18章抗高血壓藥tsmc課件

1、18章抗高血壓藥tsmc18章抗高血壓藥tsmc 并發(fā)癥：腦卒中冠心病心衰腎衰 并發(fā)癥：腦卒中 新定義： 高血壓是一個由許多病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征,可導(dǎo)致心臟和血管功能與結(jié)構(gòu)的改變。 美國高血壓學(xué)會(ASH) 2005年 新定義： 高血壓的治療合理飲食 減肥體育鍛煉 降壓藥 高血壓的治療合理飲食 高血壓的治療目標(biāo) 確切降壓 穩(wěn)定降壓 減輕或逆轉(zhuǎn)靶器官損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。 抗高血壓治療的目標(biāo)血壓： 一般患者 140/90mmHg 糖尿病、腎病患者 130/80mmHg 高血壓的治療目標(biāo) 確切降壓 血壓形成的基本因素：心排血量：心功能、回心血量、 血容量外周血管阻力

2、：小動脈緊張度主要由交感神經(jīng)和RAS調(diào)節(jié) 血壓形成的基本因素：心排血量：心功能、回心血量、調(diào)節(jié)血壓的神經(jīng)體液因素：交感神經(jīng)-腎上腺素系統(tǒng)腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）血管舒緩肽-激肽-前列腺素系統(tǒng)血管內(nèi)皮松弛因子-收縮因子系統(tǒng)調(diào)節(jié)血壓的神經(jīng)體液因素：交感神經(jīng)-腎上腺素系統(tǒng) 第一節(jié) 抗高血壓藥的分類（一）利尿藥 氫氯噻嗪 呋塞米 阿米洛利 第一節(jié) 抗高血壓藥的分類（一）利尿藥 第一節(jié) 抗高血壓藥的分類 （二）交感神經(jīng)抑制藥 1.腎上腺素受體阻斷藥： -受體阻斷藥 1-受體阻斷藥 、-受體阻斷藥 2.中樞性抗高血壓藥 3.神經(jīng)節(jié)阻斷藥 4.去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥普萘洛爾、美托洛爾哌唑嗪、特拉唑

3、嗪拉貝洛爾、卡維地洛可樂定 莫索尼定樟磺咪芬利血平 第一節(jié) 抗高血壓藥的分類 （二）交感神經(jīng)抑制 第一節(jié) 抗高血壓藥的分類 （三）鈣通道阻滯藥 硝苯地平 維拉帕米 地爾硫卓 （四）腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 1. 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI） 2. 血管緊張素受體（AT1 ）阻斷藥 3. 腎素抑制藥 第一節(jié) 抗高血壓藥的分類 （三）鈣通道阻滯藥 （五）血管擴(kuò)張藥 1. 直接舒張血管平滑肌藥 2. 鉀通道開放藥 （五）血管擴(kuò)張藥 1. 直接舒張一、利尿藥二、受體阻斷藥 三、鈣通道阻滯藥 四、ACEI五、ARB 第二節(jié) 常用抗高血壓藥一、利尿藥第二節(jié) 常用抗高血壓藥 一、利尿藥 降壓特點(diǎn)： 作

4、用溫和、持久，長期用無 耐受，可降低心、腦并發(fā)癥的發(fā) 病率和死亡率。第二節(jié) 常用抗高血壓藥 一、利尿藥 降壓特點(diǎn)： 一、利尿藥 降壓特點(diǎn)： 作用溫和、持久，長期用無 耐受，可降低心、腦并發(fā)癥的發(fā) 病率和死亡率。第二節(jié) 常用抗高血壓藥 一、利尿藥 降壓特點(diǎn)： 降壓機(jī)理： 短期：排Na+利尿，細(xì)胞外液容量和CO。 長期：排Na+致VSMC內(nèi)Na+，通過 Na+-Ca2+交換機(jī)制，使細(xì)胞內(nèi) Ca2，對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性， VSM舒張。 降壓機(jī)理： 臨床應(yīng)用 噻嗪類是基礎(chǔ)降壓藥 輕度高血壓：氫氯噻嗪12.525mg 中、重度高血壓：合用其他降壓藥 呋塞米作用快、強(qiáng)。iv 25min, po 30min生

5、效,用于治療高血壓急癥 及伴腎功不良的高血壓。 臨床應(yīng)用 噻嗪類是基礎(chǔ)降壓藥 輕 不良反應(yīng) 1. 水、電解質(zhì)紊亂：低血容量、 低血k+ 、Na+ 、Cl- 、Mg2+ 2. 代謝紊亂：高脂血癥、高血糖、 高尿酸血癥、血漿腎素活性。 不良反應(yīng) 1. 水、電解質(zhì)紊亂：低血容量、 吲達(dá)帕胺（indapamide） 作用：（1）利尿（2）降壓：擴(kuò)小動脈；阻滯Ca2+內(nèi)流； 促血管內(nèi)皮產(chǎn)生EDRF。（3）抗心肌肥厚 用于輕、中度高血壓，伴水腫者更 宜。不影響血脂，適用于高脂血癥者。 吲達(dá)帕胺（indapamide） 作用：（1） 二、受體阻斷藥 （一） 受體阻斷藥 常用藥物： 普萘洛爾（proprano

6、lol) 阿替洛爾 (atenolol) 美托洛爾（metoprolol) 二、受體阻斷藥 （一） 受體阻斷藥 作用特點(diǎn)： 1生效緩慢、降壓平穩(wěn)2用量個體差異大3長期用藥可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚4不致水鈉潴留，無耐受性 5. 無內(nèi)在擬交感活性者可TG， HDLC 作用特點(diǎn)： 1生效緩慢、降壓平穩(wěn)2用量個體差 降壓機(jī)理：1. 阻斷心臟1-R，心排出量2. 阻斷腎小球旁細(xì)胞1-R，腎素釋 放，RAS活性3. 阻斷NA能神經(jīng)突觸前膜2-R， NA釋放。4. 阻斷中樞-R 外周交感活性5. 促進(jìn)PGI2合成 降壓機(jī)理：1. 阻斷心臟1-R，心排出量2 臨床應(yīng)用： 各型高血壓。 對伴有高心排出量及高腎素活性者、

7、伴AMI、心絞痛、偏頭痛者療效較好。 不可突然停藥，以免誘發(fā)和加劇心絞痛。 臨床應(yīng)用： 各型高血壓。 3. 、受體阻斷藥 拉貝洛爾 (labetalol) 卡維地洛 (carvedilol) 3. 、受體阻斷藥 作用特點(diǎn)： 1. 阻斷1、2和1 受體，降低心排出 量，擴(kuò)張外周血管，降低血壓。 2. 拉貝洛爾靜脈用于高血壓急癥，如 妊娠高血壓綜合征。 3. 卡維地洛降壓持久，維持24；不 影響血脂和血糖代謝，不減少腎血流 量。用于伴腎功不全、糖尿病者。 作用特點(diǎn)： 1. 阻斷1、2和1 受體 三、鈣通道阻滯藥 是一類選擇性阻滯細(xì)胞膜的L型鈣通道，抑制Ca2+ 內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度的藥物。

8、 主要作用:1. 抑制心臟：負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)、 負(fù)性肌力，降低心肌耗氧量。2. 擴(kuò)張血管：主要舒張A，對冠狀血管、 腦血管、外周血管作用強(qiáng)。 三、鈣通道阻滯藥 是一類選擇性阻滯細(xì)胞膜 第一代鈣通道阻滯劑對心血管作用比較 硝苯地平 地爾硫卓 維拉帕米 擴(kuò)張外周血管 5 3 4擴(kuò)張冠狀血管 5 4 4負(fù)性肌力 1 2 4負(fù)性頻率 1 5 5 第一代鈣通道阻滯劑對心血管作用比較 治療高血壓常用藥物 硝苯地平（nifedipine) 短效 尼群地平（nitrendipine） 中效 拉西地平（lacidipine) 長效 氨氯地平（amlodipine） 長效 治療高血壓常用藥物 硝苯地平（nife

9、 作用特點(diǎn)： 1. 降壓確切，并可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚。 2. 硝苯地平降壓迅速、可反射性興奮 交感，心臟，不宜用于AMI后的 高血壓患者。 3. 第一代作用維持時間短，易致血壓 波動，推薦使用緩釋片或長效制劑。 作用特點(diǎn)： 1. 降壓確切，并可逆轉(zhuǎn)左心室 降壓機(jī)理：選擇性阻滯VSM細(xì)胞膜的 L型鈣通道，Ca2+內(nèi)流而擴(kuò)張血管。臨床應(yīng)用：各型高血壓。尤適用于伴心 絞痛、糖尿病、支氣管哮喘的患者。 降壓機(jī)理：選擇性阻滯VSM細(xì)胞膜的 四、腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 (Renin-Angiotensin System Inhibitors) 四、腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 (Renin-31Dr. Sica

10、ACE ReninAngiotensinogen(453aa)Angiotensin I(10 aa)Angiotensin II(8 aa)StimulusAngiotensinReceptorLow salt intakeLow blood volumeLow blood pressureVasoconstriction Sodium retention renin-angiotension system33Dr. SicaACE ReninAngiotensin 循環(huán)ACE與組織ACE循環(huán)ACE10%組織ACE90% 循環(huán)ACE（內(nèi)分泌） 血漿 組織ACE（自分泌/旁分泌） 脈管系統(tǒng)（內(nèi)

11、皮） CNS 腎上腺 心臟 腎臟 生殖器官 肺 循環(huán)ACE與組織ACE循環(huán)ACE組織ACE 循環(huán)ACE（ANG II危險因子(HBP /DM)動脈粥樣硬化冠心病心肌缺血動脈血栓心肌梗死心律失常心肌重構(gòu)心室肥厚心力衰竭心腎疾病猝死ANG II危險因子動脈粥樣硬化冠心病心肌缺血動脈血栓心肌梗 血管緊張素系統(tǒng) 血管緊張素原血管緊張素 血管緊張素 AT1受體 收縮血管 釋放醛固酮 促細(xì)胞增殖肥大 AT2受體 釋放NO 部分對抗 AT1受體作用ACE激肽系統(tǒng)激肽原 緩激肽 失活 NO PGI2擴(kuò)張血管降低血壓糜酶旁路腎素醛固酮拮抗劑（）AT1拮抗藥ACEI 血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素 血管緊張素 AT1受

12、體 （一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 （ angiotensin converting enzyme inhibitors , ACEI）常用藥物： 卡托普利（captopril） 短效 依那普利（enalapril） 長效 賴諾普利（lisinopril） 長效 福辛普利 (fosinopril) 長效 （一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 降壓機(jī)制： 1. ACE ，Ang生成 （1）擴(kuò)張血管。 （2）醛固酮分泌，血容量。 （3）對抗Ang的作用，阻止VSMC 增生和血管重構(gòu)，改善動脈順應(yīng)性。 降壓機(jī)制： 1. ACE ，Ang生成 2. 緩激肽降解，促擴(kuò)血管物質(zhì)生成 （NO和PGI2）。 3. 抑制

13、交感神經(jīng)活性（1）減弱Ang對交感神經(jīng)突觸前膜AT 受體的作用，NA釋放。（2）抑制中樞RAS，中樞交感活性。 2. 緩激肽降解，促擴(kuò)血管物質(zhì)生成 （NO和P 作用特點(diǎn)：1降壓穩(wěn)定、可靠（15%25%）， 不反射性加快心率。2保護(hù)心臟，防止和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)。3保護(hù)腦，減輕缺血性腦損傷。4保護(hù)腎臟，減輕腎小球損傷。5不影響電解質(zhì)和脂質(zhì)代謝，可提高 機(jī)體對胰島素的敏感性。6提高生活質(zhì)量，降低死亡率。 作用特點(diǎn)：1降壓穩(wěn)定、可靠（15%25%）， 各型高血壓 伴CHF、AMI、糖尿病、腎病者首選。臨床應(yīng)用 各型高血壓 伴CHF、AMI、糖尿病、腎病 不良反應(yīng) 1首劑低血壓 口服吸收快，F(xiàn)高的多見,

14、如卡托普利、依那普利。 首次服用5mg卡托普利后，約3.3% 的病人平均動脈壓降低 30% 以上。 不良反應(yīng) 2咳嗽 干咳 發(fā)生率 6%12%。 原因：緩激肽和 ( 或 ) 前列腺素、P 物質(zhì)在肺內(nèi)蓄積。 有交叉性, 但發(fā)生率稍有不同。 依那普利 、賴諾普利高于卡托普利。 福辛普利較低。 2咳嗽 干咳 發(fā)生率 6%12%。 3. 高血鉀 減少 AngII生成, 醛固酮減少，排K 。 腎功障礙者、同服保鉀利尿藥者更多見。 4低血糖 增強(qiáng)對胰島素的敏感性 5. 血管神經(jīng)性水腫 與緩激肽及其代謝產(chǎn)物有關(guān)， 用藥1月內(nèi)多見。6. 卡托普利可致味覺障礙, 皮疹與白細(xì)胞 缺乏。 3. 高血鉀 減少 Ang

15、II生成, 醛固酮減禁忌癥：可致胎兒畸形, 胎兒發(fā)育不良甚至死胎。孕婦禁用。雷米普利與福辛普利親脂性強(qiáng)，在乳汁中分泌, 哺乳婦女禁用。 雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用。正常人應(yīng)用ACE抑制藥可舒張出球小動脈，降低腎灌注壓。？正常人應(yīng)用ACE抑制藥可舒張出球小動脈，？ （二）AT1受體阻斷藥 (AT1- Receptor Blocking Agents，ARB) 常用藥物： 氯沙坦（losartan) 纈沙坦（valsartan) 伊白沙坦（irbsartan) 坎地沙坦（candesartan) （二）AT1受體阻斷藥 (AT1- Recept 作用與機(jī)制： 選擇性阻斷AT1R，阻止不同代謝途 徑生成的

16、Ang與AT1結(jié)合而抑制Ang 的作用：血管阻力，血容量，血 管肥厚，改善血管反應(yīng)性。 降壓特點(diǎn)：同ACEI，但無咳嗽，血管 神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。 作用與機(jī)制： ACEI與ARB特點(diǎn)比較 ARB 完全阻滯ACE和非ACE途徑生成的AngII 與受體結(jié)合只阻滯AT1受體效應(yīng)，不 影響AT2、 AT3、 AT4受體 不影響緩激肽系統(tǒng) 不發(fā)生咳嗽、血管性水腫 無AngII、Ald逃逸 ACEI只阻滯ACE途徑生成的AngII抑制AT1、AT2、AT3、AT4受體效應(yīng)加強(qiáng)緩激肽系統(tǒng)作用致咳嗽、血管性水腫有AngII、Ald逃逸 ACEI與ARB特點(diǎn)比較 A AngII、Ald逃逸 短期使用ACEI或

17、ARB均可降低循環(huán)中醛固酮水平，但長期應(yīng)用時，循環(huán)中醛固酮水平卻不能穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即”醛固酮逃逸現(xiàn)象“ 短期使用ACEI或ARB均 一線（常見）降壓藥： ACEI， ARB 2 A 受體阻斷藥 B 鈣通道阻滯藥 C （Calcium channel blockers ） 利尿藥 （diuretics） D 一線（常見）降壓藥： 五 其他抗高血壓藥 五 其他抗高血壓藥 一、 中樞性降壓藥 一、 中樞性降壓藥 可樂定（clonidine）特點(diǎn)：降壓作用中等偏強(qiáng)，并有鎮(zhèn)靜及抑制胃腸運(yùn)動和分泌作用，伴潰瘍病者可用。 可樂定（clonidine）特點(diǎn)：降壓作 降壓機(jī)理：（1）激動中樞2受體，外周交感

18、活性。（2）激動延髓嘴端腹外側(cè)區(qū)的1咪唑啉 受體，外周交感神經(jīng)張力。（3）激動外周交感神經(jīng)突觸前膜的2受 體，NA釋放。 臨床應(yīng)用：中度高血壓；戒毒； 預(yù)防偏頭痛發(fā)作 降壓機(jī)理：（1）激動中樞2受體，外周交感活性。 莫索尼定（moxonidine） 第二代中樞性降壓藥。對咪唑啉1受體的選擇性高。不良反應(yīng)少。 治療輕、中度高血壓，每日用藥1次。 莫索尼定（moxonidine） （二）血管擴(kuò)張藥 作用：松馳VSM，擴(kuò)血管，降血壓。 肼屈嗪（hydralazine） 特點(diǎn)：主要擴(kuò)張小動脈 (1) 不交感，可反射性興奮心臟。 (2) 反射性醛固酮分泌，致水鈉潴留。 (3) 久用可激活交感神經(jīng)和RAS

19、。需合 用利尿藥及-R阻斷藥。 治療中、重度高血壓，已少單用，可作為復(fù)方降壓藥的成分之一。 （二）血管擴(kuò)張藥 作用：松馳VSM，擴(kuò)血硝普鈉（sodium nitroprusside） 擴(kuò)張動、靜脈，降壓強(qiáng)，迅速，短暫。 作用機(jī)制： 硝普鈉 NO cGMP VSM舒張靜滴用于高血壓急癥、難治性CHF。 GTP（+） GCvsmc硝普鈉（sodium nitroprusside） 擴(kuò)張動(三)神經(jīng)節(jié)阻斷藥 樟磺咪芬、美卡拉明(四)去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥 利血平、胍乙啶 含利血平的復(fù)方制劑復(fù)方降壓平（北京降壓0號）： 組成：利血平、雙肼屈嗪、氫氯噻嗪、 氨苯喋啶、氯氮卓復(fù)方利血平片： 組成：利

20、血平、雙肼屈嗪、氫氯噻嗪、 氯化鉀 (三)神經(jīng)節(jié)阻斷藥 (五) 1腎上腺素受體阻斷藥 哌唑嗪（prazosin） 特拉唑嗪（terazosin） 多沙唑嗪（doxazosin） (五) 1腎上腺素受體阻斷藥 哌唑嗪 作用特點(diǎn)：（1）選擇性阻斷突觸后膜1受體， 舒張動、靜脈，外周阻力。（2）降壓時不加快心率，不腎血流。（3）改善血脂：TG、TC、LDL-C、 VLDL- C，HDL-C。（4）部分病人可致“首劑現(xiàn)象”。 用于治療輕、中度高血壓。 作用特點(diǎn)： (六) 鉀通道開放藥 （potassium channel openers） 降壓機(jī)制： 開放KATP通道，致VSM舒張。(1) 促KATP

21、開放K+外流，膜超極化 Ca2+通道激活Ca2+內(nèi)流(2) Na+-Ca2+交換Ca2+外流(3) 鈣儲池中結(jié)合Ca2+釋放 (六) 鉀通道開放藥 （potassium 吡那地爾（pinacidil） 米諾地爾（minoxidil） 擴(kuò)血管強(qiáng)，選擇性作用于冠脈、胃腸道和腦血管。不影響腎和皮膚血管。主要用于輕、中度高血壓。 可致水腫（發(fā)生率20%50%）、心悸。與利尿藥，-R阻斷藥合用可提高療效，不良反應(yīng)。 吡那地爾（pinacidil） (七) 其 他 1. 腎素抑制藥 依那克林（enalkiren) 雷米克林 (remikiren) 抑制腎素活性，Ang生成。 依那克林為肽類，生物利用度低。

22、 雷米克林為非肽類，可口服。 (七) 其 他 1. 腎素抑制藥 2. 內(nèi)皮素受體阻斷藥內(nèi)皮素（endothelin,ET): ET受體: ETA ，ETB ， ETC波生坦（bosentan) 非選擇性ETA ETB 阻斷劑，拮抗ET的縮血管作用而降壓。 不激活交感和RAS。 非肽類，可口服。 2. 內(nèi)皮素受體阻斷藥內(nèi)皮素（endothelin,ET) 中國高血壓治療現(xiàn)狀知曉率治療率控制率200230.2%24.7%6.1%199126.6%12.2%2.9%中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果2004年發(fā)布Chin J hyper vol 12 No.6 487-489 中國高血壓治療現(xiàn)狀知曉率治

23、療率控制率2002第三節(jié) 抗高血壓藥的合理應(yīng)用 1. 藥物治療的目標(biāo)： 穩(wěn)定地降低血壓，更要減輕或逆轉(zhuǎn)靶器官損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。 抗高血壓治療的目標(biāo)血壓： 一般 140/90mmHg 糖尿病、腎病患者 130/80mmHg第三節(jié) 抗高血壓藥的合理應(yīng)用 1. 藥物治療的目標(biāo)： 2. 有效治療與終生治療 高血壓者收縮壓每降低1014mmHg，或舒張壓降低5-6mmHg 并發(fā)癥 平均降低率 卒中發(fā)生率 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50% 2. 有效治療與終生治療 2. 保護(hù)靶器官 已證實(shí)具有靶器官保護(hù)作用的藥物： ACEI AT1受體阻斷劑 長效鈣通道阻滯藥 2. 保護(hù)靶器官 3. 平穩(wěn)降壓 Blood pressure var