復(fù)旦大學(xué)健康評(píng)估課件第1章緒論

1、健康評(píng)估復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院呂探云Health Assessment第一章 緒論學(xué)習(xí)內(nèi)容一、健康評(píng)估的概念與重要性二、健康評(píng)估課程的內(nèi)容三、健康評(píng)估課程的學(xué)習(xí)方法四、健康評(píng)估課程的學(xué)習(xí)要求學(xué)習(xí)要求理解健康評(píng)估與護(hù)理程序的內(nèi)在關(guān)系及其在護(hù)理實(shí)踐中的重要性。明確課程的性質(zhì)、學(xué)習(xí)方法與要求。確立以護(hù)理為重點(diǎn)，以患者為中心的，包括身體、心理和社會(huì)文化在內(nèi)的整體評(píng)估的理念，并能用于指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐。學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)健康評(píng)估的學(xué)習(xí)方法與要求確立以患者為中心的整體評(píng)估觀念學(xué)習(xí)難點(diǎn)健康評(píng)估與護(hù)理程序內(nèi)存的關(guān)系及其主要任務(wù)和重要性 一、健康評(píng)估的概念與重要性 病 例 男，68歲，有高血壓病史10余年。昨晨跌撲在地

2、，當(dāng)時(shí)意識(shí)喪失，口吐白沫，由其家屬急送醫(yī)院。體檢結(jié)果血壓190/110mmHg，脈率60次/分，呼吸14次/分，深長(zhǎng)，體溫39 ，喉頭鼾聲，深度昏迷，排便排尿失禁。CT檢查示腦出血。 家屬急于想知道病情嚴(yán)重程度及其預(yù)后，對(duì)目前的情況不知所措。讓我們從這里開(kāi)始（一）評(píng)估的概念醫(yī)生的醫(yī)療活動(dòng)相應(yīng)治療問(wèn)診體檢實(shí)驗(yàn)室檢查腦卒中診斷護(hù)士的護(hù)理活動(dòng) ？執(zhí)行醫(yī)囑對(duì)患者患病后的反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估 -身體功能、生理 -心理、社會(huì)適應(yīng) 3. 針對(duì)患者目前存在或可能出現(xiàn)的問(wèn)題作出診斷4. 制定相應(yīng)護(hù)理計(jì)并予以實(shí)施已有的？可能發(fā)生的？相互依賴(lài)或非獨(dú)立工作獨(dú)立工作護(hù)理活動(dòng)示意圖Gordon，1987發(fā)熱昏迷排便排尿失禁家屬手

3、足無(wú)措已有的（現(xiàn)存的）？可能發(fā)生的？1.腦出血顱內(nèi)壓增高腦疝2.昏迷？3.發(fā)熱4.家屬手足無(wú)措護(hù)理的定義診斷和處理人們對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題的反應(yīng)家屬手足無(wú)措無(wú)自主運(yùn)動(dòng)腦疝可能發(fā)熱反應(yīng)照顧者角色困難皮膚完整受損可能潛在并發(fā)癥：腦疝體溫過(guò)高診斷照顧者教育皮膚護(hù)理計(jì)劃加強(qiáng)病情觀察降溫護(hù)理計(jì)劃處理收集資料評(píng)估確定護(hù)理診斷診斷制定護(hù)理計(jì)劃計(jì)劃實(shí)施護(hù)理計(jì)劃實(shí)施護(hù)理程序評(píng)價(jià)小 結(jié)護(hù)理程序由5部分有機(jī)組成評(píng)估是護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié)和基礎(chǔ)評(píng)估是以人為中心的全面評(píng)估護(hù)士必須具備評(píng)估的能力與此相應(yīng)的課程健康評(píng)估動(dòng)態(tài)地收集和分析護(hù)理對(duì)象的健康資料，以發(fā)現(xiàn)其對(duì)于自身健康問(wèn)題的生理、心理及其社會(huì)適應(yīng)等方面的反應(yīng)，確定其

4、護(hù)理需求，從而作出護(hù)理診斷的過(guò)程。是一門(mén)為學(xué)習(xí)者提供有關(guān)健康評(píng)估基本理論、基本技能和臨床思維方法的課程（二）評(píng)估的重要性早在南丁格爾時(shí)期，人們就已經(jīng)意識(shí)到評(píng)估在護(hù)理中的重要性護(hù)士是否應(yīng)實(shí)施全面系統(tǒng)的體檢目前仍是醫(yī)學(xué)界廣為爭(zhēng)議的問(wèn)題，但健康評(píng)估作為現(xiàn)代護(hù)士必須具備的核心能力之一，已是不爭(zhēng)的事實(shí)并日益受到人們的重視隨著護(hù)理專(zhuān)業(yè)的發(fā)展和成熟，護(hù)士開(kāi)始在收集患者資料的基礎(chǔ)上提供護(hù)理，評(píng)估的內(nèi)容已不再限于傳統(tǒng)的“只評(píng)估生命征和出入液量”在臨床實(shí)踐中，如果護(hù)士不知道如何通過(guò)系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)和交談獲取患者的病史資料，不能熟練地運(yùn)用自己的感官或借助簡(jiǎn)便的聽(tīng)診器、血壓表、體溫表等檢查工具了解和評(píng)估患者的身體健康狀況，缺

5、乏對(duì)健康資料進(jìn)行綜合、分析、解釋和診斷性推理的能力，就不可能在制訂護(hù)理計(jì)劃之前確認(rèn)患者的護(hù)理問(wèn)題/護(hù)理診斷，其護(hù)理干預(yù)的行為也隨之失去了科學(xué)的基礎(chǔ)護(hù)士應(yīng)該將在護(hù)理實(shí)踐中通過(guò)評(píng)估確認(rèn)患者對(duì)健康問(wèn)題的反應(yīng)，以及在此基礎(chǔ)上作出護(hù)理診斷的行為視為護(hù)理專(zhuān)業(yè)自主的、獨(dú)特的、有別于醫(yī)療診斷的職責(zé)和臨床護(hù)理工作的有機(jī)組成部分，通過(guò)理論和實(shí)踐學(xué)習(xí)的途徑，努力掌握健康評(píng)估的知識(shí)與技能課程的學(xué)科地位 護(hù)理專(zhuān)業(yè)必修課程和主干課程 介于醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)課程與臨床專(zhuān)科課程間的橋梁課程 通過(guò)該課程所習(xí)得的知識(shí)和技能，將成為今后臨床實(shí)踐的重要工具二、健康評(píng)估課程的內(nèi)容病史采集：通過(guò)與患者之間的問(wèn)與答，獲取病人主觀感覺(jué)異?；虿?/p>

6、適（癥狀）的過(guò)程體格檢查：護(hù)士用自己的感官或輔助器具對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)檢查，以發(fā)現(xiàn)異常征象（體征）的評(píng)估方法 心理社會(huì)評(píng)估實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血尿糞、肝腎功能、ECG等護(hù)理診斷與思維護(hù)理病歷記錄癥狀患者患病后對(duì)自身機(jī)體功能異常和病理變化的主觀感受，如頭痛、乏力、惡心為病史的重要組成部分研究癥狀的發(fā)生、發(fā)展和演變，以及由此而發(fā)生的患者的身心反應(yīng)，對(duì)形成護(hù)理診斷，指導(dǎo)臨床護(hù)理起著重要的作用 體征為患者體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生的可察覺(jué)的改變，如心臟雜音，肝大等 為客觀存在的征象對(duì)形成護(hù)理診斷，指導(dǎo)臨床護(hù)理起著主導(dǎo)的作用心理社會(huì)評(píng)估從自我概念、認(rèn)知水平、情緒和情感、壓力與應(yīng)對(duì)、角色與角色適應(yīng)、文化以及家庭和環(huán)境等

7、方面全面闡述了如何獲取患者的心理和社會(huì)資料心理、社會(huì)資料主觀成分居多，評(píng)估過(guò)程中無(wú)論是收集資料還是分析和判斷資料均較困難，其結(jié)果亦不可簡(jiǎn)單地用正常和異常來(lái)劃分學(xué)生在學(xué)習(xí)和實(shí)踐的過(guò)程中應(yīng)予以特別的注意 實(shí)驗(yàn)室檢查通過(guò)物理、化學(xué)和生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)方法，對(duì)患者的血液、體液、分泌物、排泄物、組織標(biāo)本和細(xì)胞取樣等進(jìn)行檢查，從而獲得病原學(xué)、病理形態(tài)學(xué)或器官功能狀態(tài)等資料，再結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析的檢查方法實(shí)驗(yàn)室檢查與護(hù)理有著十分密切的關(guān)系大部分實(shí)驗(yàn)室檢查的標(biāo)本需護(hù)士去采集檢查結(jié)果可協(xié)助和指導(dǎo)護(hù)士觀察、判斷病情，作出護(hù)理診斷臨床專(zhuān)業(yè)課程學(xué)習(xí)中多需參考應(yīng)用，通過(guò)本課程學(xué)習(xí)可奠定一定基礎(chǔ)心電圖檢查用心電圖機(jī)將心臟的生

8、物電變化在體表記錄下來(lái)所獲得的曲線稱(chēng)為心電圖熟悉和掌握心電圖的操作技能、正常心電圖和常見(jiàn)異常心電圖的圖形特點(diǎn)，對(duì)心臟疾病的診斷和病情判斷，以及危重患者的監(jiān)護(hù)都具有重要的意義護(hù)理診斷與思維評(píng)估的最終結(jié)果是形成護(hù)理診斷護(hù)理診斷是護(hù)理程序中一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，其中最為困難的是如何以“健康問(wèn)題的反應(yīng)”作為收集健康資料目的及作出護(hù)理診斷的依據(jù)護(hù)士應(yīng)在了解護(hù)理診斷發(fā)展的背景之下，深入地理解護(hù)理診斷的內(nèi)涵，在學(xué)習(xí)和臨床工作中培養(yǎng)自己診斷性推理的能力診斷性推理涉及對(duì)評(píng)估過(guò)程、觀察結(jié)果和臨床判斷的評(píng)判性思維能力。這種推理關(guān)系到作出準(zhǔn)確和相關(guān)觀察的能力，以及由此作出診斷的能力初學(xué)者在學(xué)習(xí)診斷性推理的基礎(chǔ)上，如能注意理論

9、與實(shí)際相結(jié)合，將有助于提高臨床護(hù)理診斷的水平6、護(hù)理病歷記錄是將問(wèn)診、體格檢查、心理社會(huì)評(píng)估和實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查所獲得的資料，經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)思維后形成的書(shū)面記錄既是護(hù)理活動(dòng)的重要文件，也是患者病情的法律文件其格式和內(nèi)容有嚴(yán)格而具體的要求，學(xué)生應(yīng)按要求認(rèn)真學(xué)習(xí)和實(shí)踐三、課程的學(xué)習(xí)方法注重理論與實(shí)踐相結(jié)合，使之貫穿于整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程之中 理論上：掌握癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的臨床意義 掌握各功能性健康型態(tài)所涉及的基本知識(shí) 實(shí)踐上：?jiǎn)栐\、體格檢查的內(nèi)容與方法要反復(fù)訓(xùn)練 ECG描記、正常與異常圖形辨認(rèn)要反復(fù)訓(xùn)練 不僅要求熟練，而且還要標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范2. 寓素質(zhì)養(yǎng)成于學(xué)習(xí)之中四、課程的學(xué)習(xí)要求課程總的教學(xué)目標(biāo)在于培養(yǎng)

10、學(xué)生收集、綜合、分析資料，識(shí)別個(gè)體的護(hù)理需要、臨床問(wèn)題或作出護(hù)理診斷的能力監(jiān)測(cè)病情變化的能力整體護(hù)理評(píng)估的思維模式基于評(píng)估的護(hù)理意識(shí)具體要求能獨(dú)立進(jìn)行系統(tǒng)而有針對(duì)性的問(wèn)診并理解主訴、癥狀和體征的內(nèi)在聯(lián)系與臨床意義能規(guī)范地進(jìn)行系統(tǒng)而有序的體格檢查熟悉常用實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)本采集的要求及其臨床意義掌握心電圖描記，熟悉正常與常見(jiàn)異常心電圖形的表現(xiàn)能根據(jù)病史、體征和實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果進(jìn)行分析，提出初步護(hù)理診斷能書(shū)寫(xiě)出符合要求的健康評(píng)估記錄復(fù)習(xí)思考題健康評(píng)估在現(xiàn)代護(hù)理中的作用和地位？健康評(píng)估的學(xué)習(xí)方法和要求是什么？參考書(shū)目1、鄒恂主編. 現(xiàn)代護(hù)理診斷手冊(cè). 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004.2、王桂蕓等.身體檢查與評(píng)估.臺(tái)灣華杏出版股份有限公司，1999.3、李寧等譯.護(hù)理診斷手冊(cè).北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001.5、周幸生等譯. 新臨床護(hù)理診斷. 臺(tái)灣華杏出版股份有限公司，1995.6、Fuller, J. Health assessment : a nursing approach(3 rd). Phila.: Lippincott, 2000. 7、Estes, M.E. Z. Health assessment & physical exa