原發(fā)性肝癌診療規(guī)范培訓(xùn)教學(xué)課件

1、原發(fā)性肝癌診療規(guī)范 -內(nèi)科治療高危人群的監(jiān)測(cè)篩查 肝癌早期診斷對(duì)有效治療和長(zhǎng)期生存至關(guān)重要 肝癌致病因素 肝炎病毒感染 食物黃曲霉毒素污染 長(zhǎng)期酗酒 農(nóng)村飲水藍(lán)綠藻類(lèi)毒素污染等 篩查 血清甲胎蛋白（AFP） 肝臟超聲檢查（US）其他其他肝臟代謝疾病自身免疫性疾病隱原性肝病隱原性肝硬化高危人群一般每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查 高危人群：40歲的男性或50歲女性； 具有HBV和/或HCV感染； 嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史AFP持續(xù)升高是發(fā)生HCC的危險(xiǎn)因素高危人群的監(jiān)測(cè)篩查肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶 活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本 經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為HCC 金

2、標(biāo)準(zhǔn)肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 影像學(xué)檢查結(jié)果在實(shí)體瘤中，唯有HCC可采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性肝病背景 AFP水平 HCC診斷肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)范要求滿足下列條件可以確立HCC的臨床診斷 同時(shí)滿足以下條件中的（1）+（2）a兩項(xiàng)或者（1）+（2）b+（3）三項(xiàng)（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽(yáng)性）的證據(jù)（2）典型的HCC影像學(xué)特征：同期多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化，而靜脈期或延遲期快速洗脫a.肝臟占位直徑2cm，CT和MRI兩項(xiàng)影響學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征b.肝臟占位直徑為12cm，

3、則需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征（3）AFP400g/L持續(xù)1個(gè)月或200g/L持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等肝癌診斷流程慢性肝病和/或肝硬化患者 (AFP+US)/6mAFP（+） 發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié) 無(wú)結(jié)節(jié) 肝穿刺活檢和/或DSA檢查 直徑1cm AFP（-） 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)影像學(xué)檢查 多排CT/MRI掃描 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或MRI 平描+動(dòng)態(tài)增強(qiáng) 每3個(gè)月，復(fù)查US等 保持不變病灶增大/影像學(xué)改變進(jìn)入其他按病灶大小診斷的流程必要時(shí)肝穿刺活檢 排除肝癌 明確診斷 不能明確 影像學(xué)隨訪 診斷HCC，進(jìn)入治療流程

4、直徑1cm AFP(-) AFP(+) 1-2cm和2種檢查均無(wú)典型表現(xiàn) 2cm和1種檢查具有典型表現(xiàn) 有結(jié)節(jié) 無(wú)結(jié)節(jié) 典型表現(xiàn) 無(wú)典型表現(xiàn) 按病灶大小進(jìn)入隨訪或其他診斷流程 AFP+影像學(xué)隨訪/2-3個(gè)月 (AFP+US)/6m進(jìn)入流程肝癌的分期BCLC分期 期別極早期0期： PS評(píng)分 肝功能狀態(tài) HCC的BCLC分期腫瘤狀態(tài)腫瘤數(shù)目腫瘤大小A期：B期：C期：D期：早期 中期 晚期終末期 0 0 01-2 3-4 單個(gè) 單個(gè) 3個(gè)以?xún)?nèi) 多結(jié)節(jié)腫瘤門(mén)脈侵犯或N1、M1 任何 任何 3cm 2cm任何任何任何沒(méi)有門(mén)脈高壓Child-Pugh A-BChild-Pugh A-BChild-Pugh

5、 A-B Child-Pugh C 一般健康狀態(tài)（PS）評(píng)分HCC通常也采用美國(guó)東部腫瘤協(xié)助組（ECOG）評(píng)分系統(tǒng)具體如下：0分：活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無(wú)任何差別1分：能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從 事較重的體力活動(dòng)2分：能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時(shí)間可以 起床活動(dòng)3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅4分：臥床不起，生活不能自理5分：死亡肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估總膽紅素（mol/L） 3 肝功能Child-Pugh分級(jí) 評(píng)分 1 2血清白蛋白（g/L）凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)腹水注：按積分法，5-6分為A級(jí)，7-9分B級(jí)，

6、10-15分C級(jí) 35 1-3秒 無(wú) 28-35 34-514-6秒輕/中度51 6秒 重度 通常采用Child-Pugh分級(jí)和吲哚氰綠（ICG）清除試驗(yàn)等綜合評(píng)價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能ICG清除試驗(yàn)主要反映肝細(xì)胞攝取能力及肝血流量ICG-R15的正常值12%，或通過(guò)清除曲線可測(cè)定肝血流量 肝性腦病 無(wú) 1-2期 3-4期原發(fā)性肝癌診療規(guī)范之內(nèi)科治療概述分子靶向治療系統(tǒng)化療中醫(yī)藥治療其他治療概 述HCC治療棘手的重要原因：同一臟器同時(shí)存在性質(zhì)截然不同的兩種疾病我國(guó)HCC患者大多數(shù)具有乙肝和肝硬化背景，確診時(shí)往往已達(dá)晚期，不能手術(shù)、消融或TACE治療，即使可以手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高，長(zhǎng)期生存率低，因此,有必

7、要積極采用多種方法綜合治療，包括系統(tǒng)治療肝癌數(shù)據(jù)來(lái)源于2008-2009年中國(guó)肝癌特征和治療現(xiàn)狀調(diào)研結(jié)果有肝臟疾病78%無(wú)肝臟疾病22%概 述對(duì)于Child- Pugh C級(jí) 的患者，僅采取支持治療是最常用和唯一的選擇對(duì)于Child - Pugh A級(jí)或B級(jí) ，而無(wú)手術(shù)、消融或TACE治療指征者，可以進(jìn)行系統(tǒng)治療對(duì)于沒(méi)有禁忌證的晚期HCC患者，系統(tǒng)治療優(yōu)于支持對(duì)癥治療大多數(shù)肝癌在確診時(shí)即合并不同程度的肝功能不全患者的肝功能影響治療決定的選擇概 述系統(tǒng)治療的主要適應(yīng)證：已經(jīng)發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移的晚期患者局部病變，但不適合手術(shù)切除、射頻或微波消融和TACE治療，或者局部治療失敗進(jìn)展者彌漫型肝癌合并門(mén)靜脈主

8、干癌栓和/或下腔靜脈癌栓者HCC的分子靶向治療 進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，涌現(xiàn)出一大批分子靶向治療藥物。分子靶向治療為HCC治療另辟蹊徑Jennifer L. Giglia,et al. Systemic Therapy for Advanced Hepatocellular Carcinoma:Past, Present, and Future. Cancer Control. April 2010, Vol. 17, No. 2,120-129索拉非尼治療HCC的作用機(jī)制一種多靶點(diǎn)的多激酶抑制劑，通過(guò)以下途徑抗HCC:抑制VEGFR和PDGFR 阻斷腫瘤血管生成阻斷Raf/MEK/ERK信號(hào)傳導(dǎo)通

9、路 抑制腫瘤細(xì)胞增殖雙重抑制、多靶點(diǎn)阻斷的抗HCC作用索拉非尼SHARP研究結(jié)果OSTTPLlovet et al NEJM 2008;359:378-390與安慰劑相比，索拉非尼顯著延長(zhǎng)晚期HCC患者的OS和TTP，且耐受性良好。OS延長(zhǎng)44% ； TTP 延長(zhǎng) 73% *有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的OBrien-Fleming檢驗(yàn)水準(zhǔn)界值為p=0.0077；CI=可信區(qū)間1008060402000510152025中位PFS：3.7 個(gè)月（95%CI:1.95.5）時(shí)間（月）1008060402000510152025中位OS：7.4 個(gè)月（95%CI:3.211.6）索拉非尼聯(lián)合小劑量5-FU索拉非尼

10、聯(lián)合小劑量5-FU治療晚期肝癌II期臨床研究結(jié)果表明：該方案治療晚期肝癌安全、有效，可延長(zhǎng)患者中位PFS和中位OS延長(zhǎng)患者中位PFS和中位OS一項(xiàng)納入53例晚期HCC患者（72%為乙肝表面抗原陽(yáng)性）的單臂研究。Hsu CH, et al. Journal of Hepatology 2010;53:126-131索拉非尼在HCC治療中的地位多項(xiàng)國(guó)際多中心III期臨床研究證明，索拉非尼能延緩HCC進(jìn)展，明顯延長(zhǎng)晚期患者生存期，安全性較好；不同地域、不同基線水平和不同預(yù)后因素都有臨床獲益，療效相似已獲得歐洲EMEA、美國(guó)FDA和我國(guó)SFDA等批準(zhǔn)，用于治療不能手術(shù)切除和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的HCC常規(guī)用法為4

11、00mg，口服，每天兩次應(yīng)用時(shí)要求患者肝功能為Child-Pugh A或相對(duì)較好的B級(jí)。肝功能情況良好、分期較早、及早用藥獲益更大索拉非尼與介入治療或系統(tǒng)化療聯(lián)合可使患者更多獲益與其他治療方法（手術(shù)、射頻和放療等）聯(lián)合應(yīng)用，正在研究中系統(tǒng)化療20世紀(jì)50年代起，系統(tǒng)化療就開(kāi)始用于治療肝癌多數(shù)傳統(tǒng)的細(xì)胞毒性藥物單藥有效率都比較低(一般2分, Child-Pugh7分白細(xì)胞3.0109/L或中性粒細(xì)胞1.5109/L，血小板 60109/L，血紅蛋白 5倍正常值和/或膽紅素升高 2倍正常值，血清白蛋白28g/L, 肌酐（Cr）正常上限，肌酐清除率(CCr)50ml/min具有感染發(fā)熱、出血傾向、中

12、大量腹腔積液和肝性腦病不宜進(jìn)行系統(tǒng)化療的情況其他藥物多項(xiàng)國(guó)際隨機(jī)臨床研究（RCT）都沒(méi)有證明具有生存獲益，不推薦應(yīng)用三苯氧胺、抗雄性激素藥物或奧曲肽作為抗肝癌的系統(tǒng)治療但奧曲肽用于控制肝癌合并消化道出血和緩解腸梗阻除外系統(tǒng)化療中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥有助于減少放、化療的毒性，改善癌癥相關(guān)癥狀和生活質(zhì)量，可能延長(zhǎng)生存期，可以作為肝癌治療的重要輔助手段我國(guó)藥政部門(mén)已批準(zhǔn)部分現(xiàn)代中藥制劑用于治療肝癌，如消癌平、康萊特、欖香烯、華蟾素和得力生注射液及其口服劑型等，在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用且積累了許多經(jīng)驗(yàn), 具有一定的療效但早期的實(shí)驗(yàn)和臨床研究比較薄弱，缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以充分支持其他治療生物治療生物治療可

13、以改善肝癌患者生活質(zhì)量，提高抗腫瘤療效，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率適當(dāng)應(yīng)用胸腺肽1可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，具有輔助抗病毒和抗腫瘤作用乙型病毒性肝炎相關(guān)HCC患者切除術(shù)后，長(zhǎng)期應(yīng)用干擾素及其長(zhǎng)效制劑作為輔助治療,可有效延緩復(fù)發(fā)和降低復(fù)發(fā)率其他治療抗病毒治療具有乙型肝炎和/或丙型病毒性肝炎背景的HCC，應(yīng)特別注意檢查和監(jiān)測(cè)病毒載量(HBV DNA/HCV RNA) 及肝炎活動(dòng)抗腫瘤藥物治療（包括TACE,分子靶向治療和化療等），均有激活肝炎病毒的潛在可能性；病毒復(fù)制活躍及肝炎活動(dòng)往往損害患者的肝功能，并明顯影響抗腫瘤治療的實(shí)施和效果如檢查發(fā)現(xiàn)肝炎病毒復(fù)制活躍，必須及時(shí)積極地進(jìn)行抗病毒治療，可選用核苷類(lèi)似物、干擾素

14、及其長(zhǎng)效制劑和胸腺肽1等其他治療支持對(duì)癥治療肝癌的治療全程，應(yīng)統(tǒng)籌考慮，加強(qiáng)支持對(duì)癥治療。包括鎮(zhèn)痛、保護(hù)肝功能、利膽、糾正貧血、改善營(yíng)養(yǎng)狀況等支持對(duì)癥治療對(duì)于減輕痛苦、改善患者生活質(zhì)量、保證抗腫瘤治療順利實(shí)施是非常重要和必須的HCCPS 02PS 34血管侵犯Child-Pugh C無(wú)有全身狀況肝功能肝外轉(zhuǎn)移Child-Pugh A/B無(wú)有腫瘤數(shù)目TACE放療分子靶向治療系統(tǒng)化療TACE手術(shù)切除放療分子靶向治療系統(tǒng)化療1個(gè)23個(gè)4個(gè)腫瘤大小3cm3cm治療選擇 5cm5mHCC系統(tǒng)藥物治療的適用范圍支持對(duì)癥治療肝移植支持對(duì)癥治療手術(shù)切除局部消融3cm肝移植手術(shù)切除TACE+局部消融肝移植TAC

15、E手術(shù)切除+局部消融肝移植有血管侵犯肝癌的綜合治療模式合并門(mén)脈主要分支癌栓的患者，如果預(yù)計(jì)無(wú)法完整切除腫瘤及肉眼癌栓，建議進(jìn)行放療和/或門(mén)脈支架植入和TACE當(dāng)腫瘤和癌栓可被整塊切除的患者，建議“肝癌手術(shù)切除、門(mén)靜脈取栓、化療泵植入術(shù)后門(mén)靜脈肝素沖洗、持續(xù)灌注化療TACE”等以外科為主的綜合治療對(duì)于下腔靜脈癌栓患者，如果是腫瘤增大壓迫引起，且患者無(wú)癥狀，可以?xún)H采用TACE治療，觀察腫瘤能否縮小。如果癌栓是腫瘤侵犯下腔靜脈引起，建議在TACE的同時(shí)放置下腔靜脈支架或先放置支架，并可聯(lián)合放射治療建議聯(lián)合或序貫應(yīng)用系統(tǒng)治療合并門(mén)脈主要分支/下腔靜脈癌栓有肝外轉(zhuǎn)移肝癌的綜合治療模式合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移已有肝外

16、轉(zhuǎn)移的患者，建議采用系統(tǒng)治療為主，包括分子靶向藥物治療（如索拉非尼）、系統(tǒng)化療（如FOLFOX 4方案或亞砷酸注射液）、生物治療和中醫(yī)藥等；同時(shí)可以酌情采用姑息性放療（控制骨轉(zhuǎn)移疼痛）等ECOG 34分肝癌的綜合治療模式ECOG 34分對(duì)于ECOG 3-4分的患者，由于一般健康狀況太差，往往無(wú)法承受強(qiáng)烈的抗腫瘤治療，主要是給予支持對(duì)癥治療和中醫(yī)藥治療基礎(chǔ)疾病治療在HCC選擇治療方法時(shí)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)對(duì)于基礎(chǔ)肝病（慢性乙型肝炎、肝硬化和肝功能障礙）的治療在進(jìn)行手術(shù)切除或肝移植、局部消融、TAI/TACE、放療以及系統(tǒng)治療（分子靶向藥物治療和化療）時(shí)，宜注意檢查和監(jiān)測(cè)病毒載量，可以考慮預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物；同時(shí)，在肝切除術(shù)后，也提倡進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療隨 訪對(duì)于肝癌患者，應(yīng)當(dāng)通過(guò)監(jiān)測(cè)癥狀、體征和輔助檢查（主要是血清AFP和影像