醫(yī)療十三項(xiàng)核心制度(惠州版)

1、 醫(yī)療療核心制制度1、首診診醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)制2、三級(jí)級(jí)醫(yī)師查查房制度度3、疑難難病例討討論制度度（修改改）4、會(huì)診診制度（更新）5、危重重患者搶搶救制度度6、手術(shù)術(shù)分級(jí)管管理制度度7、術(shù)前前討論制制度8、死亡亡病例討討論制度度（篩選選原有的的）9、分級(jí)級(jí)護(hù)理制制度10、查查對(duì)制度度11、病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)基本規(guī)規(guī)范與管管理制度度12、醫(yī)醫(yī)師值班班、交接接班制度度13、臨臨床用血血制度（更新）首診醫(yī)師師負(fù)責(zé)制制（一）、凡經(jīng)掛掛號(hào)的病病人，各各科醫(yī)護(hù)護(hù)人員不不得推諉諉，做到到“誰(shuí)首診診，誰(shuí)負(fù)負(fù)責(zé)”。（二）、首診醫(yī)醫(yī)生應(yīng)仔仔細(xì)詢問(wèn)問(wèn)病情，進(jìn)行體體格檢查查，認(rèn)真真地進(jìn)行行診治，做好病病歷記錄錄。（三）、首診醫(yī)醫(yī)

2、生經(jīng)仔仔細(xì)檢查查發(fā)現(xiàn)該該患者疾疾病不屬屬本科范范疇，由由該醫(yī)生生對(duì)病人人進(jìn)行必必要的檢檢查，做做出初步步診斷，提出處處理意見(jiàn)見(jiàn)，做好好病歷記記錄轉(zhuǎn)相相關(guān)科室室診治。（四）、首診醫(yī)醫(yī)生經(jīng)仔仔細(xì)檢查查發(fā)現(xiàn)該該患者的的病情屬屬多科情情況兼有有，或病病情較為為復(fù)雜需需其他科科室會(huì)診診時(shí)，由由首診醫(yī)醫(yī)生或科科主任及及時(shí)組織織會(huì)診工工作，確確定治療療方案及及主管科科室。（五）、對(duì)急、危、重重或疑難難的病例例，應(yīng)立立即請(qǐng)上上級(jí)醫(yī)生生會(huì)診或或請(qǐng)相關(guān)關(guān)科室急急會(huì)診，對(duì)不宜宜搬動(dòng)或或危重的的患者，應(yīng)就地地組織搶搶救并報(bào)報(bào)告科主主任，待待病情穩(wěn)穩(wěn)定后再再護(hù)送入入病房。對(duì)需要要立即施施行手術(shù)術(shù)的患者者應(yīng)及時(shí)時(shí)施行手手

3、術(shù)。首首診醫(yī)生生應(yīng)向病病房主管管醫(yī)生或或手術(shù)醫(yī)醫(yī)生直接接交班。如需轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科，由由首診醫(yī)醫(yī)生與轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入科室室聯(lián)系并并做好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科的護(hù)護(hù)送及交交接患者者工作。（六）、如遇重重大搶救救的病例例，應(yīng)立立即報(bào)告告上級(jí)醫(yī)醫(yī)生、科科主任和和院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)。凡涉涉及司法法、糾紛紛的病人人，在積積極搶救救的同時(shí)時(shí)，要及及時(shí)向有有關(guān)部門(mén)門(mén)報(bào)告。（七）、對(duì)需要要轉(zhuǎn)院的的病例，需經(jīng)科科主任同同意，向向患者及及家屬解解釋清楚楚，待病病情穩(wěn)定定后與接接受醫(yī)院院聯(lián)系，取得對(duì)對(duì)方同意意才能轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院。特特殊情況況上報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)部。（八）、如發(fā)現(xiàn)現(xiàn)推諉病病人而延延誤病情情或造成成不良后后果者及及導(dǎo)致對(duì)對(duì)傳染病病誤診、漏診者者，要追追究首診診醫(yī)生責(zé)

4、責(zé)任。三級(jí)醫(yī)師師查房制制度（一）、科主任任或主任任、副主主任醫(yī)師查查房制度度1、科主主任查房房一般每每周一次次以上，主任、副主任任醫(yī)師每每周二次次以上。重點(diǎn)解解決疑難難、危重重病例的的診斷、治療，決定重重大手術(shù)術(shù)及特殊殊檢查治治療，抽抽查新入入院或普普通病人人的診斷斷治療計(jì)計(jì)劃，抽抽查病歷歷質(zhì)量，進(jìn)行必必要的教教學(xué)工作作。2、查房房前主治治醫(yī)師應(yīng)應(yīng)向主任任提出重重點(diǎn)病例例需解決決的問(wèn)題題，主任任預(yù)先作作必要的的準(zhǔn)備，住院醫(yī)醫(yī)師（進(jìn)進(jìn)修、實(shí)實(shí)習(xí)生）要作好好各項(xiàng)資資料和報(bào)報(bào)告病情情準(zhǔn)備。3、參加加主任查查房的人人員包括括科室（病區(qū)）的各級(jí)級(jí)醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)或責(zé)任任護(hù)士。查房完完畢經(jīng)治治醫(yī)師應(yīng)應(yīng)在病程

5、程記錄中中應(yīng)記載載主任查查房的意意見(jiàn)。4、遇特特別嚴(yán)重重?fù)尵鹊牡牟±?，主任?yīng)應(yīng)及時(shí)指指導(dǎo)搶救救，并決決定是否否邀請(qǐng)?jiān)涸簝?nèi)、外外會(huì)診。5、上級(jí)級(jí)醫(yī)師查查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)醫(yī)師要做做好準(zhǔn)備備工作，如病歷歷、影像像學(xué)檢查查片，各各項(xiàng)檢查查報(bào)告及及所需用用的檢查查器材。住院醫(yī)醫(yī)師要報(bào)報(bào)告簡(jiǎn)要要病歷、當(dāng)前病病情并提提出需要要解決的的問(wèn)題。主任或或主治醫(yī)醫(yī)師可根根據(jù)情況況做必要要的檢查查和病情情分析，并做出出明確的的指示。上級(jí)醫(yī)醫(yī)師的分分析和處處理意見(jiàn)見(jiàn)，應(yīng)及及時(shí)記錄錄在病程程記錄中中，并請(qǐng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)醫(yī)師簽名名。（二）、主治醫(yī)醫(yī)師查房房制度1、一般般每日查查房一次次，每次次查所負(fù)負(fù)責(zé)的住住院醫(yī)師師所管病病床的病病

6、人。查查房前一一天，住住院醫(yī)師師（進(jìn)修修、實(shí)習(xí)習(xí)生）應(yīng)應(yīng)做好匯匯報(bào)病情情的準(zhǔn)備備。2、對(duì)所所管的病病人進(jìn)行行系統(tǒng)的的查房，著重解解決病人人的診斷斷與處理理等問(wèn)題題，尤其其對(duì)新入入院、危危重、診診斷未明明、治療療效果不不佳的病病人進(jìn)行行重點(diǎn)查查房討論論，安排排特殊檢檢查、治治療或手手術(shù)時(shí)間間，決定定手術(shù)參參與者。3、查房房時(shí)住院院醫(yī)師、進(jìn)修、實(shí)習(xí)生生或責(zé)任任護(hù)士（必要時(shí)時(shí)）均應(yīng)應(yīng)參加。查房完完畢，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師應(yīng)在病病程記錄錄中摘要要記載主主治查房房意見(jiàn)。查房過(guò)過(guò)程中，主治醫(yī)醫(yī)師應(yīng)針針對(duì)本組組病人的的實(shí)際，有目的的地考察察本組醫(yī)醫(yī)生對(duì)病病人臨床床資料地地掌握情情況，體體檢和輔輔助檢查查有無(wú)錯(cuò)錯(cuò)漏，

7、診診斷是否否確切，處理是是否妥當(dāng)當(dāng)。并對(duì)對(duì)病人做做出可能能的診斷斷、最佳佳處理方方案的選選擇等方方面提出出自己的的意見(jiàn)，以便接接受主任任的考查查。（三）、住院醫(yī)醫(yī)師（進(jìn)進(jìn)修、實(shí)實(shí)習(xí)生）查房制制度1、一般般每天查查房至少少2次。巡視危危重、疑疑難、待待診斷、新入院院、手術(shù)術(shù)后病人人；主動(dòng)動(dòng)向上級(jí)級(jí)醫(yī)師匯匯報(bào)經(jīng)治治病人的的病情、診斷、治療等等；檢查查化驗(yàn)報(bào)報(bào)告單，分析檢檢查結(jié)果果，提出出進(jìn)一步步的檢查查和治療療意見(jiàn)；檢查當(dāng)當(dāng)日醫(yī)囑囑執(zhí)行情情況；開(kāi)開(kāi)寫(xiě)次晨晨特別檢檢查醫(yī)囑囑和給予予的臨時(shí)時(shí)醫(yī)囑；隨時(shí)觀觀察病情情變化并并及時(shí)處處理，隨隨時(shí)記錄錄，必要要時(shí)請(qǐng)上上級(jí)醫(yī)師師檢查病病人；了了解病人人飲食情情況

8、，征征求病人人對(duì)醫(yī)療療、護(hù)理理、生活活等方面面的意見(jiàn)見(jiàn)。重點(diǎn)點(diǎn)查房一一般安排排在下班班前。住住院醫(yī)師師查房時(shí)時(shí)，進(jìn)修修、實(shí)習(xí)習(xí)醫(yī)生要要參加。危重病病人隨時(shí)時(shí)巡視。2、每天天對(duì)經(jīng)管管病人全全面查房房與重點(diǎn)點(diǎn)查房相相結(jié)合。全面查查房主要要是解決決經(jīng)管病病人的初初步診斷斷、檢查查、治療療、護(hù)理理及與治治療有關(guān)關(guān)的飲食食、生活活等問(wèn)題題。重點(diǎn)點(diǎn)查房主主要對(duì)危危重、疑疑難病人人加強(qiáng)觀觀察、進(jìn)進(jìn)行分析析，解決決診斷與與治療問(wèn)問(wèn)題。查查房時(shí)應(yīng)應(yīng)先對(duì)經(jīng)經(jīng)管的危危重疑難難，新入入院或手手術(shù)后患患者進(jìn)行行巡診，詳細(xì)詢?cè)儐?wèn)病情情，做必必要的全全面體檢檢，分析析有關(guān)輔輔助檢查查結(jié)果，進(jìn)行初初步診斷斷，做出出可行的的診

9、療計(jì)計(jì)劃（包包括各項(xiàng)項(xiàng)檢查、治療護(hù)護(hù)理、飲飲食等）。3、每天天查房情情況應(yīng)由由經(jīng)管醫(yī)醫(yī)師（進(jìn)進(jìn)修、實(shí)實(shí)習(xí)生）每天或或隨時(shí)記記載于病病程記錄錄中，包包括上級(jí)級(jí)醫(yī)師查查房意見(jiàn)見(jiàn)，手術(shù)術(shù)后記錄錄，出院院病人的的記錄等等均應(yīng)依依時(shí)填寫(xiě)寫(xiě)，以便便主治醫(yī)醫(yī)師隨時(shí)時(shí)了解，供上級(jí)級(jí)醫(yī)師對(duì)對(duì)住院醫(yī)醫(yī)師（進(jìn)進(jìn)修、實(shí)實(shí)習(xí)生）的醫(yī)療療質(zhì)量、業(yè)務(wù)水水平的考考察依據(jù)據(jù)。疑難病例例討論制制度（修修改）凡科內(nèi)遇遇疑難病病例，病病人住院院1周未未能明確確診斷、治療效效果不佳佳、病情情嚴(yán)重，由住院院醫(yī)師或或主治醫(yī)醫(yī)師提出出病區(qū)（或診療療組）內(nèi)內(nèi)討論。先由管管床的住住院醫(yī)師師（進(jìn)修修、實(shí)習(xí)習(xí)醫(yī)師）整理有有關(guān)病歷歷資料，由診療療組長(zhǎng)

10、或或科主任任決定討討論時(shí)間間，讓大大家做好好發(fā)言準(zhǔn)準(zhǔn)備。一一般由科科主任或或診療組組長(zhǎng)主持持，指定定專(zhuān)人記記錄。參參與人員員要認(rèn)真真進(jìn)行討討論，盡盡早明確確診斷，修訂治治療方案案。主持持人要簡(jiǎn)簡(jiǎn)要總結(jié)結(jié)討論意意見(jiàn)，提提出診斷斷與處理理最佳方方案。對(duì)診斷不不明或治治療無(wú)效效且住院院時(shí)間超超過(guò)100天的患患者，科科主任應(yīng)應(yīng)及時(shí)向向醫(yī)務(wù)部部匯報(bào)，并由醫(yī)醫(yī)務(wù)部組組織多科科進(jìn)行討討論。主主管醫(yī)師應(yīng)應(yīng)做好多多科討論論準(zhǔn)備，并做好好書(shū)面記記錄。會(huì)診制度度（更新新）一、會(huì)診診分類(lèi)：按范圍圍分：科科間會(huì)診診、全院院會(huì)診、院外會(huì)會(huì)診，按按急緩分分為急會(huì)會(huì)診和普普通會(huì)診診。二、急會(huì)會(huì)診要求求10分分鐘內(nèi)到到位，普普

11、通會(huì)診診在488小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成。三、會(huì)診診醫(yī)師資資質(zhì)與責(zé)責(zé)任：普普通會(huì)診診要求主主治醫(yī)師師及以上上職稱(chēng)人人員承擔(dān)擔(dān)，急診診會(huì)診可可由科室室指派醫(yī)醫(yī)師完成成；會(huì)診診醫(yī)師承承擔(dān)相應(yīng)應(yīng)會(huì)診責(zé)責(zé)任。四、會(huì)診診流程：（一）、凡遇疑疑難病例例，需要要其他科科室協(xié)助助診療的的病例，應(yīng)及時(shí)時(shí)申請(qǐng)會(huì)會(huì)診。（二）、科間會(huì)會(huì)診：由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師提出出，上級(jí)級(jí)醫(yī)師同同意，填填寫(xiě)會(huì)診診申請(qǐng)單單并及時(shí)時(shí)送到被被邀科室室，應(yīng)邀邀科室一一般要在在48小小時(shí)內(nèi)完完成，并并書(shū)寫(xiě)會(huì)會(huì)診記錄錄。如需需專(zhuān)科會(huì)會(huì)診的輕輕癥患者者，可帶帶患者到到專(zhuān)科檢檢查。（三）、急診會(huì)會(huì)診：一一般急會(huì)會(huì)診，由由住院醫(yī)醫(yī)師填寫(xiě)寫(xiě)會(huì)診單單，并在在會(huì)診單單上注明

12、明“急”字，應(yīng)應(yīng)邀科室室應(yīng)在110分鐘鐘內(nèi)到位位。病情情特別緊緊急可先先用電話話邀請(qǐng)，后補(bǔ)填填會(huì)診申申請(qǐng)單，或在會(huì)會(huì)診申請(qǐng)請(qǐng)單上注注明“特急”二字，應(yīng)邀科科室必須須立即派派醫(yī)師前前往，不不得延誤誤。（四）、全院會(huì)會(huì)診：對(duì)對(duì)于住院院10天天仍不能能明確診診斷及治治療無(wú)效效的病人人，應(yīng)申申請(qǐng)全院院會(huì)診，由科主主任提出出，經(jīng)醫(yī)醫(yī)務(wù)部同同意，并并確定會(huì)會(huì)診時(shí)間間，通知知有關(guān)人人員參加加。一般般由醫(yī)務(wù)務(wù)部主持持。（五）、院外會(huì)會(huì)診：本本院若有有難以診診治的疑疑難病例例，可申申請(qǐng)?jiān)和馔鈺?huì)診，先由科科主任提提出，經(jīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部部同意，并與有有關(guān)單位位聯(lián)系，確定會(huì)會(huì)診時(shí)間間，會(huì)診診由申請(qǐng)請(qǐng)科主任任主持，主管醫(yī)師作

13、作好記錄錄。五、專(zhuān)科科會(huì)診：請(qǐng)眼科、耳鼻喉喉、口腔腔等專(zhuān)科科會(huì)診時(shí)時(shí)，申請(qǐng)請(qǐng)會(huì)診科科室應(yīng)在在規(guī)定時(shí)時(shí)間內(nèi)帶帶病人及及會(huì)診申申請(qǐng)單到到相應(yīng)專(zhuān)專(zhuān)科門(mén)診診（專(zhuān)科科檢查設(shè)設(shè)備均在在門(mén)診）會(huì)診，病人確確有不便便時(shí)以電電話形式式通知相相應(yīng)專(zhuān)科科門(mén)診急急會(huì)診。非正常常工作時(shí)時(shí)間會(huì)診診請(qǐng)先以以電話形形式通知知專(zhuān)科病病房值班班醫(yī)生急急會(huì)診。危重患者者搶救制度度（一）、對(duì)危重重病人應(yīng)應(yīng)詳細(xì)詢?cè)儐?wèn)病史史，仔細(xì)細(xì)體格檢檢查，準(zhǔn)準(zhǔn)確掌握握疾病診診斷及搶搶救指征征并及時(shí)時(shí)進(jìn)行搶搶救。（二）、凡屬危危重?fù)尵染炔∪?，主管醫(yī)師應(yīng)應(yīng)填寫(xiě)病病危通知知單，并并將病情情及時(shí)報(bào)報(bào)告上級(jí)級(jí)醫(yī)生；科內(nèi)搶搶救由科科主任、正（副副）主任任醫(yī)師組

14、組織實(shí)施施，遇有有其他科科的疑難難問(wèn)題應(yīng)應(yīng)及時(shí)邀邀請(qǐng)會(huì)診診，特殊殊情況需需報(bào)告醫(yī)醫(yī)務(wù)部、院長(zhǎng)、或醫(yī)療療總值班班，同時(shí)時(shí)填寫(xiě)病病危通知知單。（三）、在搶救救過(guò)程中中，應(yīng)按按規(guī)定作作好各項(xiàng)項(xiàng)記錄，若因搶搶救來(lái)不不及記錄錄時(shí)，須須在結(jié)束束后6小小時(shí)內(nèi)據(jù)據(jù)實(shí)補(bǔ)記記，并加加以注明明。（四）、做好急急救（搶搶救藥品品、器械械等）準(zhǔn)準(zhǔn)備工作作，隨時(shí)時(shí)檢查，隨時(shí)補(bǔ)補(bǔ)充，藥藥劑科、醫(yī)學(xué)工工程部等等有關(guān)科科室應(yīng)保保證藥品品、器械械等的正正常供應(yīng)應(yīng)，便于于搶救工工作，不不得因搶搶救而忽忽視正規(guī)規(guī)操作和和消毒隔隔離工作作。（五）、若遇特特殊情況況，超出出本科范范圍或本本科力量量不足時(shí)時(shí)，科室室之間應(yīng)應(yīng)支援配配合，必必

15、要時(shí)醫(yī)醫(yī)院成立立臨時(shí)搶搶救小組組，加強(qiáng)強(qiáng)搶救工工作。（六）、各有關(guān)關(guān)科室遇遇有危重重病人的的檢查、治療、取藥、住院等等必須及及時(shí)處理理，避免免延誤搶搶救。（七）、不得因因搶救而而忽視正正規(guī)操作作和傳染染病人的的消毒隔隔離，避避免造成成事故和和交叉感感染。（八）、一切搶搶救藥品品、物品品、器械械、敷料料等均應(yīng)應(yīng)放在指指定位置置，并有有明顯標(biāo)標(biāo)記，不不準(zhǔn)隨意意挪用或或外借。（九）、藥品、器械等等用后均均需及時(shí)時(shí)清理、消毒，消耗部部分應(yīng)及及時(shí)補(bǔ)充充，放回回原處以以備再用用。（十）、每日核核對(duì)搶救救物品、檢查器器械等一一次，保保證正常常運(yùn)轉(zhuǎn)，每班交交接，做做到登記記帳目與與搶救物物品相符符；無(wú)菌菌物品

16、合合格率、搶救器器械完好好率必須須達(dá)1000%。手術(shù)分級(jí)級(jí)管理制制度為加強(qiáng)手手術(shù)管理理，確保保手術(shù)質(zhì)質(zhì)量和手手術(shù)安全全，提高高醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量，根根據(jù)醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)臨床應(yīng)應(yīng)用管理理辦法、中中華人民民共和國(guó)國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師法、醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)管理?xiàng)l條例和和醫(yī)療療事故處處理?xiàng)l例例等規(guī)規(guī)定，結(jié)結(jié)合醫(yī)院院實(shí)際，制定本本制度。第一條 分級(jí)級(jí)原則：按住院院醫(yī)師、主治醫(yī)醫(yī)師、副副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師進(jìn)進(jìn)行手術(shù)術(shù)分級(jí)制制。第二條 手術(shù)術(shù)醫(yī)師分分級(jí)：根根據(jù)其取取得的衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)術(shù)資格及及其相應(yīng)應(yīng)受聘職職務(wù)，規(guī)規(guī)定手術(shù)術(shù)醫(yī)師的的分級(jí)。所有手手術(shù)醫(yī)師師均應(yīng)依依法取得得執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師資格格。（一）低低年資住住院醫(yī)師師：從事事住院醫(yī)醫(yī)師臨床床

17、工作不不滿3年年，或碩碩士生畢畢業(yè)，從從事住院院醫(yī)師工工作不滿滿2年者者。（二）高高年資住住院醫(yī)師師：從事事住院醫(yī)醫(yī)師臨床床工作33年以上上，或碩碩士生畢畢業(yè)，并并從事住住院醫(yī)師師工作22年以上上者。（三）低低年資主主治醫(yī)師師：擔(dān)任任主治醫(yī)醫(yī)師工作作不滿33年，或或臨床博博士生畢畢業(yè)從事事臨床工工作不滿滿2年者者。（四）高高年資主主治醫(yī)師師：擔(dān)任任主治醫(yī)醫(yī)師工作作3年以以上，或或臨床博博士生畢畢業(yè)從事事臨床工工作2年年以上者者。（五）低低年資副副主任醫(yī)師：擔(dān)任副副主任醫(yī)師工工作不滿滿3年者者。（六）高高年資副副主任醫(yī)師：擔(dān)任副副主任醫(yī)師工工作3年年以上者者。（七）主主任醫(yī)師。第三條 手術(shù)術(shù)分類(lèi)

18、：主要根根據(jù)手術(shù)術(shù)過(guò)程的的復(fù)雜性性和對(duì)手手術(shù)技術(shù)術(shù)的要求求，將手手術(shù)分為為：一級(jí)手術(shù)術(shù)是指風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)較低低、過(guò)程程簡(jiǎn)單、技術(shù)難難度低的的普通手手術(shù)；二級(jí)手術(shù)術(shù)是指有有一定風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)過(guò)程復(fù)雜雜程度一一般、有有一定技技術(shù)難度度的手術(shù)術(shù)；三級(jí)手術(shù)術(shù)是指風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)較高高、過(guò)程程較復(fù)雜雜、難度度較大的的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)術(shù)是指風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)復(fù)雜、難難度大的的重大手手術(shù)。注：微創(chuàng)創(chuàng)（腔內(nèi)內(nèi)）手術(shù)術(shù)類(lèi)別提提高一級(jí)級(jí)列入各各分類(lèi)手手術(shù)中。第四條 各級(jí)級(jí)醫(yī)師手手術(shù)范圍圍（一）低低年資住住院醫(yī)師師：在上上級(jí)醫(yī)師師指導(dǎo)下下，逐步步參加并并熟練掌掌握一級(jí)級(jí)手術(shù)，可參加加二級(jí)手手術(shù)。（二）高高年資住住院醫(yī)師師：在熟熟練掌握握一級(jí)

19、手手術(shù)的基基礎(chǔ)上，在上級(jí)級(jí)醫(yī)師指指導(dǎo)下進(jìn)進(jìn)行二級(jí)級(jí)手術(shù)。（三）低低年資主主治醫(yī)師師：熟練練掌握二二級(jí)手術(shù)術(shù)，在上上級(jí)醫(yī)師師指導(dǎo)下下參加三三級(jí)手術(shù)術(shù)。（四）高高年資主主治醫(yī)師師：掌握握三級(jí)手手術(shù)，可可在上級(jí)級(jí)醫(yī)師指指導(dǎo)下參參加一些些四級(jí)手手術(shù)。（五）低低年資副副主任醫(yī)師：熟練掌掌握三級(jí)級(jí)手術(shù)，在上級(jí)級(jí)醫(yī)師指指導(dǎo)下，逐步進(jìn)進(jìn)行四級(jí)級(jí)手術(shù)。（六）高高年資副副主任醫(yī)師：在主任任醫(yī)師指指導(dǎo)下進(jìn)進(jìn)行四級(jí)級(jí)手術(shù)，可根據(jù)據(jù)實(shí)際情情況單獨(dú)獨(dú)完成部部分四級(jí)級(jí)手術(shù)、新開(kāi)展展的手術(shù)術(shù)和科研研項(xiàng)目手手術(shù)。（七）主主任醫(yī)師：熟練完完成四級(jí)級(jí)手術(shù)，特別是是進(jìn)行新新開(kāi)展的的手術(shù)或或引進(jìn)的的新手術(shù)術(shù)，或重重大探索索性科研研項(xiàng)目

20、手手術(shù)。（八）具具有醫(yī)師師執(zhí)業(yè)證證的進(jìn)修修醫(yī)師、臨床研研究生的的手術(shù)范范圍同住住院醫(yī)師師，但仍仍須在上上級(jí)醫(yī)師師指導(dǎo)下下進(jìn)行。第五條 手術(shù)術(shù)審批權(quán)權(quán)限（一）日日常手術(shù)術(shù)1、一級(jí)級(jí)手術(shù)：由主治治醫(yī)師以以上審批批并簽發(fā)發(fā)手術(shù)通通知單。2、二級(jí)級(jí)手術(shù)：由副主主任醫(yī)師師以上審審批，高高年資主主治以上上人員簽簽發(fā)手術(shù)術(shù)通知單單。3、三級(jí)級(jí)手術(shù)：由科主主任審批批，副主主任醫(yī)師師以上人人員簽發(fā)發(fā)手術(shù)通通知單。4、四級(jí)級(jí)手術(shù)：由科主主任審批批，高年年資副主主任醫(yī)師師以上人人員簽發(fā)發(fā)手術(shù)通通知單。5、開(kāi)展展重大的的新手術(shù)術(shù)或探索索性手術(shù)術(shù)項(xiàng)目，需報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)科，并經(jīng)過(guò)過(guò)相關(guān)評(píng)評(píng)審后方方能實(shí)施施。（二）急急診手術(shù)術(shù)預(yù)

21、期手術(shù)術(shù)的級(jí)別別在值班班醫(yī)師手手術(shù)權(quán)限限級(jí)別內(nèi)內(nèi)時(shí)，可可通知并并施行手手術(shù)。若若屬高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)術(shù)或預(yù)期期手術(shù)超超出自己己手術(shù)權(quán)權(quán)限級(jí)別別時(shí)，應(yīng)應(yīng)緊急報(bào)報(bào)告上級(jí)級(jí)醫(yī)師審審批，必必要時(shí)再再逐級(jí)上上報(bào)。原原則上應(yīng)應(yīng)由具備備實(shí)施手手術(shù)的相相應(yīng)級(jí)別別的醫(yī)師師主持手手術(shù)。但但在緊急急搶救的的情況下下，請(qǐng)示示上級(jí)醫(yī)醫(yī)師的同同時(shí)，也也須按具具體情況況主持其其認(rèn)為合合理的搶搶救手術(shù)術(shù)，不得得延誤搶搶救時(shí)機(jī)機(jī)。（三）外外出會(huì)診診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師受受邀外出出會(huì)診手手術(shù)時(shí)，必須嚴(yán)嚴(yán)格按照照?qǐng)?zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師法法、醫(yī)師外外出會(huì)診診管理暫暫行規(guī)定定及惠州市市第一人人民醫(yī)院院會(huì)診制制度要要求辦理理相關(guān)審審批手續(xù)續(xù)。外出出手術(shù)醫(yī)醫(yī)

22、師所主主持的手手術(shù)不得得超出其其按本規(guī)規(guī)定的相相應(yīng)手術(shù)術(shù)級(jí)別。（四）特特殊手術(shù)術(shù)凡屬下列列情況之之一的可可視為特特殊手術(shù)術(shù)：1、患者者系特殊殊保健對(duì)對(duì)象如高高級(jí)干部部、著名名專(zhuān)家、學(xué)者、知名人人士等。2、患者者系外賓賓、華僑僑、港、澳、臺(tái)臺(tái)同胞者者。3、可能能引起司司法糾紛紛的。4、高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)術(shù)。5、大器器官或多多器官移移植。6、其他他相當(dāng)以以上情形形的手術(shù)術(shù)。以上特殊殊手術(shù)需需經(jīng)科內(nèi)內(nèi)討論，科主任任或首席席專(zhuān)家簽簽名上報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)科科審批備備案，必必要時(shí)業(yè)業(yè)務(wù)副院院長(zhǎng)或院院長(zhǎng)審批批，由副副主任醫(yī)師以以上人員員簽發(fā)手手術(shù)通知知單。（五）其其他科主任對(duì)對(duì)手術(shù)的的質(zhì)量和和安全負(fù)負(fù)責(zé)，有有權(quán)對(duì)各各級(jí)醫(yī)

23、師師手術(shù)范范圍進(jìn)行行調(diào)整。對(duì)業(yè)務(wù)務(wù)好、能能力強(qiáng)的的醫(yī)師可可批準(zhǔn)主主持超過(guò)過(guò)其手術(shù)術(shù)范圍的的手術(shù)，但原則則上只能能越級(jí)一一級(jí)，并并須向醫(yī)醫(yī)務(wù)科備備案；對(duì)對(duì)能力和和經(jīng)驗(yàn)不不足，不不能勝任任其手術(shù)術(shù)范圍的的醫(yī)師，則應(yīng)加加強(qiáng)培養(yǎng)養(yǎng)，先做做較低難難度的手手術(shù)，經(jīng)經(jīng)審批后后方可進(jìn)進(jìn)行相應(yīng)應(yīng)級(jí)別的的手術(shù)。第六條 邀請(qǐng)請(qǐng)外院執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師來(lái)我院院參加手手術(shù)，專(zhuān)專(zhuān)科主任任必須上上報(bào)醫(yī)務(wù)務(wù)科審批批，并按按執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師法法的要要求辦理理相關(guān)手手續(xù)并備備案。第七條 外籍籍或境外外醫(yī)師來(lái)來(lái)院執(zhí)業(yè)業(yè)（手術(shù)術(shù)）按國(guó)國(guó)家有關(guān)關(guān)規(guī)定審審批。術(shù)前討論論制度（一）術(shù)術(shù)前討論論是指因因患者病病情較重重或手術(shù)術(shù)難度較較大，手手術(shù)前在在上級(jí)

24、醫(yī)醫(yī)師主持持下，對(duì)對(duì)擬實(shí)施施手術(shù)方方式和術(shù)術(shù)中可能能出現(xiàn)的的問(wèn)題及及應(yīng)對(duì)措措施所作作的討論論。三級(jí)以上上（含三三級(jí)）手手術(shù)必須須進(jìn)行術(shù)術(shù)前討論論。（二）三三級(jí)手術(shù)術(shù)的術(shù)前前討論由由手術(shù)組組醫(yī)師完完成，原原則上由由主刀醫(yī)醫(yī)師主持持，必要要時(shí)由科科主任組組織全科科討論；三級(jí)以以上手術(shù)術(shù)、疑難難手術(shù)、新技術(shù)術(shù)、新項(xiàng)項(xiàng)目手術(shù)術(shù)應(yīng)進(jìn)行行全科討討論，并并由科主主任或主主任醫(yī)師（副主任任醫(yī)師）主持。護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)、床位位分管護(hù)護(hù)士或其其他科室室有關(guān)醫(yī)師應(yīng)應(yīng)參加術(shù)術(shù)前討論論。（三）特特殊手術(shù)術(shù)、高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)術(shù)需要報(bào)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)務(wù)部，必要要時(shí)組織織全院術(shù)術(shù)前討論論。全院院術(shù)前討討論由醫(yī)醫(yī)務(wù)處組組織，患患者所在在科室科科主

25、任主主持，必必要時(shí)請(qǐng)請(qǐng)主管院院領(lǐng)導(dǎo)參參加。（四）、術(shù)前討討論前填填寫(xiě)術(shù)前前討論單單，由術(shù)術(shù)者簽字字。（五）、術(shù)前討討論時(shí)，經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師應(yīng)對(duì)對(duì)手術(shù)病病例準(zhǔn)備備必要、充足的的材料，包括化化驗(yàn)、造造影、CCT等，有重點(diǎn)點(diǎn)的介紹紹病情，并提出出自己或或?qū)I(yè)小小組的診診斷及治治療方案案。（六）、術(shù)前討討論的內(nèi)內(nèi)容包括括：診斷斷、手術(shù)術(shù)適應(yīng)癥癥、手術(shù)術(shù)方法、步驟、麻醉及及術(shù)中術(shù)術(shù)后并發(fā)發(fā)癥、意意外以及及防范處處理預(yù)案案、術(shù)前前準(zhǔn)備、麻醉方方式等。（七）、各級(jí)醫(yī)醫(yī)師充分分發(fā)言，提出自自己的意意見(jiàn)和見(jiàn)見(jiàn)解。（八）、科主任任最后指指導(dǎo)、完完善制定定出治療療方案。首次討討論難以以確定合合適的治治療方案案者應(yīng)進(jìn)進(jìn)行多

26、次次討論。（九）、各級(jí)醫(yī)醫(yī)師必須須遵守、落實(shí)科科主任制制定的診診療方案案。并將將討論結(jié)結(jié)果記入入記錄本本和病歷歷中。（十）、術(shù)前談?wù)勗捄秃灪炇鹗质中g(shù)同意意書(shū)依依照病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)基本規(guī)規(guī)范要要求進(jìn)行行。 （十一一）、術(shù)術(shù)前1天天由各病病區(qū)經(jīng)治治醫(yī)師填填寫(xiě)手術(shù)術(shù)通知單單并送交交手術(shù)室室統(tǒng)一安安排手術(shù)術(shù)。手術(shù)術(shù)通知單單由專(zhuān)業(yè)業(yè)組主治治醫(yī)師或或科主任任簽署。死亡病例例討論制制度（篩篩選原有有的）（一）、死亡病病例，一一般情況況下應(yīng)在在1周內(nèi)內(nèi)組織討討論；特特殊病例例（存在在醫(yī)療糾糾紛的病病例）應(yīng)應(yīng)在244小時(shí)內(nèi)內(nèi)進(jìn)行討討論；尸尸檢病例例，待尸尸檢或病病理報(bào)告告發(fā)出后后1周內(nèi)內(nèi)進(jìn)行討討論。（二）、死亡病病

27、例討論論，由科科主任主主持，本本科醫(yī)護(hù)護(hù)人員和和相關(guān)人人員參加加，必要要時(shí)請(qǐng)醫(yī)醫(yī)務(wù)部派派人參加加。（三）、死亡病病例討論論由經(jīng)治治醫(yī)師匯匯報(bào)病情情、診治治及搶救救經(jīng)過(guò)、死亡原原因初步步分析及及死亡初初步診斷斷等。死死亡討論論內(nèi)容包包括診斷斷、治療療經(jīng)過(guò)、死亡原原因、死死亡診斷斷以及經(jīng)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)訓(xùn)。（四）、討論記記錄應(yīng)詳詳細(xì)記錄錄在死亡亡討論專(zhuān)專(zhuān)用記錄錄本中，包括討討論日期期、主持持人及參參加人員員姓名、專(zhuān)業(yè)技技術(shù)職務(wù)務(wù)、討論論意見(jiàn)等等，并將將形成一一致的結(jié)結(jié)論性意意見(jiàn)摘要要記入病病歷中。分級(jí)護(hù)理理制度醫(yī)生根據(jù)據(jù)病人病病情開(kāi)具具護(hù)理等等級(jí)醫(yī)囑囑。級(jí)別別分為特特別護(hù)理理、一、二、三三級(jí)護(hù)理理。（一）

28、、特級(jí)護(hù)護(hù)理1、適用用對(duì)象：病情危危重，需需隨時(shí)觀觀察的病病人；需需絕對(duì)臥臥床休息息的病人人。2、護(hù)理理內(nèi)容：（1）、安排專(zhuān)專(zhuān)人護(hù)理理，嚴(yán)密密觀察病病情及生生命體征征變化。（2）、制定護(hù)護(hù)理計(jì)劃劃，嚴(yán)格格執(zhí)行各各項(xiàng)診療療及護(hù)理理措施，及時(shí)準(zhǔn)準(zhǔn)確逐項(xiàng)項(xiàng)填寫(xiě)危危重患者者護(hù)理記記錄。（3）、備好急急救所需需藥品和和用物。（4）做做好基礎(chǔ)礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并并發(fā)癥，確保病病人安全全。（二）、一級(jí)護(hù)護(hù)理1、適用用對(duì)象：病情重重或危重重，需嚴(yán)嚴(yán)格臥床床休息，生活不不能自理理者。2、護(hù)理理內(nèi)容：（1）、嚴(yán)密觀觀察病情情變化。一般每每1530 minn巡視病病人一次次，根據(jù)據(jù)病情需需要定時(shí)時(shí)測(cè)量體體溫、脈脈搏、呼呼

29、吸、血血壓等；觀察用用藥后的的反應(yīng)及及效果。（2）、嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行各項(xiàng)項(xiàng)診療及及護(hù)理措措施，及及時(shí)準(zhǔn)確確填寫(xiě)護(hù)護(hù)理記錄錄。（3）、加強(qiáng)基基礎(chǔ)護(hù)理理，嚴(yán)防防并發(fā)癥癥，滿足足病人身身心需要要。（三）、二級(jí)護(hù)護(hù)理1、適用用對(duì)象：病人病病情較重重，部分分生活不不能自理理。2、護(hù)理理內(nèi)容：（1）、122h巡視視病人一一次，觀觀察病情情。（2）、按相應(yīng)應(yīng)護(hù)理常常規(guī)護(hù)理理。（3）、給予必必要的生生活照顧顧和心理理支持，滿足病病人身心心需要。（四）、三級(jí)護(hù)護(hù)理1、適用用對(duì)象：病人病病情較輕輕，生活活能基本本自理。2、護(hù)理理內(nèi)容：（1）、每班巡巡視病人人，觀察察病情。（2）、按相應(yīng)應(yīng)護(hù)理常常規(guī)護(hù)理理。（3）、給予衛(wèi)

30、衛(wèi)生保健健指導(dǎo)，督促病病人遵守守院規(guī)，滿足病病人身心心需要。查對(duì)制度度（一）、醫(yī)囑查查對(duì)制度度1、醫(yī)囑囑經(jīng)雙人人查對(duì)無(wú)無(wú)誤方可可執(zhí)行，每日必必須總查查對(duì)醫(yī)囑囑一次。2、轉(zhuǎn)抄抄醫(yī)囑必必須寫(xiě)明明日期、時(shí)間及及簽名，并由另另外一人人核對(duì)。轉(zhuǎn)抄醫(yī)醫(yī)囑者與與查對(duì)者者均須簽簽名。3、臨時(shí)時(shí)執(zhí)行的的醫(yī)囑，需經(jīng)第第二人查查對(duì)無(wú)誤誤，方可可執(zhí)行，并記錄錄執(zhí)行時(shí)時(shí)間，執(zhí)執(zhí)行者簽簽名。4、搶救救病人時(shí)時(shí)，醫(yī)師師下達(dá)口口頭醫(yī)囑囑，執(zhí)行行者須大大聲復(fù)述述一遍，經(jīng)下達(dá)達(dá)口頭醫(yī)醫(yī)囑的醫(yī)醫(yī)師確認(rèn)認(rèn)后執(zhí)行行，搶救救完畢，醫(yī)生要要補(bǔ)開(kāi)醫(yī)醫(yī)囑并簽簽名。安安瓿留于于搶救后后再次核核對(duì)。 5、對(duì)有有疑問(wèn)的的醫(yī)囑必必須詢問(wèn)問(wèn)清楚后后，方

31、可可轉(zhuǎn)抄和和執(zhí)行。（二）、服藥、注射、輸液查查對(duì)制度度1、服藥藥、注射射、輸液液前必須須嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行“三查七七對(duì)”。三查查：擺藥藥后查；服藥、注射、處置前前查；注注射、處處置后查查。七對(duì)對(duì)：對(duì)床床號(hào)、姓姓名、藥藥名、劑劑量、濃濃度、時(shí)時(shí)間、用用法。2、備藥藥前要檢檢查藥品品質(zhì)量，水劑、片劑注注意有無(wú)無(wú)變質(zhì)，安瓿、注射液液瓶有無(wú)無(wú)裂痕；密封鋁鋁蓋有無(wú)無(wú)松動(dòng)；輸液袋袋有無(wú)漏漏水；藥藥液有無(wú)無(wú)混濁和和絮狀物物。過(guò)期期藥品、有效期期和批號(hào)號(hào)如不符符合要求求或標(biāo)簽簽不清者者，不得得使用。3、擺藥藥后必須須經(jīng)第二二人核對(duì)對(duì)，方可可執(zhí)行。4、易致致過(guò)敏藥藥物，給給藥前應(yīng)應(yīng)詢問(wèn)有有無(wú)過(guò)敏敏史；使使用毒、麻、精精

32、神藥物物時(shí)，嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行醫(yī)療療機(jī)構(gòu)麻麻醉藥品品、第一一類(lèi)精神神藥品管管理規(guī)定定（衛(wèi)衛(wèi)醫(yī)藥【20005】4438號(hào)號(hào)文件）。護(hù)士士要經(jīng)過(guò)過(guò)反復(fù)核核對(duì)，用用后安瓿瓿及時(shí)交交回藥房房；給多多種藥物物時(shí)，要要注意有有無(wú)配伍伍禁忌。同時(shí)，護(hù)理部部要根據(jù)據(jù)藥物說(shuō)說(shuō)明書(shū)，規(guī)范及及健全皮皮試藥物物操作指指引及藥藥物配伍伍禁忌表表。5、發(fā)藥藥、注射射時(shí)，病病人如提提出疑問(wèn)問(wèn)，應(yīng)及及時(shí)檢查查，核對(duì)對(duì)無(wú)誤方方可執(zhí)行行。6、輸液液瓶加藥藥后要在在標(biāo)簽上上注明藥藥名、劑劑量、并并留下安安瓿，經(jīng)經(jīng)另一人人核對(duì)后后方可使使用。7、嚴(yán)格格執(zhí)行床床邊雙人人核對(duì)制制度。（三）、手術(shù)病病人查對(duì)對(duì)制度1、手術(shù)術(shù)室接病病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)對(duì)

33、科別、住院號(hào)號(hào)、床號(hào)號(hào)、姓名名、手腕腕帶、性性別、年年齡、診診斷、手手術(shù)名稱(chēng)稱(chēng)及部位位（左右右）及其其標(biāo)志，術(shù)前用用藥、輸輸血前八八項(xiàng)結(jié)果果、藥物物過(guò)敏試試驗(yàn)結(jié)果果與手術(shù)術(shù)通知單單是否相相符，手手術(shù)醫(yī)囑囑所帶的的藥品、物品（如CTT、X線線片）。評(píng)估病病人的整整體狀況況及皮膚膚情況，詢問(wèn)過(guò)過(guò)敏史。2、手術(shù)術(shù)護(hù)士檢檢查準(zhǔn)備備手術(shù)器器械是否否齊全，各種用用品類(lèi)別別、規(guī)格格、質(zhì)量量是否合合乎要求求。病人人體位擺擺放是否否正確，盡可能能暴露術(shù)術(shù)野和防防止發(fā)生生墜床和和壓瘡。3、手術(shù)術(shù)人員手手術(shù)前再再次核對(duì)對(duì)科別、住院號(hào)號(hào)、床號(hào)號(hào)、姓名名、手腕腕帶、性性別、年年齡、診診斷、手手術(shù)部位位、麻醉醉方法及及用

34、藥、配血報(bào)報(bào)告等。洗手護(hù)護(hù)士打開(kāi)開(kāi)無(wú)菌包包時(shí)，查查包內(nèi)化化學(xué)指標(biāo)標(biāo)卡是否否達(dá)標(biāo)，凡體腔腔或深部部組織手手術(shù)，手手術(shù)前和和術(shù)畢縫縫合前洗洗手護(hù)士士和巡回回護(hù)士都都必須嚴(yán)嚴(yán)格核對(duì)對(duì)，共同同唱對(duì)手手術(shù)包內(nèi)內(nèi)器械、大紗墊墊、紗布布、縫針針等數(shù)目目，并由由巡回護(hù)護(hù)士即時(shí)時(shí)在手術(shù)術(shù)護(hù)理記記錄單記記錄并簽簽名。術(shù)術(shù)前后包包內(nèi)器械械及物品品數(shù)目相相符，核核對(duì)無(wú)誤誤后，方方可通知知手術(shù)醫(yī)醫(yī)師關(guān)閉閉手術(shù)切切口，嚴(yán)嚴(yán)防將異異物留于于體腔內(nèi)內(nèi)。4、手術(shù)術(shù)切除的的活檢標(biāo)標(biāo)本，應(yīng)應(yīng)由洗手手護(hù)士與與手術(shù)者者核對(duì)，建立標(biāo)標(biāo)本登記記制度，專(zhuān)人負(fù)負(fù)責(zé)病理理標(biāo)本的的送檢。（四）、輸血查查對(duì)制度度依據(jù)衛(wèi)生生部臨臨床輸血血技術(shù)規(guī)規(guī)范的

35、的要求，制訂抽抽血交叉叉配備查查對(duì)制度度、取血血查對(duì)制制度、輸輸血查對(duì)對(duì)制度。1、抽血血交叉配配血查對(duì)對(duì)制度：（1）、認(rèn)真核核對(duì)交叉叉配血單單、病人人血型驗(yàn)驗(yàn)單、病病人床號(hào)號(hào)、姓名名、性別別、年齡齡、病區(qū)區(qū)號(hào)、住住院號(hào)。（2）、抽血時(shí)時(shí)要有22名護(hù)士士（一名名護(hù)士值值班時(shí)，應(yīng)由值值班醫(yī)師協(xié)協(xié)助），一人抽抽血，一一人核對(duì)對(duì)，核對(duì)對(duì)無(wú)誤后后執(zhí)行。（3）、抽血（交叉）后須在在試管上上貼條形形碼，并并寫(xiě)上病病區(qū)（號(hào)號(hào)）、床床號(hào)、病病人的姓姓名，字字跡必須須清晰無(wú)無(wú)誤，便便于進(jìn)行行核對(duì)工工作。（4）、血液標(biāo)標(biāo)本按要要求抽足足血量，不能從從正在補(bǔ)補(bǔ)液肢體體的靜脈脈中抽取取。（5）、抽血時(shí)時(shí)對(duì)驗(yàn)單單與病人人

36、身份有有疑問(wèn)時(shí)時(shí)，應(yīng)與與主管醫(yī)醫(yī)生、當(dāng)當(dāng)值高級(jí)級(jí)責(zé)任護(hù)護(hù)士重新新核對(duì)，不能在在錯(cuò)誤驗(yàn)驗(yàn)單和錯(cuò)錯(cuò)誤標(biāo)簽簽上直接接修改，應(yīng)重新新填寫(xiě)正正確化驗(yàn)驗(yàn)單及標(biāo)標(biāo)簽。2、取血血查對(duì)制制度到血庫(kù)取取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真真核對(duì)血血袋上的的姓名、性別、床號(hào)、血袋號(hào)號(hào)、血型型、輸血血數(shù)量、血液有有效期，以及保保存血的的外觀，必須準(zhǔn)準(zhǔn)確無(wú)誤誤；血袋袋須放入入鋪上無(wú)無(wú)菌巾的的治療盤(pán)盤(pán)或清潔潔容器內(nèi)內(nèi)取回。3、輸血血查對(duì)制制度：（1）、輸血前前病人查查對(duì)：須須由2名名醫(yī)護(hù)人人員核對(duì)對(duì)交叉配配血報(bào)告告單上病病人床號(hào)號(hào)、姓名名、住院院號(hào)、血血型、血血量，核核對(duì)供血血者的姓姓名、編編號(hào)、血血型與病病人的交交叉相容容試驗(yàn)結(jié)結(jié)果，核核對(duì)血

37、袋袋上標(biāo)簽簽的姓名名、編號(hào)號(hào)、血型型與配血血報(bào)告單單上是否否相符，相符的的進(jìn)行下下一步檢檢查。（2）、輸血前前用物查查對(duì)：檢檢查袋血血的采血血日期，血袋有有無(wú)外滲滲，血液液外觀質(zhì)質(zhì)量，確確認(rèn)無(wú)溶溶血、凝凝血塊，無(wú)變質(zhì)質(zhì)后方可可使用。檢查所所用的輸輸血器及及針頭是是否在有有效期內(nèi)內(nèi)。血液液自血庫(kù)庫(kù)取出后后勿振蕩蕩，勿加加溫，勿勿放入冰冰箱速凍凍，在室室溫放置置時(shí)間不不宜過(guò)長(zhǎng)長(zhǎng)。（3）、輸血時(shí)時(shí)，由兩兩名醫(yī)護(hù)護(hù)人員（攜帶病病歷及交交叉配血血單）共共同到病病人床旁旁核對(duì)床床號(hào)，詢?cè)儐?wèn)病人人姓名，查看床床頭卡，詢問(wèn)血血型，以以確認(rèn)受受血者。（4）、輸血前前、后用用靜脈注注射生理理鹽水沖沖洗輸血血管道，

38、連續(xù)輸輸用不同同供血者者的血液液時(shí)，前前一袋血血輸盡后后，用靜靜脈注射射生理鹽鹽水沖洗洗輸血器器，再繼繼續(xù)輸注注另外血血袋。輸輸血期間間，密切切巡視病病人有無(wú)無(wú)輸血反反應(yīng)。（5）、完成輸輸血操作作后，再再次進(jìn)行行核對(duì)醫(yī)醫(yī)囑、病病人床號(hào)號(hào)、姓名名、血型型、配血血報(bào)告單單、血袋袋標(biāo)簽的的血型、血編號(hào)號(hào)、獻(xiàn)血血者姓名名、采血血日期，確認(rèn)無(wú)無(wú)誤后簽簽名。將將輸血記記錄單（交叉配配血報(bào)告告單）貼貼在病歷歷中，并并將血袋袋送回輸輸血科（血庫(kù)）至少保保存一天天。（五）、飲食查查對(duì)制度度1、每日日查對(duì)醫(yī)醫(yī)囑后，以飲食食單為依依據(jù)，核核對(duì)病人人床前飲飲食標(biāo)志志，查對(duì)對(duì)床號(hào)、姓名、飲食種種類(lèi)，并并向病人人宣傳治治

39、療膳食食的臨床床意義。2、發(fā)放放飲食前前，查對(duì)對(duì)飲食單單與飲食食種類(lèi)是是否相符符。3、開(kāi)餐餐前在病病人床頭頭再查對(duì)對(duì)一次。4、對(duì)禁禁食病人人，應(yīng)在在飲食和和床尾設(shè)設(shè)有醒目目標(biāo)志，并告訴訴病人或或家屬禁禁食的原原因和時(shí)時(shí)限。5、因病病情限制制食物的的病人，其家屬屬送來(lái)的的食物，需經(jīng)醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員檢查后后方可食食用。（六）、供應(yīng)室室查對(duì)制制度1、準(zhǔn)備備器械包包時(shí)，要要查對(duì)物物品名稱(chēng)稱(chēng)、數(shù)量量、質(zhì)量量及清潔潔度。2、發(fā)器器械包時(shí)時(shí)，要查查對(duì)名稱(chēng)稱(chēng)、數(shù)量量及滅菌菌日期。3、收器器械包時(shí)時(shí)，要查查對(duì)名稱(chēng)稱(chēng)、數(shù)量量、質(zhì)量量、有無(wú)無(wú)破損及及清潔處處理情況況。4、滅菌菌時(shí)查溫溫度、壓壓力、時(shí)時(shí)間、滅滅菌后查查滅

40、菌效效果、指指示劑及及有無(wú)濕濕包情況況，達(dá)到到要求后后方可發(fā)發(fā)出。病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)基本規(guī)規(guī)范與管管理制度度病歷歷書(shū)寫(xiě)的的基本要要求一、病歷歷是指醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員在醫(yī)療療活動(dòng)過(guò)過(guò)程中形形成的文文字、符符號(hào)、圖圖表、影影像、切切片等資資料的總總和，包包括門(mén)（急）診診病歷和和住院病病歷。 二、病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)是指指醫(yī)務(wù)人人員通過(guò)過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢檢查、診診斷、治治療、護(hù)護(hù)理等醫(yī)醫(yī)療活動(dòng)動(dòng)獲得有有關(guān)資料料，并進(jìn)進(jìn)行歸納納、分析析、整理理形成醫(yī)醫(yī)療活動(dòng)動(dòng)記錄的的行為。 三、 病歷歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)應(yīng)當(dāng)客觀觀、真實(shí)實(shí)、準(zhǔn)確確、及時(shí)時(shí)、完整整、規(guī)范范。 四、住院病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使使用藍(lán)黑黑墨水、碳素墨墨水，需需復(fù)寫(xiě)的的病歷資資料可

41、以以使用藍(lán)藍(lán)或黑色色油水的的圓珠筆筆。計(jì)算算機(jī)打印印的病歷歷應(yīng)當(dāng)符符合病歷歷保存的的要求。 五、病歷歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用中文，通用的的外文縮縮寫(xiě)和無(wú)無(wú)正式中中文譯名名的癥狀狀、體征征、疾病病名稱(chēng)等等可以使使用外文文。疾病病診斷及及手術(shù)名名稱(chēng)編碼碼要按照照國(guó)際疾疾病分類(lèi)類(lèi)（ICCD-110）書(shū)書(shū)寫(xiě)。度度量衡單單位一律律采用中中華人民民共和國(guó)國(guó)法定計(jì)計(jì)量單位位，例如如m（米米）、ccm（厘厘米）、mm（毫米）、m（微微米）、l（升升）、mml（毫毫升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、g（微微克）等等 。六、病歷歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)應(yīng)當(dāng)規(guī)范范使用醫(yī)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)語(yǔ)，文字字工整，字跡清清晰，表表述準(zhǔn)確確，語(yǔ)句句通

42、順，標(biāo)點(diǎn)正正確。七、書(shū)寫(xiě)寫(xiě)過(guò)程中中出現(xiàn)錯(cuò)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用用原墨水水筆雙線線劃在錯(cuò)錯(cuò)字上，保留原原記錄清清楚、可可辨，并并注明修修改時(shí)間間，修改改人簽名名。不得得采用刮刮、粘、涂等方方法掩蓋蓋或去除除原來(lái)的的字跡。出現(xiàn)在病病歷上的的各級(jí)醫(yī)醫(yī)師職稱(chēng)稱(chēng)要以醫(yī)醫(yī)院的正正式聘任任為準(zhǔn)。上級(jí)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員有審查查修改下下級(jí)醫(yī)務(wù)務(wù)人員書(shū)書(shū)寫(xiě)病歷歷的責(zé)任任。修改改時(shí)一律律用紅色色墨水筆筆并在最最后注明明修改時(shí)時(shí)間，簽簽署全名名，并保保持原記記錄清楚楚、可辨辨。具體要求求如下：實(shí)習(xí)醫(yī)師師書(shū)寫(xiě)的的完整病病歷，經(jīng)經(jīng)其上級(jí)級(jí)醫(yī)師在在全面了了解病情情的基礎(chǔ)礎(chǔ)上作認(rèn)認(rèn)真修改改簽字，每頁(yè)修修改3處處以上的的要實(shí)習(xí)習(xí)醫(yī)師重重抄后

43、再再簽名（如僅供供教學(xué)資資料使用用，可不不歸檔保保存）。主治醫(yī)師師應(yīng)及時(shí)時(shí)審閱進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師師和住院院醫(yī)師書(shū)書(shū)寫(xiě)的各各項(xiàng)記錄錄，每頁(yè)頁(yè)修改55處以上上或字跡跡潦草不不可辨認(rèn)認(rèn)的應(yīng)令令其重抄抄后才簽簽名。八、病歷歷應(yīng)當(dāng)按按照規(guī)定定的內(nèi)容容書(shū)寫(xiě)，并由相相應(yīng)醫(yī)務(wù)務(wù)人員簽簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)務(wù)人員、試用期期醫(yī)務(wù)人人員（畢畢業(yè)后第第一年及及未取得得執(zhí)業(yè)資資格的見(jiàn)見(jiàn)習(xí)醫(yī)師）書(shū)寫(xiě)的的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)經(jīng)過(guò)在本本醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)合法法執(zhí)業(yè)的的醫(yī)務(wù)人人員審閱閱、修改改并簽名名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)務(wù)人員由由接收進(jìn)進(jìn)修的醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)根據(jù)其其勝任本本專(zhuān)業(yè)工工作的實(shí)實(shí)際情況況認(rèn)定后后書(shū)寫(xiě)病病歷。入院記錄錄、首次次病程記記錄、申申請(qǐng)會(huì)診診記錄、轉(zhuǎn)科

44、記記錄、搶搶救記錄錄、死亡亡記錄、出院（死亡）小結(jié)、死亡病病例討論論等重要要記錄應(yīng)應(yīng)有主治治醫(yī)師或或以上醫(yī)醫(yī)師簽名名。九、病歷歷書(shū)寫(xiě)一一律使用用阿拉伯伯?dāng)?shù)字書(shū)書(shū)寫(xiě)日期期和時(shí)間間，采用用24小小時(shí)制記記錄。各各項(xiàng)記錄錄必須有有完整日日期，按按“年、月月、日”方式書(shū)書(shū)寫(xiě)，急急診、搶搶救要具具體到時(shí)時(shí)分。如如20112年33月4日日下午55時(shí)300分寫(xiě)成成“20112-003-004 17：30（月、日日、時(shí)、分為單單位數(shù)時(shí)時(shí)，應(yīng)在在數(shù)字前前加0）。十、對(duì)需需取得患患者書(shū)面面同意方方可進(jìn)行行的醫(yī)療療活動(dòng)（如特殊殊檢查、特殊治治療、手手術(shù)、麻麻醉、輸輸注血制制品及實(shí)實(shí)驗(yàn)性臨臨床醫(yī)療療等），應(yīng)當(dāng)由由患者

45、本本人簽署署同意書(shū)書(shū)?；颊哒卟痪邆鋫渫耆衩袷滦袨闉槟芰r(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)當(dāng)由其法法定代理理人簽字字；患者者因病無(wú)無(wú)法簽字字時(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)由其其授權(quán)的的人員簽簽字；為為搶救患患者，在在法定代代理人或或被授權(quán)權(quán)人無(wú)法法及時(shí)簽簽字的情情況下，可由醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)負(fù)責(zé)人人或者授授權(quán)的負(fù)負(fù)責(zé)人簽簽字。 因?qū)嵤┍１Ｗo(hù)性醫(yī)醫(yī)療措施施不宜向向患者說(shuō)說(shuō)明情況況的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)將有有關(guān)情況況告知患患者近親親屬，由由患者近近親屬簽簽署同意意書(shū)，并并及時(shí)記記錄?；蓟颊邿o(wú)近近親屬的的或者患患者近親親屬無(wú)法法簽署同同意書(shū)的的，由患患者的法法定代理理人或者者關(guān)系人人簽署同同意書(shū)。十一、診診斷名稱(chēng)稱(chēng)應(yīng)確切切、分清清主次、順序排排列，主主要疾病病

46、列于最最前，并并發(fā)癥列列于主要要疾病之之后，伴伴隨疾病病排列在在最后。診斷除除疾病名名稱(chēng)外，還應(yīng)盡盡可能包包括病因因，疾病病解剖部部位和功功能的診診斷。對(duì)對(duì)病史清清楚、體體征明確確或已做做過(guò)特殊殊檢查、診斷依依據(jù)充分分者，可可直接寫(xiě)寫(xiě)“診斷”，不能能明確的的可寫(xiě)“初步診診斷”，記錄錄在人院院記錄的的右下方方，如經(jīng)經(jīng)過(guò)多方方檢查，診斷有有誤可用用“修正診診斷”或“最后診診斷”等，它它們是出出院時(shí)的的結(jié)論性性診斷，內(nèi)容應(yīng)應(yīng)與出院院小結(jié)和和住院病病歷首頁(yè)頁(yè)相同。十二、各各種記錄錄結(jié)束時(shí)時(shí)應(yīng)簽全全名并清清楚易認(rèn)認(rèn)。十三、凡凡藥物過(guò)過(guò)敏者，應(yīng)在病病歷的既既往史中中注明過(guò)過(guò)敏藥物物的名稱(chēng)稱(chēng)。十四、人人院不

47、足足24小小時(shí)出院院的病人人(包括括死亡者者)不能能隨意取取消住院院號(hào)，但但可不書(shū)書(shū)寫(xiě)人院院記錄，而應(yīng)詳詳細(xì)書(shū)寫(xiě)寫(xiě)24小小時(shí)人出出院(死死亡)記記錄。病病人未辦辦人院手手續(xù)在送送病房途途中或病病房、手手術(shù)室死死亡，接接診或參參加現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)搶救的的醫(yī)務(wù)人人員應(yīng)參參照上述述要求在在門(mén)診或或急診病病歷上書(shū)書(shū)寫(xiě)記錄錄，病人人當(dāng)門(mén)診診或急診診死亡統(tǒng)統(tǒng)計(jì)。十五、危危重患者者護(hù)理記記錄和手手術(shù)清點(diǎn)點(diǎn)記錄按按有關(guān)要要求書(shū)寫(xiě)寫(xiě)。十六、各各種專(zhuān)項(xiàng)項(xiàng)記錄(如手術(shù)術(shù)、手術(shù)術(shù)安全核核查、手手術(shù)清點(diǎn)點(diǎn)、有創(chuàng)創(chuàng)操作、麻醉及及各種影影像檢查查等)均均應(yīng)按各各專(zhuān)業(yè)要要求書(shū)寫(xiě)寫(xiě)。十七、輔輔助檢查查報(bào)告分分常規(guī)、生化(包括免免疫、細(xì)細(xì)

48、菌學(xué)等等化驗(yàn)檢檢查)、技診檢檢查等三三大類(lèi)粘粘貼，要要求按日日期順序序呈疊瓦瓦狀粘貼貼整齊。門(mén)（急急）診病病歷一、門(mén)（急）診診病歷內(nèi)內(nèi)容包括括門(mén)（急急）診病病歷首頁(yè)頁(yè)（門(mén)（急）診診手冊(cè)封封面）、病歷記記錄、化化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影影像檢查查資料等等。 二、門(mén)（急）診診病歷統(tǒng)統(tǒng)一使用用廣東省省門(mén)（急急）診病病歷一本本通，封封面內(nèi)容容應(yīng)當(dāng)包包括患者者姓名、性別、出生日日期、民民族、婚婚姻、既既往病史史、藥敏敏史、醫(yī)醫(yī)保號(hào)、工作單單位、職職業(yè)、通通訊地址址、聯(lián)系系電話、監(jiān)護(hù)人人姓名、監(jiān)護(hù)人人與患者者關(guān)系、聯(lián)系地地址、聯(lián)聯(lián)系電話話。接診醫(yī)院院每次記記錄病史史時(shí)，接接診醫(yī)生生必須在在通用病病歷的上

49、上方注名名就診醫(yī)醫(yī)院、就就診科別別和就診診時(shí)間，患者先先后到同同一醫(yī)院院不同科科室或不不同醫(yī)院院就診時(shí)時(shí)，接診診醫(yī)生必必須另起起一列記記載病歷歷。三、門(mén)(急)診診病歷記記錄應(yīng)當(dāng)當(dāng)由接診診醫(yī)師在在患者就就診時(shí)及及時(shí)完成成，記錄錄要求簡(jiǎn)簡(jiǎn)明扼要要、重點(diǎn)點(diǎn)突出、文字簡(jiǎn)簡(jiǎn)煉、字字跡清楚楚。主診診醫(yī)師要要嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行疫情情報(bào)告制制度，發(fā)發(fā)現(xiàn)法定定傳染病病除在病病歷上注注明外，必須按按規(guī)定報(bào)報(bào)告，藥藥物過(guò)敏敏史必須須填寫(xiě)在在病歷封封面。四、急診診留觀記記錄是急急診患者者因病情情需要留留院觀察察期間的的記錄，重點(diǎn)觀觀察期間間病情變變化和診診療措施施，記錄錄簡(jiǎn)明扼扼要，并并注明患患者去向向。搶救救危重患患者時(shí)，

50、應(yīng)當(dāng)書(shū)書(shū)寫(xiě)搶救救記錄。門(mén)（急急診）搶搶救記錄錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)內(nèi)容及要要求按照照住院病病歷搶救救記錄書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容容及要求求執(zhí)行。五、門(mén)診診病人收收住院時(shí)時(shí)需由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師填寫(xiě)住住院通知知書(shū)。六、門(mén)（急）診診病歷記記錄分為為初診病病歷記錄錄和復(fù)診診病歷記記錄。 初診病歷歷記錄書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容容應(yīng)當(dāng)包包括就診診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史史、既往往史、陽(yáng)陽(yáng)性體征征、必要要的陰性性體征和和輔助檢檢查結(jié)果果、診斷斷及治療療意見(jiàn)和和醫(yī)師簽簽名等。 復(fù)診病歷歷記錄書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容容應(yīng)當(dāng)包包括就診診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的的體格檢檢查和輔輔助檢查查結(jié)果、診斷、治療處處理意見(jiàn)見(jiàn)和醫(yī)師簽簽名等。 急診病歷歷書(shū)寫(xiě)就就診時(shí)間間應(yīng)當(dāng)具具體

51、到分分鐘。 （一）初初診病歷歷記錄書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容容及要求求1、封面面：患者者姓名、性別、出生日日期、民民族、婚婚姻、既既往病史史、藥敏敏史、醫(yī)醫(yī)保號(hào)、工作單單位、職職業(yè)、通通訊地址址、聯(lián)系系電話、監(jiān)護(hù)人人姓名、監(jiān)護(hù)人人與患者者關(guān)系、聯(lián)系地地址、聯(lián)聯(lián)系電話話。2、內(nèi)容容：（1）首首診日期期： 年年、 月月、 日日，急診診要注明明 時(shí)、 分（年、月月、日、時(shí)、分分）。時(shí)時(shí)間以224小時(shí)時(shí)制和國(guó)國(guó)際記錄錄方式，月、日日、時(shí)、分為單單位數(shù)時(shí)時(shí)，應(yīng)在在數(shù)字前前加0。（2）就就診科別別（3）主主訴：主主要癥狀狀（或體體征）及及持續(xù)時(shí)時(shí)間。（4）病病史：本本次疾病病的起病病日期和和主要癥癥狀，簡(jiǎn)簡(jiǎn)要發(fā)病病經(jīng)過(guò)和

52、和就診前前診治情情況及與與本次疾疾病有關(guān)關(guān)的既往往史。（5）體體檢：一一般情況況：急診診病人常常規(guī)測(cè)量量T、RR、P、BP，一般患患者根據(jù)據(jù)病情需需要重點(diǎn)點(diǎn)選擇。陽(yáng)性體體征及有有助于本本病鑒別別診斷的的陰性體體征。（6）輔輔助檢查查結(jié)果。（7）診診斷：診診斷或初初步診斷斷。（8）處處理意見(jiàn)見(jiàn)：應(yīng)記記錄使用的的藥品名名稱(chēng)及使使用方法法。實(shí)驗(yàn)室室檢查和和輔助檢檢查項(xiàng)目目；進(jìn)一步步檢查措措施或建建議。會(huì)診、搶救、特殊治治療、手手術(shù)及操操作、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院記錄錄。休息方方式，假假單給假假時(shí)間，傳染病病、疫情情報(bào)告時(shí)時(shí)間。（9）簽簽名：經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師簽全名名。（10）門(mén)診手手術(shù)記錄錄參照住住院病歷歷“手術(shù)

53、記記錄”要求進(jìn)進(jìn)行書(shū)寫(xiě)寫(xiě)。（門(mén)門(mén)診手術(shù)術(shù)包括介介入、內(nèi)內(nèi)鏡、超超聲引導(dǎo)導(dǎo)下的診診斷治療療、人流流及婦科科門(mén)、急急診的各各項(xiàng)治療療等。如如為住院院病人，手術(shù)記記錄放在在病歷中中統(tǒng)一保保管，原原則上要要求電腦腦打印。如為門(mén)門(mén)診病人人，手術(shù)術(shù)記錄可可在門(mén)診診病歷上上手寫(xiě)，參照住住院病歷歷手術(shù)記記錄的格格式完成成。手術(shù)術(shù)記錄要要求由手手術(shù)者完完成）（二）復(fù)復(fù)診病歷歷記錄內(nèi)內(nèi)容及要要求1、日期期： 年年、 月月、 日日，急診診要注明明時(shí)、分分。2、上次次診治后后的病情情變化和和治療反反應(yīng)。3、體檢檢：重點(diǎn)點(diǎn)記錄原原來(lái)陽(yáng)性性體征的的變化和和新發(fā)現(xiàn)現(xiàn)陽(yáng)性體體征。4、補(bǔ)充充的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室或其其他特殊殊檢查。5、診

54、斷斷：對(duì)上上次已確確診的患患者，如如無(wú)變更更，可不不再寫(xiě)診診斷；否否則要再再次明確確診斷或或?qū)懶拚\斷。6、處理理、簽名名與初診診病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)要求求相同。七、門(mén)（急）診診病歷記記錄應(yīng)當(dāng)當(dāng)由接診診醫(yī)師在在患者就就診時(shí)及及時(shí)完成成。記錄錄要求簡(jiǎn)簡(jiǎn)明扼要要、重點(diǎn)點(diǎn)突出、文字簡(jiǎn)簡(jiǎn)練、字字跡清楚楚。主診診醫(yī)師要要嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行疫情情報(bào)告制制度，發(fā)發(fā)現(xiàn)法定定傳染病病除在病病歷上注注明外，必須按按規(guī)定報(bào)報(bào)告，藥藥物過(guò)敏敏史必須須填寫(xiě)在在病歷封封面。八、急診診留觀記記錄是急急診患者者因病情情需要留留院觀察察期間的的記錄，重點(diǎn)記記錄觀察察期間病病情變化化和診療療措施，記錄簡(jiǎn)簡(jiǎn)明扼要要，并注注明患者者去向。搶救危危重

55、患者者時(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)寫(xiě)搶救記記錄。門(mén)門(mén)（急）診搶救救記錄書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容容及要求求按照住住院病歷歷搶救記記錄書(shū)寫(xiě)寫(xiě)內(nèi)容及及要求執(zhí)執(zhí)行。對(duì)辦理入入院者，應(yīng)按照照住院病病歷的要要求對(duì)各各項(xiàng)記錄錄進(jìn)行書(shū)書(shū)寫(xiě)。未未辦理入入院者，應(yīng)當(dāng)書(shū)書(shū)寫(xiě)留觀觀期間的的觀察記記錄。包包括每次次診察的的日期、急危病病人的病病情變化化、上級(jí)級(jí)醫(yī)師的的診查指指導(dǎo)意見(jiàn)見(jiàn)、搶救救或治療療處理方方法、病病重、急急危患者者的病情情告知情情況及患患方簽名名等內(nèi)容容。住院院病歷一、住院院病歷內(nèi)內(nèi)容包括括住院病病案首頁(yè)頁(yè)、入院院記錄、病程記記錄、手手術(shù)同意意書(shū)、麻麻醉同意意書(shū)、輸輸血治療療知情同同意書(shū)、特殊檢檢查（特特殊治療療）同意意書(shū)、手手術(shù)

56、護(hù)理理記錄單單、病危危（重）通知書(shū)書(shū)、醫(yī)囑囑單、輔輔助檢查查報(bào)告單單、體溫溫單、醫(yī)醫(yī)學(xué)影像像檢查資資料、病病理資料料、護(hù)理理記錄、出院記記錄（或或死亡記記錄）等等。二、入院院記錄是是指患者者入院后后，由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師通過(guò)問(wèn)問(wèn)診、查查體、輔輔助檢查查獲得有有關(guān)資料料，并對(duì)對(duì)這些資資料歸納納分析書(shū)書(shū)寫(xiě)而成成的記錄錄?？煞址譃槿朐涸河涗?、再次或或多次入入院記錄錄、244小時(shí)內(nèi)內(nèi)入出院院記錄、24小小時(shí)內(nèi)入入院死亡亡記錄。 入院記錄錄、再次次或多次次入院記記錄應(yīng)當(dāng)當(dāng)于患者者入院后后24小小時(shí)內(nèi)完完成（包包括有處處方權(quán)醫(yī)師師的審核核簽字）；244小時(shí)內(nèi)內(nèi)入出院院記錄應(yīng)應(yīng)當(dāng)于患患者出院院后244小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成

57、，24小小時(shí)內(nèi)入入院死亡亡記錄應(yīng)應(yīng)當(dāng)于患患者死亡亡后244小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成。 三、入院院記錄的的要求及及內(nèi)容 （一）患患者一般般情況包包括：姓姓名、性性別、年年齡、民民族、婚婚姻狀況況、出生生地、職職業(yè)、入入院日期期、記錄錄日期、病史陳陳述者。 （二）主主訴：是是指促使使患者就就診的主主要癥狀狀（無(wú)癥癥狀時(shí)可可寫(xiě)體征征）及持持續(xù)時(shí)間間。（三）現(xiàn)現(xiàn)病史：是指患患者本次次疾病的的發(fā)生、演變、診療等等全過(guò)程程的詳細(xì)細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按按時(shí)間順順序書(shū)寫(xiě)寫(xiě)。內(nèi)容容包括：起病誘誘因、主主要癥狀狀特點(diǎn)及及其發(fā)展展變化情情況、伴伴隨癥狀狀；發(fā)病病后診療療經(jīng)過(guò)及及結(jié)果；睡眠、飲食等等一般情情況的變變化，以以及與鑒鑒別診斷

58、斷有關(guān)的的陽(yáng)性或或陰性資資料等。 1.發(fā)病病情況：記錄發(fā)發(fā)病的時(shí)時(shí)間、地地點(diǎn)、起起病緩急急、前驅(qū)驅(qū)癥狀、可能的的原因或或誘因。2.主要要癥狀特特點(diǎn)及其其發(fā)展變變化情況況：按發(fā)發(fā)生的先先后順序序描述主主要癥狀狀的部位位、性質(zhì)質(zhì)、持續(xù)續(xù)時(shí)間、程度、緩解或或加劇因因素，以以及演變變發(fā)展情情況。3.伴隨隨癥狀：記錄并并描述伴伴隨癥狀狀與主要要癥狀之之間的相相互關(guān)系系。4.發(fā)病病以來(lái)診診治經(jīng)過(guò)過(guò)及結(jié)果果：記錄錄患者發(fā)發(fā)病后到到入院前前，在院院內(nèi)、外外接受檢檢查與治治療的詳詳細(xì)經(jīng)過(guò)過(guò)及效果果。對(duì)患患者提供供的藥名名、診斷斷和手術(shù)術(shù)名稱(chēng)需需加引號(hào)號(hào)（“”）以示示區(qū)別。5.發(fā)病病以來(lái)一一般情況況：簡(jiǎn)要要記錄患

59、患者發(fā)病病后的精精神狀態(tài)態(tài)、睡眠眠、食欲欲、大小小便、體體重等情情況。6與本本次疾病病雖無(wú)緊緊密關(guān)系系、但仍仍需治療療的其他他疾病情情況，可可在現(xiàn)病病史后另另起一段段予以記記錄。（四）既既往史：是指患患者過(guò)去去的健康康和疾病病情況。內(nèi)容包包括既往往一般健健康狀況況、疾病病史、傳傳染病史史、預(yù)防防接種史史、手術(shù)術(shù)外傷史史、輸血血史、食食物及藥藥物過(guò)敏敏史等。凡藥物過(guò)過(guò)敏者，應(yīng)在病病歷的既既往史中中用紅筆筆注明過(guò)過(guò)敏藥物物的名稱(chēng)稱(chēng)。電腦腦打印的的入院記記錄及首首頁(yè)，藥藥物過(guò)敏敏者，應(yīng)應(yīng)在過(guò)敏敏藥物及及過(guò)敏源源下劃紅紅線以作作標(biāo)識(shí)。（五）個(gè)個(gè)人史，婚育史史、月經(jīng)經(jīng)史，家家族史。1、個(gè)人人史：記記錄出

60、生生地及居居留地，生活習(xí)習(xí)慣及有有無(wú)煙、酒、藥藥物或特特殊嗜好好，有應(yīng)應(yīng)注明程程度，職職業(yè)與工工作條件件及有無(wú)無(wú)工業(yè)毒毒物、粉粉塵、放放射性物物質(zhì)接觸觸史，有有無(wú)冶游游史。嬰嬰幼兒記記錄喂養(yǎng)養(yǎng)史。2、婚育育史、月月經(jīng)史：婚姻狀狀況、結(jié)結(jié)婚年齡齡、配偶偶健康狀狀況、有有無(wú)子女女等。女女性患者者記錄初初潮年齡齡 行行經(jīng)期天天數(shù)/經(jīng)經(jīng)期間隔隔天數(shù) 末次次月經(jīng)時(shí)時(shí)間（或或閉經(jīng)年年齡），月經(jīng)量量、顏色色、有無(wú)無(wú)血塊、痛經(jīng)、白帶等等情況。生育情情況按下下列順序序書(shū)寫(xiě)：足月分分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)數(shù)-流產(chǎn)產(chǎn)或人工工流產(chǎn)數(shù)數(shù)-存活活數(shù)。3、家族族史：父父母、兄兄弟、姐姐妹健康康狀況，死亡原原因、有有無(wú)與患患者類(lèi)似似疾