【優(yōu)秀】冠脈痙攣綜合征中國專家共識課件

1、【優(yōu)秀】冠脈痙攣綜合征中國專家共識【優(yōu)秀】冠脈痙攣綜合征中國專家共識定義 CASS的定義:冠狀動脈痙攣 (CAS ) 是一種病理生理狀態(tài)，因發(fā)生痙攣的部位、嚴(yán)重程度以及有無側(cè)支循環(huán)等差異而表現(xiàn)為不同的臨床類型，包括 CAS 引起的典型變異型心絞痛、非典型 CAS 性心絞痛 、急性心肌梗死(AMI) 、猝死、各類心律失常、心力衰竭和無癥狀性心肌缺血等，統(tǒng)稱為冠狀動脈痙攣綜合征(CASS) 。此類患者不伴有心肌耗氧量的增加，是由于冠狀動脈緊張度增加引起心肌供血不足所致。2022/9/92定義 CASS的定義:冠狀動脈痙攣 (CAS )病因病機(jī) CASS 的病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確 目前僅闡明了相關(guān)的

2、危險因素， 其中肯定的危險因素包括吸煙和血脂代謝紊亂，可分別使 CASS 風(fēng)險增加 3.2 倍和 1.3 倍；使用含可卡因的毒品、酗酒亦是誘發(fā) CASS 的重要危險因素；冠狀動脈粥樣硬化和心肌橋等則是 CASS 的易患因素。 但冠狀動脈粥樣硬化相關(guān)的其他危險因素，如高血壓 糖尿病未發(fā)現(xiàn)與 CASS 存在相關(guān)性。2022/9/93病因病機(jī) CASS 的病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確發(fā)病機(jī)制 CASS 的發(fā)生可能與以下機(jī)制相關(guān) (1)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂， 主要表現(xiàn)為一氧化氮儲備能力降低， 使內(nèi)皮素/一氧化氮比值升高， 導(dǎo)致基礎(chǔ)血管緊張度增高， 在應(yīng)激性刺激時， 內(nèi)皮素分泌水平顯著占優(yōu)而誘CASS氧

3、化應(yīng)激、 炎癥等因素通過不同機(jī)制影響內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能而參與 CASS 發(fā)生 (2)血管平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性增高， 在收縮性刺激因子作用下出現(xiàn)過度收縮， ho 激酶是主要的信號傳導(dǎo)途徑。 (3)自主神經(jīng)功能障礙， 目前傾向于認(rèn)為 CASS 患者在非痙攣發(fā)作的基礎(chǔ)情況下處于迷走神經(jīng)活動減弱 交感神經(jīng)活性相對較高的狀態(tài)， 從而使痙攣易感性增加 亦有研究認(rèn)為， 痙攣發(fā)生前交感和迷走神經(jīng)的活性發(fā)生了逆轉(zhuǎn)， 迷走神經(jīng)活性顯著占優(yōu)而誘發(fā) CASS (4)遺傳易感性。2022/9/94發(fā)病機(jī)制 CASS 的發(fā)生可能與以下機(jī)制相關(guān)2022臨床表現(xiàn) 1.典型 CAS 性心絞痛(即變異型心絞痛) 其病理基礎(chǔ)是

4、 CAS 導(dǎo)致冠狀動脈完全或近乎完全閉塞， 心絞痛發(fā)作具有顯著的時間規(guī)律性， 多在后半夜至上午時段發(fā)作， 但也可發(fā)生于其他時間 ，常表現(xiàn)為心前區(qū)或胸骨后壓榨性或緊縮樣疼痛， 伴有呼吸困難及瀕死感，持續(xù)數(shù)分鐘甚至更長時間， 含服硝酸甘油可緩解。嚴(yán)重者可伴有血壓降低， 可聽到房性奔馬律及二尖瓣聽診區(qū)收縮期雜音，患者運(yùn)動耐量有明顯的晝夜變化， 清晨輕微勞力即可誘發(fā)， 但午后即使劇烈的體力活動也不會誘發(fā)，發(fā)作時心電圖呈一過性 ST 段抬高， T 波高聳，或T 波假性正?；?，冠狀動脈造影多可見動脈硬化斑塊， 激發(fā)試驗(yàn)多誘發(fā)出局限性或節(jié)段性痙攣。該類患者可反復(fù)發(fā)作且可轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌R床類型。2022/9/9

5、5臨床表現(xiàn) 1.典型 CAS 性心絞痛(即變異型心絞痛) 2.非典型 CAS 性心絞痛 病理基礎(chǔ)為冠狀動脈痙攣導(dǎo)致不完全閉塞 、或彌漫性痙攣 、或完全閉塞，但有側(cè)支循環(huán)形成， 產(chǎn)生非透壁性心肌缺血。臨床表現(xiàn)為在靜息狀態(tài) 尤其是空氣不流通的環(huán)境下容易發(fā)作的輕度胸悶， 伴有心電圖 ST 段下移和(或)T 波倒置， 多數(shù)持續(xù)時間相對較長且容易被呼吸新鮮空氣、 輕度體力活動等興奮交感神經(jīng)的動作減輕，冠狀動脈造影常無顯著狹窄，乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)可誘發(fā)彌漫性 CAS， 少數(shù)為局限性痙攣。2022/9/96 2.非典型 CAS 性心絞痛2022/9/38 3.CAS 誘發(fā) AMI 完全閉塞性痙攣持續(xù)不能緩解即

6、導(dǎo)致 AMI，多數(shù)在夜或靜息狀態(tài)下發(fā)作， 部分年輕患者常有精神創(chuàng)傷、過度勞累大量主動或被動吸煙、吸毒或大量飲酒等病史，臨床表現(xiàn)類似 ST 段抬高 AMI 。在癥狀緩解后或在冠狀動脈內(nèi)注硝酸甘油后， 造影顯示無顯著狹窄， 若痙攣持續(xù)時間長可發(fā)血栓形成， 但抽吸血栓后多無顯著殘余狹窄。2022/9/97 3.CAS 誘發(fā) AMI2022/9/39 4.CAS 誘發(fā)心律失常 嚴(yán)重而持久的 CAS 可誘發(fā)各種心律失常， 左冠狀動脈痙攣多表現(xiàn)為室性心律失常，嚴(yán)重者可發(fā)生室性心動過速、心室顫動、甚至猝死；右冠狀動脈痙攣則多表現(xiàn)為心動過緩、竇性停搏或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。若猝死前有大量吸煙 、吸毒或大量飲酒病

7、史， 更應(yīng)高度懷疑 CAS 誘發(fā)嚴(yán)重心律失常所致。2022/9/98 4.CAS 誘發(fā)心律失常2022/9/310 5.CAS 誘發(fā)心力衰竭 反復(fù)發(fā)作的彌漫性 CAS 可導(dǎo)致缺血性心肌病， 臨床表現(xiàn)為進(jìn)展性的胸悶及呼吸困難， 超聲顯示心臟擴(kuò)大、彌漫性或節(jié)段性室壁運(yùn)動減弱及射血分?jǐn)?shù)降低，部分患者可能有心絞痛或 AMI 病史，但多數(shù)患者缺乏明確的胸痛、胸悶癥狀， 可能與長期反復(fù)發(fā)作的多支血管彌漫性痙攣相關(guān)。與一般心力衰竭患者不同的是，鈣通道阻滯劑（CCB）在改善癥狀的同時能顯著逆轉(zhuǎn)心功能及室壁運(yùn)動2022/9/99 5.CAS 誘發(fā)心力衰竭2022/9/311 6.CAS 誘發(fā)無癥狀性心肌缺血 C

8、AS 所引起的無癥狀性心肌缺血較常見，動態(tài)心電圖監(jiān)測可表現(xiàn)為 ST 段抬高或壓低而無明顯癥狀。2022/9/910 6.CAS 誘發(fā)無癥狀性心肌缺血2022/9/31輔助檢查 1.心電圖或動態(tài)心電圖 CASS 發(fā)作時的心電圖表現(xiàn): (1)變異型心絞痛患者表現(xiàn)為一過性 ST 段抬高 0.1mV 和(或)T 波高聳(包括 T 波假性正?；?， 伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低， 發(fā)作后完全恢復(fù)正常持續(xù)不緩解者可發(fā)展為 AMI. (2)非典型 CAS 性心絞痛患者常表現(xiàn)為 ST 段壓低， 部分患者甚至無 ST 段改變而僅有 T 波倒置 (3)無癥狀性心肌缺血患者僅有上述 ST-T 改變而無胸痛癥狀 (4)伴

9、隨上述缺血性 ST-T 改變可出現(xiàn)各種類型心律失常2022/9/911輔助檢查 1.心電圖或動態(tài)心電圖2022/9/313 2.心電圖運(yùn)動試驗(yàn) 疑似 CASS 的患者在病情穩(wěn)定的前提下， 若無禁忌證，應(yīng)盡可能進(jìn)行心電圖運(yùn)動試驗(yàn)。單純運(yùn)動誘發(fā)的心電圖缺血性 ST-T 改變并不能診斷 CASS， 必須結(jié)合臨床情況綜合考慮。 CASS 患者心電圖運(yùn)動試驗(yàn)的顯著特點(diǎn)是， 清晨易誘發(fā)缺血而午后(11 點(diǎn)以后)不易誘發(fā) 且缺血性 ST-T 改變常在運(yùn)動之后的恢復(fù)期而不是運(yùn)動過程中， 這是 CASS 的特征性表現(xiàn)。2022/9/912 2.心電圖運(yùn)動試驗(yàn)2022/9/314 3. 聯(lián)合負(fù)荷試驗(yàn)診斷方案 核素

10、灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)中的反向再分布可能是 CASS 的顯著特征之一。反向再分布是與心肌缺血完全相反的一種影像學(xué)表現(xiàn)， 指患者在靜息狀態(tài)下進(jìn)行核素灌注心肌顯像時存在灌注缺損， 但負(fù)荷顯像時恢復(fù)正常， 或原有的灌注缺損得到不同程度改善。若將臨床癥狀、運(yùn)動心電圖和核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果綜合判斷，以同時具備靜息性胸悶/胸痛的臨床表現(xiàn) 運(yùn)動心電圖陰性或恢復(fù)期 ST 段缺血性改變以及核素灌注心肌顯像呈現(xiàn)反向再分布三個特點(diǎn)為診斷 CASS 的標(biāo)準(zhǔn)。 在與乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)的對照中， 其敏感性為96%， 特異性為94% 。2022/9/913 3. 聯(lián)合負(fù)荷試驗(yàn)診斷方案2022/9/315 4.非創(chuàng)傷性激

11、發(fā)試驗(yàn) CASS 的非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗(yàn)包括冷加壓試驗(yàn)、過度換氣試驗(yàn)、清晨運(yùn)動試驗(yàn)等。盡管特異性較高，但因敏感性太低難以滿足診斷要求。近年來發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用兩種激發(fā)試驗(yàn)有可能提高診斷價值， 且在清晨進(jìn)行能提高檢測陽性率。在不具備創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn)及聯(lián)合負(fù)荷試驗(yàn)診斷條件時，可以作為初步篩查。2022/9/914 4.非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗(yàn)2022/9/316 4.1 過度換氣與冷加壓試驗(yàn)聯(lián)合 在 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，有條件的醫(yī)院還可用超聲心動圖不間斷記錄室壁運(yùn)動，可提高診斷特異性。試驗(yàn)中出現(xiàn)典型胸痛 、心電圖T 段移位 0.1mV 或超聲心動圖顯示新出現(xiàn)的室壁運(yùn)動異常，均可判定為陽性，超聲心動圖監(jiān)測

12、下的過度換氣與冷加壓聯(lián)合試驗(yàn)診斷 CASS 的敏感性、特異性和診斷精確性分別為91% 、90%和91%。2022/9/915 4.1 過度換氣與冷加壓試驗(yàn)聯(lián)合2022/9/31 4.2 過度換氣與運(yùn)動試驗(yàn)聯(lián)合 在造影顯示冠狀動脈固定狹窄 75%的 CASS 患者中， 過度換氣與運(yùn)動試驗(yàn)聯(lián)合的敏感性為84%， 而在狹窄程度 50%的 CASS 患者中則為63%， 特異性均接近100%2022/9/916 4.2 過度換氣與運(yùn)動試驗(yàn)聯(lián)合2022/9/318 5.創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn) 創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn)主要應(yīng)用于臨床癥狀表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下發(fā)作胸悶或胸痛而懷疑 CASS 的患者， 可以大大提高 CASS

13、的檢出率。對于冠狀動脈造影未見明顯固定性狹窄的胸痛或胸悶患者，均應(yīng)在造影后進(jìn)行藥物激發(fā)試驗(yàn)以明確或排除 CASS 。目前國外臨床較廣泛應(yīng)用的主要有兩種， 即麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)和乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)。其中麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)因易誘發(fā)頑固性痙攣而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥， 應(yīng)用漸少；乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的概率相對較低， 因而應(yīng)用更加廣泛。2022/9/917 5.創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn)2022/9/319 5.1 麥角新堿激發(fā)試驗(yàn) （1）對左冠狀動脈至少 4 個以上 右冠狀動脈至少 2 個以上相互垂直的體位進(jìn)行造影，確保冠狀動脈無明顯狹窄病變;(2)經(jīng)造影管向左冠狀動脈內(nèi)注射經(jīng)生理鹽水稀釋后的麥角新堿 2050

14、 g，先慢后快，平均速度 10 g/min， 25min 內(nèi)注射完畢， 注射過程中嚴(yán)密觀察心電圖變化和癥狀， 一旦有心電圖改變或癥狀發(fā)作時或達(dá)到最大劑量時立即重復(fù)冠狀動脈造影;(3)若未能誘發(fā)CAS則在5min 后進(jìn)行右冠狀動脈激發(fā)試驗(yàn)，劑量和速度同左冠狀動脈;(4)發(fā)生 CAS 患者應(yīng)在完成冠狀動脈造影后盡快冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油 200 g 以盡快緩解 CAS， 必要時重復(fù)使用;(5)試驗(yàn)結(jié)束前即使未誘發(fā) CAS， 也應(yīng)分別在左右冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油200 g， 以充分?jǐn)U張冠狀動脈后重復(fù)冠狀動脈造影， 以防極少數(shù)情況下出現(xiàn)延遲發(fā)生的CAS2022/9/918 5.1 麥角新堿激發(fā)試驗(yàn) 2

15、022/9/320 5.2 乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn) (1)對左冠狀動脈至少4 個以上 右冠狀動脈至少 2 個以上相互垂直的體位進(jìn)行造影，確保冠狀動脈無明顯狹窄病變;(2)經(jīng)造影導(dǎo)管向左冠狀動脈內(nèi)注射經(jīng)生理水稀釋后的乙酰膽堿， 按階梯劑量分次向左冠狀動脈內(nèi)注射 10 g 30 g 和0 g， 每次劑量均在15s 內(nèi)注射完畢， 間隔3min;(3)若冠狀動脈造影顯示局限性或節(jié)段性 CAS， 狹窄達(dá)到90%以上， 或患者出現(xiàn)類似平時胸痛 胸悶發(fā)作， 但程度劇烈伴或不伴心電圖缺血性改變者， 停止注射乙酰膽堿;(4)若3min 內(nèi)痙攣不能自行緩解， 立即冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油 150200 g 直至解除CAS

16、;間隔5min 后進(jìn)行右冠狀動脈激發(fā)試驗(yàn)， 劑量和速度同左冠狀動脈;( 5 ) 試驗(yàn)結(jié)束前即使未誘發(fā)CAS， 也應(yīng)分別在左右冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油 200 g 以充分?jǐn)U張冠狀動脈后重復(fù)冠狀動脈造影， 以防極少數(shù)情況下出現(xiàn)延遲發(fā)生的 CAS2022/9/919 5.2 乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)2022/9/321床主要表現(xiàn)為勞力性心絞痛的患者，若 CCB和硝酸酯類他時間 ，常表現(xiàn)為心前區(qū)或胸骨后壓榨性或緊縮樣疼痛， 伴有呼吸困難典型 CAS 性心絞痛(即變異型心絞痛)能未得到控制前應(yīng)堅(jiān)持使用 CCB 治療。作時或達(dá)到最大劑量時立即重復(fù)冠狀動脈造影;(3)若未能誘發(fā)CAS則在5min 后進(jìn)(5 )并發(fā)癥的

17、處理動脈內(nèi)注射硝酸甘油 200 g， 部分患者需要反復(fù)多次注射硝酸甘油方能解除。其病理基礎(chǔ)是 CAS 導(dǎo)致冠狀動脈完全或近乎完全閉塞， 心絞痛發(fā)作現(xiàn)為 ST 段抬高或壓低而無明顯癥狀。滑肌收縮成分被激活，導(dǎo)致冠脈收縮。疑似 CASS 的患者在病情穩(wěn)定的前提下， 若無禁忌使用 CCB 時的替代或當(dāng) CCB 療效不佳時與之聯(lián)合。(4)伴隨上述缺血性 ST-T 改變可出現(xiàn)各種類型心律失常在造影顯示冠狀動脈固定狹窄 75%的 CASS 患者中， 過度的預(yù)防措施， 處理措施包括快速補(bǔ)充血容量 靜脈注CASS 的發(fā)生可能與以下機(jī)制相關(guān)核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)中的反向再分布可能是 CASS 的顯行右冠狀動脈

18、激發(fā)試驗(yàn)，劑量和速度同左冠狀動脈;(4)發(fā)生 CAS 患者應(yīng)在完成冠 5.3 創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠狀動脈內(nèi)注射麥角新堿或乙酰膽堿后發(fā)生局限性或彌漫性痙攣，使血管狹窄程度達(dá)到 90%以上，同時出現(xiàn)與平時性質(zhì)相同或類似的胸痛或胸悶發(fā)作，伴或不伴有心電圖的缺血性改變， 數(shù)分鐘后自動或冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油解除血管痙攣后癥狀緩解。2022/9/920床主要表現(xiàn)為勞力性心絞痛的患者，若 CCB和硝酸酯類 臨床診斷 除極少數(shù)患者能捕捉到發(fā)作時心電圖外， 創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn)仍是目前診斷 CASS 的金標(biāo)準(zhǔn) ，但國內(nèi)目前缺乏相應(yīng)藥物， 臨床難以開展；非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗(yàn)有重要的輔助診斷價值， 但其敏感

19、性不理想；建議在現(xiàn)階段積極開展非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗(yàn)和聯(lián)合負(fù)荷試驗(yàn)的診斷方法， 有條件者可積極開展創(chuàng)傷性診斷方法的應(yīng)用 。2022/9/921臨床診斷 除極少數(shù)患者能捕捉到發(fā)作時心電圖外， 創(chuàng)診斷流程圖2022/9/922診斷流程圖2022/9/324治療 1 急性發(fā)作期的治療 ( 1) 硝酸甘油 首選舌下含服或噴霧劑口腔內(nèi)噴霧， 若在5min 左右仍未能顯著好轉(zhuǎn)可以追加劑量， 若連續(xù)使用 2次仍不能緩解， 應(yīng)盡快靜脈滴注硝酸甘油;導(dǎo)管室內(nèi)發(fā)生的CASS 可直接在冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油 200 g， 部分患者需要反復(fù)多次注射硝酸甘油方能解除。 (2 )CCB 部分頑固性 CASS 患者使用硝酸甘油無

20、效， 或可能因反復(fù)或連續(xù)使用而產(chǎn)生耐藥， 可以改用短效 CCB 或兩者聯(lián)合應(yīng)用， 特別頑固的患者可持續(xù)靜脈輸注或冠狀動脈內(nèi)注射地爾硫卓 ( 3 )鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物 可以緩解緊張情緒 降低心肌耗氧量以緩解心絞痛，但需慎用嗎啡等阿片類藥物， 以防誘發(fā)或加重痙攣 (4) 抗血小板治療 持續(xù)性痙攣多發(fā)展為 AMI 或猝死，應(yīng)盡早啟動抗血小板治療， 包括阿司匹林 300mg 和氯吡格雷300600mg 負(fù)荷劑量， 后續(xù)阿司匹林 100mg/d 和氯吡格雷75mg/d 常規(guī)劑量維持 (5 )并發(fā)癥的處理 以 AMI 惡性心律失常或心臟驟停為主要表現(xiàn)的 CASS 患者， 應(yīng)及時處理威脅生命的并發(fā)癥當(dāng)明確為CAS

21、 所導(dǎo)致的心原性休克或低血壓時， 應(yīng)在主動脈內(nèi)球囊反搏支持下及時使用擴(kuò)血管藥解除 CAS 狀態(tài)， 不宜按照常規(guī)單獨(dú)使用收縮血管的升壓藥;而單獨(dú)使用抗心律失常藥物常常也難以糾正 CAS 誘發(fā)的惡性心律失常， 只有解除了 CAS 持續(xù)狀態(tài)后心律失常才能得到糾治2022/9/923治療 1 急性發(fā)作期的治療2022/9/325 2 穩(wěn)定期治療 2.1 危險因素和誘發(fā)因素的控制 包括戒煙酒、控制血壓 維持適當(dāng)?shù)捏w重， 糾正糖 、脂代謝紊亂，避免過度勞累和減輕精神壓力等。其中吸煙是我國CASS 最重要的危險因素， 應(yīng)強(qiáng)化戒煙指導(dǎo)， 并防止被動吸煙。2022/9/924 2 穩(wěn)定期治療2022/9/326

22、 2.2 藥物治療是療效最肯定且應(yīng)用最廣泛的防治CASS 的藥物 (1)地爾硫卓:適用于心率偏快且心功能良好的患者常用劑量為3060mg/次， 每日 34 次 其緩釋或控釋制劑90mg/次， 每日12 次， 清晨發(fā)作者， 可以睡前口服長效制劑 (2)硝苯地平:因有過度降低血壓和增快心率作用已極少使用 硝苯地平緩釋或控釋制劑主要適用于心動過緩和合并高血壓的 CASS 患者 常用劑量緩釋制劑20mg/次， 每日2 次;控釋制劑30mg/次， 每日12 次 (3)氨氯地平:適用于合并心功能不全 心動過緩或傳導(dǎo)阻滯的 CASS 患者， 但在與其他 CCB 的非隨機(jī)對照分析中并未顯示出明顯的優(yōu)勢常規(guī)劑量

23、2.510mg/次， 每日1次 (4)貝尼地平:具有對 L T 和 N 通道的三通道阻滯作用， 起效平緩， 不激活交感， 對心率無明顯影響， 水腫發(fā)生率相對較低， 適用于各類 CASS 患者 劑量48mg/次， 每日12 次 薈萃研究表明， 貝尼地平能改善 CASS 臨床預(yù)后并降低死亡率， 國內(nèi)研究亦顯示該藥在減少復(fù)發(fā)和降低心臟事件方面優(yōu)于傳統(tǒng) CCB2022/9/925 2.2 藥物治療2022/9/327 硝酸酯類藥物 其預(yù)防 CASS 復(fù)發(fā)的療效不如CCB， 常用于不能使用 CCB 時的替代或當(dāng) CCB 療效不佳時與之聯(lián)合。由于有耐藥性 硝酸酯類藥物不宜采用覆蓋全天的給藥方式，應(yīng)盡可能留

24、下68h 的空白期以防發(fā)生耐受。2022/9/926 硝酸酯類藥物2022/9/328鉀通道開放劑 目前臨床應(yīng)用尼可地爾， 在增加冠狀動脈血流量的同時不影響血壓、心率及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，無耐藥性，可長期應(yīng)用。由于其作用機(jī)制與當(dāng)前的抗心絞痛藥物不同， 當(dāng)療效不佳時可與之聯(lián)用，禁用于心原性休克、伴有左心室衰竭、低血壓和特異性體質(zhì)的患者。常用劑量510mg/次， 每日3 次2022/9/927鉀通道開放劑 2022/9/329他汀類藥物 可以顯著降低 CASS 的發(fā)作頻率并改善血管內(nèi)皮功能， 應(yīng)根據(jù) CASS 的臨床類型確定膽固醇的目標(biāo)值或降低幅度， 堅(jiān)持長期應(yīng)用，但尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2022/9

25、/928他汀類藥物2022/9/330CAS 與應(yīng)激性心肌病， 當(dāng)療效不佳時可與之聯(lián)用，禁用于心原性休克、伴有動脈內(nèi)注射硝酸甘油 200 g， 部分患者需要反復(fù)多次注射硝酸甘油方能解除。林 300mg 和氯吡格雷300600mg 負(fù)荷劑量， 后續(xù)阿司匹林 100mg/d 和氯吡格雷75mg/d 常CASS 患者心電圖運(yùn)動試驗(yàn)的顯著特動脈內(nèi)注射硝酸甘油 200 g， 部分患者需要反復(fù)多次注射硝酸甘油方能解除。作時或達(dá)到最大劑量時立即重復(fù)冠狀動脈造影;(3)若未能誘發(fā)CAS則在5min 后進(jìn)（3）迷走反射誘發(fā) CASS:常見于經(jīng)股動脈穿刺或痙攣持續(xù)不緩解者則發(fā)生 AMI 或心臟驟停?？傮w而言，CA

26、SS 的防治應(yīng)從病理機(jī)制和相關(guān)危險因素入手，CAS 與應(yīng)激性心肌病驗(yàn)的診斷方法， 有條件者可積極開展創(chuàng)傷性診斷方法若單一藥物治療控制不理想，可以聯(lián)合應(yīng)用 CCB 和硝酸酯類；動脈內(nèi)注射硝酸甘油 200 g， 部分患者需要反復(fù)多次注射硝酸甘油方能解除。地平可以作為首選，若效果欠佳或不能耐受，可換用不同的 CCB脈內(nèi)注射經(jīng)生理水稀釋后的乙酰膽堿， 按階梯劑量分次向左冠狀動脈內(nèi)注抗血小板治療 CASS 患者均應(yīng)接受抗血小板治療， 長期口服阿司匹林100mg/d，以防發(fā)生急性冠狀動脈事件。臨床表現(xiàn)急性冠狀動脈綜合征時應(yīng)使用雙聯(lián)抗血小板治療。2022/9/929CAS 與應(yīng)激性心肌病抗血小板治療 202

27、2/9/331阻滯劑 對于合并有冠狀動脈器質(zhì)性狹窄或嚴(yán)重心肌橋， 且臨床主要表現(xiàn)為勞力性心絞痛的患者，若 CCB和硝酸酯類療效不佳時可以慎重聯(lián)合使用高選擇性阻滯劑。對于冠狀動脈無顯著狹窄的 CASS 患者禁忌單獨(dú)使用。2022/9/930阻滯劑 2022/9/332 總體而言，CASS 的防治應(yīng)從病理機(jī)制和相關(guān)危險因素入手， 以控制吸煙、調(diào)整血脂、抗血小板和 CCB 為主的綜合防治方案 。長效 CCB 是預(yù)防 CASS 復(fù)發(fā)的主要藥物，其中地爾硫卓和貝尼地平可以作為首選，若效果欠佳或不能耐受，可換用不同的 CCB；若單一藥物治療控制不理想，可以聯(lián)合應(yīng)用 CCB 和硝酸酯類；若仍不理想可以換用

28、CCB 與尼可地爾聯(lián)合；若 CASS 合并顯著血管狹窄或心肌橋，在使用 CCB 及硝酸酯類無效的情況下，方可考慮CCB 和(或)硝酸酯類與 阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用，所有 CASS患者均不主張單用 阻滯劑治療。 抗血小板及調(diào)脂治療應(yīng)長期堅(jiān)持應(yīng)用2022/9/931 總體而言，CASS 的防治應(yīng)從病理機(jī)制和相關(guān)危險相關(guān)問題 CAS 與應(yīng)激性心肌病 應(yīng)激性心肌病又稱心肌球形綜合征( Tabotsubo 心肌病)， 有報(bào)道在急性期觀察到自然發(fā)作及慢性期由激發(fā)試驗(yàn)誘發(fā)的典型 CAS 性心絞痛或 ST 段抬高 AMI， 嚴(yán)重者發(fā)生心力衰竭或心原性休克， 一般預(yù)后較好， 數(shù)天后血流動力學(xué)和心電圖恢復(fù)正常， 多見于絕經(jīng)期女性。2022/9/932相關(guān)問題 CAS 與應(yīng)激性心肌病2022/9/334 介入手術(shù)誘發(fā) CASS （1）冠狀動脈介入手術(shù): （2） 非冠狀動脈介入手術(shù)誘發(fā)CASS:心律失常(尤其是心房顫動及左側(cè)旁道)的射頻消融、 房間隔缺損封堵術(shù)等均可能誘發(fā) CASS （3）迷走反射誘發(fā) CASS:常見于經(jīng)股動脈穿刺或壓迫止血時， 充分局部麻醉 避免大力壓迫是最有效的預(yù)防措施， 處理措施包括快速補(bǔ)充血容量 靜脈注射阿托品及使用升壓2022/9/933 介入手術(shù)誘發(fā) CASS2022/9/335 甲狀腺功能亢進(jìn)伴發(fā) CASS 甲狀腺功能亢進(jìn)患