中國(guó)骨科大手術(shù)靜

1、中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南南引子引子l骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥（venous thrombo ebolism，VTE）發(fā)生率較高，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。對(duì)骨科大手術(shù)患者施以有效的預(yù)防方法，不僅可以降低發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦，大量的醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)研究證實(shí)還可降低醫(yī)療費(fèi)用。為提高骨科相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防水平、規(guī)范其預(yù)防方法，特制訂“中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南”。 “骨科大手術(shù)骨科大手術(shù)” 涵蓋范圍涵蓋范圍l人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) (total hip replacement，THR)、l

2、人工全膝關(guān) (total knee replacement，TKR)l髖部周?chē)钦凼中g(shù) (hip fracturessurgery，HFS) 靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥 血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。 包括兩種類(lèi)型：l深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)l肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(pulmonary thrombo embolism，PTE), 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成 （DVT）l可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多 l下肢近端(腘靜脈或其近側(cè)部位)DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來(lái)源 l預(yù)防DVT可降低發(fā)生肺動(dòng)脈血栓栓塞

3、癥的風(fēng)險(xiǎn)。肺動(dòng)脈血栓栓塞癥肺動(dòng)脈血栓栓塞癥 l指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病l骨科圍手術(shù)期死亡的重要原因之一 l國(guó)外骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率如表1所示。一項(xiàng)亞洲7個(gè)國(guó)家19個(gè)骨科中心407例人工全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)周?chē)钦凼中g(shù)后DVT發(fā)生率的調(diào)查研究表明，經(jīng)靜脈造影證實(shí)DVT的發(fā)生率為43.2(120278)。 其他常見(jiàn)的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素包括老齡、創(chuàng)傷、既往靜其他常見(jiàn)的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素包括老齡、創(chuàng)傷、既往靜脈血栓栓塞癥病史、肥胖、癱瘓、制動(dòng)、術(shù)中應(yīng)用止脈血栓栓塞癥病史、肥胖、癱瘓、制動(dòng)、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢

4、性靜血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等。少見(jiàn)的原發(fā)性危險(xiǎn)因素有抗凝血酶脈瓣功能不全等。少見(jiàn)的原發(fā)性危險(xiǎn)因素有抗凝血酶缺乏癥等缺乏癥等。 三、預(yù)防骨科大手術(shù)三、預(yù)防骨科大手術(shù)DVT的措施的措施l基本預(yù)防l物理預(yù)防l藥物預(yù)防(一一)基本預(yù)防措施：基本預(yù)防措施： (1)手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷；(2)規(guī)范使用止血帶；(3)術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；(4)常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；(5)術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水；(6)建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。(二二

5、)物理預(yù)防措施：物理預(yù)防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率。推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)患側(cè)肢體無(wú)法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對(duì)側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌。下列情況禁用物理預(yù)防措施：下列情況禁用物理預(yù)防措施： (1)充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；(2)下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜脈或肺栓塞；(3)間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期

6、接受皮膚移植手術(shù))、下肢血管?chē)?yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等。(三三)藥物預(yù)防措施：藥物預(yù)防措施： 1普通肝素2低分子肝素3Xa因子抑制劑4維生素K拮抗劑對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢DVT與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊。1普通肝素普通肝素普通肝素可以降低下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)，但治療窗窄，使用時(shí)應(yīng)高度重視以下問(wèn)題：(1)常規(guī)監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間，以調(diào)整劑量；(2)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血；(3)長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。2低分子肝素低分子肝素低分子肝素的特點(diǎn)：(1)可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；(2)嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；(3)一般無(wú)須常規(guī)

7、血液學(xué)監(jiān)測(cè)。3Xa因子抑制劑因子抑制劑特點(diǎn)：治療窗寬。劑量固定，無(wú)須常規(guī)血液監(jiān)測(cè)，可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥。(1)，如磺達(dá)肝癸鈉，皮下注射，較依諾肝索能更好地降低骨科大手術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。(2)，如利伐沙班，應(yīng)用方便，口服1次/日，與藥物及食物相互作用少。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn) 4維生素維生素K拮抗劑拮抗劑目前臨床最常使用的維生素K拮抗劑(如華法林)，因價(jià)格低廉，可用于下肢DVT的長(zhǎng)期預(yù)防。其主要缺點(diǎn)：(1)治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，I

8、NR)，調(diào)整INR在2025，INR30會(huì)增加出血危險(xiǎn)；(2)易受藥物及食物影響。5.藥物預(yù)防注意事項(xiàng)藥物預(yù)防注意事項(xiàng) (1)由于作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗Xa和抗IIa因子活性等存在差異，因此，藥物預(yù)防過(guò)程中只能使用一種藥物，不能換用。每種藥物都有各自的使用說(shuō)明、注意事項(xiàng)及副作用。(2)對(duì)存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意藥物劑量。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉不適用于嚴(yán)重腎損害患者。(3)椎管內(nèi)血腫少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作(如手術(shù)、穿刺等)前、后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)避免使用抗凝藥物。(4)對(duì)使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛(腰叢等)者，應(yīng)注意用藥、停藥及拔管時(shí)間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格

9、雷；術(shù)前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18小時(shí)后拔管；若使用肝素，應(yīng)于末次給藥812小時(shí)后拔管，拔管24小時(shí)后才能再次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48小時(shí)后拔管；磺達(dá)肝癸鈉半衰期較長(zhǎng)，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。6藥物預(yù)防禁忌證藥物預(yù)防禁忌證l絕對(duì)禁忌證l相對(duì)禁忌證(1)絕對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙；筋膜間室綜合征；嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20 x109L；肝素誘發(fā)血小板減少癥者禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。（2）相對(duì)禁忌證：）相對(duì)禁忌證：既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減少至(

10、20100)X109/L；類(lèi)風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。(一)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：(二)髖部周?chē)钦凼中g(shù)四、預(yù)防骨科大手術(shù)四、預(yù)防骨科大手術(shù)DVT的具體方案的具體方案(一一)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：換術(shù)：基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容。藥物預(yù)防的具體方法1手術(shù)前12小時(shí)內(nèi)不再使用低分子肝素，術(shù)后1224小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24小時(shí))皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46小時(shí)給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。2磺達(dá)肝癸鈉25mg，皮下注射，術(shù)后6,24小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24小時(shí))開(kāi)始應(yīng)用。3利伐沙班10m

11、g，口服，術(shù)后610小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后610小時(shí))開(kāi)始使用。4術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始應(yīng)用維生素K拮抗劑(華法林)，監(jiān)測(cè)用藥劑量，維持INR在2.02.5，勿超過(guò)3.0。不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建議常規(guī)預(yù)防性置人下腔靜脈過(guò)濾器預(yù)防肺栓塞。有高出血風(fēng)險(xiǎn)的全髖或全膝關(guān)節(jié)置換患者，建議采用足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進(jìn)行物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)可采用藥物聯(lián)合預(yù)防。(二二)髖部周?chē)钦凼中g(shù)髖部周?chē)钦凼中g(shù)基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容。藥物預(yù)防的具體方法 (1)術(shù)后1224小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24小時(shí))皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46小時(shí)給予

12、常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。(2)磺達(dá)肝癸鈉25mg，術(shù)后624小時(shí)皮下注射。(3)術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始應(yīng)用維生素K拮抗劑(華法林)，監(jiān)測(cè)用藥劑量，維持INR在2.02.5，勿超過(guò)3.0。自人院之日開(kāi)始綜合預(yù)防。術(shù)前12小時(shí)停用低分子肝素?；沁_(dá)肝癸鈉半衰期長(zhǎng)，不建議術(shù)前使用。若術(shù)前已用藥物抗凝，手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。術(shù)后預(yù)防用藥同傷后12小時(shí)內(nèi)開(kāi)始手術(shù)者。3利伐沙班：暫無(wú)適應(yīng)證。4對(duì)有高出血風(fēng)險(xiǎn)的髖部周?chē)钦刍颊撸扑]單獨(dú)采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置物理預(yù)防。當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)再采用與藥物聯(lián)合預(yù)防 (三三)預(yù)防預(yù)防DVT的開(kāi)始時(shí)間和時(shí)限的開(kāi)始時(shí)間和時(shí)限l骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT的高發(fā)期是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，所以預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。但術(shù)后越早進(jìn)行藥物預(yù)防，發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高。因此，確定DVT的藥物預(yù)防開(kāi)始時(shí)間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益。l骨科大手術(shù)后凝血過(guò)程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后DVT的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時(shí)限更長(zhǎng)。l對(duì)施行全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換及髖部周?chē)钦凼中g(shù)患者，推薦藥物預(yù)防時(shí)間最短10天，可延長(zhǎng)至1135天 五、本指南的幾點(diǎn)說(shuō)明五、本指南的幾點(diǎn)說(shuō)明1采取各種預(yù)防措施前，應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械生產(chǎn)商提供的產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。2對(duì)靜脈血栓栓塞癥高危患者應(yīng)采用基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物