人工氣道的建立與管理 向小衛(wèi)課件

1、人工氣道的建立和管理The establishment and management of artificial airway 東風(fēng)總醫(yī)院 向小衛(wèi)問(wèn)題人工氣道定義人工氣道的分類(lèi)如何建立合適的人工氣道人工氣道的管理人工氣道的定義人工氣道（ artificial airway ） 通過(guò)他人幫助或者借助器械來(lái)保證呼吸道的通暢，從而達(dá)到改善通氣和氧合，維持正常呼吸功能的措施。人工氣道的目的 改善通氣功能，糾正患者的缺氧狀態(tài) 有效地清除氣道內(nèi)分泌物 是改善和治療呼吸衰竭的重要手段了解患者的呼吸功能人工氣道類(lèi)型一、手法與體位托頜法仰頭抬頦法二、面罩、鼻罩及呼吸囊面罩使用手法單手EC三、口咽通氣道（orop

2、haryngeal airway）口角到下頜角易插入，使用方便且迅速可防止舌和咽部軟組織松弛引起的呼吸道梗阻刺激咽后壁易引起惡心、嘔吐，有吸入性危險(xiǎn)容易異位和滑脫易引起喉痙攣可引起舌和牙齒的損傷鼻咽通氣道鼻咽通氣管使用適應(yīng)癥：適用范圍同口咽通氣道，但刺激小，惡心反應(yīng)輕，容易固定。可用于清醒咳嗽和咽反射正常的患者。牙關(guān)禁閉不能經(jīng)口吸痰的。適用范圍氣管內(nèi)插管困難的病例。頸椎不穩(wěn)定需維持呼吸道通暢的病例。不希望使用氣管內(nèi)插管的病例。急診科、ICU及各科室急救復(fù)蘇之用。五、氣管插管氣管插管的建立指征急性呼吸道梗阻acute airway obstruction保護(hù)反射喪失loss of protect

3、ive reflexes大量分泌物excessive pulmonary secretions呼吸功能衰竭respiratory failureAirway management and endotracheal intubation. In: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, editors. Irwin and Rippes Intensive Care Medicine. Boston: Lippincott Williams and Wilkins; 1999. pp. 115.途徑經(jīng)口ETT 常規(guī)途徑 較難耐受 使用較粗的管道,可提供更有效通氣經(jīng)鼻ETT 較

4、易耐受 使用較細(xì)的管道, 氣道阻力較高 有鼻腔創(chuàng)傷和出血的危險(xiǎn)插管流程準(zhǔn)備儀器呼吸球囊選擇氣管插管加導(dǎo)絲,潤(rùn)滑插管安裝檢查喉鏡開(kāi)放氣道準(zhǔn)備體位放喉鏡,評(píng)估氣道情況插管取喉鏡插管氣囊充氣(8ml)呼吸氣囊檢測(cè)插管是否在位加牙墊,膠布固定插管光導(dǎo)纖維支氣管鏡雙腔通氣道（combitube）優(yōu)點(diǎn)無(wú)論插入食管或氣管內(nèi)都能建立有效的人工通氣，而插管的成功率始終是100%，極大地爭(zhēng)取了搶救時(shí)間。不用喉鏡等附加設(shè)備即可插入，尤其適用于院前急救及在狹小的空間（如救護(hù)車(chē)內(nèi)）使用。不需移動(dòng)患者的頭頸部，患者在任何姿勢(shì)都可插入，對(duì)有頸部疾患的患者（如頸椎骨折固定）尤為適宜。非專(zhuān)科業(yè)務(wù)人員亦可準(zhǔn)確操作，不需特殊訓(xùn)練，

5、在基層醫(yī)院，衛(wèi)生所容易普及應(yīng)用。適用于肥胖、頸部短粗的患者，這類(lèi)患者普通氣管插管的成功率極低。由于有遠(yuǎn)、近端兩個(gè)氣囊的保護(hù)，可有效的防止誤吸和胃液返流單肺通氣導(dǎo)管六、經(jīng)皮氣切經(jīng)皮氣切插管七、環(huán)甲膜穿刺術(shù) 環(huán)甲膜穿刺術(shù)在醫(yī)院急診搶救應(yīng)用較少，主要在院外急救或有人因各種原因引起喉梗塞而發(fā)生突然呼吸窒息等意外情況時(shí)的臨時(shí)性搶救措施。 環(huán)甲膜穿刺針或16號(hào)抽血粗針頭、T型管、氧氣及氧氣管道。注意事項(xiàng)1環(huán)甲膜穿刺僅是呼吸復(fù)蘇的一種急救措施，不能作為確定性處理。因此，在初期復(fù)蘇成功后應(yīng)改作正規(guī)氣管切開(kāi)或立即消除病因（如異物的摘除等）。2環(huán)甲膜穿刺通氣用的針頭及T型管應(yīng)作為急救常規(guī)裝備而消毒備用。接口必須緊

6、密不漏氣。3個(gè)別情況下穿刺部位有較明顯的出血時(shí)應(yīng)注意止血，以免血液返流入氣管內(nèi)。人工氣道的選擇？根據(jù)患者的病情治療目標(biāo)患者的收益與費(fèi)用選擇不是一成不變的人工氣道的管理氣囊管理高容、低壓氣囊最小封閉量（minimal occluding volume technique，MOV）氣囊壓力20-25 mmHg（24-30 cmH2O） 30 mmHg：阻斷動(dòng)脈血流 20 mmHg：阻斷靜脈血流人工氣道（氣管切開(kāi)）的撤除導(dǎo)管的留置時(shí)間吞咽功能咳嗽功能發(fā)音能力氣囊向無(wú)氣囊導(dǎo)管的轉(zhuǎn)換吸痰（Suctioning）目的：清除人工氣道及氣管內(nèi)分泌物保持導(dǎo)管暢通確保足夠的通氣量降低呼吸道感染危險(xiǎn)吸痰設(shè)備吸痰包無(wú)

7、菌吸痰管成人：14、16FG，兒童：10、12FGFrenchmm的計(jì)算吸痰管外徑不大于人工氣道內(nèi)套管內(nèi)徑的2/3。無(wú)菌手套無(wú)菌紗布容器、水或生理鹽水注射器（2ml，5ml）簡(jiǎn)易呼吸器負(fù)壓（-80 -120mmHg）吸痰壓力成人： 100 mmHg 120 mmHg兒童： 80 mmHg 100 mmHg嬰兒： 60 mmHg 80 mmHg注意事項(xiàng)（1）吸痰時(shí)間1015秒心率下降達(dá)20次/分或出現(xiàn)心律失常（缺氧、迷走神經(jīng)刺激）吸痰次數(shù)不宜超過(guò)4次，兩次吸痰間應(yīng)充分給氧吸痰結(jié)束“嘆息”68次檢查生命體征注意事項(xiàng)（2）避免氣道內(nèi)充生理鹽水，保持足夠的體液聯(lián)合給氧和鼓肺可以有效地降低低氧血癥的程度

8、。用呼吸機(jī)給氧和鼓肺鼓肺慎用于高顱壓、心血管手術(shù)以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者記錄與量化分泌物性狀的量化A：稀薄，吸痰結(jié)束后吸痰管仍然干凈；B：較粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物粘附，可被水沖掉；C：粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物粘附，不能被水沖掉；D：血性痰。分泌物量的評(píng)價(jià)：0：無(wú)痰；1：一次吸凈；2：兩次吸凈；3：三次吸凈；4：四次吸凈。封閉式吸痰設(shè)備是否需要定時(shí)更換兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示VAP發(fā)生率相似Closed versus open endotracheal suctioning: costs and physiologic consequences. Crit Care Med 1994;2

9、2(4):658666.Incidence of colonization, nosocomial pneumonia, and mortality in critically ill patients using a Trach Care closed-suction system versus an open-suction system: prospective, randomized study. Crit Care Med 1990;18(12):13891393.一項(xiàng)顯示開(kāi)放式吸痰VAP發(fā)生率升高3.5倍Nosocomial pneumonia in mechanically ve

10、ntilated patients, a prospective randomised evaluation of the Stericath closed suctioning system. Intensive Care Med 2000; 26(7):878882.最長(zhǎng)使用時(shí)間67天結(jié)論封閉式吸痰是控制VAP的重要手段不需要常規(guī)每日更換最長(zhǎng)使用時(shí)間有待確定呼吸機(jī)管路是否需要定時(shí)更換？1960s呼吸設(shè)備與VAP存在相關(guān)性The potential role of inhalation therapy equipment in nosocomial pulmonary infection.

11、J Clin Invest 1965;44:831839.Nebulization equipment: a potential source of infection in gram-negative pneumonias. Am J Dis Child 1966;111(4):357360.結(jié)果呼吸機(jī)管路每日更換Craven et al in 1982.24小時(shí)與48小時(shí)管路培養(yǎng)陽(yáng)性率無(wú)明顯差異（30% vs 32%）$300,000 saved in 20 Boston teaching hospitalsContamination of mechanical ventilators w

12、ith tubing changes every 24 or 48 hours. N Engl J Med 1982;306(25):15051509.結(jié)果呼吸機(jī)管路每48小時(shí)更換呼吸管路更換與VAP發(fā)生率Ventilator-associated pneumonia隨著更換頻率的增加，VAP發(fā)生率有增加的趨勢(shì)隨著更換頻率的增加，VAP發(fā)生率有增加的趨勢(shì)結(jié)論不推薦常規(guī)定時(shí)更換管路最長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間有待確定濕化問(wèn)題吸入氣濕化是一個(gè)易忽視然而很重要的問(wèn)題吸入氣溫度、濕度和蒸汽壓的關(guān)系Gas Temperatue ()Absolute Humidity (mg H2O/L)Water Vapor Pres

13、sure (PH2O)04.854.656.86.5109.49.21512.812.82017.317.52523.023.73030.431.73233.835.53437.639.83641.744.43743.946.93846.249.54051.155.14256.561.34462.568.1相對(duì)溫度的計(jì)算吸入氣濕化的意義正常人一天經(jīng)呼吸丟失的熱量約為1470 J，丟失水量約為250 mLA comparative study of condenser humidifiers. Anaesthesia 1976;31(8):10861093.吸入氣濕化的意義等溫飽和界（isoth

14、ermic saturation boundary，ISB）正常相當(dāng)于第四到第五級(jí)支氣管亞段無(wú)濕化將對(duì)下呼吸道產(chǎn)生極大影響濕化裝置無(wú)論使用哪種設(shè)備，均應(yīng)能在30時(shí)使吸入氣的濕度至少達(dá)到30 mg H2O/L主動(dòng)濕化熱加濕器（Heated humidifier, HH）主動(dòng)地增加吸入氣體的濕度及溫度被動(dòng)濕化熱濕交換器（Heat and moisture exchanger, HME）/人工鼻以被動(dòng)方式保存患者呼出氣的溫度及濕度，并釋放入吸入氣中。HME的熱濕交換效率人工鼻最大交換效率僅能保持呼出氣濕度的70%80%。濕化裝置的選擇存在以下情況時(shí)選用熱加濕器：原發(fā)肺部疾病，氣道分泌物量多、粘稠或有

15、血性分泌物；體溫過(guò)低（32）；呼出氣潮氣量低于送氣潮氣量的70%（如大的支氣管胸膜瘺、氣管導(dǎo)管球囊破裂或密封不全；自主呼吸分鐘通氣量過(guò)高（10 L/min）；需要頻繁進(jìn)行藥物霧化吸入。濕化效果的監(jiān)測(cè)HME在HME與氣管導(dǎo)管間存在有冷凝水為濕化效果“較好”沒(méi)有冷凝水而分泌物性況及量沒(méi)有變化為濕化效果“一般”沒(méi)有冷凝水而分泌物明顯變稠為濕化效果“差”熱加濕器如有吸入氣溫度監(jiān)測(cè)應(yīng)使吸入氣溫度處于332分泌物稀薄或由粘稠轉(zhuǎn)為稀薄為濕化效果“較好”分泌物性況及量沒(méi)有變化為濕化效果“一般”分泌物明顯變稠為濕化效果“差”HME更換為熱加濕器HME常規(guī)應(yīng)用時(shí)間為5天，如5天后呼吸功能無(wú)改善應(yīng)更換為熱加濕器如患者第5天開(kāi)始脫離呼吸機(jī)，更換為熱加濕器氣管切開(kāi)患者可能能夠使用更長(zhǎng)時(shí)間，這類(lèi)患者是否需要更換為熱加濕器可根據(jù)臨床實(shí)際情況決定出現(xiàn)與HME相關(guān)的禁忌癥時(shí)更換為熱加濕器（見(jiàn)“濕化裝置的選擇”）如果分泌物變得逐漸粘稠應(yīng)更換熱加濕器HME被分泌物污染而需要更換3次/天感染控制熱加濕器更換后嚴(yán)格消毒，加水時(shí)注意清潔操作，濕化用水應(yīng)無(wú)菌更換管道