孫天勝 全身炎癥反應(yīng)和骨科控制

1、全身炎癥反應(yīng)與骨科損傷控制1需要骨科手術(shù)：80 四肢開放傷： 39%傷口污染率： 100%傷員特點(diǎn)： 突發(fā)性 批量性 嚴(yán)重性 傷情特點(diǎn)：傷情嚴(yán)重，并發(fā)癥多，死亡率高2男 61歲 ISS29失血性休克左股骨、脛骨骨折中型閉合性顱腦損傷（GCS 6分）肺部挫裂傷經(jīng)抗休克、腦部復(fù)蘇治療，入院后21h行骨折擴(kuò)髓髓內(nèi)釘治療 患者手術(shù)后11小時(shí),全身情況惡化死亡一個(gè)臨床病例引發(fā)的思考3“手術(shù)成功”不等于“治療成功”需要符合多發(fā)創(chuàng)傷病理生理特點(diǎn)的治療理念需要治療理念的改進(jìn)4代謝性酸中毒 持續(xù)和反復(fù)出現(xiàn)的組織低灌注引起的明顯生理異常一般指血液PH7.25Abramason等的報(bào)告指出，乳酸清除率可預(yù)測(cè)嚴(yán)重創(chuàng)傷

2、病人存活情況24h 內(nèi)乳酸清除者成活率100%, 而48h內(nèi)清除者成活率僅為14！多發(fā)創(chuàng)傷患者存在的生理紊亂背景5低體溫 低體溫是嚴(yán)重創(chuàng)傷和復(fù)蘇之后不可避免的病理生理改變低體溫指機(jī)體溫度35創(chuàng)傷病人因低血容量、低血流狀態(tài)及麻醉使代償性周圍血管收縮反應(yīng)喪失，引起機(jī)體低體溫而灌注冷液體又加重低體溫低體溫可導(dǎo)致致死性的心律失常、心輸出量降低、凝血障礙等低體溫時(shí)間越長(zhǎng)全身多臟器功能不全綜合征發(fā)生率越高，死亡率也越高！多發(fā)創(chuàng)傷患者存在的生理紊亂背景6凝血障礙 已知影響凝血功能的主要因素是體溫低體溫可抑制凝血過(guò)程中的各種反應(yīng)，使凝血酶原時(shí)間出現(xiàn)異常，同時(shí)也影響血小板的功能大量輸血和輸液也可引起血小板和、因

3、子的減少臨床研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后不久出現(xiàn)可高凝狀態(tài)，甚至發(fā)生DIC多發(fā)創(chuàng)傷患者存在的生理紊亂背景7致死三聯(lián)征多發(fā)傷患者死亡的病理生理基礎(chǔ)代謝性酸中毒低 體 溫凝血功能障礙死亡8北京軍區(qū)總醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所Inflammation 炎癥本身并不是一種疾病，但對(duì)某一疾病而言，炎癥既能改變疾病的進(jìn)程，也能導(dǎo)致治愈；如果炎癥不能導(dǎo)致治愈這一目標(biāo)，他將對(duì)人體造成傷害。 約翰亨特，一篇關(guān)于血液、炎癥和槍傷的論文，1794年，倫敦Hunter J.Treatise on the Blood,inflammation,and Gunshot Wounds,2nd ed. Philadephia,James We

4、bster,1823:2059炎癥反應(yīng)反應(yīng)適度愈合反應(yīng)過(guò)度局部痛覺敏化功能障礙全身MODSSIRS死亡炎癥的危害創(chuàng)傷手術(shù)10剖析疼痛背后的根本原因手術(shù)創(chuàng)傷后局部組織損傷產(chǎn)生炎癥介質(zhì)(PGs和細(xì)胞因子) 1PGs和細(xì)胞因子導(dǎo)致中樞和外周疼痛敏化1促進(jìn)釋放釋放激活釋放1.杜權(quán),等. 國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志. 2007;28(1):48-53.2. Jeremy N. Cashman,et al. Drugs. 1996;52(5):13-23.3. Sam Harirforoosh,et al. Expert Opin.Drug saf. 2009;8(6):669-681.4. Yi Feng,e

5、t al. The Journal of Pain. 2008;9(1):45-52.PGE2促炎細(xì)胞因子(IL-6、IL-1、TNF-等)PGs炎癥是術(shù)后疼痛的罪魁禍?zhǔn)?11術(shù)后早期損傷局部即釋放大量促炎細(xì)胞因子全膝關(guān)節(jié)置換手后關(guān)節(jié)引流液中促炎細(xì)胞因子的濃度(pg/mL)在手術(shù)創(chuàng)傷后2-4h局部組織中的促炎細(xì)胞因子濃度就開始升高1，于損傷后24h達(dá)到頂峰，并進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)2。1.杜權(quán),等. 國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志. 2007;28(1):48-53.2.B. Lisowska,et al. Rheumatol Int . 2008;28:667-671.12互動(dòng)問(wèn)題：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后ESR需多長(zhǎng)

6、時(shí)間恢復(fù)正常？A.1周B.1月C.6個(gè)月D.1年13術(shù)后炎癥反應(yīng)長(zhǎng)期存在ESR (mm/hr)CRP (mg/dL)IL-6 (pg/mL)對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)前術(shù)后24h術(shù)后2w術(shù)后6w術(shù)后14w術(shù)后26w術(shù)后2w術(shù)后6w術(shù)后14w術(shù)后26w術(shù)后6周血清IL-6和CRP水平恢復(fù)正常術(shù)后26周血清ESR水平恢復(fù)正常術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)皮膚溫度持續(xù)較高，直至術(shù)后第26周仍比對(duì)側(cè)高1一項(xiàng)為期26周的前瞻性研究，納入49例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，通過(guò)檢測(cè)血清白細(xì)胞介素6(IL-6)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)和膝關(guān)節(jié)皮膚溫度，觀察首次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的炎癥反應(yīng)過(guò)程。血清濃度皮膚溫度Hon

7、sawek S,et al. International Orthopaedics (SICOT). 2011;35:31-35.14術(shù)后促炎細(xì)胞因子的增多影響患者功能康復(fù)IL-6*行走25米所需時(shí)間(天)一項(xiàng)納入102位擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，術(shù)后連續(xù)采集7天血樣，檢測(cè)促炎細(xì)胞因子IL-6濃度，及患者可行走25m的時(shí)間。觀察炎癥反應(yīng)與術(shù)后功能康復(fù)之間的關(guān)系。研究表明：術(shù)后IL-6水平越高，患者功能恢復(fù)越慢，達(dá)到可行走目標(biāo)距離的時(shí)間越晚。*平均log10IL-6濃度，Log1.750pg/mL，Log2.3200pg/mL術(shù)后促炎細(xì)胞因子IL-6水平越高，患者功能恢復(fù)越慢G.M.Hall,e

8、t al. British Journal of Anaesthesia. 2001;87(4):537-42.15創(chuàng)傷后過(guò)度炎癥反應(yīng)造成器官功能及形態(tài)上的損害創(chuàng)傷后血清IL-6水平明顯升高，升高的程度和組織損傷的嚴(yán)重程度成比例血清IL-6水平和創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及創(chuàng)傷后發(fā)生急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）和多器官衰竭(MOF)的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)損傷后血漿IL-8水平和ARDS及MOF發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān) Biffl WL, Moore EE, Moore FA, Peterson VM. Interleukin-6 in the injured patient. Marker of injury or m

9、ediator of inflammation? Ann Surg 1996;224:647-64.Pape HC, Tsukamoto T, Kobbe P, et al. Assessment of the clinical course with inflammatory parameters. Injury 2007;38:1358-64.DeLong Jr WG, Born CT. Cytokines in patients with polytrauma. Clin Orthop Relat Res 2004;57-65. 16雙側(cè)股骨干骨折合并出血性休克動(dòng)物模型嚴(yán)重的多發(fā)傷動(dòng)物實(shí)

10、驗(yàn)：肺臟損害肝臟損害17嚴(yán)重的多發(fā)傷動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：閉合性顱腦損傷合并股骨干骨折動(dòng)物模型過(guò)度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致肺臟充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化改變18臨床研究：過(guò)高炎性反應(yīng)水平加重器官損傷IL-6TNF-19互動(dòng)問(wèn)題：老年髖部骨折后1年的死亡率是多少？A.5%B.10%C.2030%D.50%北京軍區(qū)總醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所20老年髖部骨折大約410%的病人會(huì)在1個(gè)月內(nèi)死亡，約1/3的病人在12個(gè)月內(nèi)死亡僅有25%的患者能恢復(fù)到傷前生活質(zhì)量其余55%患者將殘留不同程度的功能障礙21高死亡率的免疫(炎癥）假說(shuō)老年人免疫功能下降外源性抗原免疫應(yīng)答減弱內(nèi)源性抗原反應(yīng)增強(qiáng)在髖部骨折及手術(shù)等損傷的外界刺激下老年

11、人機(jī)體更易于發(fā)生SIRS/CARS 失衡Zhu QL, Qian XS, Wang SW, et al. A Comparison of elderly and adult multiple organ dysfunction syndrome in the rat model. Exp Gerontol，2006，41(8): 771777.Ono S, Aosasa S, Tsujimoto H，et al. Increased monocyte activation in elderly patients after surgical stress. Eur Surg Res，2001，

12、33(1):3338.22北京軍區(qū)總醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所發(fā)現(xiàn)骨折可明顯加重COPD大鼠全身炎癥反應(yīng)和遠(yuǎn)隔器官損害（肺、肝）全身炎癥反應(yīng)是老年髖部骨折后肺部并發(fā)癥的原因動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：老年COPD大鼠合并股骨近端骨折模型23北京軍區(qū)總醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所臨床發(fā)現(xiàn)：肺部并發(fā)癥與創(chuàng)傷后SIRS密切相關(guān)IL-683歲粗隆間骨折病人，傷后第2天出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，伴有炎性因子的升高24老年髖部骨折臨床研究：血漿炎癥因子（TNF-a, IL-6 、IL-10）對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡率具有獨(dú)立預(yù)警作用骨折和手術(shù)導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)在老年髖部骨折后多器官衰竭中起著重要作用25如何減輕過(guò)度炎癥反應(yīng)的危害26

13、阻斷過(guò)度炎癥反應(yīng)的策略與方法抗炎藥物DCO高危人群識(shí)別、預(yù)警體系27 DCO研究以應(yīng)對(duì)機(jī)體炎性反應(yīng)紊亂（systemic inflammatory response syndrome)的背景為切入點(diǎn)損傷控制骨科學(xué)（DCO）方法控制過(guò)度炎癥反應(yīng)28早期過(guò)度的治療致命性的“二次打擊”增加多器官功能損害及其它并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率二次打擊理論一次打擊來(lái)自初始創(chuàng)傷引起的過(guò)度炎性反應(yīng)二次打擊包括缺氧、酸中毒、大量輸血、膿毒癥、手術(shù)等 二次打擊強(qiáng)度太大就會(huì)造成患者生理負(fù)荷崩潰29損傷控制(damage control)理論形成背景“損傷控制”(damage control)最早是美國(guó)海軍描述艦船在戰(zhàn)爭(zhēng)中快

14、速修復(fù)損傷以便能繼續(xù)參加戰(zhàn)斗的能力 損傷控制被推廣至醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，即損傷控制外科（damage control surgery，DCS），意義就是在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量失血的病人時(shí)，根據(jù)病人的生理耐受程度，采取分階段治療原則可以最大限度地減少對(duì)病人的生理擾亂，降低傷者的并發(fā)癥及死亡率 30損傷控制外科（damage control surgery）概念提出1983年Stone等對(duì)17例嚴(yán)重創(chuàng)傷病人采用早期簡(jiǎn)化手術(shù)、復(fù)蘇和再次確定性手術(shù)，結(jié)果12例存活認(rèn)為創(chuàng)傷早期施行簡(jiǎn)單的外科手術(shù)進(jìn)行損傷控制，可以挽救原來(lái)認(rèn)為不可挽救的危重病人提出了損傷控制外科(DCS)的概念31損傷控制外科理念的應(yīng)用與發(fā)展1993

15、年 Rotondo等總結(jié)了 22例腹部嚴(yán)重穿透性創(chuàng)傷病例13例先行控制出血，暫時(shí)關(guān)閉損傷的空腔臟器，減輕污染，避免加重進(jìn)一步損害，待病人情況穩(wěn)定后再作進(jìn)一步處理其存活率較對(duì)照組有明顯提高 （77% 11% ) 提出了“ 損傷控制性手術(shù) ” 的理念32在理念推廣應(yīng)用中，逐步確立了DCS 三階段原則：第一階段：初始簡(jiǎn)化手術(shù)控制出血和污染第二階段：復(fù)蘇糾正低溫、凝血障礙和酸中毒第三階段：確定性手術(shù)實(shí)施損傷的修復(fù)Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, Phillips GR 3rd, Fruchterman TM, Kauder DR, Latenser BA, An

16、good PA. Damage control: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma. 1993;35: 375-83.33DCS理念得到了廣泛的應(yīng)用并取得良好效果Gawande于 2004年在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志 描述損傷控制性手術(shù)在戰(zhàn)傷中的實(shí)際應(yīng)用一傷員在汽車爆炸攻擊中 ,兩下肢、 腹部、 右手、 面部均嚴(yán)重?fù)p傷 應(yīng)用DCS分階段治療最終獲得了生存，這是 “損傷控制 ” 理念的成果DCS也由最早的腹部創(chuàng)傷迅速發(fā)展到骨科、神經(jīng)外科、胸心外科、泌尿外科等

17、嚴(yán)重多發(fā)傷的治療GawandeA. Casualties of war-military care for the wounded from Iraq and Afghanistan. N Engl J Med. 2004 Dec 9;351(24):2471-5.34損傷控制外科學(xué)damage control surgery ，DCS損傷控制骨科學(xué) damage control orthopaedics DCO 沿用了 “早期損傷控制”的理念 探索了骨科自身“損傷控制”的特點(diǎn)損傷控制骨科學(xué) damage control orthopaedics 35ETC曾是骨科醫(yī)生廣泛采用的原則80年代，

18、Bone等研究提出針對(duì)多發(fā)骨折患者早期全面治療原則（early total care，ETC）盡可能早期固定所有骨折部位，所有長(zhǎng)骨骨折應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)（或盡可能快）固定通過(guò)穩(wěn)定骨折和軟組織降低炎癥負(fù)荷使病人能夠及早保持直立位以利于充分的肺部清理對(duì)比以前保守治療，該治療減少了呼吸機(jī)使用時(shí)間和ICU住院天數(shù)，同時(shí)多器官功能衰竭和病死率更低36治療理念的重大轉(zhuǎn)變ETC到DCO90年代后，在臨床治療中發(fā)現(xiàn)在對(duì)部分嚴(yán)重多發(fā)傷患者，應(yīng)用ETC原則并發(fā)癥增加1993年P(guān)ape等人的報(bào)告中，多發(fā)傷病人接受即刻股骨髓內(nèi)固定后導(dǎo)致肺部并發(fā)癥增加由此引出了“損傷控制骨科”的新紀(jì)元，提倡“最佳手術(shù)”而不是“最大化手術(shù)”

19、Pape HC, AufmKolk M , Paffrath T, Regel G, Strum JA, Tscherne H. Primary intramedullary femur fixation in multiple trauma patients with associated lung contusiona cause of posttraumatic ARDS? J Trauma. 1993;34:540-8.37伴發(fā)股骨骨折的多發(fā)傷的治療策略19801989年以ETC主導(dǎo)；19901992年為ETC向DCO的過(guò)渡；19932000年以DCO為主導(dǎo)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降在

20、外固定轉(zhuǎn)換髓內(nèi)釘固定后，未發(fā)現(xiàn)該治療程序在局部并發(fā)癥、感染和骨折愈合等方面有任何不良影響J Trauma. 2002;53:452462.38第一階段 早期急救與復(fù)蘇 + 損傷控制性處理第三階段 確定性的 手術(shù)進(jìn)行損傷修復(fù) 病人充分的復(fù)蘇 第二階段DCO的實(shí)施沿用DCS三階段治療原則DCO實(shí)施方法： 39 穩(wěn)定組（stable）臨界組(borderline)不穩(wěn)定組(unstable)極度不穩(wěn)定組(extremis)院內(nèi)病人評(píng)估40 ISS16 伴有骨折，但無(wú)嚴(yán)重肺、顱腦損傷 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定穩(wěn)定組 （stable）41創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分?jǐn)?shù)20，合并胸部創(chuàng)傷AIS2 腹部/骨盆創(chuàng)傷（ moore g

21、rade 3），失血性休克創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分?jǐn)?shù)40雙側(cè)肺挫傷的放射學(xué)證據(jù)臨界組(borderline)42ISS40嚴(yán)重腦損傷嚴(yán)重肺部損傷嚴(yán)重腹部損傷嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定不穩(wěn)定組(unstable)43患者處于瀕死狀態(tài)已經(jīng)有多器官功能明顯受損的證據(jù)極度不穩(wěn)定組(extremis)44 ETC 穩(wěn)定組（stable）臨界組(borderline)不穩(wěn)定組（unstable）極度不穩(wěn)定組 (extremis ） 緊急啟動(dòng)DCO ETC/DCO 45Pape等提出的骨科損傷控制的干預(yù)指標(biāo)：血清乳酸鹽水平2.5 mmol/L堿剩余8 mmol/LpH7.24體溫35度手術(shù)時(shí)間超過(guò)90分鐘凝血障礙輸血超過(guò)1

22、0單位袋裝紅細(xì)胞 Pape HC, Giannoudis PV, Krettek C, Trentz O. Timing of fixation of major fractures in blunt poly-trauma: role of conventional indicators in clinical decision making. J Orthop Trauma. 2005;19:551-62. 46病人的納入標(biāo)準(zhǔn)（疾病標(biāo)準(zhǔn)）：以下?lián)p傷應(yīng)用骨科損傷控制方法通常能獲得良好治療 ：多發(fā)傷病人合并股骨干骨折骨盆環(huán)損傷合并大出血老年病人的多發(fā)傷47固定方式的選擇：根據(jù)骨科損傷控制理論，

23、應(yīng)在盡量減少失血、輸液、體溫過(guò)低或者手術(shù)時(shí)間的情況下對(duì)骨折進(jìn)行初步固定骨科損傷控制中的骨折固定方法包括骨牽引、石膏夾板、髓內(nèi)釘固定、常規(guī)鋼板和微創(chuàng)鋼板外固定是初步固定的首選方法，可確保在減少失血量的情況下快速完成固定 確定性固定方法對(duì)于擴(kuò)髓髓內(nèi)針的使用存在爭(zhēng)議48 VSD 單臂外固定架 脈沖沖洗器 DCO早期處理技術(shù)49血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定氧飽和度穩(wěn)定乳酸鹽水平1ml/kg/hour 完成復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn) （Endpoints of resuscitation）二次手術(shù)時(shí)機(jī)：50DCO控制過(guò)度炎癥反應(yīng)研究-動(dòng)物實(shí)驗(yàn) ETC組雙側(cè)股骨干早期 髓內(nèi)釘治療 DCO組雙側(cè)股骨干早期外固定架治療51 結(jié)論:DCO分

24、階段治療使炎性反應(yīng)增高程度顯著降低，器官功能損害減輕IL-6IL-10TNF- 肺臟 肝臟 腎臟 心臟 DCO ETC CON DCO ETC CON DCO ETC CON DCO ETC CON 正常 4 1 10 6 2 11 10 9 12 9 8 8異?？倲?shù) 8 11 2 6 10 1 2 3 0 3 4 4肺臟肝臟腎臟52DCO分階段治療可使炎性反應(yīng)增高程度顯著降低可以采用檢測(cè)特異性炎性因子方法選擇確定性手術(shù)時(shí)機(jī)以避開炎性紊亂狀態(tài)_IF:2.3353 伴有股骨干骨折 的多發(fā)骨折病人 機(jī)體全身炎性 反應(yīng)變化 臨床結(jié)果臨床試驗(yàn)研究DCO前瞻性對(duì)照臨床試驗(yàn)54IL-6TNF-炎性因子變化

25、對(duì)比：55術(shù)后PaO2/FiO2250 比率 術(shù)后總膽紅素異常 比率 術(shù)后肌酐異常 比率 人工通氣時(shí)間(d) ICU時(shí)間(d) 正性體液平衡時(shí)期(d) 器官功能狀態(tài)對(duì)比：56case 1術(shù)前 男 36歲 車禍致多發(fā)傷伴失血性休克， ISS 27 多發(fā)肋骨骨折（肺挫傷） 左橈骨骨折 右脛骨平臺(tái)骨折 左股骨髁間骨折 左脛腓骨骨折（開放）57一期手術(shù)后二期手術(shù)后 術(shù)后12天,行二期治療入院后急診行左脛腓骨開放骨折清創(chuàng)縫合外固定架固定，其它部位牽引、石膏臨時(shí)固定一期手術(shù)用時(shí)50分鐘，出血60ml；術(shù)后患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 ，氧飽和度穩(wěn)定58術(shù)前二期術(shù)后 男性 40歲, 雙側(cè)股骨干開放骨折，左側(cè)血?dú)庑?，?/p>

26、飽和度不穩(wěn)定，ISS=34 入院后急診行清創(chuàng)、雙下肢牽引、胸腔閉式引流術(shù)后ICU復(fù)蘇，2 天后轉(zhuǎn)入骨科病房，7 天后行雙側(cè)股骨干膨脹髓針內(nèi)固定二期手術(shù)case 259術(shù)前二期術(shù)后一期術(shù)后男 34歲 ISS 23失血性休克 左膝部軟組織開放傷左股骨、脛骨骨折中型閉合性顱腦損傷（GCS 6分）經(jīng)抗休克、腦部復(fù)蘇，入院后2.5h 行清創(chuàng)、骨折外固定架固定術(shù)術(shù)后患者病情穩(wěn)定, 轉(zhuǎn)神經(jīng)外科保 守治療，4天后轉(zhuǎn)入骨科14天后行骨折二期固定case 360術(shù)前女 19歲 ISS 21 失血性休克左股骨開放性骨折右肱骨開放性骨折左前臂骨折輕型閉合性顱腦損傷（GCS 11分）case 461一期術(shù)后二期術(shù)后經(jīng)抗

27、休克、腦部復(fù)蘇，7小時(shí)后行清創(chuàng)、骨折外固定架固定術(shù)，前臂石膏固定術(shù)后患者病情穩(wěn)定, 轉(zhuǎn)神經(jīng)外科保守治療，3天后轉(zhuǎn)入骨科兩周后行骨折二期手術(shù)內(nèi)固定623例病人死亡 1嚴(yán)重創(chuàng)傷性顱腦損傷病人（ISS 36分，GCS評(píng)分3分），行一期開顱減壓、骨折固定手術(shù)后7d，病情惡化死亡 2胸腹部損傷患者（ISS評(píng)分48分）術(shù)后12h死于多器官功能衰竭(MOF) 3胸腹部損傷患者（ISS評(píng)分34分），一期術(shù)后4d死于多器官功能衰竭(MOF) 患者死亡情況63 2例 外固定架針道淺表感染清創(chuàng)及抗感染治療后不影響二期手術(shù) 1例二期手術(shù)后出現(xiàn)深部感染治療后愈合 術(shù)后并發(fā)癥情況未出現(xiàn)脂肪栓塞、深靜脈血栓等其它并發(fā)癥和與

28、骨科治療有關(guān)的其它系統(tǒng)病情的惡化39例病人出院后得到隨訪，無(wú)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥, 骨折愈合程度均為滿意64 老年髖部骨折的傷害控制治療 -動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)于老年COPD大鼠，骨折及手術(shù)均激發(fā)過(guò)度炎性反應(yīng)，加重肺臟損害，進(jìn)而造成其他器官損害傷害控制原則治療可降低炎性反應(yīng)水平，減輕肺臟損害MPO肺水腫程度老年COPD大鼠早期手術(shù)老年COPD大鼠晚期手術(shù)65臨床研究 -老年髖部骨折損傷控制治療20062007年老年粗隆間骨折患者127例年齡：66100歲（平均83歲）監(jiān)測(cè)傷后、術(shù)前及術(shù)后炎性因子死亡及并發(fā)癥為觀察指標(biāo)隨訪2年66結(jié)果及結(jié)論：骨折后炎性因子增高是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素炎性因子增高與并發(fā)癥的發(fā)生率

29、有顯著相關(guān)性IL-6IL-10TNF-67老年髖部骨折的傷害控制治療 -臨床研究正確的術(shù)前評(píng)估（ POSSUM評(píng)分,ASA評(píng)分及炎性因子監(jiān)測(cè)）合理治療并存疾病選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)選擇合適的治療方法（麻醉及固定方式）68作者時(shí)間期刊例數(shù)死亡率住院期間術(shù)后3個(gè)月術(shù)后1年術(shù)后2年RocheJohnJohnstonHaentjenLewis我院2008200220062007200620082010BMJINJURYTraumaBoneInjury20904623625170296348611.7%4.7%20.6%19.1%10.5%33%28.2%17-28%31.8%19.6%43.1%26.7%與

30、同期文獻(xiàn)結(jié)果比較 老年髖部骨折的傷害控制治療 -臨床研究結(jié)果69 有效的 effective 省時(shí)的 time saving 安全的 safe DCO的方法控制過(guò)度炎癥反應(yīng)效果70NSAIDs抗炎藥物在阻斷過(guò)度炎癥反應(yīng)中的作用71NSAIDs能抑制與中性粒細(xì)胞結(jié)合的磷脂酶A2 和磷脂酶 C以及超氧陰離子的生成抑制中性粒細(xì)胞活化和T、B淋巴細(xì)胞增殖抑制溶酶體酶和5羥色胺的釋放NSAIDsMOF患者微血管損傷及毛細(xì)管滲漏的分子機(jī)制抗炎藥物在阻斷過(guò)度炎癥反應(yīng)中的作用72塞來(lái)昔布顯著抑制術(shù)后早期炎癥反應(yīng)1.辜曉嵐，徐建國(guó). 臨床麻醉學(xué)雜志. 2006;22(1):19-21.2.朱新杰，蔡明珍.中國(guó)現(xiàn)

31、代醫(yī)藥雜志. 2008;10(1):22-25.血清中PGE2濃度(pg/ml)塞來(lái)昔布組安慰劑組p=NSp0.01塞來(lái)昔布顯著減少術(shù)后早期患者血清中炎癥介質(zhì)PGE2濃度1塞來(lái)昔布顯著減少術(shù)后早期患者血清中促炎細(xì)胞因子IL-1的濃度2IL-1濃度(pg/mL)術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后24h術(shù)后48h安慰劑組術(shù)后即刻口服塞來(lái)昔布組術(shù)后1h口服塞來(lái)昔布組術(shù)前1h口服塞來(lái)昔布組*#*#*p0.05(組間比較)#p0.05(組內(nèi)比較)73 Yu-Min Huang et al. BMC Musculoskeletal Disorders. 2008,9 (77) :1-6塞來(lái)昔布顯著增加術(shù)后3天關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍1

32、2-15*術(shù)后時(shí)間平均活動(dòng)范圍*P0.05(n=40)(n=40)塞來(lái)昔布顯著增加術(shù)后3天關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍前瞻性、隨機(jī)、觀察者單盲對(duì)照研究，80例全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)患者隨機(jī)分入塞來(lái)昔布組(n=40)和對(duì)照組（n=40）。塞來(lái)昔布組患者在術(shù)前1小時(shí)服用塞來(lái)昔布400mg，術(shù)后5天內(nèi)每12小時(shí)服用塞來(lái)昔布200mg，同時(shí)給予嗎啡自控鎮(zhèn)痛，對(duì)照組在術(shù)后5天內(nèi)僅給予嗎啡自控鎮(zhèn)痛。隨訪7天。15151374術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用藥物抗炎鎮(zhèn)痛實(shí)現(xiàn)更佳功能康復(fù)1.Schroer WC,et al. J Arthroplasty. 2011 Jun 30.2. M Eccles, et al. Health Technolog

33、y Assessment. 2001;5(16):17. 術(shù)后6周持續(xù)應(yīng)用塞來(lái)昔布的最新大規(guī)模研究發(fā)表于2011年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)期持續(xù)應(yīng)用選擇性COX-2抑制劑的益處1一項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照研究循證醫(yī)學(xué)等級(jí)a級(jí)275Last but not least -NSAIDs不光可以鎮(zhèn)痛！Anesthesiology 2011（10）; 115:8799076Strong VE, Mackrell PJ, Concannon EM, Naama HA, Schaefer PA, Shaftan GW, et al. Blocking prostaglandin E2 after trauma attenuates pro-inflammatory cytokines and improves survival. Shock 2000;14:374-9.Shoup M, He LK, Liu H, Shankar R, Gamelli R.Cyclooxygenase-2 inhibitor NS-398 improves survival and restor