關(guān)于骨科手術(shù)八大風(fēng)險課件

1、骨科手術(shù)八大風(fēng)險意識與處理 嵩明縣人民醫(yī)院麻醉科李柱嬌主要內(nèi)容一、風(fēng)險防范要點二、術(shù)前并存疾病三、失血四、骨粘合劑并發(fā)癥五、止血帶風(fēng)險六、脂肪栓塞七、深靜脈血栓與肺血栓八、體位風(fēng)險一、風(fēng)險防范要點慎于術(shù)前嚴于術(shù)中善于術(shù)后二、術(shù)前并存疾病（一）與骨科病因無關(guān)的疾病高血壓冠脈疾病術(shù)前心絞痛術(shù)中心肌缺血術(shù)后心梗心臟傳導(dǎo)障礙心衰哮喘慢阻肺（COPD） 肺氣腫 慢支炎對策：術(shù)前應(yīng)得到控制規(guī)范治療病情穩(wěn)定（二）與骨科病因相關(guān)的疾病通氣功能損傷 張力性氣胸 大量血胸 肺挫傷三、失血（一）評估1、骨折部位單側(cè)閉合損傷失血量骨盆骨折15002000ml髂骨骨折5001000ml股骨骨折8001200ml脛骨骨折

2、350500ml肱骨骨折200500ml尺橈骨折300ml單根肋骨骨折100150ml2、X片估計失血量一側(cè)肋膈角消失500ml一側(cè)上界達肺門水平5001000ml一側(cè)胸腔頂部15002000ml3、實驗室檢查Hb、HCT4%出血500ml7、術(shù)后隱性出血髓腔內(nèi)表現(xiàn) BP、HR、Hb、HCF 休克 循環(huán)聚停（二）對策1、及早建立快速通暢的靜脈通路開放2條外周靜脈采用大口徑的留置針（16G或14G）20G流量5060ml/min18G流量98100ml/min16G流量200210ml/min14G流量340360ml/min2、液體復(fù)蘇（1）晶體液在血管內(nèi)半衰期為2030min擴容效果不如膠體

3、液乳酸林格液目前常用，用量最大成人13L，小兒20ml/kg次（2）膠體液是大分子重量物質(zhì)、產(chǎn)生的滲透壓使溶液主要保存在血管內(nèi)在血管內(nèi)半衰期為36h主要適用于 血管容量嚴重不足者 麻醉期增加血容量 嚴重低蛋白血癥或大量蛋白丟失者（2）大量輸血定義為24h內(nèi)輸入1倍的全身血容量大量輸血處理稀釋性凝血異常 DIC 低溫34影響血小板功能 嚴重酸中毒PH7.10影響凝血功能 Hcf下降（3）成分輸血濃縮紅細胞新鮮冷凍血漿血小板冷沉淀四、骨粘合劑并發(fā)癥1、并發(fā)癥低血壓心肌抑制心跳驟停2、兩種解釋甲基丙烯酸酯（骨水泥），引起血管擴張和心肌抑制空氣、脂肪、骨髓進入靜脈肺栓塞3、手術(shù)臺上防治措施待骨水泥成團

4、階段才填充填充區(qū)鉆孔排氣排液填充時接觸面干燥無血，除凈多余粘合劑局部冰水降溫止血帶逐漸放松4、麻醉管理填骨粘合劑前維持BP90mmHg避免低血容量嚴密觀察病人吸純氧SPO2 100%預(yù)防血壓下降，靜滴多巴胺心動過緩時，分次靜注阿托品5、術(shù)后低氧血癥植入骨粘合劑和假體后即時至術(shù)后5天內(nèi)都可發(fā)生持續(xù)低氧血癥首先查明特殊原因 肺不張 肺通氣不足 液體過量對策： 吸氧 SPO2監(jiān)測 術(shù)后用阿片類藥鎮(zhèn)痛要謹慎 適當(dāng)補液 利尿五、止血帶風(fēng)險（一）充氣時局部反應(yīng)8min細胞內(nèi)線粒體氧分壓降至零，無氧代謝3060min細胞內(nèi)酸中毒（PH6.5）60min血管內(nèi)皮細胞受損、組織水腫、切口康復(fù)慢2、放氣時：缺血的

5、肢體再灌注，CVP、BP降低血壓下降極顯可致心跳驟停原因 外周阻力下降急性失血代謝產(chǎn)物對循環(huán)抑制3、止血帶疼痛腰麻或硬膜外阻滯的病人，止血帶1h遠端肢體產(chǎn)生疼痛或燒灼感靜注阿片類藥鎮(zhèn)痛無效放止血帶后可緩解可能與細胞內(nèi)酸中毒有關(guān)4、神經(jīng)損傷止血帶使用2h或壓力過大會產(chǎn)生神經(jīng)損傷當(dāng)病人收縮壓在90100mmHg時，止血帶壓和收縮壓力梯度為150mmHg，可完全阻斷血流，減壓神經(jīng)損傷六、脂肪栓塞1、是骨骼創(chuàng)傷和骨髓腔內(nèi)器械操作出現(xiàn)的并發(fā)癥所有骨盆或股骨骨折患者中都能檢測出脂肪栓塞特點為發(fā)病率1%，但死亡率1020%2、診斷至少符合一條主要標準和四條次要標準主要標準 次要標準 實驗檢查特點 呼吸功能不

6、全 發(fā)熱 脂肪巨球蛋白血癥 大腦受累 心動過速 （必須的標準） 淤點性皮疹 視網(wǎng)膜改變 貧血 黃疸 血小板減少 腎功能改變 血沉高 全麻時出現(xiàn)ETCO2、SPO2、肺動脈壓、ECG出現(xiàn)ST改變3、治療早期發(fā)現(xiàn)，支持治療降低低氧血癥，提高吸氧濃度和持續(xù)正壓通氣治療低血壓和器官的低灌注呼吸衰竭前行氣管插管機械通氣給于皮質(zhì)類激素七、深靜脈血栓與肺栓塞深靜脈血栓（DVT）與肺栓塞（PE）是同一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）（一）深靜脈血栓1、風(fēng)險因素血流淤滯：腦血管病、心臟病、手術(shù)后及惡性腫瘤長期臥床靜脈壁異常：外傷、股骨頸部手術(shù)、靜脈內(nèi)留置導(dǎo)管、高張液輸注凝血功

7、能亢進：脫水、休克、紅細胞增多癥致血液濃縮、血粘度增加、手術(shù)時凝血激酶大量釋放2、診斷臨床表現(xiàn)：腫脹發(fā)硬、疼痛、活動加重、索狀、皮膚青紫、皮溫低輔助檢查：加壓超聲成像、彩色多普勒超聲探查、放射性核素靜脈造影、螺施CT靜脈造影、靜脈造影3、推薦治療措施（1）低度風(fēng)險逐漸加壓彈力襪早期活動（2）中度風(fēng)險充氣式壓迫泵最小劑量肝素靜脈右旋糖酐（3）高度風(fēng)險同上（2）腔內(nèi)濾網(wǎng)3、預(yù)防（1）選擇區(qū)域阻滯麻醉與全麻相比，術(shù)后DVT和PE的發(fā)病率降低50%（2）優(yōu)勢擴張靜脈、加快靜脈回流速度提供鎮(zhèn)痛，可早期離床活動區(qū)域阻滯時輸液量增加，降低血液粘度（二）肺栓塞1、風(fēng)險因素圍術(shù)期深靜脈血栓最常見50歲以上患者行

8、下肢骨科與前列腺手術(shù)，并且是肺栓塞的主要來源髂股靜脈區(qū)深靜脈血栓可引起致命性肺栓塞手術(shù)患者甚至在1個月后仍可發(fā)生肺栓塞2、診斷肺栓塞的診斷與治療需要內(nèi)科、外科、麻醉以及放射科等的合作麻醉期間的表現(xiàn)為難以解釋的低氧血癥、低血壓、心動過速以及支氣管痙攣。ECG與CVP變化提示突發(fā)肺動脈高壓和右室功能不全肺灌注掃描仍是目前最有價值排除肺栓塞的手段3、治療肝素抗凝仍是肺栓塞首選標志性治療低血壓可選異丙腎上腺素，多巴胺或多巴酚丁胺呼吸支持需氣管插管與呼氣末正壓通氣術(shù)后鎮(zhèn)痛是非常必要的，應(yīng)警惕心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定體外循環(huán)下肺動脈取栓木4、麻醉管理原則要點是保護重要臟器功能，避免麻醉藥的心肌抑制有創(chuàng)動脈壓和CVP監(jiān)測手術(shù)中需兒茶酚胺類正性肌力藥來維持正常的心輸出量異丙腎上腺素在增加心肌收縮力時降低肺血管阻力，但要考慮異丙腎上腺素會降低舒張壓，從而減少心臟的血流灌注麻醉期間避免使用增加肺血阻力的氯胺酮、氧化亞氮八、體位風(fēng)險俯臥位手術(shù)麻醉的特殊問題1、呼吸道氣管導(dǎo)管扭曲或移位長時間手術(shù)后上呼吸道水腫引起術(shù)后呼吸道梗阻2、血管上肢動靜脈閉塞髖關(guān)節(jié)極度屈曲引起股靜脈扭曲，術(shù)后深靜脈血栓腰椎板切除術(shù)中，腹壓增加可升高硬膜外靜脈壓易導(dǎo)致術(shù)中出血3、神經(jīng)臂