高血壓之教學(xué)教學(xué)查房PPT

1、關(guān)于高血壓之教學(xué)教學(xué)查房第一張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 一 定義以動(dòng)脈血壓升高（收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)伴有或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征，簡(jiǎn)稱(chēng)高血壓 原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一第二張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 血壓水平的定義和分類(lèi) 類(lèi)別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg) 正常血壓 12080 正常高值 120-139 80-89 高血壓 1級(jí)高血壓(“輕度”) 140159 9099 2級(jí)高血壓(

2、“中度”) 160179 100109 3級(jí)高血壓(“重度”) 180 110 單純收縮期高血壓 140 100 160 2期高血壓或 90-99 140-159 1期高血壓或 80-89120-139 高血壓前狀態(tài) 和 80 120 正常舒張壓 mmHg 收縮壓 mmHg 血壓分類(lèi)JNC 7: 成人血壓的分類(lèi)和治療第四張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月% of Men% of Men收縮壓 mmHg舒張壓 mmHg校正后的危險(xiǎn)性校正后的危險(xiǎn)性1、人群中血壓水平呈連續(xù)性分布，正常血壓和高血壓的劃分是根據(jù)臨床及流行病學(xué)資料人為界定的。說(shuō)明第五張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、當(dāng)收

3、縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。3、上述高血壓的診斷必須以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)。4、以上診斷標(biāo)準(zhǔn)適用于男女兩性任何年齡的成人（18歲），對(duì)于少年兒童，目前尚無(wú)公認(rèn)的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。第六張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 二流 行 病 學(xué)第七張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓流行的一般規(guī)律 我國(guó)人群高血壓患病率變化趨勢(shì) 高血壓知曉率，治療率和控制率心腦血管病成為中國(guó)人首位死因，高血壓是第一危險(xiǎn)因素 第八張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓發(fā)病率411214454646501020304050607018

4、-2930-3940-4950-5960-6970-7980+年齡（年）高血壓發(fā)病率（%）收縮壓140mmHg舒張壓90mmHg高血壓是發(fā)病率最高的臨床綜合征之一第九張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月11.88%7.73%5.11%高血壓患病率1979年1959年1991年121086420第十張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 70% 59% 34%美國(guó)成人高血壓患者的知曉率、治療率及控制率 (19992000)我國(guó)1991 年普查：城市：36.3% 17.4% 4.2% 6.1%農(nóng)村：13.7% 5.4% 0.9% 知 曉 率 治 療 率 控 制 率 Awareness(%)

5、Treatment(%) Control(%)第十一張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三 病 因第十二張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四 發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過(guò)渡灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動(dòng)脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰 島 素 抵 抗以高于正常的血胰島素釋放水平來(lái)維持正常的糖耐量，表示機(jī)體組織對(duì)胰島素處理葡萄糖的能力減退。第十三張

6、，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 大腦皮層興奮交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)小動(dòng)脈收縮RAS激活血壓升高視覺(jué)刺激精神緊張環(huán)境噪音第十四張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS) Ang血管緊 張素原Ang 腎素ACE小動(dòng)脈平滑肌收縮醛固酮分泌增加交感神經(jīng)興奮血壓增高第十五張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五 病 理心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化第十六張，PPT共六

7、十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 直 接 間 接 心 臟冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心力衰竭 腦 腦出血 腦梗塞 腎腎小球囊內(nèi)壓升高，腎小球纖維化、萎縮 腎衰竭視網(wǎng)膜 小動(dòng)脈痙攣、硬化 出血、滲出 左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟病）第十七張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心肌梗塞-肥厚心臟的橫斷面第十八張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月顱內(nèi)出血第十九張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦梗塞第二十一張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 六 臨床表現(xiàn)癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)

8、可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)聽(tīng)診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn) 收縮期雜音 少數(shù)在頸部或腹部可聽(tīng)到血管雜音第二十二張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （二）并發(fā)癥 的表現(xiàn) 、心：左心室肥厚、擴(kuò)大，心絞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。、腦：腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及腦動(dòng)脈血栓形成。血壓極度升高可發(fā)生高血壓腦病。、腎：腎硬化和腎動(dòng)脈粥樣硬化，表現(xiàn)為蛋白尿、腎功能損害。、血管：主動(dòng)脈夾層，破裂可致命。第二十三張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 臨 床 類(lèi) 型1、惡性高血壓：臨床特點(diǎn)： 發(fā)病較急

9、驟，多見(jiàn)于中、青年。 血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)130mmHg。 癥狀重：頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫。 腎臟損害突出，表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴腎功能不全。 進(jìn)展迅速，如不給予及時(shí)治療，預(yù)后不佳，可死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。第二十四張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月惡性高血壓發(fā)病機(jī)制尚不清楚?？赡芘c不及時(shí)治療或治療不當(dāng)有關(guān)。病理上以腎小動(dòng)脈纖維樣壞死為突出特征。第二十五張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月、高 血 壓 危 象 在高血壓病程中，由于周?chē)茏枇Φ耐蝗簧仙?，血壓明顯升高，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等癥狀。伴靶器官病變

10、者可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫或高血壓腦病。血壓以收縮壓顯著升高為主，也可伴舒張壓升高。發(fā)作一般歷時(shí)短暫，控制血壓后病情可迅速好轉(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā)。危象發(fā)作時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，血中兒茶酚胺升高。第二十六張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月、高 血 壓 腦 病是指在高血壓病程中發(fā)生急性腦血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的臨床征象。發(fā)生機(jī)制可能為過(guò)高的血壓突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過(guò)多，液體滲入腦血管周?chē)M織，引起腦水腫。臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變，較輕者可僅有煩躁、意識(shí)模糊，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、昏迷。第二十七張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月老年人高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡超過(guò)

11、60歲達(dá)高血壓診斷即為老年人高血壓臨床特點(diǎn)：1、半數(shù)以上以收縮壓升高為主2、部分老年人高血壓是由中年原發(fā)性高血 壓延續(xù)而來(lái)3、老年人高血壓患者靶器官并發(fā)癥較為常見(jiàn)4、老年人壓力感受器敏感性減退，對(duì)血壓 調(diào)節(jié)功能差，易造成血壓波動(dòng)及體位 性低 血壓三第二十八張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月正常值可參照以下正常上限標(biāo)準(zhǔn)： 24小時(shí)平均血壓值13080mmHg，白晝均值13585mmHg，夜間12575mmHg。夜間血壓均值比白晝降低1020%（dipper type，杓型）；如降低不及10，可認(rèn)為血壓晝夜節(jié)律消失（非杓型）。第二十九張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月九 診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓

12、的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級(jí)高血壓危險(xiǎn)分層第三十張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月類(lèi)別JNC 7（美國(guó)） 歐洲 中國(guó)理想血壓(mmHg)120和80正常血壓120和80120-129或80-85120和80正常高值（高血壓前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血壓1級(jí)140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992級(jí) 160或100160-179或100-109160-179或100-1093級(jí) 180或110 180或110

13、單純收縮期高血壓 140和90 140和55歲，女性65歲；吸煙；血膽固醇5.72mmol/L；糖尿?。辉绨l(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性65歲，男性55歲） 靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177 mol/L）；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄 并發(fā)癥：心臟疾?。荒X血管疾??；腎臟疾??；血管疾病；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變第三十二張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因 腎實(shí)質(zhì)性高血壓 腎血管性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多

14、癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 皮質(zhì)醇增多癥 主動(dòng)脈縮窄十 鑒別診斷第三十三張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月十一 治 療改善生活行為減輕體重減少鈉鹽攝入補(bǔ)充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入限制飲酒增加運(yùn)動(dòng)第三十四張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月降壓治療的益處平均下降 腦卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50% 第三十五張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月降壓藥治療對(duì)象： 高血壓2級(jí)及以上 高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官 損害和并發(fā)癥 血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制 高危和極高?；颊叩谌鶑垼琍PT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 血壓控制目標(biāo)值：原

15、則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標(biāo)值至少140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標(biāo)值130/80mmHg老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140150mmHg，舒張壓130mmHg和（或）收縮壓200mmHg 伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害治療原則： 迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等） 控制性降壓 合理選擇降壓藥物 避免使用的藥物：如利血平，強(qiáng)力的利尿降壓藥第四十七張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦出血：當(dāng)血壓極度升高（200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100 mmH

16、g腦梗死：一般不做降壓處理急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓100mmHg急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑幾種常見(jiàn)高血壓急癥的處理原則第四十八張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 十二 繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)病因腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤內(nèi)分泌性疾病：嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥心血管病變：主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）第四十九張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月篩查對(duì)象中、重度血壓升高的年輕患者癥狀、體征或

17、實(shí)驗(yàn)室檢查有懷疑線索者降壓藥聯(lián)合治療效果差急進(jìn)性和惡性高血壓患者第五十張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因： 急、慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 慢性腎盂腎炎 多囊腎和腎移植后等發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素減少高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變腎實(shí)質(zhì)性高血壓第五十一張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腎實(shí)質(zhì)性高血壓原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實(shí)質(zhì)性高血壓長(zhǎng)時(shí)間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功能異常腎功能不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙（蛋白尿）面色紅潤(rùn)面色蒼白（合并貧血）血壓較容

18、易控制血壓高且難以控制第五十二張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,3g/d通常需要種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB腎實(shí)質(zhì)性高血壓第五十三張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS腎血管性高血壓第五十四張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷： 臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病 多有舒張壓中、重度升高 上腹部或背部肋脊角可聞及雜音 靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷 腎動(dòng)脈造影可明確診斷腎血管性高血壓第五十五張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療： 經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù) 手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除 藥