見(jiàn)習(xí)四：早產(chǎn)、胎膜早破 - 副本課件

1、2022/9/5 湘雅三醫(yī)院婦產(chǎn)科教研室 胡靈玉 產(chǎn)科病房（二） 早產(chǎn)、胎膜早破2022/9/5見(jiàn)習(xí)目的及要求 掌握早產(chǎn)、胎膜早破的診斷和治療原則。熟悉早產(chǎn)、胎膜早破的病因及預(yù)防。熟悉早產(chǎn)、胎膜早破的定義。2022/9/5見(jiàn)習(xí)內(nèi)容及時(shí)間安排復(fù)習(xí)早產(chǎn)、胎膜早破的內(nèi)容。 45min分組詢(xún)問(wèn)病史并酌情體查。 30min根據(jù)學(xué)生要求提供相關(guān)輔助檢查資料。 15min匯報(bào)、討論診斷及治療。 70min小結(jié)。 20min 2022/9/5早產(chǎn) (preterm labor)流產(chǎn)abortion早產(chǎn)preterm labor足月產(chǎn)term labor過(guò)期產(chǎn)postterm labor？2022/9/5早產(chǎn)

2、(preterm labor)定義：妊娠滿(mǎn)28周至不滿(mǎn)37周間分娩者。1935年美國(guó)兒科年會(huì)確定： 新生兒體重2500g為早產(chǎn)兒1961年WHO加上了孕齡的標(biāo)準(zhǔn)： 妊娠周數(shù)不足37 周( 孕259天)分娩者 2022/9/52022/9/5WHO 20092022/9/5二、臨床表現(xiàn)妊娠滿(mǎn)28周至不滿(mǎn)37周間出現(xiàn)產(chǎn)兆；最初為不規(guī)律宮縮，伴少許陰道流血，發(fā)展為規(guī)律宮縮。伴宮頸管消失，宮口開(kāi)大既往史：晚期流產(chǎn)，早產(chǎn)，產(chǎn)傷史2022/9/5二、臨床表現(xiàn)早產(chǎn)臨產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn): 妊娠滿(mǎn)28周,不滿(mǎn)37周有規(guī)律宮縮:4次/20min或8/60min ，持續(xù)30秒宮頸管縮短75%宮頸進(jìn)行性擴(kuò)張2cm以上重點(diǎn)2

3、022/9/5二、臨床表現(xiàn)先兆早產(chǎn): 妊娠滿(mǎn)28周,不滿(mǎn)37周至少10min 1 次，每次持續(xù)30s，并1h 以上。難免早產(chǎn): 妊娠滿(mǎn)28周,不滿(mǎn)37周宮口擴(kuò)展至4cm2022/9/5三、早產(chǎn)預(yù)測(cè)和診斷 3、病因診斷： 是否有畸形、多胎、羊水過(guò)多、胎盤(pán)異常 是否有胎膜破裂和感染2022/9/5需要進(jìn)行早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的孕婦（孕22-35周之間）不存在禁忌癥的情況下進(jìn)行胎兒纖維連接蛋白（fFN)檢測(cè)fFN陰性fFN陽(yáng)性近期早產(chǎn)的可能性很低不需要進(jìn)一步的檢測(cè)可以回家除非孕婦出現(xiàn)了早產(chǎn)癥狀且癥狀加重CL3cmCL2cm-3cmCL2cm低風(fēng)險(xiǎn)中等風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估孕婦的活動(dòng)水平，考 慮減少工作和活動(dòng)教育患者

4、，關(guān)注癥狀可以回家（除非出現(xiàn)嚴(yán)重 的癥狀，可隔夜觀察）停止工作、臥床休息有宮縮情況，抑制根孕周，考慮類(lèi)固 醇治療根孕婦，重復(fù)檢測(cè)住院（長(zhǎng)期），類(lèi) 固醇治療，抑制宮 縮、孕酮治療根據(jù)孕婦情況， 重復(fù)檢測(cè)CL早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估推薦程序2022/9/5四、治 療 原則：胎膜未破，胎兒存活，無(wú)胎窘，無(wú)嚴(yán)重妊娠合并癥/并發(fā)癥，宮口2cm，延長(zhǎng)孕周早產(chǎn)不可避免時(shí)，設(shè)法提高早產(chǎn)兒存活率2022/9/5四、治 療1、臥床休息：左側(cè)臥位2、藥物治療： 抑制宮縮 控制感染 促胎肺成熟3、孕婦及胎兒監(jiān)護(hù)4、早產(chǎn)分娩期的處理2022/9/5分娩的處理臨產(chǎn)后慎用嗎啡、哌替啶停止一切抑制宮縮藥物產(chǎn)程中應(yīng)給孕婦吸氧分娩時(shí)可作會(huì)陰

5、切開(kāi)預(yù)防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血2022/9/5四、預(yù)防積極治療泌尿生殖道感染。治療原發(fā)病宮頸環(huán)扎（cervical cerclage）。2022/9/52022/9/5宮頸環(huán)扎術(shù)宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇性宮頸環(huán)扎( elective cerclage) 應(yīng)急宮頸環(huán)扎( urgent cerclage) 緊急宮頸環(huán)扎( emergent cerclage) 宮頸環(huán)扎術(shù)的絕對(duì)禁忌絨毛膜羊膜炎，胎膜早破，胎兒畸形，胎死宮內(nèi)，活動(dòng)性子宮出血環(huán)扎術(shù)的相對(duì)禁忌前置胎盤(pán)，胎兒生長(zhǎng)受限2022/9/5早產(chǎn)問(wèn)診要點(diǎn)： 1、末次月經(jīng)及平時(shí)月經(jīng)情況； 2、是否有誘發(fā)因素：感染、合并癥、子宮畸形等； 3、早產(chǎn)的癥狀：頻率及程度

6、； 4、胎兒情況：胎動(dòng) 5、既往妊娠情況。體查要點(diǎn)：宮縮頻率，陰道分泌物的情況、宮頸情況胎膜早破的定義胎膜早破（premature rupture of membrances,PROM）： 胎膜破裂發(fā)生于產(chǎn)程正式開(kāi)始前稱(chēng)為胎膜早破,包括足月前胎膜早破及足月后胎膜早破（PROM）,當(dāng)自發(fā)性胎膜破裂發(fā)生在37周之前稱(chēng)為早產(chǎn)胎膜早破(pPROM）胎膜早破分類(lèi)（1）23周 稱(chēng)無(wú)法存活之胎膜早破（2）存活32周 稱(chēng)遠(yuǎn)離足月之早產(chǎn)胎膜早破（3）3237周：稱(chēng)近足月之早產(chǎn)胎膜早破 （4） 37周：足月胎膜早破胎膜早破對(duì)妊娠的影響胎膜早破： 是臨產(chǎn)前的一種危機(jī)，是難產(chǎn)最早發(fā)出的信號(hào)；發(fā)生率為4.5%7.6%。

7、早產(chǎn)常與胎膜早破合并存在，胎膜早破使得早產(chǎn)成為不可避免。R0mero統(tǒng)計(jì)：胎膜早破引起早產(chǎn)占27%46%, 占早產(chǎn)的33%, 占分娩總數(shù)的2%一3%,如不予以處理的孕婦在24h內(nèi)早產(chǎn)，9O%將在一周內(nèi)分娩。早產(chǎn)胎膜早破危害宮腔感染：據(jù)報(bào)道，胎膜早破612小時(shí)者，有5.3%的人患急性胎膜炎；早破24小時(shí)以上者，有14.6%；超過(guò)36小時(shí)者，則其發(fā)生率 可達(dá)53%胎兒窘迫、臍帶脫垂胎肺發(fā)育不良、呼吸窘迫綜合癥等。其他的急性并發(fā)癥：壞死性結(jié)腸炎、 腦室內(nèi)出血、敗血癥等早產(chǎn)胎膜早破的高危因素比較初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦經(jīng)、初產(chǎn)婦初產(chǎn)婦宮頸長(zhǎng)度25mm+-+宮頸陰道分泌物中fFN+-+前次早產(chǎn)史+-pPROM發(fā)病率

8、無(wú)高危因素經(jīng)產(chǎn)婦的3倍25%4.5%6.7%16.7%無(wú)法存活PPROM 遠(yuǎn)足月PPROM 近足月PPROM 近足月PPROM(23weeks) （2331 weeks） (3233 weeks) (3436 weeks)絕對(duì)臥床休息，鼓勵(lì)重新封閉系列超聲判定是否存在持續(xù)羊水過(guò)少或胎兒肺發(fā)育不良引產(chǎn)oxytocin/ PGE2/米索前列醇 保守治療 臥床休息、加強(qiáng)密封，減少感染皮質(zhì)類(lèi)固醇激素抗生素短期治療因羊膜炎、無(wú)法確定胎兒試驗(yàn)、后續(xù)分娩而終止妊娠如果可穩(wěn)定到34周，可在34周后終止妊娠記錄胎兒肺已成熟未成熟試驗(yàn)或泡沫試驗(yàn) 保守治療 用抗生素 延續(xù)到產(chǎn)后2448小時(shí)或在34周后 終止妊娠胎膜

9、早破后PPROM評(píng)價(jià)和治療流程 胎膜早破的治療治療原則1.積極處理：足月或近足月的胎膜早破者，在破膜后24-48小時(shí)內(nèi)促進(jìn)分娩。2.保守治療：早產(chǎn)胎膜早破而無(wú)感染者，延長(zhǎng)妊娠期，直至自然臨產(chǎn)，有絨毛膜羊膜炎發(fā)生者干預(yù)引產(chǎn)。 在等待期間促胎肺成熟，盡量避免發(fā)生新生兒（RDS)提高新生兒成活率。治療方案1.2331周 盡量保守治療。用皮質(zhì)激素促肺成熟（2448h），同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心和產(chǎn)兆，如一旦發(fā)現(xiàn)感染，立即終止妊娠。2.3233周，雖胎兒存活率升高，但肺RDS與其他早產(chǎn)病率仍高危,糖皮質(zhì)激素抗生素3.34周，盡快分娩，不必用糖皮質(zhì)激素保守治療。藥物-抗生素 目的2432周，可延長(zhǎng)胎齡3周。34周

10、，延長(zhǎng)1周，絨毛膜羊膜炎，新生兒死亡率、發(fā)病率，RDS,IVH，嚴(yán)重壞死性結(jié)腸炎，支氣管肺發(fā)育不良。藥名：氨芐青霉素2g iv Q6h紅霉素250mg iv Q6h , 以后，口服阿莫西林250mg ,Q8h5d紅霉333mg ,Q8h5d ,如果青霉素過(guò)敏先鋒類(lèi)抗生素.藥物促胎肺成熟糖皮質(zhì)激素：?jiǎn)翁ト焉?地塞米松6mg,im，Q12h4；倍他米松12mg,im，Q24h2多胎妊娠： 地塞米松6mg,im，Q8h6；倍他米松12mg,im，Q18h3美國(guó)ACOG2002年5月對(duì)ANCS促肺成熟建議1.給2434周孕婦7日內(nèi)有早產(chǎn)危險(xiǎn)者單療程治療；2.尚無(wú)足夠資料證實(shí)重復(fù)治療有益處，還需作臨床前

11、瞻性研究；3.ANCS不增加新生兒感染，隨診12年單療程治療對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后無(wú)不良影響；4.倍他米松優(yōu)于地塞米松，圍產(chǎn)兒死亡率、PVL、肌注次數(shù)；5.PPROM者（無(wú)臨床IAI）2434周用。藥物：宮縮抑制劑原則：如無(wú)宮縮，則可不用,沒(méi)用證據(jù)表明應(yīng)用宮縮抑制劑可以改進(jìn)PPROM圍產(chǎn)兒的預(yù)后短期延長(zhǎng)妊娠為確保糖皮質(zhì)及抗生素起作用1.34周，盡快分娩；2.2331周，盡量保守促肺成熟（2448h）。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：NST、BP、羊水量，及早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)兆、胎盤(pán)早剝、IAI、臍帶受壓，胎兒窘迫發(fā)現(xiàn)感染，終止妊娠！宮縮抑制劑問(wèn)題（3）3233周，雖胎兒存活率升高，但肺RDS與其他早產(chǎn)病率仍高危,糖皮質(zhì)激素抗生素目前

12、MgSO4及沙丁胺醇是臨床最常用的宮縮抑制劑，治療早產(chǎn)有效但有一定不良反應(yīng)，交替使用效果更佳；吲哚美辛、硝苯地平臨床應(yīng)用不多，不良反應(yīng)較大；催產(chǎn)素受體拮抗劑具有高效性和特異性，是目前最理想、最有前途的新藥。封閉胎膜破口PPROM發(fā)生后，通過(guò)生物膠或纖維蛋白凝塊修補(bǔ)胎膜破口，使其愈合或重新封閉，則可能恢復(fù)羊膜腔的內(nèi)環(huán)境，從而可以延長(zhǎng)孕周，防止早產(chǎn)的發(fā)生。 國(guó)外Quintero等將血小板及冷沉淀物經(jīng)羊膜腔滴注治愈了1例PPROM孕婦，因而推測(cè)血小板及冷沉淀物在胎膜破口處形成的纖維蛋白封閉了胎膜破口，纖維蛋白中間的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)有助于成纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞等的黏附和移行，從而促進(jìn)羊膜愈合2022/9/5胎膜

13、早破問(wèn)診要點(diǎn)： 1、末次月經(jīng)及既往月經(jīng)情況； 2、臨床表現(xiàn)：血？水？液體的性質(zhì)； 3、可能的病因：感染、胎位、營(yíng)養(yǎng)、性生活； 4、胎兒情況：胎動(dòng) 5、既往妊娠情況。體查的要點(diǎn)：體溫、脈搏、腹部壓痛、陰道流液性狀。產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)格式一般情況主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史月經(jīng)史婚育史家族史體格檢查T(mén)，P，R，BP，WT，Ht全身體格檢查腹部檢查骨盆測(cè)量肛查/陰道檢查輔助檢查小結(jié)（診斷依據(jù)）產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)格式 入院診斷： 產(chǎn)科異常情況（產(chǎn)科合并癥/并發(fā)癥）； 妊娠診斷：宮內(nèi)妊娠？周？天，胎方位（LOA/ROA/LSA），單（/雙）活（/死）胎，未（/已/先兆）臨產(chǎn) 其他科共存病。有多少診斷下多少2022/9/5

14、見(jiàn)習(xí)病例1、衣冠整齊、言語(yǔ)親切；2、自我介紹；3、注意病人隱私的保護(hù)、關(guān)心病人；4、操作輕柔。 見(jiàn)習(xí)病歷：C16床，劉妹， ID：370816 C18床，吳迪， ID：370833 C20床，侯祝青，ID：371277病例一：女，38歲，因“停經(jīng)7+月，陰道流液2+小時(shí)”于2013.10.17入院?；颊週MP2013.03.05，EDC2013.12.12，停經(jīng)30+天自測(cè)尿HCG（+），停經(jīng)40+天出現(xiàn)惡心等反應(yīng)持續(xù)2+月消失。停經(jīng)5月感胎動(dòng)活躍至今。未定期產(chǎn)前檢查，胎心、胎位、血壓均正常。腹部隨孕月增加而增大。孕期查血型A型，未作唐氏篩查、OGTT、乙肝、Torch等檢查，2013.10.17 04:00無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道流水，無(wú)陰道流血，不伴腹痛，至我院急診以“宮內(nèi)妊娠322周，LOA，單活胎，先兆早產(chǎn)”收入院。發(fā)病以來(lái)，精神、食欲、睡眠、二便可。體查T(mén)36.6，R22次/分，P129次/分，Bp 118/72mmHg，Wt：60Kg，Ht150cm。產(chǎn)科情況：腹部隆起，宮高34，腹圍96，宮縮無(wú)，頭先露，ROA我，未入盆，胎心154次/分。陰道檢查：宮頸管展平，宮口容1指，居中質(zhì)軟，先露頭，S-3.骶骨中弧，尾骨不翹，坐骨棘不突，骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度可。未捫及