泌尿系結(jié)核課件_第1頁
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文檔簡介

1、泌尿、男性(nnxng)生殖系統(tǒng)結(jié)核貴州醫(yī)科大學(xué)附屬(fsh)醫(yī)院泌尿外科第一頁,共六十頁。 學(xué)習(xí)(xux)目標(biāo) 掌握泌尿、男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的病因病理學(xué)、臨床表現(xiàn)、診療(zhnlio)原則。第二頁,共六十頁。概述(i sh) 泌尿、男生殖系統(tǒng)(shn zh x tn)結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性、進行性、破壞性病變。 腎結(jié)核絕大多數(shù)起源于肺結(jié)核, 少數(shù)繼發(fā)于骨、關(guān)節(jié)結(jié)核或消化道結(jié)核. 第三頁,共六十頁。泌尿系統(tǒng)(m nio x tn)結(jié)核(genitourinary tuberculosis) 1、流行病學(xué) 2、病理(bngl) 3、臨床表現(xiàn) 4、診斷 5、治療第四頁,共六十頁。流行病學(xué)(li

2、xn bn xu)發(fā)達國家結(jié)核病發(fā)病率13/10萬,其中(qzhng)810肺結(jié)核病人可發(fā)生泌尿生殖系結(jié)核,多見于老年人。發(fā)展中國家發(fā)病率400/10萬,其中1520肺結(jié)核病人可發(fā)展為泌尿系結(jié)核,青少年或壯年發(fā)病率高。泌尿系結(jié)核男性多于女性(2:1)約占全部肺外結(jié)核的14第五頁,共六十頁。病因?qū)WThe infecting organism is Mycobacterium tuberculosis(結(jié)核桿菌(ji h n jn))!第六頁,共六十頁。病原學(xué)對人有致病性的有人型結(jié)核(jih)分支桿菌、牛型結(jié)核(jih)分支桿菌、非洲型結(jié)核(jih)分支桿菌;本屬細(xì)菌大多數(shù)具有抗酸性,染色后能抵抗

3、鹽酸酒精的脫色作用,故又稱抗酸桿菌。第七頁,共六十頁。發(fā)病(f bng)機理肺結(jié)核(原發(fā)病灶)血行感染雙側(cè)腎皮質(zhì)結(jié)核(90)(病理腎結(jié)核)抵抗力較強,敏感性較低雙側(cè)皮質(zhì)病灶完全愈合不發(fā)展到腎髓質(zhì)無臨床腎結(jié)核抵抗力較弱,敏感性較強一側(cè)發(fā)展到腎髓質(zhì)(一側(cè)臨床腎結(jié)核)雙側(cè)腎皮質(zhì)病灶完全愈合一側(cè)臨床腎結(jié)核(90)雙側(cè)發(fā)展到腎髓質(zhì)(雙側(cè)臨床腎結(jié)核)對側(cè)腎皮質(zhì)病灶未完全愈合治療較早雙側(cè)臨床腎結(jié)核病性嚴(yán)重引起對側(cè)繼發(fā)感染,血行或經(jīng)膀胱第八頁,共六十頁。發(fā)病(f bng)機理結(jié)核桿菌自原發(fā)灶血行播散男生殖系統(tǒng)結(jié)核 腎結(jié)核 結(jié)核桿菌 男生殖系統(tǒng)結(jié)核 尿液 前列腺導(dǎo)管(dogun)、射精管 輸尿管、膀胱、尿道結(jié)核

4、第九頁,共六十頁。病理學(xué)腎結(jié)核 最常見的肺外器官結(jié)核病。 最初:腎皮質(zhì)發(fā)生微膿腫,逐漸形成典型的粟粒性結(jié)核灶(結(jié)核性肉芽組織)。 進行性發(fā)展:病灶融合,累及腎髓質(zhì)、蔓延到腎盞 、 腎盂,引起癥狀(干酪樣膿腫)。 后期(huq)發(fā)生纖維化及鈣化。第十頁,共六十頁。腎結(jié)核病理(bngl)改變第十一頁,共六十頁。病理學(xué)輸尿管結(jié)核早期:出現(xiàn)散在結(jié)核結(jié)節(jié),形成潰瘍。后期肉芽組織機化:纖維組織增生,致輸尿管增粗、僵硬,腎盂擴張、積水(j shu)腎功能受損。嚴(yán)重纖維化致梗阻并使梗阻以上病變破壞加重,引起“腎自截”第十二頁,共六十頁。病理學(xué)腎自截第十三頁,共六十頁。病理學(xué)一側(cè)腎結(jié)核, 對側(cè)腎積水!第十四頁,

5、共六十頁。病理學(xué)膀胱結(jié)核好發(fā)三角區(qū),尤其(yuq)是輸尿管開口周圍。早期:粘膜充血,進一步發(fā)展為淺黃色結(jié)核結(jié)節(jié)。 晚期:纖維化導(dǎo)致膀胱廣泛性瘢痕形成、膀胱攣縮。結(jié)核性膀胱: 結(jié)腸瘺、膀胱陰道瘺第十五頁,共六十頁。病理學(xué)尿道結(jié)核 主要發(fā)生于男性,常為前列腺精囊結(jié)核形成空洞 破壞后尿道所致。少數(shù)為膀胱結(jié)核蔓延引起。 形成結(jié)核性潰瘍、纖維化導(dǎo)致尿道狹窄,引起排尿困難,加劇(jij)腎功能損害。第十六頁,共六十頁。臨床表現(xiàn)2040歲青壯年 ,男多于女。尿頻 、尿急、尿痛。血尿(xu nio) 、膿尿。腎區(qū)疼痛、腫塊。全身癥狀。第十七頁,共六十頁。泌尿系結(jié)核的臨床特點: 1、早期癥狀不典型,易誤診; 2

6、、病灶蔓延至膀胱時才出現(xiàn)典型的臨床癥狀:尿頻、尿急、血尿或膿尿,可伴有低熱、體重減輕、乏力和貧血(pnxu)等。 3、晚期腎功能喪失才得以確診 。第十八頁,共六十頁。早期:上尿路含結(jié)核菌和壞死物質(zhì)(wzh)的尿液刺激中期:膀胱自身結(jié)核病變晚期:膀胱攣縮早期(zoq):無痛性尿頻晚期:伴有尿急、尿痛多數(shù)患者出現(xiàn)最早和持續(xù)時間最長的癥狀初期:晚上(wn shang)出現(xiàn)以后為全天性,呈進行性加重普通抗生素治療無效嚴(yán)重時出現(xiàn)急迫性尿失禁第十九頁,共六十頁。結(jié)核性膀胱炎及潰瘍(kuyng)結(jié)核病變侵及血管終末血尿(xu nio)全程肉眼血尿常在尿頻、尿急、尿痛膀胱刺激癥狀之后出血嚴(yán)重時可引起(ynq)

7、腎絞痛第二十頁,共六十頁。腎或膀胱病變組織排出大量干酪(gnlo)樣壞死物質(zhì)結(jié)核性膿尿幾乎所有患者都有膿尿多數(shù)為鏡下膿尿嚴(yán)重者尿液混濁,伴有絮狀物,呈淘米水樣“無菌性膿尿” (有膿細(xì)胞或結(jié)核菌,但普通(ptng) 細(xì)菌培養(yǎng)陰性)第二十一頁,共六十頁。腰痛血塊或脫落的鈣化片壞死(hui s)物質(zhì)堵塞輸尿管結(jié)核病變累及(lij)腎包膜、腎周或繼發(fā)感染合并(hbng)對側(cè)腎積水引起對側(cè)腰痛第二十二頁,共六十頁。全身(qun shn)癥狀全身性結(jié)核(jih)毒性癥狀慢性腎功能不全表現(xiàn)(bioxin):浮腫、貧血、惡心、嘔吐病情嚴(yán)重或合并其他器官活動性結(jié)核雙側(cè)腎結(jié)核或一側(cè)腎結(jié)核伴對側(cè)重度腎積水少數(shù)患者并

8、發(fā)高血壓患腎血供減少腎素分泌增多第二十三頁,共六十頁。生殖系統(tǒng)(shn zh x tn)結(jié)核腎結(jié)核男性病人中約有50%70%合并 有生殖系結(jié)核。最明顯是附睪(fgo)結(jié)核,附睪可觸及不規(guī)則硬塊。輸精管結(jié)核病變時,變得粗硬并呈串珠樣改變。第二十四頁,共六十頁。三、診斷(zhndun)綜合分析(fnx)與判斷病史(bn sh)臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查實驗室檢查有慢性尿路感染癥狀并進行性加重經(jīng)普通抗生素治療無明顯效果者均提示泌尿系結(jié)核的可能 診斷本病的重要線索尿中有膿細(xì)胞,普通培養(yǎng)無細(xì)菌生長腎外組織、器官有結(jié)核病灶,尿液異常 青壯年特發(fā)性血尿生殖系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶第二十五頁,共六十頁。實驗室檢查(jinch

9、)尿液檢查(jinch) 常規(guī)檢查:可見膿細(xì)胞(xbo)、紅細(xì)胞(xbo)和少量蛋白 普通細(xì)菌培養(yǎng):一般是陰性 細(xì)菌學(xué)檢查:尿結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率高達8090,需一個月以上。對腎結(jié)核的診斷有決定性意義。分子生物學(xué)檢查血液檢查常規(guī)檢查血沉免疫學(xué)方法檢測血中結(jié)核菌結(jié)核菌素試驗第二十六頁,共六十頁。影像學(xué)檢查(jinch)X線平片尿路平片(KUB)對泌尿系統(tǒng)(m nio x tn)結(jié)核診斷價值有限可顯示:患側(cè)腎輪廓模糊、腰大肌陰影消失; 腎區(qū)有時可見大小不等、形狀不同的云絮狀或斑片狀鈣化 自截腎常表現(xiàn)腎區(qū)彌漫性鈣化應(yīng)常規(guī)拍攝胸部和脊柱X線平片腎外結(jié)核病灶第二十七頁,共六十頁。第二十八頁,共六十頁。尿路造

10、影(zoyng)大劑量IVU是診斷(zhndun)泌尿系統(tǒng)結(jié)核的最重要檢查為什么?能明確(mngqu)診斷可以確定病變的程度和范圍能了解雙腎功能因此,IVU基本上可做到定性、定位和定量診斷若IVU顯示不良,可施行逆行尿路造影 能清晰顯示腎盂、輸尿管形態(tài)第二十九頁,共六十頁。腎結(jié)核的早期(zoq)X線表現(xiàn) 單個腎盞模糊(m hu),呈蟲蛀樣改變,杯口甚至腎盞消失第三十頁,共六十頁。 腎盂、腎盞出現(xiàn)變形,內(nèi)壁粗糙 可見到與腎盞連接(linji)或分開的腎實質(zhì)內(nèi)多發(fā)性空洞 一個或多個腎盞消失第三十一頁,共六十頁。結(jié)核病灶輸尿管炎性狹窄右腎結(jié)核靜脈腎盂造影和大體標(biāo)本第三十二頁,共六十頁。腎結(jié)核的晚期(

11、wnq)X線表現(xiàn) 腎實質(zhì)被廣泛(gungfn)破壞,造影劑呈大塊狀充填 腎功能不全時腎臟顯影變淡或不顯影第三十三頁,共六十頁。結(jié)核病灶破入腎盂形成結(jié)核空洞左腎結(jié)核腎盂瘢痕化第三十四頁,共六十頁。腎盂攣縮;輸尿管僵硬腎盞變形、擴張,漏斗部狹窄,形成(xngchng)假空洞樣改變 腎實質(zhì)內(nèi)空洞形成第三十五頁,共六十頁。第三十六頁,共六十頁。CT和MRI檢查(jinch)對于早期泌尿系統(tǒng)結(jié)核,可無明顯改變對后期(huq)病變,其診斷價值高于IVU 能直接顯示與腎結(jié)核病理(bngl)反應(yīng)密切相關(guān)的影像學(xué)改變?yōu)槭裁矗康谌唔?,共六十頁?膿腫和空洞等破壞性改變表現(xiàn)為不規(guī)則低密度區(qū), CT值小于 腎但大

12、于水 腎盂(shny)、腎盞及空洞周圍可因纖維增生和鈣化而表現(xiàn)為CT值增高第三十八頁,共六十頁。第三十九頁,共六十頁。 右腎結(jié)核 SE T1 WI 和 FSE T2 WI:右腎體積 增大,輪廓不規(guī)則,腎實質(zhì)內(nèi)見多發(fā) 大小不等的空洞,呈不均勻信號。 SE T1 WI 增強掃描:病變邊緣部呈 不均勻輕度強化(qinghu),空洞及壞死區(qū)無強化(qinghu)第四十頁,共六十頁。右側(cè)輸尿管結(jié)核MRU:右輸尿管近端及中段多發(fā)性、 廣泛狹窄,集合系統(tǒng)明顯(mngxin)擴張。SE T1 WI及FSE T2 WI:腎盞積水?dāng)U 張,呈長T1長T2信號。第四十一頁,共六十頁。膀胱(png gung)鏡檢查 在

13、病變的不同階段可見膀胱粘膜充血(chngxu)、水腫、潰瘍、瘢痕 等改變,以患側(cè)輸尿管開口周圍及三角區(qū)較為明顯 若能見到淺黃色的粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)有助于診斷第四十二頁,共六十頁。輸尿管口周圍急性炎癥結(jié)核性肉芽種第四十三頁,共六十頁。結(jié)核性潰瘍結(jié)核性膀胱炎伴潰瘍第四十四頁,共六十頁。第四十五頁,共六十頁。“高爾夫洞”征膀胱和下段輸尿結(jié)核的特征性病理(bngl)改變輸尿管瘢痕收縮、向上牽拉,膀胱(png gung)鏡下可見輸尿管口擴大、內(nèi)陷,正常裂隙狀變成洞穴狀洞穴狀輸尿管口洞穴狀輸尿管口伴瘢痕牽拉已愈合的膀胱結(jié)核病灶第四十六頁,共六十頁。 !懷疑膀胱(png gung)結(jié)核時 必須在麻醉下進行膀胱鏡

14、檢查 結(jié)核性膀胱高度敏感 炎癥急性期或膀胱攣縮時禁作膀胱鏡檢查第四十七頁,共六十頁。盡管如此,臨床(ln chun)上泌尿系結(jié)核常被延誤診斷 滿足于膀胱炎的診斷,長期使用針對非特異性感染的藥物(yow), 未追查膀胱炎的原因 診斷為膀胱結(jié)核,忽視了主要的腎結(jié)核病變 發(fā)現(xiàn)男生殖系結(jié)核,忽視了其與腎結(jié)核的密切關(guān)系,未做 尿液檢查和細(xì)菌性檢查第四十八頁,共六十頁。與非特異性膀胱炎和泌尿系統(tǒng)其他疾病引起的血尿進行鑒別。腎結(jié)核引起的結(jié)核性膀胱炎,癥狀多以尿頻開始,膀胱刺激癥狀長期存在并進行性加重,一般抗生素治療無效。非特異性膀胱炎主要系大腸桿菌(d chn n jn)感染,多見于女性,發(fā)病突然,開始即有

15、顯的尿頻、尿急、尿痛,經(jīng)抗感染治療后癥狀很快緩解或消失,病程短促,但易反復(fù)發(fā)作。鑒別(jinbi)診斷第四十九頁,共六十頁。治療(zhlio)腎結(jié)核的治療必須全面(qunmin)考慮腎臟病變和病人全身狀況,選擇最適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǖ谖迨?,共六十頁?、抗結(jié)核化療(hu lio) 尿中有結(jié)核桿菌而腎盂(shny)、腎盞無明顯形態(tài)改變 12個腎盞杯形陰影模糊、不規(guī)則或蟲蛀樣改 變,無盞頸梗阻 雙側(cè)腎嚴(yán)重結(jié)核病變者 同時存在腎外活動性結(jié)核病變適應(yīng)(shyng)證第五十一頁,共六十頁。6個月短程(dun chn)療法藥物(yow)組成治療(zhlio)方法異煙肼(H)利福平(R)鏈霉素(S)吡嗪酰胺(Z

16、)乙胺丁醇(E)標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案2HRZ/4HR(強化階段/鞏固階段)第五十二頁,共六十頁。定期(dngq)復(fù)查目的(md)了解(lioji)病情演變和治療效果方法尿常規(guī)、細(xì)菌性檢查血沉、肝、腎功能IVU、B超等第五十三頁,共六十頁。手術(shù)(shush)治療凡藥物治療6一9個月無效,腎結(jié)核破壞嚴(yán)重者,應(yīng)在藥物治療的配合下行(xixng)手術(shù)治療。腎切除術(shù)前抗結(jié)核治療不應(yīng)少于2周。第五十四頁,共六十頁。手術(shù)(shush)治療病變(bngbin)組織切除術(shù)腎切除術(shù)無功能的結(jié)核腎,對側(cè)腎正常(zhngchng)腎實質(zhì)破壞2/3或2個大盞以上,對側(cè)腎正常腎結(jié)核并發(fā)難以控制的高血壓腎結(jié)核伴有輸尿管嚴(yán)重梗阻

17、腎部分切除術(shù)腎一極局限性鈣化病灶經(jīng)6周化療無好轉(zhuǎn)鈣化病灶逐漸增大者病灶清除術(shù)適用于結(jié)核性膿腎第五十五頁,共六十頁。整形(zhng xng)(重建)手術(shù)輸尿管狹窄(xizhi)的手術(shù)輸尿管下段:內(nèi)鏡下輸尿管擴張術(shù)輸尿管膀胱再植術(shù)膀胱壁管瓣技術(shù)輸尿管中、上段:內(nèi)鏡下腔內(nèi)擴張(留置輸尿管支架(zhji)管)狹窄段切除端端吻合術(shù)膀胱攣縮的手術(shù)腸管膀胱擴大術(shù)注意區(qū)分膀胱痙攣和膀胱攣縮尿失禁和尿道狹窄不宜施行尿流改道術(shù)上尿路積水并腎功能不全輸尿管狹窄段過長,無法行重建術(shù)尿失禁嚴(yán)重影響生活,且藥物治療無效膀胱以下尿路嚴(yán)重梗阻第五十六頁,共六十頁。生殖系統(tǒng)結(jié)核(jih)治療抗結(jié)核藥物治療(zhlio);手術(shù)治療第五十七頁,共六十頁。思考問題:泌尿系統(tǒng)結(jié)核的傳播途徑。病理型腎結(jié)核與臨床型腎結(jié)核的概念。根據(jù)病史和臨床表現(xiàn),哪些情況(qngkung)下應(yīng)想到有腎結(jié)核的可能?泌尿系結(jié)核的手術(shù)治療

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