2022醫(yī)學(xué)課件住院患者的血糖控制

1、1住院患者的血糖控制第一頁(yè)，共五十頁(yè)。2目 錄住院患者血糖管理的現(xiàn)狀住院患者血糖管理的目標(biāo)住院患者血糖管理的策略第二頁(yè)，共五十頁(yè)。3 住院高血糖患者的流行病學(xué)情況American Diabetes Association. Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2007. Diabetes Care 2022;31:120. :/ /diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htm Accessed January 21, 2022. 院內(nèi)高血糖可分糖尿病和應(yīng)激性高血糖 應(yīng)激反響性高血糖待應(yīng)激因素解除后

2、,血糖可恢復(fù)正常 院內(nèi)高血糖患者根據(jù)病情程度可分為危重和非危重 非危重患者包括糖尿病初診，擇期手術(shù)，合并妊娠的高血糖患者 危重病人是指合并感染，急診手術(shù)和急性心腦血管疾病等嚴(yán)重應(yīng) 激時(shí)進(jìn)入內(nèi)/外科ICU治療的高血糖患者第三頁(yè)，共五十頁(yè)。4Umpierrez G, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978-982; 2 Levetan CS, et al. Diabetes Care. 1998;21:246; 3 Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478; 4 Falciglia M, et al

3、. Abstract Presented at: American Diabetes Association 66th Annual Scientific Sessions; June 11, 2006; Washington, DC. Abstract 19-LB. 非危重患者合并高血糖的比例為：38% ICU患者合并高血糖的比例為: 29% - 100% 出現(xiàn)血糖 110 mg/dL情況的患者比例為： 100% 出現(xiàn)血糖200 mg/dL情況的患者比例為 ：31% 平均血糖145 mg/dL的患者比例為： 39%住院高血糖患者的流行病學(xué)情況第四頁(yè)，共五十頁(yè)。5American Diabet

4、es Association. Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2007. Diabetes Care 2022;31:120. :/ /diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htm Accessed January 21, 2022. 2007年美國(guó)糖尿病各種慢性并發(fā)癥患者的平均住院天數(shù)高血糖患者平均住院天數(shù)明顯增加血糖200 mg/dl定義為高血糖051015平均住院天數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)外周血管心血管代謝腎臟其他051015合并糖尿病不合并糖尿病第五頁(yè)，共五十頁(yè)。6Umpierrez GE, et

5、 al, J clin Endocrinol Metab. 2002; 87:978-982.血糖200 mg/dl定義為高血糖05101520253035血糖量正常糖尿病新發(fā)高血糖患者比例高血糖患者死亡率明顯增加 總體 非ICU ICUN=2030 5101520253035患者比例第六頁(yè)，共五十頁(yè)。7危重患者死亡率隨血糖增高而增加的趨勢(shì)Mayo Clin Proc, December 2003, 78:1471-1478醫(yī)院內(nèi)死亡率（% ）均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義p0.01051015202530354045平均血糖水平4.4-5mmol/l5.5-6.6mmol/l6.7-7.7mmol/l7.8

6、-8.8mmol/l8.9-9.9mmol/l10-11mmol/l11.1-13.8mmol/l 13.9-16.6mmol/l16.7mmol/l第七頁(yè)，共五十頁(yè)。8高血糖是造成住院患者住院時(shí)間和死亡率增加的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素！第八頁(yè)，共五十頁(yè)。9Mayo Clin Proc. April 2022;83(4):418-430 手術(shù)期間接受胰島素治療的患者死亡率更低對(duì)圍手術(shù)期胰島素治療與死亡率的相關(guān)研究用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析。垂直線條代表非治療效應(yīng)，方形和水平線條代表每一比照較對(duì)象的點(diǎn)估計(jì)值和可信區(qū)間。Besogul et al ,25 1999Brodin et al,27 1993B

7、utterworth et al,28 2005Coleman et al,31 1989Gandhi et al,18 2007Koskenkari et al,34 2005Lindholm et al,37 2001Lolley et al,38 1978Oldfield et al,39 1986Quinn et al,40 2006Rao et al,42 2002Ray et al,48 1977Van den Berghe et al ,15 2001Visser et al,52 2005Pooled estimate of death1.00(0.11 to 9.08)5.0

8、0(0.63 to )1.23(0.40 to 3.75)0.11(0.00 to 0.80)9.05(1.06 to )0.33(0.00 to 3.69)0.29(0.00 to 3.20)0.53(0.16 to 1.81)0.23(0.00 to 2.07)1.54(0.31 to 7.64)0.94(0.44 to 2.01)3.69(0.33 to )0.57(0.38 to 0.85)0.36(0.00 to 3.91)0.69(0.51 to 0.94)0.2 12 510 0.50.1第九頁(yè)，共五十頁(yè)。10外科ICU接受強(qiáng)化胰島素治療患者的住院死亡率更低Krinsley JS

9、 Mayo Clin Proc. 2004; 79:992-1000. 140120100806040200平均血糖水平(mg/dL)160P0.001201050住院死亡率(%)P0.0022515130152減少29.3%基線組 (n=800) 血糖管理組 (n=800)第十頁(yè)，共五十頁(yè)。危重患者胰島素強(qiáng)化治療的結(jié)果得到肯定研究參數(shù)Van den BergheVan den BergheKrinsleyGrey & PerdrizetPurnary患者人群外科內(nèi)科外科/內(nèi)科外科糖尿病患者的心臟外科手術(shù)患者數(shù)量15481200/7671600614864隨機(jī)研究是是否是否血糖目標(biāo)值6.16.

10、病死率嚴(yán)重的多發(fā)性神經(jīng)病變菌血癥/嚴(yán)重感染急性腎功能衰竭紅細(xì)胞輸注機(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間住院時(shí)間胸部術(shù)后深部切口感染第十一頁(yè)，共五十頁(yè)。12住院患者胰島素強(qiáng)化治療的價(jià)值顯著提高ICU高血糖患者生存率有效預(yù)防住院/ICU相關(guān)的諸多并發(fā)癥第十二頁(yè)，共五十頁(yè)。13住院患者血糖管理的現(xiàn)狀住院患者血糖管理的目標(biāo)住院患者血糖管理的策略目 錄第十三頁(yè)，共五十頁(yè)。14住院患者的血糖管理的目標(biāo)80-11080-130110-140140-180200？接近正常水平的控糖目標(biāo)是否可以改善高血糖住院患者的臨床預(yù)后？第十四頁(yè)，共五十頁(yè)。15J Clin Endocrinol Metab. 2002;8

11、7:978-982.Circulation. 2022;118(suppl):S1109.Diabetes Care. 2006;29:765-770.Thorax. 2006;61:284-289. Biol Blood Marrow Transplant. 2022;15:344-351.非ICU 的住院病人的高血糖控制目標(biāo)的EBM證據(jù)沒(méi)有RCTs對(duì)強(qiáng)化降糖在ICU以外的住院病人預(yù)后的影響進(jìn)行過(guò)評(píng)估。研究證實(shí)了高血糖和臨床預(yù)后差之間的強(qiáng)相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)是危重病人死亡率的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。ICU住院患者血糖控制目標(biāo)的循證學(xué)證據(jù)不統(tǒng)一住院患者血糖管理目標(biāo)的探討J Hosp Med. 2

12、022;3:212-217.Anesthesiology. 2006;105:244-252.J Diabetes Complications. 2005;19:178-181第十五頁(yè)，共五十頁(yè)。16里程碑式研究早期循證證據(jù)危重病人的強(qiáng)化胰島素治療研究(Van den Berghe 研究)N Engl J Med 2001;345(19):1359-67ICU住院患者血糖管理目標(biāo)的探討第十六頁(yè)，共五十頁(yè)。17N Engl J Med. 2001;345:1359-1367.出院后天數(shù)血糖控制在80-110mg/dl血糖控制在180-200mg/dlN=1548早期的循證學(xué)證據(jù)血糖控制在8011

13、0 mg/dl4.46.1 mmol/L對(duì)患者有益，降低死亡率1ICU出院后生存率ICU住院患者血糖管理目標(biāo)的探討第十七頁(yè)，共五十頁(yè)。18N Engl J Med. 2022;360:1283-1297.血糖水平mg/dl隨機(jī)化后天數(shù)迄今為止已公布規(guī)模最大的研究NICE-SUGARICU住院患者血糖管理目標(biāo)的探討常規(guī)組強(qiáng)化組多中心，內(nèi)外科綜合性危重患者 N=6,104 隨機(jī)分組:強(qiáng)化血糖控制組N=3054，目標(biāo)為BG范圍4.5-6.0mmol/L常規(guī)血糖控制組N=3050，目標(biāo)為BG 10mmol/L 兩組都使用胰島素。 主要終點(diǎn)：90天全因死亡第十八頁(yè)，共五十頁(yè)。19N Engl J Med

14、. 2022;360:1283-1297.隨機(jī)化后后天數(shù)生存率控糖90天后死亡率常規(guī)組強(qiáng)化組密度常規(guī)組強(qiáng)化組NICE-SUGAR研究結(jié)果： 嚴(yán)格控糖并沒(méi)有帶來(lái)生存率的改善研究終末控糖結(jié)果 強(qiáng)化控糖組90天死亡率增加強(qiáng)化27.5% Vs 常規(guī)24.9%，OR 1.14, P=0.03P=0.03時(shí)間加權(quán)平均血糖水平mg/dl第十九頁(yè)，共五十頁(yè)。20N Engl J Med. 2022;360:1283-1297.NICE-SUGAR研究低血糖發(fā)生情況6.8%0.5%P0.001低血糖發(fā)生率%NICE-SUGAR研究結(jié)果： 強(qiáng)化控糖組低血糖發(fā)生明顯增加02468強(qiáng)化常規(guī)第二十頁(yè)，共五十頁(yè)。21N

15、Engl J Med. 2022;360:1283-1297.NICE-SUGAR實(shí)驗(yàn)結(jié)果匯總強(qiáng)化組和常規(guī)組的研究終末平均血糖濃度分別為：115mg/dl 和144mg/dl 嚴(yán)格的血糖控制并未帶來(lái)好處，強(qiáng)化組控糖90天死亡率反而增加強(qiáng)化控糖組低血糖發(fā)生明顯增加各組間在住院時(shí)間或重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間方面、腎功能、器官衰竭率或需要機(jī)械通氣支持方面沒(méi)有差異。NICE-SUGAR研究結(jié)果： 總 結(jié)第二十一頁(yè)，共五十頁(yè)。22非危重患者的血糖控制: 推薦接受胰島素治療的非危重患者，在能平安達(dá)標(biāo)的前提下餐前血糖盡可能7.8mmol/L且 隨機(jī)血糖10mmol/L時(shí)，啟動(dòng)胰島素治療 胰島素治療應(yīng)使血糖維持在7.8-

16、10mmol/L 胰島素靜脈輸注是控制和維持危重患者血糖的理想治療方案 推薦采用行之有效和平安的胰島素輸注方案，以降低低血糖發(fā)生率 密切監(jiān)測(cè)血糖AACE/ADA對(duì)住院患者的血糖控制聯(lián)合聲明Diabetes Care 32:193203不推薦10mmol/L第二十三頁(yè)，共五十頁(yè)。242022中國(guó)糖尿病防治指南控糖目標(biāo) 一般患者： 空腹血糖：3.97.2 mmol/l (70130mg/dl)非空腹血糖：10.0 mmol/l( 180 mg/dl)HbA1c%：7.0糖尿病圍手術(shù)期：術(shù)前空腹血糖: 7.8mmol/L術(shù)前餐后血糖: 10mmol/L術(shù)中血糖：5.0-11mmol/L術(shù)后需要重癥監(jiān)

17、護(hù)或機(jī)械通氣的：7.8- 10.0mmol/L中、小手術(shù)術(shù)后空腹血糖：7.8mmol/L隨機(jī)血糖：10.0mmol/L第二十四頁(yè)，共五十頁(yè)。252022中國(guó)糖尿病防治指南控糖目標(biāo)糖尿病患者準(zhǔn)備妊娠：餐前血糖：3.9-6.5mmol/L 餐后血糖：8.5mmol/L HbA1c: 7.0%以下（用胰島素治療者）, 在避免低血糖的情況下盡量控制在6.5%以下妊娠期糖尿?。?空腹,餐前,或睡前血糖：3.3-5.3mmol/L 餐后1小時(shí)：7.8 mmol/L 餐后2小時(shí)血糖：6.7mmol/L HbA1c：盡可能控制 9%,或FBG 10.0mmol/l, 或隨BG13.9mmol/l者的非急診手術(shù)

18、， 應(yīng)予推遲 酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)第三十一頁(yè)，共五十頁(yè)。32 糖尿病患者術(shù)中降糖方案 手術(shù)前后治療方案不變對(duì)象： 單純飲食或口服降糖藥血糖控制良好（FBG 8 mmol/L, HbA1c7.2%） 無(wú)明顯并發(fā)癥 手術(shù)時(shí)間小于1小時(shí)、局麻、不需禁食方法： 手術(shù)日停原有的口服降糖藥 術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時(shí)按1:2-5給予胰島素中和,但要術(shù)中嚴(yán)格監(jiān)測(cè) 進(jìn)食后再恢復(fù)原治療第三十二頁(yè)，共五十頁(yè)。33 糖尿病手術(shù)患者術(shù)中控糖方案 需要接受胰島素治療 對(duì)象： 血糖相關(guān)因素 1型糖尿病 使用胰島素治療的2型糖尿病 血糖控制不良手術(shù)相關(guān)因素： 需禁食 手術(shù)超過(guò)1小時(shí) 椎管內(nèi)麻醉或全麻 中大型手術(shù)

19、需要進(jìn)行急診手術(shù)的所有糖尿病患者第三十三頁(yè)，共五十頁(yè)。34 控糖目標(biāo)：宜在7.8-10mmol/L之間方法： 生理鹽水加胰島素： 葡萄糖液加胰島素 葡萄糖-鉀-胰島素溶液(極化液) 雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量 糖尿病手術(shù)患者術(shù)中控糖方案 胰島素使用指導(dǎo)第三十四頁(yè)，共五十頁(yè)。35糖尿病手術(shù)患者術(shù)后血糖策略小型手術(shù):空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2 h血糖控制在13mmol/L，生理鹽水加胰島素BG13mmol/L，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵 BG4mmol/L，停用胰島素傷口完全愈合后，根據(jù)情況決定繼續(xù)胰島素或改用口服降糖藥。第三十五頁(yè)，共五十頁(yè)。36糖尿病手

20、術(shù)患者術(shù)后血糖策略當(dāng)改為皮下注射時(shí)，可用“三短一長(zhǎng):三餐前短效胰島素或胰島素類似物 +根底胰島素初始劑量可用靜脈胰島素量的80，其中12作為根底量，其余12為餐前量第三十六頁(yè)，共五十頁(yè)。37對(duì)于危重患者，持續(xù)靜脈胰島素輸注是最有效的血糖控制方法在病人開(kāi)始正常飲食或轉(zhuǎn)為較低級(jí)別護(hù)理的時(shí)候，靜脈胰島素輸注通?？赊D(zhuǎn)為泵治療必須在停止靜脈胰島素輸注前14小時(shí)給予皮下胰島素注射，以防止高血糖的發(fā)生持續(xù)輸注方式：皮下持續(xù)胰島素輸注方案：胰島素泵(CSII)靜脈持續(xù)胰島素輸注方案危重癥患者 胰島素控糖策略：持續(xù)胰島素輸注治療第三十七頁(yè)，共五十頁(yè)。38優(yōu)泌樂(lè)住院快速?gòu)?qiáng)化治療的平安之選從未被超越的卓越療效和平安

21、性住院患者血糖管理的策略第三十八頁(yè)，共五十頁(yè)。39速效胰島素在住院患者血糖管理中的優(yōu)勢(shì)胰島素劑型選擇：速效胰島素類似物優(yōu)泌樂(lè)起效快達(dá)峰早持續(xù)短精確模擬生理性人胰島素分泌餐時(shí)注射靈活方便賴脯胰島素更快起效快更強(qiáng)達(dá)標(biāo)更容易更平安作用時(shí)間更短，低血糖更少第三十九頁(yè)，共五十頁(yè)。40優(yōu)泌樂(lè)用于根底+餐時(shí)方案降低餐后2小時(shí)血糖效果更優(yōu)ARCH INTERN MED, VOL. 157, JUNE 9,1997血糖較基線的變化(mmol/L)優(yōu)泌樂(lè)+NPH 常規(guī)胰島素+NPH-2-10P0.001-0.8-1.8速效胰島素在住院患者血糖管理中的優(yōu)勢(shì)第四十頁(yè)，共五十頁(yè)。41優(yōu)泌樂(lè)用于根底+餐時(shí)方案夜間低血糖發(fā)

22、生率更低ARCH INTER MED, VOL,157,june 9,1997.速效胰島素在住院患者血糖管理中的優(yōu)勢(shì)第四十一頁(yè)，共五十頁(yè)。42優(yōu)泌樂(lè)用于胰島素泵與常規(guī)人胰島素相比血糖水平更加穩(wěn)定Diabetes 43: 396402.時(shí)間點(diǎn)血糖濃度 mg/dl速效胰島素在住院患者血糖管理中的優(yōu)勢(shì)第四十二頁(yè)，共五十頁(yè)。43優(yōu)泌樂(lè)用于胰島素泵降低HbA1c更優(yōu)Diabetes Metab 2000;26:192-196A (n=41)5B (n=30)6C (n=113)7優(yōu)泌樂(lè)胰島素泵6.5677.58HbA1c(%)速效胰島素在住院患者血糖管理中的優(yōu)勢(shì)第四十三頁(yè)，共五十頁(yè)。44優(yōu)泌樂(lè)用于胰島素泵顯著減少極低血糖發(fā)生率Diabetes Metab