泌尿系結(jié)石(尿石癥)課件

1、泌尿系結(jié)石(jish)(尿石癥)第一頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)一、概述(i sh)尿石癥是泌尿系統(tǒng)各部位結(jié)石病的總稱(zn chn)，是泌尿系統(tǒng)的常見病。根據(jù)結(jié)石所在部位的不同，分為腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石。 結(jié)石一般在腎中生成即為腎結(jié)石，較小的腎結(jié)石一經(jīng)掉入輸尿管則輸尿管結(jié)石，再自下排入膀胱或尿道，便稱之為膀胱結(jié)石或尿道結(jié)石，真正原發(fā)于輸尿管、膀胱或尿道的結(jié)石則少見。其發(fā)病情況為南方多于北方，男性多于女性，約3：1?！吧傲堋?、”石淋”第二頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)第三頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)二、結(jié)石形成(xngchng)機(jī)制Randall腎鈣化斑

2、學(xué)說 1937年Randall根據(jù)尸體解剖結(jié)果提出在腎乳頭的鈣化斑塊上可以引起草酸鈣、磷酸鈣和尿酸結(jié)晶的沉淀。 腎實質(zhì)內(nèi)鈣化物質(zhì)的沉淀經(jīng)淋巴系統(tǒng)(xtng)清除至腎乳頭，形成Randall斑（鈣化斑），在表面黏膜脫落后，與尿接觸即形成結(jié)石。第四頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)二、結(jié)石形成(xngchng)機(jī)制過飽和結(jié)晶學(xué)說 當(dāng)尿液中某些成分的濃度達(dá)到(d do)溶度積時，即達(dá)到飽和。 尿液繼續(xù)濃縮，即進(jìn)入過飽和的亞穩(wěn)定區(qū)。此時尿液雖已過飽和，但不能形成結(jié)晶。 只有達(dá)到形成積時，即進(jìn)入過飽和的不穩(wěn)定區(qū)，才會自發(fā)形成結(jié)晶。過飽和的不穩(wěn)定區(qū)過飽和的亞穩(wěn)定區(qū)不飽和區(qū)形成(xngchng)積溶度積第

3、五頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)二、結(jié)石形成(xngchng)機(jī)制抑制劑學(xué)說(xu shu)基質(zhì)學(xué)說促進(jìn)劑學(xué)說第六頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)三、結(jié)石(jish)的流行病學(xué)性別和年齡 男女比例約為3：1 發(fā)病年齡高峰在2540歲之間種族 有色人種比白人(bi rn)患尿結(jié)石的少第七頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)三、結(jié)石(jish)的流行病學(xué)地理(dl)、環(huán)境和氣候 南方（濕熱多雨），尿石癥最為常見，北方10-15% 營養(yǎng) 蛋白、精制糖攝入越高，腎結(jié)石發(fā)病率越高 蛋白攝入過少 膀胱結(jié)石第八頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)三、結(jié)石(jish)的流行病學(xué)水分?jǐn)z入 大量飲水(y

4、nshu)使尿液稀釋，減少尿中晶體形成 水的硬度與結(jié)石關(guān)系？疾病 甲狀旁腺功能亢進(jìn) 高尿酸血癥 截癱 UPJO 尿路感染：尿素酶 藥物：磺胺類、Vit-D、 Vit-C 尿路異物第九頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)四、結(jié)石的成分(chng fn)與性質(zhì)草酸鈣結(jié)石：質(zhì)硬，粗糙，桑椹狀。 （7080%）磷酸鈣結(jié)石：粗糙不規(guī)則，X片上常見(chn jin)分層狀，常形成鹿角狀結(jié)石。（510%）尿酸結(jié)石：X片上常不能顯示。（510%）其他：胱氨酸、黃嘌呤、碳酸鹽等。第十頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)五、結(jié)石病理(bngl)生理直接(zhji)損傷 梗阻感染 惡性變結(jié)石(jish) 梗阻感染粘

5、膜損傷、出血、息肉、癌變腎盂腎炎、腎周膿腫、腎積膿、腎周圍炎尿潴留腎積水腎功能受損第十一頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)第十二頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)本病多由邪熱煎熬水液，膀胱氣化不利而成,病位在腎、膀胱和溺竅。 1.飲食所傷素食肥甘厚味或辛辣炙博，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)下焦，煎熬尿液，結(jié)為砂石。 2.腎氣(shn q)虛損腎虛膀胱氣化不利，尿液生成與排泄失常，加之?dāng)z生不慎，感受濕熱之邪，濕熱下注,蘊(yùn)結(jié)腎與膀胱，煎熬尿液，結(jié)為砂石。病因(bngyn)病機(jī)第十三頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)六、泌尿系結(jié)石(jish)的臨床表現(xiàn)疼痛 腎絞痛(jio tn) 腰腹

6、部鈍痛 放射痛血尿第十四頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)六、泌尿系結(jié)石(jish)的臨床表現(xiàn)腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石常表現(xiàn)為腰部或腹部疼痛。輕則感腰部酸脹或不適，重則呈嚴(yán)重的刀割樣疼痛，這種疼痛似乎極少有人能夠忍受，醫(yī)生稱之為腎絞痛。常突然發(fā)作，疼痛常向下腹部、腹股溝、股內(nèi)側(cè)放射，女性則放射至陰唇部位。絞痛發(fā)作時，病人常表情痛苦異常，雙手緊壓腹部和腰部，卷曲在床，甚至在床上翻滾，呻吟不已，大汗淋漓。發(fā)作常持續(xù)(chx)數(shù)小時，但亦可數(shù)分鐘即自行緩解。同時多伴惡心、嘔吐和血尿，有時自排尿開始到結(jié)束都能看見肉眼血尿，尿液呈鮮紅色、茶葉水色或洗肉水色，但多數(shù)血尿只能在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)。 第十五頁，共四十九

7、頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)六、泌尿系結(jié)石(jish)的臨床表現(xiàn)惡心( xn)嘔吐（急、慢性梗阻） 并發(fā)癥 腎積膿 感染性休克 梗阻 腎功能不全 第十六頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)六、泌尿系結(jié)石(jish)的臨床表現(xiàn)下尿路結(jié)石(jish)膀胱結(jié)石尿道結(jié)石第十七頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)六、泌尿系結(jié)石(jish)的臨床表現(xiàn)膀胱結(jié)石常表現(xiàn)為排尿中斷和排尿疼痛。疼痛為下腹部和會陰部鈍痛，亦可為明顯或劇烈疼痛，排尿終末時疼痛加劇，同時可伴終末血尿。患者常欲臥位以求疼痛緩解。結(jié)石若嵌于膀胱頸口，則出現(xiàn)明顯排尿困難，亦可排尿中斷或發(fā)生急性尿潴留，患者必須(bx)改變體位或搖晃身體，才能繼續(xù)排

8、尿，此時突然發(fā)生劇痛，可放射至陰莖、陰莖頭和會陰部。小兒膀胱結(jié)石患者，當(dāng)結(jié)石嵌頓時，常疼痛難忍，大汗淋漓，大聲哭叫，用手牽拉或搓揉陰莖或用手抓會陰部，并變換各種體位以減輕痛苦。 第十八頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)六、泌尿系結(jié)石(jish)的臨床表現(xiàn)尿道結(jié)石表現(xiàn)為排尿困難，呈滴瀝狀，有時出現(xiàn)尿流中斷及尿潴留。排尿時有明顯的疼痛，而且放射至陰莖頭部。后尿道結(jié)石有會陰和陰囊部疼痛。陰莖部結(jié)石在疼痛部位可摸到腫塊，用力排尿有時可將結(jié)石排出。并發(fā)感染者尿道有膿性分泌物。女性(nxng)尿道憩室結(jié)石，常有尿頻、尿急、尿痛、膿尿和血尿 第十九頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)六、泌尿系結(jié)石(jis

9、h)的臨床表現(xiàn)輸尿管下尿路結(jié)石明顯癥狀還有：下腹部隱痛，有強(qiáng)烈便意，卻無便排出(pi ch)。這是因為結(jié)石體堵塞輸尿管與膀胱交接處后，引起的神經(jīng)并發(fā)假象。這種感覺在膀胱充盈，輸尿管擴(kuò)張，緩解結(jié)石阻塞后可消失。但隨著尿液排出(pi ch)，輸尿管收縮，栓塞再次形成后會再次出現(xiàn)。當(dāng)栓塞形成后，導(dǎo)致腎盂積液形成?？梢l(fā)明顯腎絞痛。 第二十頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)七、泌尿系結(jié)石(jish)的檢查實驗室檢查三大常規(guī)(chnggu)尿培養(yǎng)腎功能：Cr、BUN第二十一頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)影像學(xué)檢查B超：能發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石、腎有無積水，尤其能發(fā)現(xiàn)可透X線的陰性結(jié)石(jish) 鈣化與結(jié)石

10、？ 結(jié)石與腎之間的關(guān)系？ 結(jié)石對腎的影響？只能作為一種輔助或篩選檢查第二十二頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)泌尿系結(jié)石(jish)X線診斷三步曲KUBIVP逆行(nxng)造影第二十三頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)KUB確定結(jié)石的存在、特點及解剖(jipu)形態(tài)能發(fā)現(xiàn)9095%以上的結(jié)石第二十四頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)KUB第二十五頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)IVP進(jìn)一步確認(rèn)結(jié)石與尿路的關(guān)系、腎功能、有無尿路異常(ychng)等20%甘露醇、番瀉葉復(fù)方泛影普胺腎功能不全者，慎用第二十六頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)IVP第二十七頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿

11、石癥)逆行造影IVP不滿意(mny)進(jìn)一步明確病變部位、原因第二十八頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)逆行(nxng)造影第二十九頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)八、泌尿系結(jié)石(jish)的診斷尿石癥的診斷原則 1.尿石存在的診斷（癥狀、體征、實驗室檢查、影像學(xué)資料） 2.尿石并發(fā)癥的診斷 3.尿石病因的診斷 尿石癥的鑒別診斷 急性(jxng)闌尾炎、膽囊炎、膽石癥、異位妊娠、卵巢囊腫等第三十頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)膽囊炎表現(xiàn)為右上腹疼痛且牽引背部作痛(zu tn)，疼痛不向下腹及會陰部放射，莫非征陽性。經(jīng)腹部x線、B超及血、尿常規(guī)檢查，兩者不難鑒別。急性闌尾炎主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移

12、性右下腹痛。麥?zhǔn)宵c壓痛明顯，可有反跳痛或肌緊張，疼痛不放射至下腹及會陰部，經(jīng)腹部x線和B超檢查即可鑒別。宮外孕主要表現(xiàn)為月經(jīng)過期，或近期有不規(guī)則陰道出血。疼痛多發(fā)生于下腹部，可伴有會陰部重垂感，局部體征以下腹恥骨上最明顯，陰道內(nèi)診、后穹隆穿刺、妊娠實驗及B超檢查可明確診斷。臨床上可見尿石癥與宮外孕同時存在，需特別注意。鑒別(jinbi)診斷第三十一頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)九、泌尿系結(jié)石(jish)的治療中醫(yī)辨證內(nèi)治適合于結(jié)石橫徑小于1CM且表面光滑(gung hu)、無腎功能損害的結(jié)石。 第三十二頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)證候：腰痛或小腹痛(f tn)，或尿流突然中斷，尿

13、頻，尿急，尿痛小便混赤，或為血尿；可伴惡寒發(fā)熱，口干欲飲；舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。 治法：清熱利濕，通淋排石。 方藥：三金排石湯加減。濕熱(sh r)蘊(yùn)結(jié)證第三十三頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)【名家(Mngji)驗方】三金排石湯（印會河醫(yī)師(ysh)方）海金沙60g，金錢草60g，雞內(nèi)金12g，石葦12g，冬葵子9g，滑石（包）15g，車前子（包）12g。第三十四頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)證候：腰腹或小腹脹痛、隱痛或絞痛，疼痛向外陰部或大腿內(nèi)側(cè)放射，尿頻，尿急，尿黃或赤；舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，脈弦或弦數(shù)。 治法：理氣活血(hu xu)，通淋排石。 方藥：金鈴子散合石韋散加減。氣血瘀

14、滯證第三十五頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)【石韋散】【來源】外臺秘要 【組成】通草、 石韋、 王不留行、 滑石、 甘草、 當(dāng)歸、白術(shù)、瞿麥、芍藥 、冬葵子 【功用(gngyng)】清熱利水，活血通淋。 【主治】膀胱有熱，致患石淋、勞淋、熱淋，小便不利，淋瀝頻數(shù)，胞中滿急，臍腹疼痛。 第三十六頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)證候：結(jié)石日久，留滯不去，腰部脹痛，時發(fā)時止，遇勞加重(jizhng)，尿少或頻數(shù)不爽；伴精神不振，疲乏無力，或面部輕度浮腫；舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)無力。 治法：溫補(bǔ)腎陽，通淋排石。 方藥：濟(jì)生腎氣丸加減。酌加黃芪、金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、丹參、穿山甲。腎氣(shn q

15、)不足證第三十七頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)急性腎絞痛(jio tn) 強(qiáng)痛定，0.1g，im/杜冷丁，0.050.075g，im阿托品，0.5g，im消炎痛，50mg，肛門給藥黃體酮，2040mg，im硝苯地平，10mg，舌下含服穴位注射，承山多補(bǔ)液，配合-受體阻滯劑（哈樂） 第三十八頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)ESWL（體外沖擊波碎石）(Extracorporeal shock wave lithotripsy) 適應(yīng)癥： 直徑2.5cm，腎、輸尿管上段結(jié)石； 直徑2.5cm，碎石前最好(zu ho)放置D-J管； 輸尿管下端結(jié)石現(xiàn)主張應(yīng)用URL禁忌癥： 結(jié)石下端尿路梗阻、

16、急性尿路感染、腎功能中重度不全、妊娠、凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重的心腦血管疾病。 第三十九頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)ESWL 第四十頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)第四十一頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)ESWL 并發(fā)癥： 石街形成：較大(jio d)結(jié)石碎塊堵塞輸尿管；大量細(xì)小結(jié)石碎片排出過快； 出血：血尿、腎實質(zhì)及腎周出血 感染性結(jié)石，由于結(jié)石內(nèi)細(xì)菌播散，引起尿路感染、菌血癥 第四十二頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)泌尿系結(jié)石(jish)的治療內(nèi)鏡治療(zhlio) MPCNL：微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)(minimally invasive percutanenephro l

17、ithotomy)。 URL： 經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石術(shù)(ureteroscope recessive lithotrity,) 。第四十三頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)泌尿系結(jié)石(jish)的治療開放性手術(shù)治療原則：雙側(cè)輸尿管結(jié)石時，一般先處理梗阻嚴(yán)重(ynzhng)側(cè)；一側(cè)腎結(jié)石，另一側(cè)輸尿管結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石；雙側(cè)腎結(jié)石，應(yīng)盡可能保留腎的前提下，一般先處理容易取出且安全的一側(cè)；若腎功能差，可先腎造瘺；孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿時，應(yīng)立即手術(shù)，或置D-J管、經(jīng)皮腎造瘺等。第四十四頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)泌尿系結(jié)石(jish)的治療開放性手術(shù)(

18、shush)治療 腎盂切開取石腎實質(zhì)切開取石腎部分切除腎切除輸尿管切開取石膀胱切開取石第四十五頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)（2）通淋排石湯（董建華醫(yī)師(ysh)方）金錢草30g，海金沙20g，萆薢10g，晚蠶砂10g，雞內(nèi)金6g，滑石10g，車前子10g，酒軍3g，枳殼10g。第四十六頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)（3）消堅排石湯（張琪醫(yī)師方）金錢草5075g，三棱15g，莪術(shù)15g，雞內(nèi)金15g，丹參20g，赤芍15g，紅花15g，丹皮15g，瞿麥20g，滑石20g，車前子15g，桃仁15g。功用：清熱利濕，通淋滌石。用治尿路結(jié)石，特別是部位(bwi)高、體積較大者。第四十七頁，共四十九頁。泌尿系結(jié)石(尿石癥)十、泌尿系結(jié)石(jish)的