復(fù)旦大學(xué)健康評估課件第3章體格檢查第2節(jié)一般檢查

1、第三章 第二節(jié)一般檢查復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院呂探云學(xué)習(xí)內(nèi)容一、全身狀態(tài)檢查二、皮膚檢查三、淋巴結(jié)檢查一、全身狀態(tài)學(xué)習(xí)內(nèi)容一、全身狀態(tài)的定義二、全身狀態(tài)的檢查方法三、全身狀態(tài)的檢查內(nèi)容學(xué)習(xí)要求掌握全身狀態(tài)檢查的方法和內(nèi)容。掌握全身狀態(tài)正常、異常改變的表現(xiàn)及其 臨床意義。學(xué)習(xí)重點和難點學(xué)習(xí)重點全身狀態(tài)檢查的內(nèi)容。全身狀態(tài)檢查異常發(fā)現(xiàn)的臨床意義。學(xué)習(xí)難點異常體征與護理診斷的聯(lián)系。 一、定義全身狀態(tài)是對患者全身狀況的概括性觀察二、檢查方法以視診為主有時需配合觸診或借助簡單器具進行檢查 三、檢查內(nèi)容（一）性別（二）年齡（三）生命征（四）發(fā)育與體型（五）營養(yǎng)（六）意識狀態(tài)（七）面容與表情（八）體位（一）性別 外

2、生殖器和第二性征是判斷性別的主要依據(jù) 正常成人：男女性征明顯異常及其臨床意義 ：疾病可致性征改變 性染色體異常可致性征改變 性別與某些疾病發(fā)病率有關(guān)女性病人男性化男性病人女性化性染色體異常致性征改變（二）年齡 age 檢查方法通常經(jīng)問診可獲知確切年齡昏迷、死亡無家屬者經(jīng)觀察作出大體判斷：皮膚、肌肉、毛發(fā)、牙齒臨床意義年齡與某些疾病的發(fā)生率密切相關(guān)年齡與疾病的預(yù)后密切相關(guān)（三）生命征 vital signs 定義是標(biāo)志生命活動存在與質(zhì)量的重要征象檢查內(nèi)容體溫（temperature）脈搏（pulse）呼吸（respiratory rate）血壓（blood pressure）（四）發(fā)育與體形發(fā)育

3、體形異常及其臨床意義1、發(fā)育 development 發(fā)育的判斷年齡、智力和體格成長狀態(tài)及其相互間關(guān)系成人正常發(fā)育指標(biāo)頭長為身高1/7胸圍為身高1/2兩上肢長度等于身高身體上部量與下部量之比約1：1影響發(fā)育的因素種族遺傳、年齡、性別、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝、生活條件和體鍛等2、體形 habitus 定義身體各部發(fā)育的外在表現(xiàn)臨床分型正力型(均稱型)無力型(瘦長型)超力型(矮胖型)正力型無力型超力型3、異常及其臨床意義矮小體型發(fā)育成熟前垂體前葉功能減退所致侏儒癥幼年時甲減所致呆小癥（cretinism） 性早熟（sexual precosity）營養(yǎng)不良 高大體型發(fā)育成熟前垂體前葉功能亢進所致巨人癥侏

4、儒癥（dwarfism）巨人癥（giantism）（五）營養(yǎng)狀態(tài)影響因素食物攝入、消化、吸收和代謝心理、社會、文化評估方法綜合判斷 ：皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉 人體測量 ：體重、體質(zhì)指數(shù)、皮褶厚度3. 營養(yǎng)狀態(tài)的臨床評價4. 異常及其臨床意義測量體重體重測量的要求理想體重（desirable body weight,DBW）DBW(kg)=身高(cm)-105體重的評價理想體重10%范圍內(nèi)為正常超過正常的1020%為超重；20%以上為肥胖低于正常的1020%為消瘦；20%以上為明顯消瘦；極度消瘦稱惡液質(zhì)（dyscrasia）體質(zhì)指數(shù)計算方法體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高（m）2。 成人體質(zhì)指數(shù)

5、的評價正常范圍為18.524小于18.5為消瘦大于25為肥胖皮褶厚度測量常用部位肱三頭肌、肩胛骨下、臍旁肱三頭肌皮褶厚度男性13.16.6mm女性21.56.9mm營養(yǎng)狀態(tài)的臨床評價評估項目良好中等不良皮膚、粘膜紅潤光澤、彈性好 介 于 兩 者 之 間干燥、彈性降低皮下脂肪皮褶厚度豐滿正?；蛟龃蠓票〉陀谡＜∪饧∪夂穸冉Y(jié)實正常松弛無力明顯低于正常粗糙無光澤、毛發(fā)稀疏指甲、毛發(fā)潤澤肋間隙、鎖骨上窩深淺適中凹陷肩胛部、股部肌肉豐滿骨骼嶙峋突出體重、體質(zhì)指數(shù)正?；蚵愿呙黠@低于正常4. 異常及其臨床意義（1）營養(yǎng)不良消瘦（ematiation）惡液質(zhì)（cachexia）（2）肥胖（obesity） 單

6、純性繼發(fā)性惡液質(zhì)肥胖向心性肥胖（六）意識狀態(tài) consciousness 定義大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)正常意識清晰，反應(yīng)敏銳，思維活動正常，語言表達正確，回答問題準(zhǔn)確異常意識障礙（七）面容與表情 facial features and expression 表情的變化是個體情緒狀態(tài)的重要標(biāo)志某些疾病發(fā)展到一定程度時會出現(xiàn)特征性的面容與表情急性面容 face of acute ill 慢性面容 chronic disease face 甲亢面容粘液性水腫面容 myxedema facies 二尖瓣面容 acromegaly facies 肢端肥大癥面容 acromegaly f

7、acies 滿月面容 moon facies 面具面容 masked facies 貧血面容 anemic facies 肝病面容 hepatic facies 腎病面容 nephrotic facies （八）體位 position 定義患者臥位時所處的狀態(tài)分類自動體位（active position） 被動體位（passitive position） 強迫體位（compulsion position） 被動體位強迫仰臥位 compulsion dorsal position 強迫俯臥位 compulsion lateral position 強迫側(cè)臥位 compulsion lateral

8、 position 強迫坐位 compulsive sitting position 強迫蹲位 compulsive squatting position 強迫停立位 forced standing position 輾轉(zhuǎn)體位 restless position 角弓反張位 opisthotonos position 復(fù)習(xí)思考題導(dǎo)致營養(yǎng)不良的主要原因是什么？列舉各種類型強迫體位的臨床意義。二、皮膚學(xué)習(xí)內(nèi)容一、皮膚檢查的意義二、皮膚檢查的要求三、皮膚檢查的方法四、皮膚檢查的內(nèi)容學(xué)習(xí)要求熟悉皮膚檢查的內(nèi)容。掌握皮膚異常改變的表現(xiàn)及其臨床意義。學(xué)習(xí)重點和難點學(xué)習(xí)重點皮膚檢查的內(nèi)容。皮膚檢查異常發(fā)現(xiàn)的

9、臨床意義。學(xué)習(xí)難點皮膚異常改變與護理診斷的聯(lián)系。一、皮膚檢查的意義疾病可致皮膚結(jié)構(gòu)或（和）功能變化皮膚本身病變?nèi)聿∽兊姆磻?yīng)的一部分二、皮膚檢查的要求光線好溫度適宜充分暴露三、皮膚檢查的方法視診為主，需要時配合觸診四、皮膚檢查的內(nèi)容（一）顏色（二）濕度（三）溫度（四）彈性（五）水腫（六）皮膚損害（一）皮膚顏色影響因素種族遺傳、日照、血液充盈度、色素量、皮下脂肪厚薄異常發(fā)現(xiàn)及其臨床意義紅、白、紺、黃染色素沉著色素脫失發(fā)紅（flush）飲酒、發(fā)熱、阿托品和一氧化碳持久發(fā)紅見于庫欣綜合征、真性紅細胞增多癥、長期服用腎上腺糖皮質(zhì)激素蒼白（pallescence）觀察部位：甲床、掌紋、結(jié)膜、口腔粘膜及舌

10、質(zhì)見于貧血、休克、主動脈瓣關(guān)閉不全肢端蒼白見于雷諾病、血栓閉塞性脈管炎發(fā)紺（cyanosis）常出現(xiàn)于舌、口唇、耳垂、面頰及肢端見于先天性心臟病、休克、心力衰竭黃染（stained yellow）黃疸、食物、藥物色素沉著（chromatosis）生理性：妊娠斑(cyasma)、老年斑(age pigment)病理性：Addison病、肝硬化、肝癌口腔粘膜色素沉著色素脫失白癜、白斑、白化癥（二）濕度 dampness 相關(guān)因素汗腺分泌功能及環(huán)境溫度、濕度變化異常改變及其臨床意義發(fā)熱伴多汗：甲亢、佝僂病、風(fēng)濕病、結(jié)核病、淋巴瘤冷汗：休克、虛脫盜汗：結(jié)核病干燥、無汗：維生素A缺乏、硬皮病、粘液性水腫

11、、尿毒癥、脫水（三）溫度熱 全身見于發(fā)熱、甲亢局部見于癤、癰冷全身見于休克、甲狀腺功能減退局部見于雷諾?。ㄋ模椥?elasticity 相關(guān)因素年齡、營養(yǎng)狀況、皮下脂肪和皮下組織水分含量檢查方法皮膚干燥無彈性及其臨床意義嚴(yán)重脫水、營養(yǎng)不良、甲減皮膚彈性檢查方法皮膚干燥無彈性（五）水腫（六）皮膚損害 skin eruption 包括： 1. 原發(fā)性 皮疹 2. 繼發(fā)性 壓瘡 3. 血管性 皮下出血、蜘蛛痣和肝掌見于：皮膚本身病變 全身疾病在局部皮膚的反應(yīng) 1、原發(fā)性皮膚損害皮疹多為全身性疾病的征象之一常見于傳染病、藥物過敏和皮膚病注意部位、出現(xiàn)與消失的時間、發(fā)展順序、形態(tài)大小、平坦或隆起、顏色

12、、壓之是否褪色、有無瘙癢脫屑類型、特點及其臨床意義斑疹 maculae 斑疹傷寒、丹毒、風(fēng)濕性多形性紅斑玫瑰疹 roseola 傷寒或副傷寒的特征性皮疹丘疹 papules 見于藥物疹、麻疹、猩紅熱、濕疹斑丘疹 maculopapulae 見于風(fēng)疹、藥物疹和猩紅熱蕁麻疹 urticaria 見于異性蛋白性食物、藥物或其他物質(zhì)過敏和蟲咬傷等2、繼發(fā)性皮損壓瘡局部組織長期受壓，持續(xù)缺血、缺氧所致的繼發(fā)性皮膚損害好發(fā)部位高危篩檢壓瘡程度評估壓瘡好發(fā)部位仰臥側(cè)臥俯臥足跟骶尾部肘部肩胛部枕部踝部內(nèi)外髁股骨粗隆肋部肩峰耳部趾部膝部生殖器(男)面頰部肩峰乳房(女)評分內(nèi)容評分及依據(jù) 1分 2分 3分 4分

13、感覺 完全喪失 嚴(yán)重喪失 輕度喪失 未受損害潮濕 持久潮濕 十分潮濕 偶爾潮濕 很少潮濕活動情況 臥床不起 局限于椅 偶爾步行 經(jīng)常步行改變體位 完全不能 嚴(yán)重限制 輕度限制 不受限制營養(yǎng) 極差 不足 適當(dāng) 良好摩擦和剪切力 有 潛在 無Braden量表評分內(nèi)容評分及依據(jù)1分 2分 3分 4分 全身情況 極差 差 一般 好意識狀態(tài) 昏迷 模糊 淡漠 清醒活動情況 臥床不起 能坐輪椅 扶助行走 活動自如改變體位 完全受限 嚴(yán)重受限 輕度受限 不受限制排尿失禁 失禁 經(jīng)常發(fā)生 偶然發(fā)生 從未發(fā)生 Norton量表受壓皮膚完整，有不變色紅斑形成1期壓瘡2期壓瘡表皮或/及真皮損傷，出現(xiàn)表層水泡、破皮或

14、淺表潰瘍 3期壓瘡皮膚破潰擴展，通過真皮層達脂肪組織，潰瘍較深，可繼發(fā)感染4期壓瘡皮膚全層廣泛壞死，累及肌肉、骨骼和其他支撐組織，形成竇道、壞死 3、血管性皮損皮下出血臨床意義見于造血系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染、某些毒物或藥物中毒及外傷特點局部皮膚呈青紫或黃褐色（陳舊性），壓之不褪色，除血腫外一般不高出皮面類型瘀點直徑2mm紫癜直徑35mm瘀斑直徑5mm片狀出血伴皮膚隆起血腫口腔粘膜血皰3、血管性皮損:蜘蛛痣與肝掌為皮膚小動脈分支性擴張形成的血管痣其發(fā)生與體內(nèi)雌激素水平升高有關(guān)多見于慢性肝炎、肝硬化蜘蛛痣與肝掌復(fù)習(xí)思考題1、皮膚彈性減弱見于哪些情況？2、蜘蛛痣的分布區(qū)域及其臨床意義？三、淋巴結(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容一、正常淺表淋巴結(jié)二、淺表淋巴結(jié)的分布與位置三、檢查方法四、淋巴結(jié)腫大的臨床意義學(xué)習(xí)要求熟悉淺表淋巴結(jié)的分布 掌握淺表淋巴結(jié)檢查的方法。掌握全身和局部淺表淋巴結(jié)腫大的臨床意 義。 學(xué)習(xí)重點和難點 學(xué)習(xí)重點淺表淋巴結(jié)的檢查方法。全身或局部淺表淋巴結(jié)腫大的臨床意義。學(xué)習(xí)難點腋窩淋巴結(jié)檢查。一、正常淺表淋巴結(jié)直徑0.20.5cm 質(zhì)軟，光滑，無粘連，不易觸及，亦無壓痛二、淺表淋巴結(jié)分布與位置頜下淋巴結(jié)頸前淋巴結(jié)頸后淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)腋尖淋巴結(jié)外側(cè)淋巴結(jié)群中央淋巴結(jié)群肩胛下淋巴結(jié)群胸肌淋巴結(jié)群三、檢查方法檢查部位充分放松4指并攏緊貼檢查部位，由淺入深