慢病簽約課件

1、以慢病管理為龍頭做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)落實(lush)分級診療顧 湲首都醫(yī)科大學(xué)教授中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會顧問(gwn)顧湲家庭醫(yī)生咨詢工作室創(chuàng)始人第一頁，共七十六頁。 一、當(dāng)前(dngqin)慢病壓力及管理問題 在中國：人口老齡化！經(jīng)濟(jì)社會生活變化！疾病譜變化！慢病來襲 高致死率：每年以心血管疾病和糖尿病為首(wishu)的慢性病，致死人數(shù)占據(jù)了所有死亡人數(shù)的85%高負(fù)擔(dān)：在我國疾病負(fù)擔(dān)中所占比例超過70%。當(dāng)前我國已進(jìn)入慢性病的高負(fù)擔(dān)期 第二頁，共七十六頁?；疾∪藬?shù)多 醫(yī)療成本(chngbn)高患病時間長 服務(wù)需求大足以(zy)壓垮一個大國第三頁，共七十六頁。慢病真的要井噴(jngpn)/海

2、嘯了？慢病越來越多：X億人醫(yī)院越來越大：床位X千X萬張醫(yī)生越來越忙：春運(chn yn)車站病人越來越煩：醫(yī)患矛盾尖銳化合并癥/并發(fā)癥越來越普遍：心腦血管/腎/痛風(fēng)/足/癡呆/哮喘/COPD醫(yī)保難以承擔(dān)了！局面失控！WHY? -坐等(zudng)病人-重治輕防-只醫(yī)療不管理-非人性非個性化-支持系統(tǒng)不配套第四頁，共七十六頁。傳統(tǒng)?？圃\療(zhnlio)模式的局限和終結(jié)病人(bngrn)系統(tǒng)管理看病 管人第五頁，共七十六頁。 案例(n l)：一位心血管專家的抱怨患者：大夫，我的血壓總是控制不好，咋辦??？醫(yī)生：我給你開的藥你堅持吃了嗎？患者：工作太忙，有時候吃，有時候就會忘記(wngj)吃。大夫：

3、降壓藥物必須堅持長期服藥，不能吃吃停停，不堅持服藥血壓怎能控制好？患者：這個實在太忙很容易忘記吃藥醫(yī)生：你的體重還沒有減下來?。慷亲舆€是這么大！減輕體重是降低血壓最有效也是最重要的措施！患者：減不下來啊醫(yī)生：你吃飯控制嗎？每天運動嗎？患者：吃少了餓。工作太忙，哪兒有時間運動啊第六頁，共七十六頁。醫(yī)生：近來喝酒多嗎？總是大量喝酒很難控制血壓?；颊撸簽榱斯ぷ?，不可能不去應(yīng)酬，不可能不喝酒，喝酒的時候不可能少喝啊醫(yī)生：你的意思是喝酒應(yīng)酬比身體更重要？患者：醫(yī)生：上次我告訴你少吃鹽，不要吃得太咸，你做的怎么樣？患者：這一點更難，我從小吃飯就口重，寡淡無味的飯菜實在沒法吃，生活總要有點質(zhì)量吧？連吃飯都不

4、香，還有啥意思？醫(yī)生：這 這一段睡眠如何？還經(jīng)常熬夜嗎？患者：有時候晚上打打牌，睡得比較(bjio)少。白天忙工作，晚上總要放松一下吧？醫(yī)生：第七頁，共七十六頁。醫(yī)生感到(gndo)十分沮喪 患者：您能不能給我開一點好藥？根治(gnzh)我的高血壓。醫(yī)生：上次我給你開的藥就是最好的。現(xiàn)在沒人能夠根治高血壓，全世界也沒有人能夠根治?；颊撸耗钦k？醫(yī)生：我也沒有更好的辦法了（遇到這種情況，醫(yī)生真的無能為力!）問題在哪里？第八頁，共七十六頁。醫(yī)患為什么談不攏？醫(yī)生給出的道理：是否正確？溝通：是否做到了“以人為本”？你替他想了么？ - 交流時間(shjin)足夠嗎？ - 告知內(nèi)容對頭嗎？ - 改變行為

5、理由充分嗎？ - 方式：灌輸還是啟發(fā)？能解決(jiju)他的問題嗎？醫(yī)：治療(zhlio)健康？患：工作生存？第九頁，共七十六頁。 ?？漆t(yī)生管理慢性病 的模式(msh)與缺陷疾病為中心醫(yī)生(yshng)為中心碎片化診療處理不管理成本-效果-效益差?？漆t(yī)生對于(duy)慢性病的角色：技術(shù)后盾，搶救者，顧問醫(yī)師全科醫(yī)生？第十頁，共七十六頁。全科醫(yī)生(yshng)與慢性病對于慢性病主要是由大醫(yī)院的專科醫(yī)生診治嗎？基層(jcng)醫(yī)生只能“遵上級醫(yī)囑”抄方發(fā)藥、換注射治療單嗎？除了方便性，基層醫(yī)生還能提供什么？（可有可無？）第十一頁，共七十六頁。二、全科/家庭醫(yī)生：慢病的克星(k xn)當(dāng)時聽了這句話

6、，你有什么感覺？興奮？激動？欣慰？懷疑？希望渺茫(miomng)？冷漠？無所謂？“很多群眾(qnzhng)有了自己的家庭醫(yī)生” 習(xí)近平2017新年賀詞百感交集我的感覺：醫(yī)改已到懸崖邊不大改不行了第十二頁，共七十六頁。 全科/家庭(jitng)醫(yī)生被賦予特殊使命受命于危難之際 個體健康管理(gunl)的第一責(zé)任人簽約人群/全體國民健康的照護(hù)者慢病管理指南與“健康中國2030”的一線執(zhí)行官（CEO）醫(yī)保/分級診療的基礎(chǔ)與守門人疑難重癥救治(jizh)常見病癥診療疾病預(yù)防健康促進(jìn)基層醫(yī)療：- 基礎(chǔ)- 門戶大醫(yī)院： 技術(shù) 后盾分級診療：強基層，讓倒三角回歸正三角解決“看病難/貴”問題第十三頁，共七十六

7、頁。全科/家庭醫(yī)生的優(yōu)勢(yush) 慢病多發(fā)/易患/長期：必須以社區(qū)為主戰(zhàn)場以家庭為單位、以社區(qū)為基礎(chǔ)對國民進(jìn)行針對性的疾病診療與健康維護(hù)，是效果最好、效益最高的衛(wèi)生(wishng)服務(wù)與慢病管控形式；也是各類醫(yī)療與健康保險可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)條件不可缺少百姓沒有他們，無健康！不可替代體系沒有他們，要垮臺！結(jié)論：慢病是全科/家庭醫(yī)生的金飯碗 這一天終于來了！ 抓住機遇，迎接挑戰(zhàn)！第十四頁，共七十六頁。家庭醫(yī)生不是(b shi) -（誤區(qū)）專屬于(shy)家庭上門醫(yī)生六位一體醫(yī)生（公衛(wèi)+基本醫(yī)療）初級醫(yī)生（primary care dr.是主診醫(yī)生）第十五頁，共七十六頁。全科/家庭醫(yī)生是什么(sh

8、n me) 18-9世紀(jì)：General Practitioner（GP, 英國）20世紀(jì)： Family Physician （FP, 北美）20-21世紀(jì)：Family Doctor （FD, 世界） 全科/家庭醫(yī)師， 全科/家庭醫(yī)學(xué)（臨床二級學(xué)科）特點：立足基層(jcng)/銜接醫(yī)院，不分科解決常見問題； 預(yù)防-醫(yī)療-康復(fù)一體化，整合多種技術(shù)； 注重人文呵護(hù)，服務(wù)經(jīng)濟(jì)有效第十六頁，共七十六頁。三、慢病管控(un kn)的新任務(wù)與新模式（一）新任務(wù)（主動/系統(tǒng)(xtng)/長期管理）主動：預(yù)防為主（一二三級預(yù)防）系統(tǒng)：新醫(yī)學(xué)模式（生物心理社會環(huán)境）長期：全生命周期健康管理醫(yī)療、護(hù)理、教育、

9、康復(fù)體檢、風(fēng)險評估、監(jiān)測、干預(yù)社區(qū)健康(jinkng)促進(jìn)（營造）第十七頁，共七十六頁。三、慢病管控的新任務(wù)(rn wu)與新模式（二）新模式人/健康(jinkng)為中心市場導(dǎo)向簽約服務(wù)PCMH（patient-centered medical home)患者為中心的醫(yī)療之家（US）“立足于家庭和社區(qū)(sh q)，可及,連續(xù),全面,協(xié)同的醫(yī)療保健服務(wù)”-強調(diào)病人體驗（時/地/內(nèi)容方式）-適宜崗位與適宜人力（right）-服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化（流程/預(yù)案）-硬件精心設(shè)計（客戶為中心）-開發(fā)利用新技術(shù)（+IT）-交流溝通（主動/互動）第十八頁，共七十六頁。全科/家庭醫(yī)生管理(gunl)慢病的核心 有效的患

10、者教育和伙伴關(guān)系(hu bn un x)培育1）讓患者充分了解：- 慢病的病因/進(jìn)程/危害- 慢病及合并癥征兆的識別慢病及合并癥的有效管控手段 知情同意！第十九頁，共七十六頁。FD簽約高血壓患者知情(zh qng)同意內(nèi)容（US）病人情況的性質(zhì) （如：高血壓，X級，危險程度）建議療法的描述 （如：特定的藥物）建議療法的益處 （如：血壓的控制導(dǎo)致風(fēng)險降低）建議療法的風(fēng)險 （如：該藥物的副作用）替代(tdi)方法 （如：其它藥物、飲食控制與鍛煉，或不干預(yù)）建議療法的花費 （能否報銷，比例）合作管理目標(biāo) （遠(yuǎn)期/近期；雙方職責(zé)）確認(rèn)明白(mng bai)/雙方簽字/各執(zhí)一份/合作執(zhí)行 契約：階段性/

11、長期目標(biāo)管理第二十頁，共七十六頁。全科/家庭醫(yī)生管理(gunl)慢病的核心 有效(yuxio)的患者教育和伙伴關(guān)系培育2）激發(fā)自我管理動力：- 角度：個人/家庭/事業(yè) 激勵層次：生存 安全 社交與愛 尊重 自我實現(xiàn)因病而異因時而(sh r)異因地而異因人而異第二十一頁，共七十六頁。中年全家(qun ji)的支柱：病不起！死不起！患者(hunzh)就醫(yī)：壓力下的求助行為醫(yī)生：識別壓力(yl)變?yōu)閯恿Γ康诙?，共七十六頁。安?nqun)/自信交接接力棒臨床結(jié)果(ji gu)改善Patient engagement 與病人(bngrn)結(jié)盟雙方保持同步8760小時/年的管理 第二十三頁，共七十

12、六頁。全科/家庭醫(yī)生管理(gunl)慢病的核心 有效的患者教育和伙伴關(guān)系培育3）全面提高患者自我管理能力（賦能）對自己健康/疾病監(jiān)測的能力尋求健康知識的能力掌握行為矯正的基本技能 選擇食物、進(jìn)行體育鍛煉的能力 戒煙、戒酒、減重、壓力管理的技能就醫(yī)的能力對自己病情評估的能力對藥物作用/副作用的簡單(jindn)了解加強藥物依從性的能力自信心賦能途徑：自然過程 久病成醫(yī)(ji bng chng y)；教育過程 速成助理第二十四頁，共七十六頁。案例(n l) 高血壓患者，男性，68歲，早上遛鳥時見到社區(qū)診所開門了，想到醫(yī)生講過最好早晨測血壓，便推門進(jìn)去(jn q)。 醫(yī)生測血壓為180/80mmHg

13、，便立即問：“您今早吃降壓藥了嗎？” 患者：“哎呀，忘記了！”若是你，下面應(yīng)該說什么？大多數(shù)醫(yī)生說什么？第二十五頁，共七十六頁。 醫(yī)生：“為什么不吃藥？你聽過我們講課的，難道你不知道不服藥(f yo)的危害嗎？”患者會如何反應(yīng)？把患者當(dāng)成合作伙伴了嗎？正確的溝通應(yīng)該是？如何抓住機會賦能？成功溝通的關(guān)鍵：內(nèi)容？方式？信息正確 提供適宜第二十六頁，共七十六頁。四、以簽約服務(wù)落實(lush)慢病管理基層全科醫(yī)生為什么要簽約服務(wù)？簽約服務(wù)對誰有好處？簽約服務(wù)是公共衛(wèi)生任務(wù)，還是(hi shi)市場行為？第二十七頁，共七十六頁?；鶎?jcng)醫(yī)生為什么要簽約？乙方-需方（患者/民眾）熟人（我知醫(yī)生）：

14、可以信賴/托付（信托關(guān)系）熟人（醫(yī)生知我）：服務(wù)更具針對性熟人（朋友互動）：方便，有機會與醫(yī)生長期合作甲方-供方（醫(yī)護(hù)人員）建立長期客戶，保證主動連續(xù)服務(wù)（粉絲代理人）縮小責(zé)任病種范圍，增加自主權(quán)（全方位做深做透）提高待遇(diy)改善收入（打破醫(yī)生的“準(zhǔn)公務(wù)員”身份）醫(yī)患間自愿形成托付-責(zé)任-分擔(dān)/分享(fn xin)的有機聯(lián)系第二十八頁，共七十六頁。簽約服務(wù)(fw)是全民健康的基礎(chǔ) 全民簽約 全民有家醫(yī) 全民健康 ！FD面向市場，讓百姓選擇(xunz)民眾選擇FD：為什么？ 做什么？- 需要思考嗎？上級早就規(guī)定了- 醫(yī)生的服務(wù)對誰負(fù)責(zé)？我們提供什么樣的服務(wù)(fw)產(chǎn)品？第二十九頁，共七十六

15、頁。此中有深意(shny) 建立分級診療模式(msh)，實現(xiàn)全科醫(yī)生簽約服務(wù)，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任落實到醫(yī)生個人， 是世界各國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向 陳竺部長在2013年中華醫(yī)學(xué)會學(xué)術(shù)年會上的發(fā)言醫(yī)生本性 自由職業(yè)者！醫(yī)生的飯碗 市場/民眾給的！第三十頁，共七十六頁。簽約：政府支持/倡導(dǎo)(chngdo)下的市場行為意在造成基層醫(yī)療的長期粘性供求關(guān)系“支持”：良好的政策環(huán)境，激勵（實事求是）市場行為：個性化服務(wù)，供需雙方互利(hl)共贏市場的形成：各方平等合作，利益共同體現(xiàn)服務(wù)關(guān)系建立在有條件合同（契約）基礎(chǔ)上合同關(guān)系可因雙方意愿而建立、履行或解除簽約服務(wù) 吸引/凝聚大多數(shù)民眾 分級診療 基本要求

16、要使需方有建立契約關(guān)系的愿望第三十一頁，共七十六頁。須具備：看病能力安全(nqun)有效處理80-90%臨床問題常見疾患處理 ：a. 1/3不治也好 （促進(jìn)自愈）b. 1/3治不好 （減輕病痛）c. 1/3能治好 （多種手段） a + b + 部分c 基層醫(yī)療方便 安全 有效 經(jīng)濟(jì) 貼心簽約服務(wù)(fw) 吸引/凝聚大多數(shù)民眾 分級診療 小病善治(shn zh) 大病善識 急病善轉(zhuǎn) 慢病善管第三十二頁，共七十六頁。須具備：溝通(gutng)能力（簽約從接診做起）尊重：珍惜每位患者來訪，說好第一句話真誠：認(rèn)真解決第一需求，體驗貼心服務(wù)主動：測血壓 / 拉家常 / 解釋病情及診治 / 提示健康風(fēng)險

17、/ 預(yù)約復(fù)診 / 詢問(xnwn)困難醫(yī)生： 心中評估需要(xyo) 口里問著需求 目光傳達(dá)關(guān)切 意在吸引客戶第三十三頁，共七十六頁。區(qū)別需要(xyo)與需求 需要 需求 needs demands屬性(shxng)： 客觀 主觀執(zhí)行： 難做 易做條件：立法/行政 公平市場打動/引導(dǎo)(yndo)患者：以需要為基礎(chǔ)，需求為導(dǎo)向第三十四頁，共七十六頁。把握健康需要(xyo)/需求 通過臨床/社會學(xué)/流行病學(xué)方法： 個人健康體檢(tjin) 家庭功能評價 群體診斷 個體/群體全面健康(jinkng)評價深入了解健康需求使用健康信念模型強化特定疾病威脅第三十五頁，共七十六頁。健康信念(xnnin)模型

18、 - Rosenstock / Becker修 正 因 素 人口學(xué)變量（年齡、性別、種族等） 社會心理學(xué)變量（人格(rng)、社會階層、 同輩/參考群體的壓力等） 結(jié)構(gòu)變量（有關(guān)疾病的知識、以前與 疾病接觸的經(jīng)驗等） 個體認(rèn)識(rn shi)：預(yù)防保健行動 帶來的利益 減 去預(yù)防保健行動 遇到的障礙 個體 對疾病X的易感性 感受 疾病X的嚴(yán)重性 受到疾病 X的威脅 他人行動的提示 媒體的宣傳 他人的建議 醫(yī)生的提醒 親友的疾病 采取相應(yīng)預(yù)防保健行動的可能性-個人主觀評價重于客觀醫(yī)學(xué)判斷-主觀評價(需求)決定對服務(wù)的利用第三十六頁，共七十六頁。注意(zh y)需要與需求之間的轉(zhuǎn)化打動/引導(dǎo)患者：

19、需要為基礎(chǔ)，需求為導(dǎo)向醫(yī)生需要 病人需求：如何(rh)啟動治療？ 發(fā)現(xiàn)患者血壓高于正常我血壓早就高了，但是沒有感覺啊！善于尋找/提供證據(jù)： 提供患者自身的臨床證據(jù)： 心電圖/胸片/尿微量白蛋白眼見為實第三十七頁，共七十六頁。高血壓朋友(png you)最需要什么確定是原發(fā)性高血壓嗎？能除外繼發(fā)性高血壓嗎？處于高血壓合并心血管病風(fēng)險分層的什么位置?需要馬上治療/服藥嗎?有什么藥物副作用？是要吃一輩子藥嗎？應(yīng)多長時間復(fù)查一次血壓？下次應(yīng)該復(fù)查血脂肝腎功能的時間？頻率？什么時候需要到三甲(sn ji)醫(yī)院看病？對其生活/工作有何影響？是否重視？如何打動?第三十八頁，共七十六頁。糖尿病朋友(png y

20、ou)最需要什么支持同理心病程進(jìn)展與預(yù)后合理、個體化治療(zhlio)清晰的治療目標(biāo)細(xì)致的監(jiān)測隨訪計劃定期改進(jìn)“協(xié)定”個體化生活方式指導(dǎo)小組活動/同伴教育“雖然我有糖尿病，但我享受了與正常人一樣的生活質(zhì)量”；“我能帶病健康生存30年！”第三十九頁，共七十六頁。注意(zh y)需要與需求之間的轉(zhuǎn)化醫(yī)生需要 病人需求：大題小做 將“四大基石”化為具體可操作措施(cush) （將“有氧運動”變?yōu)殚_通“微信運動”） （將“合理膳食”目標(biāo)變?yōu)椤安蜁r倒碗水”） （將“戒煙”變?yōu)椤皳Q細(xì)煙”“長煙蒂”）醫(yī)生切莫(qi m)扣大帽子/自說自話第四十頁，共七十六頁。簽約服務(wù)慢性病管理要求(yoqi) 主動服務(wù)！負(fù)

21、責(zé)式系統(tǒng)管理！一位35歲女性陪同難治性高血壓父親（簽約患者(hunzh)）就診。診療結(jié)束后你會做什么？所有心腦血管病人的家屬都是高危人群！需要關(guān)注(gunzh)/管理！有需求時易切入！第四十一頁，共七十六頁。臨床(ln chun)預(yù)防體現(xiàn)全生命周期健康管理對每一個就診者皆應(yīng)關(guān)注(gunzh)/評價/干預(yù): 老人嬰幼兒孕產(chǎn)婦更年期青少年中年病況(bngkung)相關(guān)用藥相關(guān)年齡相關(guān)性別相關(guān)角色相關(guān)環(huán)境相關(guān)個性相關(guān)危險因素健康問題將兒科臨床與兒保服務(wù)融為一體？第四十二頁，共七十六頁。 簽約慢病患者的責(zé)任制三維管理(gunl)病情(bngqng)指標(biāo)及進(jìn)展人文社會(shhu)影響因素一二三級預(yù)防（公

22、衛(wèi)+臨床）科學(xué)與藝術(shù)/規(guī)范化與個體化/精確與模糊之平衡第四十三頁，共七十六頁。家庭醫(yī)生的體檢(tjin)服務(wù)全生命周期健康管理的針對性套餐不同對象的重點篩查項目個性化的結(jié)果解讀與干預(yù)目標(biāo)長期/分階段的健康/疾病管理計劃 FD服務(wù)：結(jié)盟(ji mng)-全面評價干預(yù)-跟蹤-互動第四十四頁，共七十六頁。如：糖尿病的一、二、三級預(yù)防二級預(yù)防（早發(fā)現(xiàn)早治療(zhlio)）最有效：早發(fā)現(xiàn)？ - 臨床方法：因其他癥狀引起警惕 - 篩查方法：空腹血糖（簡單；敏感嗎？） 餐后血糖（麻煩；較敏感） 糖耐量 （最麻煩；準(zhǔn)確） 風(fēng)險評估工具（最簡單；粗略） * 對不同風(fēng)險度的人群推薦不同的方法 如： + ； + ；

23、 + 第四十五頁，共七十六頁。第四十六頁，共七十六頁。對不同(b tn)目標(biāo)群體設(shè)計針對性服務(wù)包弱勢群體：老、病、殘、孤重點保護(hù)：幼兒、兒童、婦女高危群體：各類職業(yè)人群（功能社區(qū)）慢性病群體：主要慢性病患者(hunzh)及家庭根據(jù)需求設(shè)計各類服務(wù)包/組建工作團(tuán)隊/ 培訓(xùn)團(tuán)隊成員/整合內(nèi)外資源 第四十七頁，共七十六頁。例：全生命周期健康(jinkng)服務(wù)包突出：家庭醫(yī)學(xué)和健康管理理念 健康問題（生理/心理/社會）及其解決方案1、妊娠前期及妊娠期（）2、新生兒期（028天）及嬰兒期（29天 l歲）（）3、學(xué)齡前期（l6歲） （）4、學(xué)齡期（713歲） （/）5、青春期（1418歲）（/）6、青年

24、期（1944歲）（/）7、中年期（4564歲）（/）8、老年期（65歲） （/）第四十八頁，共七十六頁。消費者有興趣(xngq)嗎：嬰幼兒行為習(xí)慣親子(qn z)培訓(xùn)？ 小學(xué)生視力(shl)保護(hù)教育？篩查治療？ 脂肪肝/痛風(fēng)“食技”培訓(xùn)？ 焦慮/抑郁者壓力管理？ 老年癡呆早期評價/干預(yù)？長期照護(hù)？問題（需求） 健康產(chǎn)品第四十九頁，共七十六頁。服務(wù)(fw)包：產(chǎn)品/價格差異化人群消費(xiofi)能力：高、中、低端服務(wù)產(chǎn)品設(shè)計：大眾化/小眾化/個體化服務(wù)價格差異： 低端（免費）= 賠本（賺名聲） 中端（平價）= 低利潤（略有盈余） 高端（商品價）= 較高利潤 VIP （品牌價）= 極高利潤二八(

25、r b)定律 可持續(xù)發(fā)展第五十頁，共七十六頁。簽約家庭醫(yī)生的營銷能力(nngl)（舉例）在第一次接診/接觸中判斷(pndun)：他/她為什么要來？（大體需求）他/她有何種個性？（需求細(xì)節(jié)）他/她的弱點/誤區(qū)？（尋突破口）如何建立供求關(guān)系？（選服務(wù)包） 接納你 喜歡(x huan)你 佩服你 確認(rèn)你（“一哄二嚇三貼心” 立足于科學(xué)/人文）簽約：不是忽悠/不是搞運動自然接觸-產(chǎn)生信任-水到渠成重在履約,做出品牌第五十一頁，共七十六頁。五、慢病管理(gunl)的新體系建設(shè)1、建立家庭醫(yī)生服務(wù)平臺2、建設(shè)(jinsh)家醫(yī)簽約服務(wù)團(tuán)隊3、建立新型支付與考核制度4、整合各類實用適宜技術(shù)5、引進(jìn)IT/互聯(lián)

26、網(wǎng)技術(shù)作為強有力的支持體系第五十二頁，共七十六頁。1、建立(jinl)家庭醫(yī)生服務(wù)平臺服務(wù)生態(tài)系統(tǒng)：良性閉環(huán)家庭醫(yī)生團(tuán)隊（工作室） 醫(yī)聯(lián)/醫(yī)共體CHS中心的作用？（基層團(tuán)隊聯(lián)合體）（GP制度：對到基層工作的全科醫(yī)生（包括(boku)大醫(yī)院?？漆t(yī)生），政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要通過簽訂協(xié)議的方式為其提供服務(wù)平臺）第三方檢驗常規(guī)小檢驗可穿戴設(shè)備藥事服務(wù)（PBM）:家醫(yī)處方/中心藥房配送(三定) 系統(tǒng)中各要素的關(guān)系？ 緊密型 / 松散型（取決于資源整合模式）第五十三頁，共七十六頁。新動向 “多點執(zhí)業(yè)”將成為(chngwi)歷史 自由執(zhí)業(yè)將登上舞臺！2017年4月1日實施的新版醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法：

27、將醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點由過去(guq)的“醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)”修改為“醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)所在地的省級或者縣級行政區(qū)劃”，執(zhí)業(yè)醫(yī)師的注冊地點為省級行政區(qū)劃，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的注冊地點為縣級行政區(qū)劃，實現(xiàn)“一次注冊、區(qū)域有效”。第五十四頁，共七十六頁。 急癥(jzhng)重癥合并癥處理個案( n)管理自我管理 全科+專科(zhun k)病人+家庭?？瓶坡」芾碇械膱F(tuán)隊合作（PPP模式）健康管理師2、建設(shè)家醫(yī)簽約服務(wù)團(tuán)隊第五十五頁，共七十六頁。發(fā)展(fzhn)團(tuán)隊能力為合適的服務(wù)選合適的人才專業(yè)搭配合理（醫(yī)護(hù)/營養(yǎng)/運動/心理/中醫(yī)/社工）目標(biāo)一致，個性相容互補學(xué)習(xí)型團(tuán)隊（邊學(xué)邊干：帶著問題學(xué)，急用先學(xué)，立

28、竿見影）適度(shd)的自主空間，鼓勵創(chuàng)新第五十六頁，共七十六頁。在簽約慢性病管理框架中 護(hù)理(hl) 執(zhí)行醫(yī)囑？發(fā)現(xiàn) 評價 計劃 實施教育 組織 輔導(dǎo)(fdo) 咨詢 批判性思維/建設(shè)性溝通！主動(zhdng) / 高價值！第五十七頁，共七十六頁。US糖尿病護(hù)士：病人(bngrn)教育（9hrs）第一天： 自我介紹/談患病感受 糖尿病機制/營養(yǎng)/運動(yndng)方法第二天： 各類合并癥及其耗資 測量血糖意義/快速血糖儀第三天： 測量血糖技術(shù) 其他日常管理技術(shù)（血壓/足部/日記等） 規(guī)律隨訪/醫(yī)（護(hù)）患溝通事項/介紹入組第五十八頁，共七十六頁。護(hù)士(h shi)對老年保健的骨干作用適應(yīng)老人需

29、求：護(hù)理 醫(yī)療 基礎(chǔ)(jch)作用基層診療康復(fù)：執(zhí)行醫(yī)囑 輔助作用聯(lián)系各類客戶：溝通/隨訪 聯(lián)絡(luò)潤滑作用發(fā)現(xiàn)/解決問題：抓苗頭祛風(fēng)險 預(yù)警作用發(fā)展健康聯(lián)盟：培養(yǎng)志愿者 教育組織作用發(fā)掘服務(wù)需求：調(diào)查評估設(shè)計 營銷作用管理服務(wù)質(zhì)量：PDCA 環(huán) 持續(xù)改善作用長期陪伴！前途(qint)無限！急需訓(xùn)練！第五十九頁，共七十六頁。護(hù)士(h shi)在服務(wù)團(tuán)隊內(nèi)的關(guān)鍵作用（美國）團(tuán)隊內(nèi)部分派任務(wù)為病人聯(lián)系所需服務(wù)協(xié)調(diào)各種資源實現(xiàn)綜合性照護(hù) - 避免重復(fù)服務(wù) - 使員工對病人的干預(yù)(gny)流程化病人指導(dǎo)，保證醫(yī)生強化治療的實現(xiàn)轉(zhuǎn)診至: 1.?？谱o(hù)士（疾病管理師） 2.其他學(xué)科保證無縫銜接第六十頁，共七十六

30、頁。US：大量(dling)使用MA（醫(yī)務(wù)助理）無醫(yī)學(xué)背景(bijng)（3個月上崗培訓(xùn)+繼續(xù)教育）重要團(tuán)隊成員：文秘（醫(yī)護(hù)）/社工（患者）有嚴(yán)格的崗位要求/指導(dǎo)手冊績效考核與團(tuán)隊目標(biāo)一致（病人中心） 醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)并重 以低成本贏得高滿意體驗/增加客戶粘度第六十一頁，共七十六頁。3、建立新型支付(zhf)平臺與考核制度總額預(yù)付(y f)病種付費結(jié)余自留鼓勵預(yù)防社保 + 商保爭取保險試點(sh din)自行模擬試驗醫(yī)生如何賺錢？過去：靠賣藥/過度檢查今后？全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)！第六十二頁，共七十六頁。醫(yī)保支付(zhf)制度改革 醫(yī)療改革后付制 預(yù)付制：減少過度醫(yī)療總額預(yù)付DRGs（按病種付費）

31、臨床路徑（規(guī)范行為(xngwi)）慢性病管理專項付費家庭服務(wù)付費全科醫(yī)生簽約服務(wù)管理費 Capitation第六十三頁，共七十六頁。保險(boxin)系統(tǒng)GP1一千人GP2二千人GP3三千(sn qin)人醫(yī)院(yyun)1醫(yī)院2GP4五百人$ Capitation 按人頭預(yù)付式付費多贏：支持預(yù)防服務(wù)支持健康-疾病全程管理全科醫(yī)生如何為保險/健康守門？全-專結(jié)合 人-病兼管 醫(yī)患互動 責(zé)任共擔(dān) 費用節(jié)省 健康改善新體系新模式第六十四頁，共七十六頁。新文件(wnjin) 國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見(y jin)國辦發(fā)201755號2017-全面推行以按病種付費為

32、主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)按項目付費占比明顯下降。對基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評估指標(biāo)明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)做好健康管理。第六十五頁，共七十六頁?？己酥贫龋喝?qunmin)設(shè)計績效第六十六頁，共七十六頁。 簽約慢病管理效果評價：追求(zhuqi)實效評價指標(biāo)反映全科醫(yī)生服務(wù)(fw)于簽約對象的精細(xì)化內(nèi)容/質(zhì)量，如：簽約者行為改善（合作度）、滿意度、續(xù)簽率生理指標(biāo)變化（包括簽約者達(dá)標(biāo)率）常見慢性病并發(fā)癥發(fā)生率與死

33、亡率年人均衛(wèi)生費用，單病種費用服務(wù)效果/效率能力/動力不斷加強第六十七頁，共七十六頁。4、整合各類實用(shyng)適宜技術(shù)FD面臨的健康問題：1/3：1/3：1/3 （大醫(yī)院不重視，基層不規(guī)范：亟待發(fā)展）領(lǐng)域：醫(yī)療/預(yù)防(yfng)/康復(fù)/心理/營養(yǎng)/運動內(nèi)容：補充醫(yī)學(xué)/邊緣醫(yī)學(xué)/現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新成果原則：有效/安全/經(jīng)濟(jì)/可及方式：面向社區(qū) 解決問題 積累分析 循證研究第六十八頁，共七十六頁。慢病監(jiān)測：臨床(ln chun)實用工具（部分）頸圍（上半身脂肪(zhfng)，M=40.5cm，F(xiàn)=34.2cm） 大血管雜音（頸動脈）踝臂指數(shù)抑郁狀態(tài)初評眼底照相10g尼龍絲/128Hz音叉檢查尿微量白蛋白臥床病人大腿周徑測量第六十九頁，共七十六頁。左髂總靜脈(jngmi)右髂總動脈(dngmi)脊柱(jzh)下腔靜脈腹主動脈側(cè)面示意圖重點看左腿！第七十頁，共七十六頁。中醫(yī)：辨證(binzhng)