2022醫(yī)學(xué)課件兒科結(jié)核病

1、結(jié)核病山西大同大學(xué)兒科教研室 郭春紅 Tuberculosis第一頁，共一百零五頁。一、概述： 結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病。全身各個(gè)臟器均可受累，但以肺結(jié)核多見。第二頁，共一百零五頁。WHO對全球結(jié)核病疫情調(diào)查結(jié)果全球有20億的人已經(jīng)感染結(jié)核桿菌10%開展為結(jié)核病每年新增結(jié)核病例800萬每年因結(jié)核病而死亡的病例300萬列入病死率最高的前10位疾病95%結(jié)核病在開展中國家，感染率最高地區(qū)為非洲，其次為東南亞興旺國家結(jié)核病發(fā)病也同樣出現(xiàn)上升第三頁，共一百零五頁。我國結(jié)核病發(fā)病情況建國初期結(jié)核患病率為5，死亡率200/10萬60年代結(jié)核患病率為2，死亡率為40/10萬90年代結(jié)核患病率為

2、523/10萬，死亡率為21/10萬，每年結(jié)核病人死亡達(dá)23萬人2000年結(jié)核病發(fā)病率107/10萬，每年新增病例136.5萬，涂陽發(fā)病率46/10萬中國結(jié)核病發(fā)病率在全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中排列第2位；現(xiàn)死亡人數(shù)為傳染病前3位城鎮(zhèn)人口感染率明顯高于農(nóng)村第四頁，共一百零五頁。全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)!3月24日 為“世界防治結(jié)核病日 第五頁，共一百零五頁。兒童結(jié)核病概述40%的患兒小于15歲每年有1300萬新發(fā)病例每年有40萬兒童死于結(jié)核病易發(fā)生結(jié)核性腦膜炎兒童結(jié)核病易被忽略第六頁，共一百零五頁。二、病因一病原體： 結(jié)核菌屬分枝桿菌屬，抗酸染色陽性，具有分裂增殖緩慢的特點(diǎn)。如用同位素標(biāo)記的選

3、擇性營養(yǎng)液體培養(yǎng)基BACTEC放射測量系統(tǒng)，那么生長1-3周即可鑒別。 結(jié)核桿菌可分為4型：人型，牛型，鳥型，鼠型。 人類常見的致病結(jié)核菌：人型，牛型。 第七頁，共一百零五頁。結(jié)核桿菌霍科博士成功的在人工培養(yǎng)基上培養(yǎng)出結(jié)核桿菌，並將培養(yǎng)出的結(jié)核桿菌感染天竺鼠，證實(shí)了結(jié)核桿菌就是結(jié)核病的致病菌。第八頁，共一百零五頁。耐寒、耐枯燥，對紫外線、高熱、各種消毒劑敏感。需氧菌最好生長環(huán)境pH7.4, 氧分壓， 13.318.7Kpa(100140mmHg)。第九頁，共一百零五頁。結(jié)核桿菌 結(jié)核桿菌不具鞕毛、也不會移動，是一種好氧性的耐酸性細(xì)菌，它的分裂速度比一般的細(xì)菌慢很多。目前尚無研究指出其會製造內(nèi)毒

4、素或外毒素，所以受到感染之後，不會立即產(chǎn)生反應(yīng)。 侵入人體後可引發(fā)宿主產(chǎn)生遲發(fā)型過敏反應(yīng) (delaed-type hypersensitivity)及乾酪性壞死(Caseous necrosis)第十頁，共一百零五頁。結(jié)核菌感染人類、哺乳類、鳥類、魚類、兩棲類等在陽光下會很快死亡。其細(xì)胞壁含許多脂質(zhì)和蛋白質(zhì)，對外界抵抗力甚強(qiáng)，在士壤中或是陰暗處的痰液內(nèi)可以生存6-8個(gè)月不死。結(jié)核菌感染人體後，雖被巨噬細(xì)胞吞食並不會被殺死，反而可以在巨噬細(xì)胞內(nèi)繼續(xù)繁殖。第十一頁，共一百零五頁。三、流行病學(xué) 1、傳染源 只有痰涂片抗酸桿菌陽性的肺結(jié)核病人才具有傳染性，才是結(jié)核病的傳染源。一般認(rèn)為，大量排菌的病人

5、，即涂片陽性的病人，是最主要的傳染源，而涂片陰性僅培養(yǎng)陽性的病人與培養(yǎng)陰性的病人具有同樣的意義，不是傳染源。第十二頁，共一百零五頁。 2、傳播途徑1呼吸道傳播 是肺結(jié)核的主要傳播途徑，飛沫傳染為最常見方式。飛沫核小于10微米，大于0.01微米，可被吸入呼吸道，健康人可因吸入患者咳嗽、打噴嚏時(shí)噴出飛沫而感染。第十三頁，共一百零五頁。2、傳播途徑 2通過消化道傳播是次要途徑，飲用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的帶有牛型結(jié)核分枝桿菌的牛乳可引起咽部或腸道感染。 3經(jīng)破損的皮膚或胎盤傳染者少見。第十四頁，共一百零五頁。3、易感人群 人類對結(jié)核桿菌普遍易感。易感人群指未受結(jié)核桿菌自然感染，也未接種過卡介苗者，對結(jié)核病缺乏

6、特異性免疫力的人群。 生活貧困，居住擁擠，營養(yǎng)不良，社會經(jīng)濟(jì)落后等是人群結(jié)核病高發(fā)的原因。第十五頁，共一百零五頁。 兒童發(fā)病與否主要取決于1結(jié)核菌的毒力及數(shù)量2機(jī)體抵抗力的強(qiáng)弱3遺傳因素第十六頁，共一百零五頁。四、發(fā)病機(jī)制致病因素細(xì)菌的毒力、數(shù)量、菌群 變態(tài)反響機(jī)體的反響性 免疫反響第十七頁，共一百零五頁。 小兒初次接觸到結(jié)核菌后是否開展為結(jié)核病，主要與機(jī)體的免疫力，細(xì)菌的毒力和數(shù)量有關(guān)，尤其是細(xì)胞免疫力的強(qiáng)弱。機(jī)體在感染結(jié)核菌后，在產(chǎn)生免疫力的同時(shí)，也產(chǎn)生變態(tài)反響，都是由致敏T細(xì)胞介導(dǎo)的，二者都屬于細(xì)胞免疫，是同一細(xì)胞免疫過程的兩種不同表現(xiàn)。結(jié)核病免疫主要表現(xiàn)為：細(xì)胞免疫下降和體液免疫增強(qiáng)第

7、十八頁，共一百零五頁。1.細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反響：2.遲發(fā)型變態(tài)反響： 第十九頁，共一百零五頁。免疫反響：第二十頁，共一百零五頁。變態(tài)反響機(jī)體初次接觸結(jié)核桿菌淋巴細(xì)胞被致敏、大量增生48周遲發(fā)型變態(tài)反響、病理改變產(chǎn)生原發(fā)病灶滲出性炎癥病灶周圍干酪、壞死全身中毒病癥第二十一頁，共一百零五頁。變態(tài)反響與免疫反響關(guān)系發(fā)生機(jī)理相同，是同一細(xì)胞免疫過程中的兩種不同表現(xiàn)。雙刃劍： 免疫反響變態(tài)反響，機(jī)體抵抗力最強(qiáng)； 免疫反響變態(tài)反響，炎癥反響劇烈，造成組織嚴(yán)重?fù)p傷或結(jié)核菌播散，對機(jī)體不利第二十二頁，共一百零五頁。變態(tài)反響： 變態(tài)反響和免疫是同一細(xì)胞免疫過程中的兩種不同表現(xiàn)。 機(jī)體對結(jié)核菌的變態(tài)反響表現(xiàn)為： 1

8、)結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性 2)一過性關(guān)節(jié)炎 3)皮膚結(jié)節(jié)性紅斑。4)皰疹性結(jié)膜炎。第二十三頁，共一百零五頁。感染結(jié)核桿菌后機(jī)體獲得免疫力90%終生不發(fā)病5%立即發(fā)病，原發(fā)性肺結(jié)核5%繼發(fā)性肺結(jié)核第二十四頁，共一百零五頁。五、診斷一病史： (1)結(jié)核中毒病癥： 長期低熱、盜汗、 納差、乏力、消瘦、 輕咳等。 (2)卡介苗接種史 (3)結(jié)核接觸史 (4)有關(guān)傳染病既往史 5既往有無結(jié)核過敏表 現(xiàn)。 力求早期診斷。 包括：發(fā)現(xiàn)病灶、 性質(zhì)、范圍 和是否排菌從而確定其活動性，作為預(yù)防和治療的根據(jù)第二十五頁，共一百零五頁。二結(jié)核菌素試驗(yàn)：測試受試者是否感染結(jié)核菌 舊結(jié)核菌素old tuberculin,OT

9、結(jié)核菌純蛋白衍化物protein purified derivative,PPD 方法此處略濃度、部位結(jié)素反響的局部炎癥主要由于致敏的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞積聚在真皮血管周圍，且血管通透性增加，形成局部硬結(jié)試劑 1.方法和結(jié)果判斷：第二十六頁，共一百零五頁。結(jié)果判斷：以局部硬結(jié)直徑的毫米數(shù)表示。硬結(jié)直徑 20mm + 除硬結(jié)外還可見 水皰、破潰、淋巴管 炎、雙圈反響 +強(qiáng)陽性第二十七頁，共一百零五頁。結(jié)核菌素試驗(yàn)PPD陽性第二十八頁，共一百零五頁。2.臨床意義：陽性：1)曾接種過卡介苗，人工免疫所致。 2)年長兒無明顯臨床病癥而僅呈一般陽性反 應(yīng)，表示受過結(jié)核感染，不一定有活動病灶。 3)3歲以下

10、，尤其是未接種卡介苗，陽性反響 多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶，年齡愈小，活 動性結(jié)核可能性愈大。 4) 小兒結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性反響者，示體內(nèi)有 活動性結(jié)核病。 5)由陰性轉(zhuǎn)為陽性，或反響強(qiáng)度從原來小于 10mm，增至大于10mm，且增加幅度為6mm以 上，示新近有感染。第二十九頁，共一百零五頁。接種卡介苗后與自然感染者陽性的主要區(qū)別 接種卡介苗 自然感染反響強(qiáng)度 較弱(59mm) 強(qiáng)(1015mm以上質(zhì)地， 質(zhì)較軟，淺紅色， 硬，深紅，顏色、邊緣 邊不整 邊緣清楚色素沉著、脫屑 一般無 有反響持續(xù)時(shí)間23天 710天以上反響變化 較明顯，逐年減弱， 不明顯，持續(xù)假設(shè)干 35年消失 年甚至終身第三十

11、頁，共一百零五頁。 陰性： 1)未受過結(jié)核感染 2)結(jié)核變態(tài)反響前期初次感 染后48周內(nèi) 3)假陰性反響機(jī)體免疫反響受 抑制 4)技術(shù)誤差或結(jié)素效價(jià)缺乏。第三十一頁，共一百零五頁。三實(shí)驗(yàn)室檢查：1.結(jié)核菌：找到結(jié)核菌是重要確實(shí)診手段。 采用厚涂片法或熒光染色法檢查結(jié)核 菌的陽性率較高。BACTEC系統(tǒng)為一標(biāo)準(zhǔn)化培養(yǎng)系 統(tǒng)，其主要原理為測定分枝桿菌的代謝產(chǎn)物，只 需培養(yǎng)2周左右即可獲得結(jié)果，用于快速鑒別結(jié) 核菌群與非典型分枝桿菌。 第三十二頁，共一百零五頁。 L型結(jié)核桿菌是結(jié)核桿菌在形態(tài)結(jié)構(gòu)染色等方面的一種變異型，可引起無反響性結(jié)核病，易通過胎盤感染胎兒，治療效果不佳。第三十三頁，共一百零五頁。

12、2.免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷。1)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)ELISA。用于結(jié)核病輔助診斷的指標(biāo)。2酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)ELIEP用于診斷結(jié)核病的較為可靠的方法第三十四頁，共一百零五頁。3 DNA探針:用分支桿菌DNA放大核雜交技術(shù)，能快速檢測結(jié)核菌4 PCR基因擴(kuò)增法: 敏感性與特異性均高, 要注意假(-)和假(+)的可能. 敏感性: 結(jié)核菌少到10個(gè)或以下,即可陽性.但不能區(qū)別活菌與死菌. 特異性: 分支桿菌屬特異性; 結(jié)核分支桿菌復(fù)合物特異性; 株特異性.第三十五頁，共一百零五頁。5線條DNA探針雜交實(shí)驗(yàn)：將不同寡聚核苷酸 探針固定再硝酸纖維膜上與PCR擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn) 行雜交反響，以診斷多耐藥結(jié)核病MD

13、R- TB3.血沉： 活動性依據(jù)之一 抗結(jié)核治療有效的依據(jù)之一第三十六頁，共一百零五頁。四影像學(xué)檢查：胸正側(cè)位片：可檢出結(jié)核病的范圍、性質(zhì)、類型、病灶活動或進(jìn)展情況CT、MRI第三十七頁，共一百零五頁。五其他輔助檢查 纖維支氣管鏡檢查 支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管淋巴結(jié)核 周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查 可發(fā)現(xiàn)特異性結(jié)核改變：結(jié)核結(jié)節(jié)，干 酪性壞死 肺穿或肺活檢第三十八頁，共一百零五頁。四、治療一一般治療飲食、休息、環(huán)境等二抗結(jié)核藥物：原那么早期；聯(lián)合；適 量；規(guī)律；全程；分階段。三治療目的 1殺滅病灶的結(jié)核菌 2防止血行播散第三十九頁，共一百零五頁。目前常用的抗結(jié)核藥物分兩類殺菌藥 INH 和RFP為最

14、強(qiáng)有力的全殺菌藥物 SM可殺死繁殖活潑的細(xì)胞外菌(半殺菌藥) PZA可殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌(半殺菌藥)抑菌藥 EMB為抑菌藥, 與上述藥聯(lián)用防止耐藥性 產(chǎn)生第四十頁，共一百零五頁。異煙肼INH血濃度高滲透能力強(qiáng)進(jìn)入細(xì)胞膜的能力強(qiáng)口服吸收快而完全峰濃度治療效果好單獨(dú)使用可產(chǎn)生耐藥性副作用： 精神興奮病癥、周圍神經(jīng)炎、皮疹、肝損害劑量： 1020/d 2030 /d (重癥) 400 / d第四十一頁，共一百零五頁。利福平RFP殺菌作用發(fā)生快殺菌作用強(qiáng)而全面組織滲透性好口服吸收分布良好單獨(dú)使用可產(chǎn)生耐藥性副作用： 肝損害、血液系統(tǒng)改變，體液黃變。劑量： 1015/d 450 / d第四十二頁，共一

15、百零五頁。鏈霉素SM對生長代謝旺盛的細(xì)菌殺菌作用顯著不易穿過細(xì)胞膜不易透過血腦屏障單獨(dú)使用容易產(chǎn)生耐藥性副作用： 第八對顱神經(jīng)損害、可逆性腎功能障礙。劑量： 2030 /d 0.75/d第四十三頁，共一百零五頁。吡嗪酰胺PZA在酸性環(huán)境下有強(qiáng)殺菌作用對持存菌有特殊作用易通透血腦屏障口服吸收良好，分布廣泛 副作用： 肝損害、關(guān)節(jié)痛、高尿酸血癥劑量： 2030 /d 0.75/d第四十四頁，共一百零五頁。乙胺丁醇EMB抑菌藥與其他藥物聯(lián)用可延緩耐藥菌株的出現(xiàn)可滲透到結(jié)腦病人的腦脊液中副作用： 球后視神經(jīng)炎、視力障礙、對紅綠色分辨能力下降劑量： 1525/d 0.75/d第四十五頁，共一百零五頁。針

16、對耐藥菌株的幾種新型抗結(jié)核藥 老藥的復(fù)合劑型：Rifamate(INH 150mg, RFP300mg);Rifater(INH,RFP,PZA) 老藥的衍生物:Rifapentine 新的化學(xué)制劑:力排肺疾Dipasic第四十六頁，共一百零五頁。1.目前常用抗癆藥物作用表藥物作用 部 位 類 型 劑 量 最大劑量 途 徑 副作用 (mg/kgd) (g/d)INH 細(xì)胞內(nèi)外 全殺菌 10 0.3 Po,ivdrip 神經(jīng)興奮， 多發(fā)性神經(jīng) 炎，肝損，過敏RFP 細(xì)胞內(nèi)外 全殺菌 10 0.45 Po 胃腸道，肝損，體 液紅，發(fā)熱，紫癜SM 細(xì)胞外 半殺菌 2030 0.75 im 聽神經(jīng)損害

17、，腎毒PZA 細(xì)胞內(nèi) 半殺菌 2030 0.75 Po 肝損，關(guān)節(jié)痛 高尿酸血癥EMB 抑 菌 1525 0.75 Po 球后視神經(jīng)炎 紅綠分辨ETH 抑 菌 1015 Po 胃腸道，肝損,周圍 神經(jīng)炎 第四十七頁，共一百零五頁。2.方案五、預(yù)防 一控制傳染源，減少傳染時(shí)機(jī)。 結(jié)核菌涂片陽性的病人是主要的傳染源 二普及卡介苗接種。(禁忌癥) 三預(yù)防性化療。標(biāo)準(zhǔn)療法H+R (and/orE ) 9-12m兩階段療法強(qiáng)化3-4種殺菌藥 3-4m(2m)穩(wěn)固 2種抗結(jié)核藥12-18m(4m)短程療法現(xiàn)代療法的重大進(jìn)展第四十八頁，共一百零五頁。卡介苗接種原理 以人工的方法將減毒或滅毒的牛型結(jié)核桿菌株制

18、成的卡介苗接種于人體，產(chǎn)生輕度的肺外原發(fā)感染，使機(jī)體形成對結(jié)核菌特異免疫力。接種對象 新生兒是主要接種對象；最遲在一歲內(nèi)完成接種。 第四十九頁，共一百零五頁。預(yù)防性化療的適應(yīng)癥： 目的： 方法：1INH 10mg/kg.d 69個(gè)月 max300mg/d 2INH+RFP 各10mg/kg.d(max 300mg/d 3個(gè)月第五十頁，共一百零五頁。適應(yīng)癥：1密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者；2小于3歲未接種卡介苗而結(jié)素試驗(yàn)陽性者；3結(jié)素試驗(yàn)新近由陰轉(zhuǎn)陽性者；4結(jié)素試驗(yàn)陽性伴結(jié)核中毒病癥者；5結(jié)素試驗(yàn)陽性，新患麻疹或百日咳者；6結(jié)素試驗(yàn)陽性小兒需較長時(shí)間使用腎上腺皮 質(zhì)激素或其它免疫抑制劑者。第五十

19、一頁，共一百零五頁。 原發(fā)型肺結(jié)核Primary pulmonary tuberculosis一、概述 原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核中最常見者，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占各種類型肺結(jié)核的85.3%包括： 1原發(fā)綜合征：肺原發(fā)病灶局部淋 巴結(jié)病變相應(yīng)的淋巴管炎 2支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 第五十二頁，共一百零五頁。二、病理：根本病理變化為滲出、增殖、壞死。典型的原發(fā)綜合征是“雙極病變。 由于小兒處于高敏狀態(tài)，故其病灶周圍炎癥甚廣泛。 第五十三頁，共一百零五頁。病理結(jié)核菌 肺 原發(fā)灶 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 部位以右肺多見肺上葉底部肺下葉上部 病理（滲出、增殖、壞死）淋巴管炎 原發(fā)綜合征靠近胸膜第五十四頁，共一百零

20、五頁。原發(fā)性肺結(jié)核 好轉(zhuǎn) 進(jìn)展 惡化(血行播散)吸收硬結(jié)鈣化原發(fā)灶擴(kuò)大 空洞原發(fā)灶擴(kuò)大侵犯胸膜 結(jié)核性胸膜炎支氣管淋巴結(jié)腫大 肺不張 壓迫支氣管 阻塞性肺氣腫支氣管淋巴結(jié)周圍炎 支氣管內(nèi)膜結(jié)核形成支氣管淋巴結(jié)瘺 節(jié)段性肺炎、干酪性肺炎 原發(fā)性肺結(jié)核的轉(zhuǎn)歸肺靜脈 ：全身粟粒型結(jié)核肺動脈 ：粟粒型肺結(jié)核第五十五頁，共一百零五頁。吸收硬結(jié)鈣化第五十六頁，共一百零五頁?？斩唇Y(jié)核性胸膜炎阻塞性肺氣腫干酪性肺炎節(jié)段性肺炎粟粒性肺結(jié)核第五十七頁，共一百零五頁。第五十八頁，共一百零五頁。第五十九頁，共一百零五頁。三、臨床表現(xiàn)： 1) 輕者可無病癥，體檢X-ray發(fā)現(xiàn)。 2) 一般起病緩慢，結(jié)核中毒病癥。 3)

21、 嬰幼兒及病癥較重者，可突起高熱， 23周后轉(zhuǎn)低熱。結(jié)核中毒病癥，干咳和輕 度的呼吸困難，患兒一般情況好。 4嬰兒可表現(xiàn)體重不增或生長發(fā)育障礙 5局部高度過敏狀態(tài)的小兒可有變態(tài)反響的 表現(xiàn) 6胸內(nèi)腫大淋巴結(jié)壓迫病癥。 病癥：第六十頁，共一百零五頁。體 征 1)周圍淋巴結(jié)有程度不同的腫大。 2)肺部體征不明顯,與肺內(nèi)病變不一致， 在X線胸片顯示中-重度肺結(jié)核病變的患兒中 50%以上可無病癥； 如病灶周圍浸潤范圍 較大，肺部可有一些體征，如：叩:濁音，聽：呼吸音減弱，少量干濕羅音 3)嬰兒可伴肝脾大 4)局部患兒有結(jié)核變態(tài)反響的臨床表現(xiàn)第六十一頁，共一百零五頁。結(jié)核過敏病癥：皮膚結(jié)節(jié)性紅斑第六十二

22、頁，共一百零五頁。四、診斷和鑒別診斷一診斷： 1.病史： 2.臨床表現(xiàn)： 3. OT試驗(yàn) 強(qiáng)陽性或由陰轉(zhuǎn)陽性者做進(jìn)一步檢查 4.X-ray 診斷小兒肺結(jié)核的重要方法之一。 原發(fā)綜合征 局部炎性淋巴結(jié)較大而肺部原發(fā)灶 相對較小是原發(fā)性肺結(jié)核的特征 嬰幼兒、年長兒的表現(xiàn)有區(qū)別 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 炎癥型、結(jié)節(jié)型、微小型 CT 第六十三頁，共一百零五頁。原發(fā)綜合征第六十四頁，共一百零五頁。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核第六十五頁，共一百零五頁。結(jié)核性胸膜炎右側(cè)胸水第六十六頁，共一百零五頁。5.纖支鏡 ：腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，以致活動受限；粘膜充血，水腫，炎性侵潤，潰瘍或肉芽腫；在淋巴

23、結(jié)穿孔前期，可見突入支氣管腔的腫塊；淋巴結(jié)穿孔形成淋巴結(jié)支氣管瘺，穿孔口呈火山樣突起，色澤紅而有干酪樣物質(zhì)排出。6.實(shí)驗(yàn)室 見總論。第六十七頁，共一百零五頁。二鑒別診斷： 上呼吸道感染，支氣管炎，百日咳、 風(fēng)濕熱、傷寒、縱隔良性及惡性腫瘤。要點(diǎn)：找結(jié)核菌，OT試驗(yàn)，X-ray，實(shí)驗(yàn)室， 淋巴結(jié)活檢。第六十八頁，共一百零五頁。五、治療1.一般治療見總論2.無明顯病癥的原發(fā)型肺結(jié)核。目的：1)殺滅病灶中結(jié)核菌 2)防止血行播散 INHRFPand/orEMB 912個(gè)月第六十九頁，共一百零五頁。3.活動性原發(fā)型肺結(jié)核 直接督導(dǎo)下短程化療 強(qiáng)化治療 INHRFPPZA(SM)23M 穩(wěn)固治療INHR

24、FPEMB 常用方案：2HRZ/4HR第七十頁，共一百零五頁。判斷小兒結(jié)核病具有活動性的參考指標(biāo)為：1)結(jié)核菌素試驗(yàn)20mm；2未接種卡介苗且3歲，尤其是1歲嬰兒結(jié)核菌 素陽性者，年齡愈小，活動性可能性愈大。3)有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒病癥者。4)排出物中找到結(jié)核菌5)胸部x線檢查示活動性原發(fā)型肺結(jié)核改變者。6)血沉加快而無其他原因可解釋者。7)纖支鏡檢查有明顯支氣管結(jié)核病變者。第七十一頁，共一百零五頁。結(jié)核性腦膜炎(Tuberculous meningitis)第七十二頁，共一百零五頁。 結(jié)核性腦膜炎簡稱結(jié)腦，是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型。常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核36個(gè)月最易

25、發(fā)生結(jié)腦。多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒，約占60。自普及卡介苗接種和有效抗結(jié)核藥物應(yīng)用以來，本病的發(fā)病率較過去明顯降低，預(yù)后有很大改進(jìn)，但假設(shè)診斷不及時(shí)和治療不當(dāng)，病死率及后遺癥的發(fā)生率仍較高，故早期診斷和合理治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵。第七十三頁，共一百零五頁。一、發(fā)病機(jī)制及病理1)主要途徑：血行播散2)其次 腦實(shí)質(zhì)或腦膜的結(jié)核病灶破潰結(jié) 核菌入蛛網(wǎng)膜下腔、腦脊液。3)極少：直接蔓延中耳、乳突結(jié)核病灶 嬰幼兒CNS發(fā)育不成熟，血腦屏障功能不完善，免疫功能低下，易發(fā)病。第七十四頁，共一百零五頁。 腦膜及腦實(shí)質(zhì)顱內(nèi)已形成的結(jié)核灶破潰入蛛網(wǎng)膜下腔粟粒型結(jié)核原發(fā)結(jié)核（活動型）自行擴(kuò)散 經(jīng)腦動脈菌血癥 經(jīng)脈絡(luò)膜

26、直接蔓延中耳、乳突、脊柱 結(jié)核炎癥滲出、壓迫顱部神經(jīng)顱神經(jīng)癱炎癥滲出、粘連、阻塞腦脊液腦積水血管炎癥，腦軟化肢體癱炎癥充血水腫顱內(nèi)壓增高第七十五頁，共一百零五頁。1.腦膜病變：軟腦膜彌漫充血水腫炎性滲出，并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)。蛛網(wǎng)膜下腔大量炎性滲出物積聚，因重力關(guān)系，腦底池腔大，腦底血管神經(jīng)周圍的毛細(xì)血管吸附作用等，使炎性滲出物易在腦底諸池聚集。滲出物中可見上皮樣細(xì)胞，郎格漢斯細(xì)胞及干酪壞事。2.顱神經(jīng)損害：漿液纖維蛋白滲出液涉及腦神經(jīng)鞘，包圍擠壓顱神經(jīng)引起顱神經(jīng)損害，常見第、對顱神經(jīng)障礙的臨床表現(xiàn)。3.腦部血管病變：在早期主要為急性動脈炎，病程較長者，增生性結(jié)核病變較明顯，可見栓塞性動脈內(nèi)膜炎

27、，嚴(yán)重者可引起腦組織梗死、缺血、軟化而致偏癱。第七十六頁，共一百零五頁。 4.腦實(shí)質(zhì)病變：炎癥可蔓延至腦實(shí)質(zhì)，或腦實(shí)質(zhì)原已有結(jié)核病變，可致結(jié)核性腦膜炎。少數(shù)病例腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有結(jié)核瘤。 5.腦積水及室管炎：室管膜及脈絡(luò)叢受累，出現(xiàn)腦室管膜炎。如室管膜或脈絡(luò)叢結(jié)核病變使一側(cè)或雙側(cè)室間孔粘連狹窄，可出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)腦室擴(kuò)張。腦底部滲出物機(jī)化、粘連、堵塞，使腦脊液循環(huán)受阻可導(dǎo)致腦積水。 6.脊髓病變：有時(shí)炎癥蔓延至脊膜、脊髓及脊神經(jīng)根，脊膜腫脹、充血、水腫和粘連，蛛網(wǎng)膜下腔完全閉塞。第七十七頁，共一百零五頁。 臨床表現(xiàn) 起病多較緩慢，偶有驟起者，后者以嬰幼兒多見，根據(jù)臨床表現(xiàn)，分三期，其典型臨床表現(xiàn)為：一早

28、期前驅(qū)期約1-2周1主要病癥為性格的改變2結(jié)核中毒病癥3輕微頭痛、嘔吐、便秘、嬰兒那么表現(xiàn)為皺額，雙目凝視、嗜睡等。第七十八頁，共一百零五頁。中期腦膜刺激期約1-2周 1顱高壓明顯，劇烈頭痛, 噴射性嘔吐，嗜睡或驚厥。2腦膜刺激征，幼嬰表現(xiàn)為前囟隆起、顱縫裂開3顱神經(jīng)障礙：最常見面神經(jīng)，其次動眼神經(jīng)、 外展神經(jīng)。4局部有腦實(shí)質(zhì)受損，腦炎體征，如定向、運(yùn)動障礙 等。5眼底檢查可見視神經(jīng)炎，視乳頭水腫或脈絡(luò)膜粟粒 狀結(jié)節(jié)。第七十九頁，共一百零五頁。結(jié)核性腦膜炎左側(cè)巴氏征陽性第八十頁，共一百零五頁。晚期昏迷期約13周 1以上病癥加重，意識朦朧半昏迷昏 迷。頻繁抽搐。2極度消瘦，舟狀腹。3水鹽代謝紊亂

29、。4最終因顱內(nèi)壓劇增腦疝死亡。第八十一頁，共一百零五頁。結(jié)核性腦膜炎舟狀腹第八十二頁，共一百零五頁。不典型結(jié)腦臨床表現(xiàn)：嬰幼兒起病急，進(jìn)展快，有時(shí)僅以驚厥為主訴；早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害者，可表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙；早期出現(xiàn)腦血管損害者，可表現(xiàn)為肢體癱瘓；合并腦結(jié)核瘤者可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)；當(dāng)顱外結(jié)核病變極端嚴(yán)重時(shí)，可將腦膜炎表現(xiàn)掩蓋而不易識別；在抗結(jié)核治療過程中發(fā)生腦膜炎時(shí)，常表現(xiàn)為頓挫型。第八十三頁，共一百零五頁。 此外尚有按病理變化，臨床表現(xiàn)及病情輕重，可將小兒結(jié)核性腦膜炎分四型。1漿液型：漿液滲出物僅局限在顱底，多為疾病的早期 2腦底腦膜炎型：最常見的類型，多屬疾病中期，病 情較重。3腦膜腦炎型

30、：臨床病癥重，腦脊液改變輕，恢復(fù)較 快，病程長，遷延不愈或惡化、復(fù)發(fā)， 預(yù)后差。 4脊髓型：病程長，多見于年長兒，臨床恢復(fù)慢，常遺 留后遺癥。第八十四頁，共一百零五頁。四、診斷：早期診斷極為重要，依據(jù)為：一病史：結(jié)核接觸史；既往結(jié)核病史； 卡介苗接種史；近期傳染病史。二臨床表現(xiàn)：凡有上述病史的患兒出現(xiàn)性格改變、頭痛、不明原因的嘔吐、便秘、嗜睡或煩躁不安交替等時(shí)應(yīng)考慮本病。第八十五頁，共一百零五頁。三腦脊液檢查 常見腦炎腦膜炎的腦脊液的改變壓力 外觀 潘氏試驗(yàn) 白細(xì)胞數(shù) 蛋白 g/L 糖 氯化物 其他 106/L mmol/L mmol/L新生兒30-80 清 - 0-10 0 .2-0.4 2

31、.2-4.4 118-132兒童70-180高 混濁 + 數(shù)百數(shù) 明顯 涂片，培養(yǎng)可 千多核為主 明顯增高 減低 發(fā)現(xiàn)致病菌較高,阻 50500 增高，阻 涂片，抗酸桿菌，塞時(shí)低 毛玻璃 + 淋巴為主 塞時(shí)更高 減低 減低 培養(yǎng)結(jié)核菌， 偶爾上千 可陽性，PPD 抗體可陽性、PCR正常或 正常數(shù)百 正?；蛏愿?清 + 淋巴為主 稍高 正常 正常化腦結(jié)腦病腦第八十六頁，共一百零五頁。四腦脊液的其他檢查1結(jié)核菌抗原檢測：ELISA 2抗結(jié)核抗體檢測：ELISA,其水平高于血清。 PPD-IgM：早期診斷。2-3天出現(xiàn)，2周達(dá)頂峰，8周降至正常。 PPD-IgG：2周上升，6周達(dá)頂峰，12周降至正常

32、。第八十七頁，共一百零五頁。 3免疫球蛋白測定：均高，以IgG為著 4LDH：多大于30mg/dl 5腺苷脫氨酶第八十八頁，共一百零五頁。 四X線檢查 約85結(jié)腦患兒的胸片有結(jié)核病改變，90為活動性病變，呈粟粒型 肺結(jié)核者占48，胸片證明有血行播散性結(jié)核病對確診結(jié)腦很有意義。五腦CT 發(fā)現(xiàn)病變，觀察療效，評價(jià)預(yù)后。 最常見改變：腦積水， 其次腦堵塞，結(jié)核瘤， 鈣化等。六結(jié)核菌素試驗(yàn)。第八十九頁，共一百零五頁。五、鑒別診斷一化膿性腦膜炎二隱球菌性腦膜炎三病毒性腦膜炎四腦腫瘤第九十頁，共一百零五頁。并發(fā)癥及后遺癥并發(fā)癥：腦積水 腦實(shí)質(zhì)損害 腦出血 顱神經(jīng)障礙后遺癥：腦積水 肢體癱瘓 智力低下等 第

33、九十一頁，共一百零五頁。六、治療結(jié)腦的治療一是控制炎癥，二是控制顱高壓。一一般治療見總論二控制炎癥： 1強(qiáng)化治療階段 34(INH+RFP+PZA+SM) INH 15-25mg/kgd 2穩(wěn)固治療階段 INH+RFP(EMB)總療程 ：不少于12個(gè)月，或待腦脊液恢復(fù)正常 后繼續(xù)治療6個(gè)月。R或E9-12個(gè) 月。第九十二頁，共一百零五頁。三控制顱內(nèi)壓主要為腦積水 由于室管膜炎癥的刺激，腦脊液分泌增多，壓力增高；加之，腦底大量炎性滲出物及肉芽充填后，使腦脊液循環(huán)通路受阻，而產(chǎn)生各種類型腦積水。 1腎上腺皮質(zhì)激素 prednison 12mg./kg d 1個(gè)月后減量， 總療程812周第九十三頁，

34、共一百零五頁。2脫水劑：20mannital 0.5-1g/kg 次，46 小時(shí)/次，23日后減少次數(shù)，710天后 停用。 3利尿劑：醋氮酰胺，系碳酸酐酶抑制劑，可減少 腦脊液產(chǎn)生，于停用甘露醇前12日用。 4側(cè)腦室穿刺引流：急性腦水腫而其他降顱壓措施無 效、或疑有腦疝形成時(shí)；引流量一般每日 50-200ml，持續(xù)引流時(shí)間為1-3周。5腰穿減壓及鞘內(nèi)注藥。第九十四頁，共一百零五頁。適應(yīng)癥：(1)顱內(nèi)壓較高，應(yīng)用激素，甘露醇效果不 明顯，但不急需作側(cè)腦室引流或沒有作 側(cè)腦室引流的條件。(2)腦膜炎癥控制不好以至顱內(nèi)壓難以控制 者。(3)腦脊液蛋白量在3.0g/L以上。第九十五頁，共一百零五頁。方

35、 法：3歲以上 INH 20-50mg+Dexamethason 2mg3歲以下 INH 25mg+Dexamethason 1mg 開始時(shí) 1次日1周后酌情改為隔日1次、2次/周、1次/周，2-4周為一療程。6腦外科治療。第九十六頁，共一百零五頁。 四對癥治療： 1止驚。 2水電解質(zhì)紊亂的處理。 稀釋性低鈉血征抗利尿激素分泌 腦性失鹽綜合征醛固酮分泌 第九十七頁，共一百零五頁。五隨訪觀察 停藥后隨訪至少3-5年。 六預(yù)后： 1治療早晚. 2結(jié)核病期和病型. 3年齡. 4.治療方法 5結(jié)核菌耐藥性。耐藥治療費(fèi)用是普通化療的 幾十至上百倍耐藥菌感染治愈率 50-60%第九十八頁，共一百零五頁。多藥耐藥結(jié)核病MDR-TB定義1.對5種根本抗結(jié)核藥物(HRZSE)中2種 或以上產(chǎn)生耐藥者2.至少對異煙肼(H)和利福平(R)產(chǎn)生 耐藥者第九十九頁，共一百零五頁。結(jié)核分支桿菌耐藥機(jī)理研究 結(jié)核菌對抗結(jié)核藥物耐藥