帕金森氏病課件

1、運(yùn)動(dòng)障礙疾病(jbng)神經(jīng)病學(xué)教研室羅曙光(shgung) 趙偉佳第一頁，共四十八頁。概述(i sh)第二頁，共四十八頁。沒有直接影響肌力、感覺和小腦功能的情況下而損害日常的自主運(yùn)動(dòng)功能。它們包括伴隨(bn su)運(yùn)動(dòng)異常，不自主運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)功能過度化和運(yùn)動(dòng)功能減退，其結(jié)果皆來源于皮質(zhì)下灰質(zhì)的基底核（節(jié)）的功能障礙。第三頁，共四十八頁。內(nèi)囊(ni nn)位置第四頁，共四十八頁。第五頁，共四十八頁。第六頁，共四十八頁。第七頁，共四十八頁。帕金森氏病第八頁，共四十八頁。 原因不明的黑質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞減少，細(xì)胞漿內(nèi)出現(xiàn)特殊的Lewy氏小體，臨床逐漸出現(xiàn)以震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少和姿勢、步態(tài)(b ti)異常為

2、主要癥狀的進(jìn)行性過程。第九頁，共四十八頁。流行病學(xué)(li xn bn xu)第十頁，共四十八頁。病因及發(fā)病(f bng)機(jī)制第十一頁，共四十八頁。年齡老化環(huán)境因素遺傳(ychun)因素氧化應(yīng)激興奮性毒性作用鈣細(xì)胞毒作用免疫學(xué)異常細(xì)胞凋亡第十二頁，共四十八頁。病理(bngl)及生化病理(bngl)第十三頁，共四十八頁。1.病 理 黑色素的神經(jīng)元變性、缺失，尤以黑質(zhì)致密部DA能神經(jīng)元為著，胞漿內(nèi)出現(xiàn)特征性嗜酸性包涵體（Lewy小體），類似改變也可見(kjin)于其它組織。第十四頁，共四十八頁。2.生化(shn hu)病理 1961年,發(fā)現(xiàn)腦中一對(y du)遞質(zhì)乙酰膽堿與多巴胺（ACH DA）與帕

3、金森氏病密切相關(guān)。 在腦內(nèi)有多條DA遞質(zhì)通道，最重要的是黑質(zhì)紋狀體通道。第十五頁，共四十八頁。 當(dāng)黑質(zhì)黑色素細(xì)胞(xbo)減少60%，紋狀體多巴胺含量減少80%時(shí)，臨床才表現(xiàn)癥狀。 早期DA代謝及其受體數(shù)或敏感性有代償。 第十六頁，共四十八頁。L-酪氨酸 羥化酶L-dopa 脫羧酶DAMAOCOMT重吸收HVA、DOPACVit B6第十七頁，共四十八頁。臨床表現(xiàn)PD的四大癥狀：運(yùn)動(dòng)減少(jinsho)、肌強(qiáng)直、靜止性震顫和體位不穩(wěn)。初發(fā)癥狀以震顫多見（60-70%），次為步行(bxng)障礙物（12%），運(yùn)動(dòng)遲緩（10%）。癥狀常呈“N”型進(jìn)展。第十八頁，共四十八頁。1.震顫靜止性、頻率(p

4、nl)4-6HZ搓丸樣動(dòng)作70歲以上者常不出現(xiàn)部分合并姿勢性震顫第十九頁，共四十八頁。2.肌強(qiáng)直鉛管樣肌強(qiáng)直齒輪樣肌強(qiáng)直路標(biāo)(lbio)現(xiàn)象三屈征第二十頁，共四十八頁。3.運(yùn)動(dòng)遲緩面具臉小寫(xioxi)征4.姿勢步態(tài)異?；艔埐綉B(tài)臥起困難5.軀體及精神癥狀第二十一頁，共四十八頁。輔助(fzh)檢查1.生化檢測 高效液相色譜2.基因檢測3.功能現(xiàn)像檢測 DAT D2R第二十二頁，共四十八頁。診斷(zhndun)及鑒別診斷(zhndun)第二十三頁，共四十八頁。1.診斷符合率 75-85%2.鑒別(jinbi)診斷（1）繼發(fā)性PD（有明確病因）（a）腦炎后PDS（b）藥物或中毒性PDS（c）動(dòng)脈硬

5、化性PDS第二十四頁，共四十八頁。（2）抑郁癥（3）特發(fā)性震顫(zhn chn)（4）伴發(fā)帕金森表現(xiàn)的其他神經(jīng)變性疾病第二十五頁，共四十八頁。（a)彌散(msn)性路易體?。╞)肝豆?fàn)詈俗冃裕╟)亨廷頓舞蹈?。╠)多系統(tǒng)萎縮紋狀體黑質(zhì)(hi zh)變性（SND）Shy-Drager綜合征（SDS）橄欖橋腦小腦萎縮（OPCA）第二十六頁，共四十八頁。（e）進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）（f）皮質(zhì)(pzh)基底節(jié)變性（CBGD）第二十七頁，共四十八頁。治 療第二十八頁，共四十八頁。1.藥物治療原則:從小劑量開始，緩慢遞增，盡量以較小劑量取得較滿意療效；治療方案個(gè)體化，即根據(jù)患者的年齡、癥狀類型、嚴(yán)重程

6、度、就業(yè)情況、藥物價(jià)格和經(jīng)濟(jì)(jngj)承受能力等選擇藥物。第二十九頁，共四十八頁。（1）抗膽堿能藥物對震顫和強(qiáng)直有一定效果(xiogu)，適宜于震顫突出的年輕患者。常用藥物有：安坦、開馬君等。主要副作用有：第三十頁，共四十八頁。（2）金剛烷胺促進(jìn)DA在神經(jīng)末梢的釋放。對少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫均有輕度改善作用(zuyng)。主要副作用(zuyng)有： 第三十一頁，共四十八頁。（3）左旋多巴（L-Dopa）及復(fù)方左旋多巴 L-Dopa 吸收(xshu)后95%左右在外周脫羧成為DA，僅1%左右可通過血腦屏障。為減少外周副作用、增加療效，目前多用L-Dopa 的復(fù)合制劑。第三十二頁，共四十八頁。常用復(fù)

7、方(ffng)L-Dopa 有標(biāo)準(zhǔn)片、控釋片、水溶片等不同劑型。第三十三頁，共四十八頁。1）用藥時(shí)機(jī)：何時(shí)(h sh)開始復(fù)方L-Dopa 治療，尚有爭議。 一般認(rèn)為年輕者適當(dāng)推遲使用，早期盡量使用其他抗PD藥物；年老者可考慮早期應(yīng)用復(fù)方L-Dopa 。第三十四頁，共四十八頁。 2）用藥方法： 小劑量開始，逐漸增量，以最低有效量為維持量。標(biāo)準(zhǔn)片 常規(guī)復(fù)方L-Dopa?？蒯屍?用于癥狀波動(dòng)(bdng)者，或早期輕癥患者。水溶片 用于晨僵，吞咽困難，開期延遲等。第三十五頁，共四十八頁。3）副作用：中樞性 神經(jīng)系統(tǒng)；精神(jngshn)行為異常周圍(zhuwi)性 胃腸道癥狀；心血管系統(tǒng)第三十六頁，

8、共四十八頁。神經(jīng)系統(tǒng) a.癥狀波動(dòng)： 療效(lioxio)減退 “開-關(guān)”現(xiàn)象b.運(yùn)動(dòng)障礙 一般指多動(dòng)，又稱異動(dòng)癥。主要有三種 ：劑峰運(yùn)動(dòng)障礙 雙向運(yùn)動(dòng)障礙 肌張力障礙第三十七頁，共四十八頁。精神行為異常精神癥狀形式多樣，如生動(dòng)(shngdng)的夢境、抑郁、焦慮、錯(cuò)覺、幻覺、欣快、躁狂等。減少劑量或加用氯氮平可使癥狀控制。第三十八頁，共四十八頁。胃腸道癥狀起始的劑量(jling)過大或加量過快，多數(shù)病人可發(fā)生惡心、嘔吐和厭食等，故劑量(jling)應(yīng)緩慢調(diào)整，且與DCI合用，可極大緩解。第三十九頁，共四十八頁。心血管系表現(xiàn)起始的劑量過大或加量過快，可出現(xiàn)直立性低血壓，調(diào)整藥量或自身逐漸耐受，

9、一般可緩解，嚴(yán)重者可用-腎上腺能阻滯劑對癥處理。部分(b fen)患者有心悸、心律失常，機(jī)制不明。第四十頁，共四十八頁。（4）DA受體激動(dòng)劑：療效不如復(fù)方L-Dopa，一般主張(zhzhng)合用或早期患者可單獨(dú)使用。其副作用與復(fù)方L-Dopa相似，不同之處是癥狀波動(dòng)和運(yùn)動(dòng)障礙 發(fā)生率低。常用的DA受體激動(dòng)劑有：第四十一頁，共四十八頁。溴隱亭：對D2受體有強(qiáng)激動(dòng)作用，對D1受體有弱拮抗(ji kn)作用。培高利特：對D1和D2受體均有激動(dòng)作用。泰舒達(dá)：對D2和D3受體均有激動(dòng)作用。其它，如阿樸嗎啡等。第四十二頁，共四十八頁。（5）單胺氧化酶B抑制劑：丙炔苯丙胺（deprenyl）能阻止DA降解

10、成HVA，增加腦內(nèi)DA含量。與復(fù)方L-Dopa合用有協(xié)同(xitng)作用，減少L-Dopa用量1/4，減少癥狀波動(dòng)，并可有神經(jīng)保護(hù)作用。第四十三頁，共四十八頁。（6）兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑：tolcapone（ tasmar）和 entacapone （comtan ）通過抑制(yzh)外周或中樞DA的降解，使腦內(nèi)DA含量增加。與L-Dopa合用有協(xié)同作用，單獨(dú)使用無效。第四十四頁，共四十八頁。2.外科治療常用的手術(shù)方法有：蒼白球、丘腦毀損(hu sn)術(shù)和深部腦刺激術(shù)。原理：糾正基底節(jié)過高的抑制性輸出。適應(yīng)癥：藥物治療失效、不能耐受或出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙的患者。第四十五頁，共四十八頁。3.細(xì)胞移植及基因治療4.康復(fù)(kngf)治療第四十六頁，共四十八頁。預(yù) 后第四十七頁，共四