慢性靜脈疾病CVD的CEAP分級

1、慢性靜脈疾病(CVD )的CEAP分級CEAP分類法是用于規(guī)范下肢慢性靜脈性疾病(CVD)的診斷標準，國外學者已經應用多年，但還沒有引起國內學者 的高度重視和推廣應用。CVD是最常見的周圍血管靜脈性疾 病，據報道在我國人群患病率高達27 % ,年新發(fā)病率為0.5 %-3.0%。病因有先天性，原發(fā)性或繼發(fā)性。靜脈血流動力學 改變?yōu)橄轮o脈反流和/或伴有近端靜脈阻塞。病變范圍可涉 及淺靜脈，交通靜脈，深靜脈或累及整個下肢靜脈系統(tǒng)。CVD的臨床表現包括下肢淺靜脈擴張或曲張，腿部乏力，沉重， 脹痛，水腫，皮膚營養(yǎng)性改變，靜脈性潰瘍等，可以嚴重 降低患者的生活質量。由于 CVD臨床表現多樣，病理生理 改

2、變復雜，因此象CEAP分類的標準對于規(guī)范診斷及治療將 會起到非常重要的作用。這里我們與大家一道從新復習 CEAP,并談談在我國推廣應用中的一些修改意見。一、CEAP分級法的歷史1994年美國靜脈論壇國際專家特別委員會提由了CEAP靜脈分類系統(tǒng)(clinical-etiology-anatomic-pathophysiologic classification system , CEAP)1,2 , 10 年來已為世界各國 學者廣泛接受，并已應用于臨床診斷、分類，病例報告及療效評估。此分類系統(tǒng)是將CVD根據臨床表現(C)、病因學因素（E）、病變的解剖定位（A）和病理生理改變（P）進行分 級，簡稱

3、CEAP o并根據受累的解剖節(jié)段數、癥狀和體征的 等級以及功能障礙情況等3個要素進行病變程度評分。在之后的若干年中，又有很多國內外學者對 CEAP提由 了不同的意見和建議，如：Perrin等在1998年巴黎的一次國際共識會議上提出了復發(fā)性靜脈曲張（REVAS）的分級法3。2000年，Rutherford等和AVF特別委員會發(fā)表了關于原 發(fā)性靜脈病變程度評分標準的改進版4 oMeissner5等和Kakkos6等評價了新的病變程度評分 標準的有效性，Perrin等報告了 398位法國血管外科醫(yī)師對 該標準的評價7。Uhl等根據CEAP分級法建立了歐洲靜脈疾病登記系統(tǒng) （European Veno

4、us Registry） ,并指由不同的觀察員做由的 CEAP臨床分級存在明顯差異，因而有必要完善C0至C6分 級的定義8 o2001年羅馬的一次國際共識會議發(fā)表了 “CEAP級中的C分級”，建議完善臨床分級的定義9。2002年4月，AVF指定了一個CEAP特別委員會，對 該分級法進行重新評估，該委員會于2004年對CEAP提由了修改意見。AVF另外還設立了一個國際特別委員會，以保證該分級法的持續(xù)而廣泛的應用。二、CEAP中的術語和新定義隨著一些與CVD相關的的疾病體征的術語和定義也得 到了規(guī)范和統(tǒng)一：1 白色萎縮癥 (atrophie blanche, white atrophy): 多為圓

5、 形的局限性皮膚白色萎縮斑，周圍有擴張的毛細血管，有時 伴有明顯色素沉著。這是嚴重CVD的表現，不能與潰瘍疤痕混淆。潰瘍愈合后的瘢痕也可能有皮膚萎縮和色素沉著， 但是可根據患者的潰瘍病史和皮膚特征加以鑒別，因而不屬 于白色萎縮癥。2環(huán)狀靜脈擴張(corona phlebectatica):表現為在踝部和足背內側或者外側的環(huán)狀皮膚內的小靜脈擴張。通常認為 這是嚴重靜脈疾病的早期表現，也稱作踝部紅斑 (malleolarflare, ankle flare) 。3濕疹(eczema):下肢紅斑性皮炎， 可由現水皰、滲出 或者鱗屑樣皮疹。濕疹絕大多數位于曲張靜脈周圍，但也可 由現在下肢的任何部位。通

6、常見于CVD未得到控制的患者中，也可能是局部治療的過敏反應。4水腫(edema):靜脈性水腫通常位于踝部，也可延伸 至足部和小腿，是皮膚和皮下組織中明顯的水分增多，受壓 后凹陷。5 皮膚脂肪硬化癥(lipodermatosclerosis, LDS) : LDS 為 小腿下段皮膚和皮下組織的局限性慢性炎癥和硬化，有時伴有跟腱的瘢痕和攣縮。LDS常有皮下炎癥先兆，表現為疼痛 性的萎縮性皮炎。淋巴管炎、丹毒或者蜂窩織炎有類似表現， 可通過局部和全身性特征與 LDS進行鑒別。LDS是嚴重 CVD的體征。6色素沉著(pigmentation):色素沉著多位于踝部，也可由現在足背和小腿，是由于滲生的血液

7、淤積在皮下使皮膚變 為暗褐色。7網狀靜脈擴張(reticular vein):皮下扭曲的藍色擴張靜 脈，直徑通常在1 mm至3 mm之間。應該與因皮膚薄而透 明所顯露的正常靜脈鑒別。同義詞包括藍色靜脈(blueveins)、皮下靜脈曲張(subdermal varices)和微靜脈擴張(venulectasies )。8細血管擴張(telanglectasia):皮膚間聚集狀的口徑小于1 mm的微靜脈擴張。同義詞包括蜘蛛靜脈(spiderveins)、連接網(hyphen webs) 和線狀靜脈(thread veins)。9靜脈曲張(varicose vein):站立位時直徑大于或者等于3m

8、m的皮下靜脈擴張，可以累及隱靜脈、隱靜脈屬支或者 非隱靜脈系統(tǒng)的下肢淺靜脈。靜脈通常呈扭曲狀，但證實有 返流的直管狀隱靜脈也視為靜脈曲張。同義詞包括varix、varices 和 varicosities 。10靜脈性潰瘍(venous ulcer):為全層性的皮膚缺損,踝部最常見，隨 CVD持續(xù)存在而且很難自愈。三、CEAP分類系統(tǒng)中C的定義C代表臨床表現，C0-C6各有特指的含義C0:無明確的視觸體征，但有下肢靜脈功能不全的臨床 癥狀，以不安定腿(restless leg)為特征，有可能是已再通的 隱匿型幗靜脈或小腿靜脈血栓形成后的臨床表現。2 C1:有3種不同表現(1)毛細血管擴張(te

9、langiectasis)，持久性擴張的真皮內 小靜脈。紅色，內徑 1mm 但3mm并呈扭曲狀，可累及膝下或 膝上隱靜脈系統(tǒng)，或非隱靜脈系統(tǒng)。又稱為 varices或varicositis。C3表現為水腫(edema)由靜脈疾病引起的水腫，通常發(fā)生于踝周，應與其他原因引起的下肢水腫相區(qū)別。5 C4為皮膚改變，有4種臨床表現(1)色素沉著(pigmentation )，早期的皮膚改變?yōu)闇\黑色 色素沉著，常發(fā)生于踝周，可向小腿或足部擴展。(2)濕疹(eczema)表現為紅斑水泡滲生或鱗屑狀紅斑，常發(fā)生在鄰近曲張靜脈的皮膚，或整個下肢甚至全身，又稱 淤血性皮炎(stasis dermatitis)。

10、(3)脂質硬皮癥(lipodermatosclerosis),表現為患肢皮 膚局限性硬化，可伴有瘢痕攣縮，涉及皮膚皮下組織，甚至 筋膜，是嚴重的皮膚改變。伴有急性皮下組織炎(hypodermitis)時局部皮膚發(fā)紅，觸痛，與丹毒或蜂窩織炎不 同，不伴有發(fā)熱及淋巴管炎征象。(4) 白色萎縮(atrophie blanche, white atrophy) ,定義為 圓形蒼白色，周圍由擴大的毛細血管或深褐色色素沉著環(huán)繞 的皮膚損害，潰瘍愈合后的瘢痕不屬于此。C5和C6以靜脈性潰瘍已愈合(C5)或活動期(C6)為區(qū)別, 好發(fā)部位在踝周及小腿下1/3,尤以內踝和足靴區(qū)內側最多見。同時伴有C4所列的皮膚

11、改變。四、病因(E)分為3類：Ec(congenital):指先天性缺陷造成的下肢靜脈功能不 全Ep(primary):是由非先天性和非繼發(fā)性原因造成的下 肢靜脈功能不全Es(secondary):有明顯的繼發(fā)性病因如靜脈血栓形成, 靜脈創(chuàng)傷，外來壓迫等五、解剖(A)分為3類As(supercial veins):病變涉及淺靜脈Ad(deep veins):病變涉及深靜脈Ap(perforating veins):病變涉及交通靜脈，三者可以 單獨或合并由現解剖部位按涉及范圍分為 18個節(jié)段六、病理生理(P)分3類Pr(reflux):為靜脈逆流Po(obstruction):為靜脈阻塞Pr,o

12、(reflux and obstruction):為靜脈逆流與阻塞并存七、修訂后的CEAP分級法推薦修改和增加的內容1增加和完善描述 CVD的幾個定義；2完善CEAP分級中的C分級；3增加描述符“ n”表示未發(fā)現靜脈系統(tǒng)異常4注明分級的日期和臨床檢查的水平 ；5引入CEAP基礎分級作為CEAP完整（高級）分級的簡 單形式。CEAP分級甲C分級的完善C分級最重要的改變是根據疾病的程度和發(fā)生潰瘍的可 能性將C4級分為C4a、C4b兩個亞級。在臨床分級中還增加下標“S”表示有伴發(fā)癥憾者下標“A”表示無伴發(fā)癥狀。例如C2,A或C5, S o伴發(fā)癥狀包括隱 痛、酸痛、脹痛、皮膚不適、沉重感、肌肉痙攣和其

13、它與 CVD有關的不適感覺。修訂完善后的CEAP分級的臨床分級八、CEAP分級中E、A和P分級的完善為了完善E、A和P分級,建議增加新的描述符“ n”來表示未發(fā)現靜脈系統(tǒng)異常。這一 “n”可力呼En)表示未發(fā)現靜脈性病因，加入 A (An)表示未發(fā)現靜脈病變部位，加入 P (Pn)表示未發(fā)現靜脈性病理生理改變。例如，被診斷為C2,4EpdAsPr2,3,4,14 的病例，是指該病例的臨床表現為下肢靜脈曲張伴有皮膚營養(yǎng)性改變，為原 發(fā)性，涉及深淺靜脈系統(tǒng)逆流，靜脈逆流范圍為膝上膝下大 隱靜脈和小隱靜脈以及幗靜脈。九、CEAP基礎分級CEAP基礎分級是對高級分級的簡化，包括兩種簡化。首先，在CEA

14、P基礎分級中只采用了等級最高的描述符號。例如，靜脈曲張、水腫和皮膚脂肪硬化癥的患者的基礎分級應該是C3 ,而在高級分級中則是 C2, 3。其次，在雙功超聲檢查后進行CEAP基礎分級時仍使用多項描述符號進行E、A和P分級，但是不必注明18個解剖部位而只使用表示淺靜脈、穿通靜脈和深靜脈的“s”、 p”和“ d”等符號。例如在上例中，如果雙功超聲提示有淺靜脈和深靜脈返流一 CEAP基礎分級應該是 C3, S , Ep ,As, d , Pr ，而不是 C2, 3, S , Ep ,As,d , Pr 2, 3, 14 o十、對CEAP系統(tǒng)修訂的改進意見CEAP分級的修訂是一項持續(xù)性的工作，隨著診斷和

15、治療的發(fā)展，CEAP分級也將不斷改進以適應新的需要，在保 持原有分級的穩(wěn)定性的前提下增加新的內容，不斷地再補充 和細化，使其更加完整。當然越復雜就越難記憶，越難推廣 和應用。1臨床分級和評分CEAP的臨床分級從C1C6,表示了疾病嚴重程度和進展性分級。但由于此系統(tǒng)大量的指標 是靜止的，不能隨治療后狀況而改變。因此，用于疾病嚴重 程度評分不夠準確。臨床分級中有一些分級意義含糊、界限 不清。如毛細血管擴張、網狀靜脈 (C1)與早期靜脈曲張(C2) 的界限難以界定(C1、C2之間)；C3的水腫是否包括淋巴回 流障礙性水腫等等，都應該加以改進和細化。Rutherford于2000年對這個評分系統(tǒng)進行了改良， 他提由了 “靜脈嚴重程度評分”(the venous cliailcseverityscore,VCSS)。將慢性靜脈疾病的 9種臨床表現按無、輕、 中、重度分級，相應記為 0、1、2、3分，且加上加壓治療 情況分級。這種評分系統(tǒng)加入了靜脈曲張、皮膚炎癥等因素，比原評分系統(tǒng)更為全面，更能反映靜脈病變情況10。CEAP的解剖分段過于冗長和復雜，有些靜脈分段是 沒有臨床意義的10。如非隱靜脈與小腿肌肉靜脈叢難以界 定和區(qū)別，脛前靜脈、腓靜脈的影像學檢測比較困難，且與 脛后靜脈病變意義重復。股深靜脈的病變臨床意義不大等等。Rut