大學(xué)《內(nèi)科學(xué)》期末復(fù)習(xí)考點(diǎn)及例題解析-第五章：高血壓

1、第五章高血壓高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高、周圍小動(dòng)脈阻力增高，同時(shí)伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征?？煞譃樵l(fā)性及繼發(fā)性兩大類。第一節(jié)原發(fā)性高血壓一、病因1. 遺傳因素：高血壓具有家族聚集性。2. 環(huán)境因素：攝鹽過多，高蛋白質(zhì)攝入、飲食中飽和脂肪酸多或飽和脂肪酸/不飽和脂肪酸比值高、飲酒、精神應(yīng)激、吸煙。3. 其他因素：體重、藥物、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。二、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥1. 癥狀：大多數(shù)起病緩慢、漸進(jìn)，常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸等，也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀。典型高血壓頭痛在血壓下降后即可消失。還可以出現(xiàn)受累器官的癥狀，如胸悶、氣短、心絞

2、痛、多尿等。2. 體征：一般較少。心臟聽診可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。三、診斷和分級(jí)1.收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg（非藥物；非一次；非同日測(cè)定血壓的平均值）即可診斷為高血壓。2. 四肢血壓右上肢高于左上肢（右上肢工作多）10-20mmHg；下肢高于上肢（下肢血管粗）20-40mmHg。記?。汗艽謮捍螅ㄖ鲃?dòng)脈壓），管細(xì)壓小。類別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 正常血壓 正常高值 高血壓 1級(jí)高血壓（輕度） 2級(jí)高血壓（中度） 3級(jí)高血壓（重度） 單純收縮期高血壓 120 120139 140 140159 160179 180 140 80 8090 90 9099

3、100109 110 90 四、高血壓危險(xiǎn)度的分層 根據(jù)壓、危、靶、并血壓（mmHg） 其他危險(xiǎn)因素和病史 1級(jí) （輕度高血壓） SBP140159或 DBP9099 2級(jí) （中度高血壓） SBP160179或 DBP100109 3級(jí) （重度高血壓） SBP180或 DBP110 無其他危險(xiǎn)因素 12個(gè)危險(xiǎn)因素 3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害 臨床合并癥或合并糖尿病低危 中危 高危 很高危 中危 中危 高危 很高危 高危 很高危 很高危 很高危 五、高血壓的治療（一）治療原則1. 治療性生活方式干預(yù)：減重、低鈉、高鉀飲食，戒煙限酒等。2. 降壓藥物治療對(duì)象：高血壓2級(jí)或以上患者（160/100mm

4、Hg）；高血壓合并糖尿病，或已有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥者；凡血壓持續(xù)升高，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制者。高危和極高危者必須使用降壓藥物強(qiáng)化治療。3.降壓目標(biāo)：一般控制目標(biāo)值至少140/90mmHg。（1）糖尿病、腎臟病，血壓控制目標(biāo)值130/80mmHg。尿蛋白1g，血壓130/80mmHg；尿蛋白1g，血壓125/75mmHg。（2）老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平為收縮壓140150mmHg，舒張壓90mmHg但不低于6570mmHg，舒張壓降得過低可能抵消收縮壓下降得到的益處。（二）降壓藥物治療（1）降壓藥物應(yīng)用基本原則：小劑量；優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑；聯(lián)合用藥；個(gè)體化。（2）降

5、壓藥物種類及作用特點(diǎn)：一線用藥1）利尿劑：有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。2）受體拮抗劑：本類藥物具有良好的降壓和抗心律失常作用，而且減少心肌氧耗量，適用于輕、中度高血壓，尤其是心率較快的中、青年病人，對(duì)合并冠心病、心絞痛及心肌梗死后高血壓更為適用。常用的有美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維地洛、拉貝洛爾。3）鈣通道阻滯劑：可用于中、重度高血壓，尤適用老年人收縮期高血壓。分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，前者以硝苯地平為代表，后者有維拉帕米和地爾硫。4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利等。5）血管緊張素受體拮抗劑：常

6、用的有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦和奧美沙坦。（3）降壓治療方案：比較合理的兩種降壓藥聯(lián)合治療方案是：1）利尿劑與阻滯劑；2）利尿劑與ACEI或ARB；3）鈣通道阻滯劑與阻滯劑；4）鈣通道阻滯劑與利尿劑或ACEI或ARB。5）三種降壓藥合理的聯(lián)合治療方案必須包含利尿劑。對(duì)于有并發(fā)癥或合并癥患者，降壓藥和治療方案選擇應(yīng)該個(gè)體化。注意：保鉀利尿劑不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用。糖尿病患者慎用：阻滯劑。共用題干單選題男性，46歲。高血壓病史10余年，不規(guī)律服用“硝苯地平、普萘洛爾”等藥物，具體劑量不詳，平素血壓130-180/90-110mmHg之間，最高達(dá)190/120mmH

7、g。查體：心率100次/分，BP 170/100mmHg，心濁音界向左下擴(kuò)大，心尖部可聞及2/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音，A2P2，肝脾未觸及，雙腎區(qū)無叩痛。輔助檢查：血WBC 9.3109/L，中性粒細(xì)胞65%，Hb126g/L。心電圖：竇性心律，110次/分，電軸-25。RV5=3.0mV，V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移0.2mV，伴T波低平。1.該患者診斷為A.高血壓病3級(jí)，很高危.B.高血壓病3級(jí)，高危C.高血壓病2級(jí)，高危D.高血壓病2級(jí)，很高危E.擴(kuò)張型心肌病正確答案A 已經(jīng)有靶器官損害2.首選治療藥物不包括A.硝苯地平B.倍他樂克C.卡托普利D.氫氯噻嗪E.硝酸甘油.正確答案E3.高血壓病者服

8、用降壓藥物治療，降壓目標(biāo)是A.血壓降至正常范圍，即年輕者血壓控制在120-130/80mmHg，老年人可降至140/90mmHg以內(nèi)B.降至臨界高血壓水平，即140-160/90-95mmHgC.收縮壓控制在160mmHg，舒張壓控制在85mmHgD.血壓控制在患者可耐受的程度E.以上都不是正確答案A第二節(jié)繼發(fā)性高血壓一、常見病因1. 腎臟疾病2. 內(nèi)分泌疾病：Cushing綜合征（皮質(zhì)醇增多癥），嗜鉻細(xì)胞瘤，原發(fā)性醛固酮增多癥。3. 心血管病變：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，完全性房室傳導(dǎo)阻滯，主動(dòng)脈縮窄，多發(fā)性大動(dòng)脈炎。4. 顱腦病變：腦腫瘤，腦外傷，腦干感染。5. 其他：妊娠高血壓綜合征，紅細(xì)胞增多

9、癥，藥物。二、臨床特點(diǎn)1.腎實(shí)質(zhì)性高血壓：是最常見的繼發(fā)性高血壓。使用降壓藥物聯(lián)合治療，通常需要3種或3種以上，將血壓控制在130/80mmHg以下；聯(lián)合治療方案中應(yīng)包括ACEI或ARB，有利于減少尿蛋白，延緩腎功能惡化。2. 腎血管性高血壓：腎血管性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓。上腹部和背部肋脊角處有高調(diào)血管雜音，為舒張期或連續(xù)性雜音。注意，本病患者禁用ACEI或ARB。3. 皮質(zhì)醇增多癥：主要是由于促腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過多所致。4. 原發(fā)性醛固酮增多癥：是腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多醛固酮所致。臨床上以長(zhǎng)期高血壓

10、伴低血鉀為特征，少數(shù)患者血鉀正常。5. 嗜鉻細(xì)胞瘤：嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和體內(nèi)其他部位嗜鉻組織，腫瘤間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素與多巴胺。6. 主動(dòng)脈縮窄：主動(dòng)脈縮窄多數(shù)為先天性，少數(shù)是多發(fā)性大動(dòng)脈炎所致。主動(dòng)脈造影可確診。（1）下肢血壓降低，脈搏減弱；兩上肢和兩下肢血壓不對(duì)稱；（2）在胸部、背部或腹部有動(dòng)脈雜音（收縮期雜音，肋間動(dòng)脈連續(xù)性雜音）。共用題干單選題男性，40歲，近2個(gè)月以來，發(fā)作性血壓升高，達(dá)210/120mmHg，伴心悸，大汗、頭痛，癥狀持續(xù)2小時(shí)后可自行緩解，血壓恢復(fù)正常。1. 本病例最可能的診斷為A. 原發(fā)性高血壓B. 高血壓危象C. 嗜鉻細(xì)胞

11、瘤D. 皮質(zhì)醇增多癥E. 主動(dòng)脈縮窄正確答案C2. 選用下列哪項(xiàng)檢查有助于診斷A. 心電圖B. 心臟超聲C. 尿中17-羥皮質(zhì)類固醇檢查D. 血、尿中兒茶酚胺及VMA測(cè)定E. 地塞米松試驗(yàn)正確答案D3. 治療首選哪種降壓藥A. 培多普利B. 硝苯地平C. 酚妥拉明.D. 美托洛爾E. 氨苯蝶啶正確答案C案例分析患者，男性，50歲，因頭暈二年就診，門診查心率70次/分，血壓165/85mmHg，余未發(fā)現(xiàn)異常，以高血壓收住院。 1. 該患者診斷為高血壓，按高血壓分級(jí)，應(yīng)為A. 高血壓1級(jí)B. 高血壓2級(jí)C. 高血壓3級(jí) D. 高血壓2級(jí)，高危E. 高血壓3級(jí)，極高危正確答案B2. 該患者為排除繼發(fā)

12、性高血壓，可做的檢查有A. 心電圖.B. 腎功能C. 腎上腺B超D. 雙腎動(dòng)脈B超E. 化驗(yàn)血電解質(zhì)F. 化驗(yàn)血兒茶酚胺G. 化驗(yàn)24小時(shí)尿17-羥和17-酮類固醇正確答案BCDEFG3. 為了對(duì)該患者進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層，下列哪項(xiàng)對(duì)分層有意義A.性別 B. 吸煙C.血脂 D. 血糖 E.心血管病家族史 F. 左室肥厚G.飲食習(xí)慣.H.動(dòng)脈粥樣斑塊I.眼底檢查 J. 心絞痛K.腦出血 L. 糖尿病腎病正確答案ABCDEF HIJKL4. 該患者住院后，其檢查結(jié)果為：心電圖二度型房室傳導(dǎo)阻滯，血鉀5.5mmol/L，血肌酐600mol/L，下列哪項(xiàng)降壓藥物組合最合適A. 阿替洛爾+異搏定（維拉帕米

13、）B. 合心爽（地爾硫卓）+雙氫克尿塞C. 心痛定（硝苯地平）+卡托普利D. 阿替洛爾+卡托普利E. 心痛定（硝苯地平）+雙氫克尿塞.F. 合心爽+卡托普利G. 心痛定+安體舒通正確答案E第三節(jié)高血壓急癥一、臨床表現(xiàn)高血壓急癥是指短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓130mmHg和（或）收縮壓200mmHg，伴有重要器官組織如心臟、腦、腎臟、眼底、大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。表現(xiàn)為頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸及視力模糊等癥狀。發(fā)作時(shí)間短暫，控制血壓后病情很快好轉(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā)。重點(diǎn)：急+壓高+靶器官損害復(fù)習(xí)：高血壓危重癥 高血壓危象: 血壓突然升高伴心悸。其發(fā)病機(jī)制是交感神經(jīng)

14、興奮及血中兒茶酚胺類物質(zhì)增多-血壓升高、心率加快。記憶：突發(fā)危險(xiǎn)，心驚膽戰(zhàn) 高血壓腦病：腦水腫、嚴(yán)重頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷。其發(fā)病機(jī)制是腦血管自身調(diào)節(jié)障礙，導(dǎo)致腦灌注過多形成腦水腫。注意：影像未見異常。與高血壓腦出血鑒別二、處理1. 原則（1）及時(shí)控制性降壓：即開始的24小時(shí)內(nèi)將血壓降低20%25%，48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。1-2周之內(nèi)逐步降至正常。（2）合理選擇降壓藥：要求起效迅速，短時(shí)間內(nèi)達(dá)到最大作用；作用持續(xù)時(shí)間短，停藥后作用消失較快；不良反應(yīng)較小。（3）避免使用的藥物：利血平肌內(nèi)注射的降壓作用起效較慢，短時(shí)間內(nèi)反復(fù)注射可導(dǎo)致難以預(yù)測(cè)的蓄積效應(yīng)，發(fā)生嚴(yán)重低血壓，引起明

15、顯嗜睡反應(yīng)。治療開始時(shí)也不宜使用強(qiáng)力的利尿藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負(fù)荷過重。2. 降壓藥選擇與應(yīng)用（1）硝普鈉：能同時(shí)直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低前、后負(fù)荷。開始時(shí)以10g/min靜滴，一般臨床常用最大劑量為200g/min。（2）硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈。（3）尼卡地平：開始時(shí)從0.5g/（kgmin）靜脈滴注，逐步增加劑量到10g/（kgmin）。（4）拉貝洛爾：開始時(shí)緩慢靜脈注射20100mg，以0.52mg/min速率靜脈滴注，總劑量不超過300mg。共用題干單選題患者男性，50歲，有高血壓病史5年，因近期未按時(shí)服藥，2小時(shí)前出現(xiàn)明顯頭痛、煩躁、心悸多汗，面

16、色蒼白，視物模糊，測(cè)血壓230/130mmHg1. 可能診斷為A. 嗜鉻細(xì)胞瘤 B. 高血壓心衰C. 高血壓危象.D. 高血壓腦病E. 高血壓腎臟改變正確答案C2. 以上臨床表現(xiàn)產(chǎn)生的主要原因是A. 腦血管自身調(diào)節(jié)障礙B. 交感神經(jīng)興奮及兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增多.C. 血循環(huán)中醛固酮增多D. 血循環(huán)中皮質(zhì)醇增高E. 心房利鈉因子減少正確答案B案例分析題男67歲，頭痛、頭暈、心悸6年余，加重伴視力模糊1周就診。查體：血壓180/100 mmHg，神志清，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心率90次/分，律不齊，可聞及早搏，未聞及雜音。眼底級(jí)。1.該患者診斷 A. 3級(jí)高血壓，高危B. 2級(jí)高血壓，高危 C

17、. 3級(jí)高血壓，極高危D. 2級(jí)高血壓，中危 E. 2級(jí)高血壓，極高危F. 1級(jí)高血壓，極高危 G. 1級(jí)高血壓，高危 正確答案C2. 該病需與如下疾病相鑒別 A. 原發(fā)性醛固酮增多癥 B. 嗜鉻細(xì)胞瘤 C. 皮質(zhì)醇增多癥 D. 腎血管性高血壓 E. 腎實(shí)質(zhì)性高血壓 F. 主動(dòng)脈縮窄 G. 青光眼.正確答案ABCDEF3. 該患者入院后需進(jìn)一步完善如下檢查 A. 心電圖. B. 心臟超聲. C. 胸部正位片. D. 血脂. E. 心肌核素顯像F. 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù).G. 冠脈造影正確答案ABCDF4. 心電圖示左室肥厚，室性早搏；心臟超聲示室間隔厚度15 mm；胸部正位片示主動(dòng)脈型心臟，心

18、胸比例0.6；24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)示室性早搏，總數(shù)872次。血脂：LDL 5.2 mmol/L。 該患者下一步治療 A. 改善生活方式 B. 監(jiān)測(cè)血壓及危險(xiǎn)因素36個(gè)月，暫不進(jìn)行治療 C. 他汀類藥物治療D. 受體阻斷劑.E. 鈣離子拮抗劑F. ACEI類藥物. 正確答案ACDEF5. 若不及時(shí)治療，該病進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)如下并發(fā)癥A. 高血壓危象B. 高血壓腦病C. 心力衰竭D. 慢性腎功能不全E. 主動(dòng)脈夾層F. 腦出血G. 室壁瘤正確答案ABCDEF案例分析題男性，40歲。頭暈1周來診。1周前血壓150/100mmHg，今日頭暈加重來診。測(cè)血壓180/110mmHg?；?yàn)肝腎功能正常。既往

19、體檢測(cè)血壓150/90mmHg，未治療。糖尿病1年。吸煙15年，20支/日。1.該患者高血壓分級(jí)為 A. 正常血壓 B. 正常高值血壓 C. 高血壓1級(jí) D. 高血壓2級(jí) E. 高血壓3級(jí)極高危組 F. 高血壓危象 正確答案E2. 合理的聯(lián)合藥物治療是 A. 利尿劑，鈣通道阻滯劑B. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血管緊張素受體阻滯劑 C. 鈣通道阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑D. 鈣通道阻滯劑，血管緊張素受體阻滯劑E. 受體阻滯劑，血管緊張素受體阻滯劑 F. 利尿劑，受體阻滯劑 G. 利尿劑，受體阻滯劑正確答案ACD3. 該患者高血壓治療目標(biāo)值A(chǔ). 150100mmHgB. 140/90mmHgC. 140/80mmHgD. 125/75mmHgE. 13