或頭暈（約30%）聽覺過敏或重聽 耳周感覺異常（全聾患者常見）部分患者會(huì)出現(xiàn)精神心理癥狀，如焦慮、睡眠(shumin)障礙等，影響生活質(zhì)量 第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈檢查(jinch)：耳科檢查：包括耳周皮膚、淋巴結(jié)、外耳道及鼓膜等。注意耳周皮膚有無(wú)皰疹、紅腫，外耳道有無(wú)耵聹、癤腫、皰疹等。音叉試驗(yàn)：包括Rinne試驗(yàn)、Weber試驗(yàn)等。純音測(cè)聽聲導(dǎo)抗檢查影像學(xué)檢查：頭顱MRI（全聾型，伴較重眩暈，治療期間加重）第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈治

14、療-低頻下降型：由于可能存在膜迷路積水，故需要限鹽，輸液量不宜過大，最好不用生理鹽水平均聽力損失30dB者，自愈率較高，可口服給藥，包括糖皮質(zhì)激素，甲磺酸倍他司汀，也可考慮鼓室內(nèi)或耳后注射糖皮質(zhì)激素。少部分患者采用的方案治療無(wú)效，和/或耳悶加重，可給予(jy)降低纖維蛋白原（如巴曲酶）及其他改善靜脈回流的藥物治療。第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈治療-高頻下降型改善微循環(huán)藥物（如銀杏葉提取物等）+糖皮質(zhì)激素離子通道阻滯劑（如利多卡因）對(duì)于減輕高調(diào)耳鳴效果較好可考慮(kol)使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物（如甲鈷胺等）第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈治療-全頻下降型和全聾型 降低纖維蛋白(xin

15、 wi dn bi)原藥物（如巴曲酶） 糖皮質(zhì)激素 改善內(nèi)耳微循環(huán)藥物（如銀杏葉提取物等） 建議盡早聯(lián)合用藥治療。 第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈預(yù)后低頻下降型預(yù)后較好，全聾型和高頻下降型預(yù)后較差聽力損失的程度越重，預(yù)后越差 發(fā)病一開始(kish)就全聾或接近全聾者，預(yù)后差開始治療的時(shí)間越早，預(yù)后越好復(fù)發(fā)主要出現(xiàn)在低頻下降型伴有眩暈的全聾型患者預(yù)后不佳 第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈4.梅尼埃病1861年由法國(guó)醫(yī)生普羅斯佩梅尼埃( Prosper Mnire) 首次報(bào)道，該疾病是一種以間歇發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性漸進(jìn)性聽力下降、耳鳴和耳脹滿感為典型臨床表現(xiàn)的內(nèi)耳疾病。1938年Hall

16、pick和Cairns發(fā)現(xiàn)此病的病理變化為膜迷路積水患者好發(fā)年齡在40-60歲，多屬于散發(fā)病例。單耳患病者約85%,隨病程(bngchng)延長(zhǎng)，可累及雙耳。第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈正常人梅尼埃病第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈聽覺(tngju)過敏發(fā)作(fzu)性眩暈波動(dòng)性漸進(jìn)性感音性聽力(tngl)下降耳脹滿感臨床癥狀耳鳴第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈眩暈多為無(wú)先兆突發(fā)旋轉(zhuǎn)性眩暈發(fā)作前可有輕微耳脹滿感，耳鳴患者常自感身體或周圍物體沿一定方向與平面旋轉(zhuǎn)，或?yàn)閾u晃浮沉(fchn)感持續(xù)20分鐘-12小時(shí)常伴惡心，嘔吐，出冷汗，面色蒼白及血壓下降等植物神經(jīng)反射癥狀無(wú)意

17、識(shí)障礙發(fā)作間歇期可為數(shù)日，數(shù)周，數(shù)月，可伴不平衡感或不穩(wěn)感。第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈波動(dòng)性漸進(jìn)性感音性聽力下降波動(dòng)性聽力減退，早期低頻為主隨著發(fā)作次數(shù)(csh)越多，聽損逐漸加重。晚期不可逆的感音神經(jīng)性聾。早期(zoq)后期(huq)第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈耳鳴間歇性或持續(xù)性多在眩暈發(fā)作之前出現(xiàn)，發(fā)作時(shí)加劇眩暈發(fā)作前后可有變化多次發(fā)作可使耳鳴轉(zhuǎn)為永久性早期低調(diào)(d dio)（吹風(fēng)樣，流水樣，發(fā)動(dòng)機(jī)轟鳴樣，排風(fēng)扇轉(zhuǎn)動(dòng)聲）后期高調(diào)（蟬鳴聲，哨聲）第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈耳脹滿感及聽覺過敏發(fā)作時(shí)患耳脹悶感或壓迫感（游泳進(jìn)

18、水樣，里面有東西塞著）發(fā)作時(shí)常(shchng)被忽略變音（聲音變調(diào)了）自聽過響，畏聲。感第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈檢查：發(fā)作期可見自發(fā)性水平眼震或水平略帶扭轉(zhuǎn)性眼震甩頭試驗(yàn)：患側(cè)陽(yáng)性純音檢查早期低頻感音性下降，波動(dòng)明顯。晚期中重度感音性下降前庭雙溫試驗(yàn)：初次發(fā)作間歇期可正常 多次發(fā)作患側(cè)前庭功能減退或喪失耳蝸電圖：-SP/AP0.4VEMP:患側(cè)潛伏期延長(zhǎng)/閾值升高甘油試驗(yàn)：服用甘油或靜脈輸入甘油果糖 純音檢查氣導(dǎo)聽力改善內(nèi)耳MRI 釓造影：可顯示(xinsh)膜迷路積水第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈2017年梅尼埃病診療指南明確診斷： 兩次或兩次以上眩暈發(fā)作，每次持續(xù)20

19、分鐘至12小時(shí)病程中至少一次聽力學(xué)檢查證實(shí)患耳有低頻到中頻的感音神經(jīng)性聽力下降患耳有波動(dòng)性耳部癥狀：聽力下降、耳鳴或耳悶脹感排除了其它疾病引起的前庭(qintng)疾?。呵巴?qintng)性偏頭痛 、突發(fā)性聾、BPPV 迷路炎、前庭神經(jīng)炎、后循環(huán)缺血。第四十頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈疑似診斷：兩次或兩次以上眩暈發(fā)作，每次持續(xù)20分鐘至24小時(shí)患耳有波動(dòng)性耳部癥狀：聽力下降、耳鳴或耳悶脹感排除(pich)了其它疾病引起的前庭疾病：前庭性偏頭痛 、突發(fā)性聾、BPPV 迷路炎、前庭神經(jīng)炎、后循環(huán)缺血。第四十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。常見耳源性眩暈治療發(fā)作期治療：控制眩暈，對(duì)癥治療1.前庭抑制劑： 異丙嗪 苯海拉明 安定 可有效控制眩暈 72小時(shí)2.糖皮質(zhì)激素：如果急性期眩暈癥狀嚴(yán)重或聽力下降明顯(mngxin) 可酌情口