上消化道出血03本科課件

1、上 消 化 道 出 血吉林大學(xué)(j ln d xu)第一醫(yī)院消化內(nèi)科王 丹第一頁，共五十四頁。上消化道出血03本科解答(jid)1、糞便(fnbin)轉(zhuǎn)流？2、結(jié)腸帶、結(jié)腸袋？第二頁，共五十四頁。上消化道出血03本科結(jié)腸和盲腸具有(jyu)三種特征性結(jié)構(gòu)1、結(jié)腸帶：由腸壁的縱行肌增厚而成，有3條，匯集于闌尾(lnwi)根部。 2、結(jié)腸袋：兩袋之間為橫溝，結(jié)腸內(nèi)面，相當(dāng)于橫溝處，環(huán)形肌增厚，形成結(jié)腸半月襞3、腸脂垂。結(jié)腸(jichng)帶結(jié)腸袋腸脂垂結(jié)腸半月襞第三頁，共五十四頁。上消化道出血03本科簡(jiǎn) 介上消化道出血: Treitz 韌帶以上的消化道引起的出血:食管,胃,十二指腸,胰,膽,胃空腸

2、吻合術(shù)后的空腸病變下消化道出血: Treitz 韌帶以下的消化道引起的出血急性大量出血:消化道短時(shí)間內(nèi)大量出血。失血超過(chogu)1000ml或循環(huán)血量20%第四頁，共五十四頁。上消化道出血03本科最常見病因消化性潰瘍 食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛(mln)出血性胃炎胃癌注意：病因(bngyn)的先后順序與過去的區(qū)別第五頁，共五十四頁。上消化道出血03本科病 因一、上消化道疾病食道賁門粘膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss 綜合征）胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂（ Dieulafoy病變）二、門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病三、上消化道鄰近器官或組織的疾病膽道出血、胰腺(yx

3、in)疾病、動(dòng)脈瘤破裂、縱隔腫瘤或膿腫四、全身性疾病 :血管性、血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病、急性感染、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷:各種嚴(yán)重疾病引起的應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的急性糜爛出血性胃炎乃至潰瘍形成統(tǒng)稱為。第六頁，共五十四頁。上消化道出血03本科食道(shdo)潰瘍出血第七頁，共五十四頁。上消化道出血03本科食管(shgun)賁門粘膜撕裂綜合征Mallory-Weiss syndrome第八頁，共五十四頁。上消化道出血03本科胃潰瘍出血(ch xi)（胃角）十二指腸(sh rzhchng)潰瘍出血第九頁，共五十四頁。上消化道出血03本科Esophageal varices grade I

4、I (right) und grade III (left). Cherry red spots are signs of imminenthemorrhage (right). They correspond to areas of especially thin and altered variceal wall. 第十頁，共五十四頁。上消化道出血03本科食道(shdo)靜脈曲張破裂出血食道(shdo)靜脈曲張破裂出血第十一頁，共五十四頁。上消化道出血03本科急性(jxng)糜爛出血性胃炎（胃竇部）急性糜爛(mln)出血性胃炎（胃底部）第十二頁，共五十四頁。上消化道出血03本科胃癌(wi

5、i)出血第十三頁，共五十四頁。上消化道出血03本科74歲女性，以嘔血入院。胃鏡下見食管胃交界下方脈沖樣出血（倒鏡時(shí)明顯(mngxin)），血柱由粘膜破損處噴出，未見潰瘍，以熱探頭灼燒后止血，未再復(fù)發(fā)。 胃粘膜下恒徑動(dòng)脈(dngmi)破裂出血（Dieulafoy病變出血）第十四頁，共五十四頁。上消化道出血03本科左: 70歲女性，以嘔血入院(r yun)，倒鏡時(shí)見胃體近端病灶有持續(xù)性血流，非脈沖樣。右: 病灶處以冰水反復(fù)沖洗，出血暫時(shí)止住，發(fā)現(xiàn)下面(xi mian)有一突出的血管，未見潰瘍。胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂出血(ch xi)（Dieulafoy病變出血）第十五頁，共五十四頁。上消化道出血03

6、本科胃間質(zhì)瘤出血(ch xi)畢式術(shù)后出血(ch xi)第十六頁，共五十四頁。上消化道出血03本科Inoperable choledochal cancer. A wall stent had been inserted 3 months earlier. The patient was admitted for severe hemorrhage, which was endoscopically proved to originate from the biliary duct. The hemorrhage was not amenable to endoscopy and surger

7、y. Huge blood clots prolapse from the biliary duct. 膽道出血(ch xi)第十七頁，共五十四頁。上消化道出血03本科臨床表現(xiàn)一、嘔血(u xu)與黑糞二、失血性周圍(zhuwi)循環(huán)衰竭三、貧血(pnxu)和血象變化四、發(fā)熱五、氮質(zhì)血癥第十八頁，共五十四頁。上消化道出血03本科嘔血(u xu)與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位(bwi)、量及速度。黑糞的成因？嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊。與下消化道出血相鑒別第十九頁，共五十四頁。上消化道出血03本科失血性周圍(zhuwi)循環(huán)衰竭程度

8、隨出血量多少而異脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在90mmHg以下，呈休克狀態(tài)外周血量不足，血管收縮(shu su)，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)神志不清、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊老年人死亡率高第二十頁，共五十四頁。上消化道出血03本科貧血(pnxu)和血象變化失血性貧血出血早期(zoq)可明顯變化，經(jīng)34小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血。 正細(xì)胞正色素性貧血、小細(xì)胞低色素性貧血Ret出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高， 4-7天可高達(dá)5%15%。如持續(xù)升高，提示出血未停止Wbc出血后25小時(shí)，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)1020109 /L，血止后23天恢復(fù)正常第二十一頁，共五十四頁。上消化

9、道出血03本科發(fā)熱大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38.5，可持續(xù)35天；機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫(twn)調(diào)節(jié)中樞功能障礙發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。第二十二頁，共五十四頁。上消化道出血03本科氮質(zhì)血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥腸源性：出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中尿素氮暫時(shí)升高。腎前性：血容量減少及低血壓，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率下降，可引起一過性氮質(zhì)血癥。出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)開始上升，24-48小時(shí)達(dá)高峰，不超過14.3mmol/L，3-4天降至正常。對(duì)BUN持續(xù)(chx)升高超過3-4天或17.9mmol/L，如活動(dòng)性出血糾正

10、而尿量仍少，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭。第二十三頁，共五十四頁。上消化道出血03本科診 斷 思 路一、是上消化道出血(ch xi)嗎?二、出了多少(dusho)血?三、出血(ch xi)停止了嗎?四、什么原因引起的出血?五、預(yù)后：再出血及死亡的危險(xiǎn)性如何?第二十四頁，共五十四頁。上消化道出血03本科一、上消化道出血(ch xi)診斷的確立嘔血和黑糞，失血性周圍循環(huán)(xnhun)衰竭，嘔吐物或糞便的檢查，血常規(guī)判斷(pndun)上消化道還是下消化道出血排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽喉出血、進(jìn)食或藥物第二十五頁，共五十四頁。上消化道出血03本科二、出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍(zhuwi)循環(huán)狀

11、態(tài)的判斷糞便(fnbin)隱血試驗(yàn)陽性 每日消化道出血510ml黑糞 50100ml 嘔血 250300ml一般不引起全身癥狀 400ml出現(xiàn)全身癥狀 400500ml周圍循環(huán)衰竭 1000ml最有價(jià)值的指標(biāo):周圍循環(huán)衰竭(shuiji)的臨床表現(xiàn)關(guān)鍵指標(biāo)：動(dòng)態(tài)觀察血壓和心率第二十六頁，共五十四頁。上消化道出血03本科三、出血(ch xi)是否停止的判斷臨床上判斷(pndun)繼續(xù)出血或再出血的指標(biāo):1 反復(fù)嘔血或黑糞,腸鳴音亢進(jìn)2 周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動(dòng)3 HbRBC繼續(xù)下降,Ret持續(xù)升高4 補(bǔ)液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或 再次增高注意：不能以黑糞作為(zuwi)繼續(xù)出血

12、的指標(biāo)第二十七頁，共五十四頁。上消化道出血03本科四、出血的病因(bngyn)診斷病史與臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功、血常規(guī)胃鏡:首選;推薦急診胃鏡檢查(2448h)。優(yōu)點(diǎn)X線鋇餐：禁忌癥其他:選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素掃描、吞線試驗(yàn)(shyn)及小腸鏡檢查。第二十八頁，共五十四頁。上消化道出血03本科消化性潰瘍(kuyng)出血居消化道出血首位，年輕人好發(fā)常有慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，出血前數(shù)日疼痛加重，部分患者出血后疼痛緩解（為什么？）潰瘍出血后疼痛減輕機(jī)制： 出血后潰瘍及其周充血、水腫消退，痛覺神經(jīng)末梢覆以血液，脫離胃酸(wi sun)接觸，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸(wi sun)。

13、一般為靜脈出血，表現(xiàn)黑便，少量?jī)H表現(xiàn)糞潛血陽性，量大可嘔血。第二十九頁，共五十四頁。上消化道出血03本科食管(shgun)胃底靜脈曲張破裂有慢性肝炎、血吸蟲病、酗酒者或肝硬化；體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮小；驟然(zhurn)起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀，來勢(shì)兇猛，出血量大，色鮮紅反復(fù)發(fā)作；約1/3患者亦可因消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、門脈高壓性胃病等引起。第三十頁，共五十四頁。上消化道出血03本科急性(jxng)胃粘膜病變起病急驟，常以出血為首發(fā)癥狀多有誘因，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦(l no)疾病、燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后及用激素、NS

14、AIDs消炎藥后病變多發(fā)生于胃體高位，呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕第三十一頁，共五十四頁。上消化道出血03本科胃癌年齡多在50歲以上，近期出現(xiàn)上腹痛，伴厭食、進(jìn)行性消瘦的患者。很少大量出血，多為少量持續(xù)出血。有時(shí)潰瘍型胃癌可引起(ynq)大量出血。體檢有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大。第三十二頁，共五十四頁。上消化道出血03本科四、出血的病因(bngyn)診斷病史實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功、血常規(guī)胃鏡:首選;推薦急診胃鏡檢查(2448h)。優(yōu)點(diǎn)X線鋇餐：活動(dòng)性出血期間禁忌其他:選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素掃描(somio)、吞線試驗(yàn)及小腸鏡檢查。第三十三頁，共五十四頁。

15、上消化道出血03本科五、預(yù)后估計(jì)（新增加(zngji)內(nèi)容）提示預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高的主要因素：1、高齡（60歲）2、嚴(yán)重伴隨病3、本次(bn c)出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血4、特殊病因和部位的出血5、消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期出血征象如何早期識(shí)別(shbi)再出血及死亡危險(xiǎn)性高的患者處理的重點(diǎn)第三十四頁，共五十四頁。上消化道出血03本科治 療原則(yunz): 抗休克，迅速補(bǔ)充血容量一、一般的急救措施:禁食,臥床休息,保持呼吸道通暢。何時(shí)進(jìn)食？嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，動(dòng)態(tài)觀察臨床表現(xiàn)及定期(dngq)復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)第三十五頁，共五十四頁。上消化道出血03本科二、積極補(bǔ)充(bchng)血容量立

16、即配血，盡快建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量。緊急輸血指征: 改變體位出現(xiàn)暈厥，血壓下降和心率加快 失血性休克 Hb70g/L或Hct25%注意事項(xiàng): 避免輸液、輸血過快過多 必要時(shí)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸入量 肝硬化患者易用新鮮血治 療第三十六頁，共五十四頁。上消化道出血03本科三、止血(zh xu)措施（一）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血（二）其他病因所致上消化道大量(dling)出血 非曲張靜脈上消化道出血治 療第三十七頁，共五十四頁。上消化道出血03本科三、止血(zh xu)措施（一）食管、胃底靜脈曲張(jngmi-qzhng)破裂大出血治 療1. 藥物止血血管(xugun)加壓素(vasopressi

17、n)機(jī)制:收縮內(nèi)臟血管,減少門靜脈血流,降低門靜脈及側(cè)枝循環(huán)壓力用量:0.2U/min持續(xù)靜脈滴注（60U/5h）不良反應(yīng):腹痛,血壓升高,心律失常,心絞痛,心肌梗死建議:與硝酸甘油同時(shí)用禁忌:有冠心病者 第三十八頁，共五十四頁。上消化道出血03本科生長(zhǎng)抑素(somatostatin)機(jī)制:減少內(nèi)臟血流,減少奇靜脈血流優(yōu)點(diǎn):療效確實(shí),無全身(qun shn)血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)秉c(diǎn):價(jià)格昂貴14肽天然生長(zhǎng)抑素：施他寧用法：首劑250g靜脈緩注，以250g /h持續(xù)靜點(diǎn)。注意：該藥半衰期短,1-3分鐘,中斷超過5分鐘須再次注射首劑。8肽生長(zhǎng)抑素：奧曲肽、善寧用法:首劑100g靜脈緩注，繼以25-50g

18、/h持續(xù)靜點(diǎn)。注意:該藥半衰期較長(zhǎng)，約70-90分鐘。治療(zhlio)第三十九頁，共五十四頁。上消化道出血03本科2. 氣囊(qnng)壓迫止血治 療三腔二囊管食管(shgun)囊(100150ml)胃囊(150200ml)優(yōu)點(diǎn)(yudin):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息, 食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施第四十頁，共五十四頁。上消化道出血03本科三腔兩囊管注意：1 記錄內(nèi)容(nirng)：定時(shí)放氣、充氣、測(cè)壓。 2 拔管時(shí)機(jī)治療(zhlio)第四十一頁，共五十四頁。上消化道出血03本科治 療第四十二頁，共五十四頁。上消化道出血03本科3. 內(nèi)鏡

19、治療硬化劑注射(zhsh)皮圈套扎治 療優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)(qush)可有效防止早期再出血是目前治療食管胃底靜脈曲張的重要手段時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者(hunzh)基本情況穩(wěn)定并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等第四十三頁，共五十四頁。上消化道出血03本科經(jīng)內(nèi)鏡治療(zhlio)硬化治療硬化劑注射到曲張靜脈內(nèi)可達(dá)到止血目的。常用的注射針有重復(fù)使用針、一次性注射針兩種。常用的硬化劑有5%魚肝油酸鈉、0.1%乙氧硬化醇等?，F(xiàn)在多采用靜脈內(nèi)、大量、快速注射。為了減少注射后出血(ch xi)，注射前可應(yīng)用降門靜脈壓藥物、注藥后應(yīng)留針數(shù)十秒至一分鐘。 第四十四頁，共五十四頁。上消化道出血03本科 靜脈

20、套扎止血 套扎對(duì)于食管靜脈曲張破裂出血有確切的止血效果。常用套扎圈有橡皮圈和塑料圈，經(jīng)內(nèi)鏡套扎的原理是利用抽吸負(fù)壓將靜脈瘤和出血部位(bwi)的粘膜吸入附加在內(nèi)鏡前的特制套管中，然后將橡皮圈或塑料圈結(jié)扎，起到止血作用。也可采取靜脈套扎與硬化聯(lián)合治療法。經(jīng)內(nèi)鏡治療(zhlio)第四十五頁，共五十四頁。上消化道出血03本科4. 外科(wik)治療外科手術(shù)應(yīng)盡量避免適應(yīng)癥:內(nèi)科(nik)治療無效經(jīng)頸靜脈(jngmi)肝內(nèi)門體靜脈(jngmi)分流術(shù)尤其適用于準(zhǔn)備肝移植的患者治療第四十六頁，共五十四頁。上消化道出血03本科經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流(fn li)（TIPS）食管靜脈曲張TIPS治療，以介入放

21、射學(xué)的方法在肝內(nèi)的門靜脈與肝靜脈的主要分支間建立分流通道。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)。尤其適用于準(zhǔn)備作肝移植的患者。缺點(diǎn)是易誘發(fā)肝性腦病。第四十七頁，共五十四頁。上消化道出血03本科（二）其他(qt)病因所致上消化道出血的止血措施 -消化性潰瘍是最常見病因治 療1. 抑制胃酸分泌的藥物 *止血作用(zuyng)機(jī)制 常用藥物H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑(優(yōu)于H2受體拮抗劑)2. 內(nèi)鏡治療:活動(dòng)性出血;暴露血管的潰瘍證明有效的方法:熱探頭,高頻電灼,激光,注射療法或止血鉗等第四十八頁，共五十四頁。上消化道出血03本科日本Olympus生產(chǎn)(shngchn)的鈦夾，可通過內(nèi)鏡投放到潰瘍區(qū)，鉗夾出血部位，對(duì)潰瘍病灶內(nèi)的動(dòng)脈破裂出血有較明顯的止血效果，如果在鉗夾血管時(shí)配合周圍止血合劑注射，既可使血管周圍組織腫脹產(chǎn)生壓迫，也可收縮周圍小血管減少滲血