腦血管病相關(guān)課件

1、腦血管病 翟莎莎教學(xué)內(nèi)容 一、腦血管病分類及概述 二、臨床表現(xiàn) 四、護(hù)理及康復(fù) 三、治療要點(diǎn) 腦血管病分類腦血管病急性腦血栓形成缺血性（腦梗死）出血性TIA腦栓塞蛛網(wǎng)膜下腔出血慢性腦卒中腦出血腦梗死 腦梗死又稱缺血性腦卒中,包括腦血栓形成、腔隙性腦梗死和腦栓塞等，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。臨床上最常見的有腦血栓形成和腦栓塞。腦梗死的發(fā)病率為110/10萬(wàn)，約占全部腦卒中的60%80%。一腦血栓形成是腦血管疾病中最常見的一種.是指顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變,血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓,造成腦局部急性血流中斷,腦組織缺血、缺氧、軟化

2、壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征。（一）病因1.腦動(dòng)脈粥樣硬化 腦血栓形成最常見的病因。2.腦動(dòng)脈炎 如鉤端螺旋體感染引起的腦動(dòng)脈炎3.先天性血管畸形、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、腫瘤等。4.動(dòng)脈粥樣硬化形成的斑塊脫落引起的栓塞成為血栓-栓塞。（二）臨床表現(xiàn)1.本病好發(fā)于中老年人，多見于5060歲以上的動(dòng)脈硬化者，且多伴有高血壓、冠心病或糖尿?。荒贻p發(fā)病者以各種原因的腦動(dòng)脈炎為主；男性稍多于女性。2.通常病人可有某些未引起注意的前驅(qū)癥狀，如頭暈、頭痛等；部分病人發(fā)病前可有TIA史。3.多數(shù)病人在安靜休息時(shí)發(fā)病，不少病人在睡眠中發(fā)生，次晨發(fā)現(xiàn)不能說話。病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)發(fā)展達(dá)到高峰，也可為癥狀進(jìn)行性加重

3、波動(dòng)。常見的神經(jīng)系統(tǒng)體征主要決定于腦血管閉塞的部位及梗死的范圍，常見的有失語(yǔ)、偏癱、偏身感覺障礙等。4.臨床分型（1）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：此行病人的癥狀和體征持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)，但在13周內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥。（2）完全型：起病6個(gè)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，為 完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷。一般為大面積的腦梗死。（3）進(jìn)展型：局灶性缺血的癥狀逐漸進(jìn)展，階梯式加重，可持續(xù)6小時(shí)至數(shù)日。（4）緩慢進(jìn)展型：病人癥狀在起病2周以后仍逐漸發(fā)展，多見于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血栓形成。此外還有放射性核素檢查、DSA(腦血管造影)等檢查對(duì)腦梗死有輔助診斷意義。（四）治療要點(diǎn)治療以分型、分期為核心實(shí)施個(gè)體化治療。

4、在一般治療的基礎(chǔ)上，酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫、降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期（12周）、恢復(fù)期（2周6個(gè)月）和后遺癥期（6個(gè)月以后），重點(diǎn)是急性期的治療。根據(jù)梗死灶大小分類：1.大梗死 d 5cm或累及2個(gè)以上腦葉2.中梗死 d 3-5cm3.小梗死 d 1.5-3cm4.腔隙性梗死 d 1.5cm這種分型不適用于急性期，因發(fā)病早期CT、MRI尚不能充分顯示梗死灶大小。1.急性期治療（1）早期溶栓：至發(fā)病后6h內(nèi)采用溶栓治療使血管再通，可減輕腦水腫、縮小梗死灶。國(guó)內(nèi)應(yīng)用最多的溶栓藥是尿激酶。（2）調(diào)整血壓：腦血栓形成病人急性期的血壓應(yīng)維持在發(fā)病前稍高的水平，除非血壓過高，一般

5、不使用降壓藥。（3）防治腦水腫：常用20%的甘露醇125250ml快速靜滴，24次/天，連用710天。大面積梗死時(shí)治療時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。（二）發(fā)病機(jī)制 外來(lái)栓子 堵塞腦動(dòng)脈 阻斷腦血流 腦組織缺血、缺氧、壞死（三）臨床表現(xiàn)特點(diǎn)1.通常多在活動(dòng)中突然發(fā)病。2.發(fā)病過程快，數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰，是發(fā)病最急的腦卒中。3.多數(shù)病人神志清楚、伴有局限性抽搐。（四）檢查1CT及MRI：檢查意義參見腦血栓形成。2其他：常規(guī)檢查心電圖，可發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌梗死等證據(jù)；超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)附壁血栓。（五）腦栓塞治療1同腦血栓形成治療相似2根據(jù)栓子性質(zhì)分別進(jìn)行處理。3治療原發(fā)病，預(yù)防栓子形成是防止腦栓塞的

6、重要環(huán)節(jié)。護(hù)理護(hù)理診斷：1.軀體移動(dòng)障礙：與偏癱或平衡能力降低有關(guān)2.吞咽障礙：與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)3.語(yǔ)言溝通障礙：與意識(shí)障礙、語(yǔ)言中樞受損有關(guān)4.焦慮：與偏癱失語(yǔ)有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染、出血護(hù)理目標(biāo)：病人能適應(yīng)臥床或生活自理能力降低的狀態(tài)，能采取有效地溝通方式表達(dá)自己的需要和感情。能配合進(jìn)行語(yǔ)言和肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，掌握恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)食方法，語(yǔ)言表達(dá)能力、軀體活動(dòng)能力和吞咽功能達(dá)到最大限度的恢復(fù)。病人未出現(xiàn)受傷、誤吸、壓瘡及各種感染。護(hù)理措施：密切觀察病情：腦梗死病人起病相對(duì)較緩慢，起病時(shí)癥狀較輕，多數(shù)不會(huì)有意識(shí)障礙。但病情可能在幾小時(shí)或幾天內(nèi)進(jìn)行性加重。盡管醫(yī)護(hù)人員采取了積極的

7、措施治療，有時(shí)也不能阻止病情進(jìn)展。如果堵塞的血管較大，腦組織壞死的面積大，腦水腫明顯時(shí)，病人可能逐漸出現(xiàn)嗜睡，即叫他能醒，不叫立即又入睡。嚴(yán)重者可進(jìn)入昏迷。要注意觀察病人癱瘓肢體的肌力。要密切觀察病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、神志等。如出現(xiàn)血壓升高（收縮壓200mmhg或舒張壓100mmhg）給予調(diào)整血壓，但降壓速度不宜太快；病人如出現(xiàn)意識(shí)障礙、一側(cè)瞳孔散大、呼吸不規(guī)則、脈搏減弱、躁動(dòng)不安等腦疝的先兆表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，給予降顱壓治療，配合搶救。同時(shí)，對(duì)危重病人要記錄每天進(jìn)食進(jìn)水的量、尿量等，以便醫(yī)生參考 。1.ppt2.保持呼吸道通暢：平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位，開放氣道，補(bǔ)充足夠的水分，取

8、下活動(dòng)義齒，及時(shí)清理口鼻分泌物和吸痰（必要時(shí)），防止舌根后墜、誤吸、窒息或肺部感染。2）擴(kuò)血管藥物：副作用：頭面部脹痛、顏面發(fā)紅。血壓降低監(jiān)測(cè)血壓緩慢滴注囑病人或家屬勿自行調(diào)節(jié)滴速3）利尿脫水藥物： 劑量不宜過大、時(shí)間不宜過長(zhǎng)、防脫水過度致血容量不足和電解質(zhì)紊亂，及肝腎功能的損害。4）低分子右旋糖酐：有顱內(nèi)高壓及心功能不全者禁用 5.軀體活動(dòng)障礙和吞咽困難的護(hù)理：軀體活動(dòng)障礙：康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行 調(diào)動(dòng)患者積極性 康復(fù)應(yīng)與治療并進(jìn) 康復(fù)是一個(gè)持續(xù)的過程 腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能 ,首先應(yīng)著眼于患側(cè)的恢復(fù)?？祻?fù)應(yīng)從急性期開始，盡早開始主動(dòng)訓(xùn)練，早離床，在不引起異常運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的前提下，逐漸增加活動(dòng)量，以便盡

9、可能地減輕廢用綜合征。1.ppt（1）正確體位：其目的是預(yù)防或減輕以后易出現(xiàn)的痙攣模式；（2） 肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：主要是為了預(yù)防關(guān)節(jié)活動(dòng)受限(攣縮)，另外可能有促進(jìn)肢體血液循環(huán)和增加感覺輸入的作用。參照健側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍做患側(cè)。在急性期每天做兩次，以后每天做一次，每個(gè)動(dòng)作做35遍。（3）翻身練習(xí)及變換體位：這是最基本的軀干功能訓(xùn)練之一，主要目的是預(yù)防褥瘡和肺感染。注意翻身時(shí)頭一定要先轉(zhuǎn)向同側(cè)。 （4）橋式運(yùn)動(dòng)：目的是訓(xùn)練腰背肌群和伸展髖關(guān)節(jié)，為站立做準(zhǔn)備。（5）坐位訓(xùn)練：坐位是患者最容易完成的動(dòng)作之一，也是預(yù)防體位性低血壓，站立、行走和一些日常生活活動(dòng)所必需的。（6） 站位訓(xùn)練：一般在進(jìn)行自動(dòng)態(tài)坐位

10、平衡訓(xùn)練的同時(shí)開始站位訓(xùn)練。對(duì)一般情況較差、早期進(jìn)行此訓(xùn)練有困難者，可先站起立平臺(tái)；軀干功能較好、下肢功能很差者可用長(zhǎng)下肢支具。（7）步行訓(xùn)練：一般在患者達(dá)到自動(dòng)態(tài)站位平衡以后，患腿持重達(dá)體重的一半以上，并可向前邁步時(shí)才開始步行訓(xùn)練。不過步行訓(xùn)練量早期要小，以不致使患者過度費(fèi)力而出現(xiàn)足內(nèi)翻和尖足畸形并加重全身痙攣為度吞咽困難：評(píng)估吞咽困難的程度飲食指導(dǎo)：給予高維生素、高熱量飲食，補(bǔ)充足夠的水分；防止窒息：及時(shí)清理口鼻分泌物和吸痰（必要時(shí)），防止窒息或肺部感染。鼻飼護(hù)理：鼻飼飲食者應(yīng)定時(shí)喂食，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)供給，喂食后給予抬高床頭防止食物返流。飲水試驗(yàn) 患者取坐位，溫水30ML，囑患者如往常一樣

11、飲用，注意觀察患者飲水經(jīng)過，并記錄所用時(shí)間，一般可分為下述5種情況：A、一飲而盡，無(wú)嗆咳B、兩次以上喝完，無(wú)嗆咳C、一次而盡，有嗆咳D、兩次以上喝完，有嗆咳E、嗆咳多次發(fā)生，不能將水喝完判斷：1、正常：A（5秒之內(nèi)喝完） 2、可疑：A（5秒以上喝完）、B 3、異常：C、D、E8.語(yǔ)言溝通障礙：失語(yǔ)對(duì)患者生理和心理上造成的不良影響極大，有的甚至超過運(yùn)動(dòng)功能障礙，語(yǔ)言訓(xùn)練越早越好，并要及時(shí)給予心理護(hù)理。首先幫助患者學(xué)習(xí)非語(yǔ)言溝通的技巧，取得患者及家屬的支持，通過語(yǔ)言與邏輯性的結(jié)合，訓(xùn)練患者理解語(yǔ)言的力；其次借書寫方式表達(dá)，將日常用語(yǔ)、短語(yǔ)寫在卡片上，由簡(jiǎn)到繁、由易到難、由短到長(zhǎng)教他朗讀，通過以上方

12、式幫助患者樹立信心。9.心理護(hù)理： 知識(shí)宣教；尊重病人；改善情緒； 增強(qiáng)自理。10.預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防肺部感染預(yù)防尿路感染 預(yù)防壓瘡預(yù)防口腔潰瘍 預(yù)防便秘 根據(jù)所學(xué)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)知識(shí)，提出如何預(yù)防這些并發(fā)癥。腦出血腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%30%。又稱腦溢血，它起病急驟、病情兇險(xiǎn)、死亡率非常高，是急性腦血管病中最嚴(yán)重的一種，為目前中老年人致死性疾病之。在腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。（一）病因1.高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化：為腦出血最常見的原因。2.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，主要為先天性動(dòng)脈瘤。3.腦動(dòng)靜脈畸形。4.其他：腦動(dòng)脈炎、血液?。ㄔ僬稀籽〉龋?、抗凝及

13、溶栓治療等。（三）發(fā)病機(jī)制主要是在原有高血壓和腦血管病的基礎(chǔ)上，用力和情緒改變等外加因素使血壓進(jìn)一步驟升所致。1.血管壁病變?cè)谘鳑_擊下導(dǎo)致腦小動(dòng)脈形成微動(dòng)脈瘤。2.高血壓引起腦動(dòng)脈痙攣，造成腦組織缺血、缺氧、壞死，發(fā)生點(diǎn)狀出血和腦水腫。3.腦出血發(fā)病的部位以基底節(jié)最多見，主要是因?yàn)槎辜y動(dòng)脈從大腦中A呈直角發(fā)出，受到壓力較高的血流沖擊后容易導(dǎo)致血管破裂。發(fā)病機(jī)制高血壓腦內(nèi)A硬化微血管瘤破裂出血高血壓血管痙攣 壞死、破裂（三）臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)：1.5070歲多發(fā)；2.有高血壓病史;3.發(fā)病前常無(wú)預(yù)感,活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生;4.數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至高峰;5.血壓明顯升高,并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、

14、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、大小便失禁等。常見的臨床類型及特點(diǎn)由于出血部位和出血量不同，臨床表現(xiàn)各異?；坠?jié)出血腦葉出血腦橋出血小腦出血腦室出血 基底節(jié)出血最常見，約占腦出血的，通常為豆紋動(dòng)脈外側(cè)支出血常累及內(nèi)囊，而出現(xiàn)三偏癥狀。出血量(30ml) 時(shí)，臨床癥狀輕，預(yù)后較好；出血量較大 （30ml）時(shí)，臨床癥狀重，可出現(xiàn)意識(shí)障礙和占位效應(yīng)腦疝。 2腦葉出血以頂葉最常見，以后依次是顳、枕、額葉，多為跨葉出血。 3腦橋出血常表現(xiàn)為突然發(fā)病，劇烈頭痛、眩暈、復(fù)視、嘔吐，一側(cè)面部麻木等。出血常從一側(cè)開始，表現(xiàn)為交叉性癱 瘓。由于破換了聯(lián)系丘腦下部調(diào)節(jié)體溫的纖維出現(xiàn)中樞性高熱，同時(shí)呼吸不規(guī)則，病情常迅速惡化，多數(shù)在

15、死亡。 小腦出血多見于一側(cè)半球，尤以齒狀核處出血多見。常開始為一側(cè)枕部的疼痛、眩暈、嘔吐、病側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，可有腦神經(jīng)麻痹、眼球震顫、兩眼向病變對(duì)側(cè)同向凝視，可無(wú)肢體障礙。 腦室出血突然頭痛、嘔吐，立即昏迷或昏迷加深，雙側(cè)瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽(yáng)性。常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀或體征，如上消化道大出血、中樞性高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍、血糖增高等。若出血量小，僅部分腦室有血，表現(xiàn)酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血，病人意識(shí)清楚或僅有輕度障礙，預(yù)后良好。（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血液檢查可有白細(xì)胞增高，重癥腦出血急性期可增高至（）109.2影像學(xué)檢查CT檢查是臨床確診腦出血的首選檢查MRI檢查急性期對(duì)幕上及小腦

16、出血的價(jià)值不如CT，對(duì)腦干出血優(yōu)于CT，病程45 w后不能辨認(rèn)腦出血時(shí)，MRI仍可明確分辨，故可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死頭顱CT或MRI（首選檢查項(xiàng)目）病后立即出現(xiàn)高密度影像。（五）治療要點(diǎn)治療原則控制腦水腫；防止再出血；降低顱內(nèi)壓；維持機(jī)體功能；防止并發(fā)癥。治療要點(diǎn)1.保持病室安靜，臥床休息，注意瞳孔和意識(shí)變化，保持呼吸道通暢，吸氧，鼻飼，預(yù)防感染等。2.保持水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)。病后每日入液量可按尿量500 ml計(jì)算，如有高熱、多汗、嘔吐、腹瀉，適當(dāng)增加入液量，維持中心靜脈壓512 cmH20，防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。腦出血后腦水腫約在48 h達(dá)高峰，維持

17、35 d后逐漸消退，可持續(xù)23 w或更長(zhǎng)。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素，可采取下列措施：（1）頭部降溫：使用冰帽、冰墊、冰水袋等。（2）適度換氣：利用人工呼吸給氧，降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓。3）脫水劑：快速靜滴20甘露醇125 ml，每68 h一次，也可使用10甘油果糖500 ml靜滴，或加速尿2040 mg交替使用，激素與上述藥物合用可增加降壓效果，減少反跳現(xiàn)象發(fā)生，亦可輔助選用膠體性脫水劑20人血白蛋白。4.控制高血壓隨顱內(nèi)壓下降血壓亦降低。血壓高于220/120mmHg時(shí)行降壓處理。常用硫酸鎂、速尿等（作用緩和）。應(yīng)將血壓控制于較平時(shí)略高水平急

18、性期血壓驟然下降提示病情危重給予止血.手術(shù)治療對(duì)于大腦半球出血量在以上和小腦出血在以上，均可考慮手術(shù)治療。早期康復(fù)治療病情穩(wěn)定后宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療。（六）護(hù)理護(hù)理診斷：急性意識(shí)障礙：與腦出血、腦水腫所指急性大腦功能障礙有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與長(zhǎng)期臥床，無(wú)法吞咽有關(guān)。生活自理缺陷:與肢體癱瘓有關(guān)。 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙和肢體癱瘓致長(zhǎng)期臥床有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腦疝 上消化道大出血。意識(shí)障礙 頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。 急性期絕對(duì)臥床休息，避免搬運(yùn)，嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識(shí)等變化。若血壓升高，脈搏減慢甚至嘔吐，則為顱壓升高表現(xiàn)，密切注意神志、瞳孔變化，立即報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行脫水

19、、降顱壓處理，防止腦疝發(fā)生。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 保持患者平臥位，睡氣墊床，在身體空隙處墊軟枕， 床鋪保持清潔、干燥?；颊呙?H翻身一次，對(duì)于翻 身時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免牽、拉、推的動(dòng)作，避免皮 膚受損。做到及時(shí)觀察皮膚情況，做相應(yīng)的護(hù)理措施。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)： 不能進(jìn)食者給予鼻飼，發(fā)病12 h內(nèi)禁食。（1）急性期患者給予低脂、高蛋白、高維生素、高熱量飲食。（2）限制鈉鹽攝入（少于3 g/d），鈉鹽過多儲(chǔ)留會(huì)加重 腦水腫。（3）食物溫度適宜，對(duì)于尚能進(jìn)食者，喂水或食不宜過急，遇嘔吐或返嗆時(shí)應(yīng)暫停片刻，防止食物嗆入氣管引起窒息或吸入性肺炎。（4）昏迷不能進(jìn)食者鼻飼流質(zhì)，45次/d，每次200300 ml，如牛奶、豆?jié){、藕粉、蒸蛋或混合勻漿等。定時(shí)回抽胃液，觀察有無(wú)上消化道出血，保持口腔清潔。潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥腦疝密切觀察病情；迅速建立靜脈通道并遵醫(yī)囑應(yīng)用降顱壓藥物；控制液體入量和速度；加強(qiáng)安全護(hù)理以防窒息。潛在并發(fā)癥消化道出血密切觀察病情；避免誘因；快速建立靜脈通道并予補(bǔ)充血容量和糾正酸中毒。潛在并發(fā)癥 肺部感染 保持患者頭偏向一側(cè)，病情穩(wěn)定后定時(shí)翻身拍背，定時(shí)吸痰，痰液粘稠者給與霧化吸入。注意保暖，防