第九版內(nèi)科學(xué)心包疾病

1、 作者 : 周玉杰單位 : 首都醫(yī)科大學(xué)從屬北京安貞醫(yī)院第九章 心包疾病第1頁第一節(jié) 急性心包炎第二節(jié) 心包積液及心臟壓塞第三節(jié) 縮窄性心包炎第2頁重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握急性心包炎及縮窄型心包炎病因及臨床表現(xiàn)心包積液臨床表現(xiàn)、診療和判別診療急性心包炎診療及判別診療心包積液病因、病理生理心包穿刺技術(shù)縮窄型心包炎診療及判別診療第3頁急性心包炎第一節(jié)第4頁（一）急性心包炎定義（二）急性心包炎病因（三）急性心包炎臨床表現(xiàn)（四）急性心包炎輔助檢驗(yàn)（五）急性心包炎診療和判別診療（六）急性心包炎治療內(nèi)科學(xué)（第9版）一、急性心包炎第5頁急性心包炎（acute pericarditis）為心包臟層和壁層急性炎癥性

2、疾病。以胸痛、心包摩擦音、心電圖改變及心包滲出后心包積液為特征。能夠單獨(dú)存在,也能夠是某種全身疾病累及心包表現(xiàn)。 內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）急性心包炎定義肺動(dòng)脈干左肺靜脈心包橫竇膈下腔靜脈漿膜心包右肺靜脈上腔靜脈主動(dòng)脈纖維心包心包斜竇縱膈胸膜心包后壁（心臟已摘除）第6頁內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）急性心包炎病因1.病毒感染（最常見）2.細(xì)菌感染、本身免疫病、腫瘤侵犯心包、尿毒癥、急性心肌梗死后心包炎、主動(dòng)脈夾層、胸壁外傷及心臟手術(shù)后 3.有些病人經(jīng)檢驗(yàn)仍無法明確病因，稱為特發(fā)性急性心包炎或急性非特異性心包炎4.約1/4病人可復(fù)發(fā)，少數(shù)甚至重復(fù)發(fā)作病因第7頁癥狀：胸痛胸骨后、心前區(qū)疼痛為急性心包炎特征常見

3、于炎癥改變纖維蛋白滲出期呼吸困難，水腫常見于滲出期大量心包積液造成心臟壓塞發(fā)燒、乏力 感染性心包炎可出現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）急性心包炎臨床表現(xiàn)體征：心包摩擦音呈抓刮樣粗糙高頻音胸骨下端，劍突區(qū)較為顯著 三相摩擦音 身體前傾坐位、深吸氣或?qū)⒙犜\器胸件加壓后可能聽到摩擦音增強(qiáng) 可連續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天甚至數(shù)周當(dāng)積液增多將兩層心包分開時(shí), 心尖搏動(dòng)減弱，心臟叩診濁音界擴(kuò)大，摩擦音消失，心音低弱而遙遠(yuǎn)第8頁1.試驗(yàn)室檢驗(yàn)：取決于原發(fā)病2.心電圖：90%以上病人心電圖都有異常 ST段弓背向下抬高，aVR及V1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，可于數(shù)小時(shí)至數(shù)日后恢復(fù)一至數(shù)日后，伴隨ST段回到基線逐步出現(xiàn)T波低平及倒置，此改變可

4、于數(shù)周至數(shù)月后恢復(fù)正常，也可長久存在常有竇性心動(dòng)過速，積液量較大時(shí)能夠出現(xiàn)QRS電交替3.影像學(xué)檢驗(yàn)X線檢驗(yàn)：如心包積液較多，則可見心影增大超聲心動(dòng)圖：確診有沒有心包積液，判斷積液量心臟磁共振（CMR）：清楚顯示心包積液容量和分布情況，幫助分辨積液性質(zhì)，可測量心包厚度4.心包穿刺：主要指征是心臟壓塞，對積液性質(zhì)和病因診療也有幫助，能夠?qū)π陌e液進(jìn)行常規(guī)、生化、病原學(xué)（細(xì)菌、真菌等）、細(xì)胞學(xué)相關(guān)檢驗(yàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）急性心包炎輔助檢驗(yàn)第9頁內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）急性心包炎輔助檢驗(yàn)急性心包炎患者心電圖改變急性心包炎患者X線表現(xiàn)第10頁診療診療依據(jù)急性起病、經(jīng)典胸痛、心包摩擦音、特征性心電圖表現(xiàn)

5、。超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)?zāi)軌虼_診并判斷積液量。結(jié)合相關(guān)病史、全身表現(xiàn)及對應(yīng)輔助檢驗(yàn)有利于對病因作出診療。內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）急性心包炎診療第11頁判別診療內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）急性心包炎診療特發(fā)性結(jié)核性化膿性腫瘤性心臟損傷后綜合征病史上呼吸道感染史，起病急，常重復(fù)發(fā)作伴原發(fā)結(jié)核表現(xiàn)伴原發(fā)感染病灶，或敗血癥表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤多見有手術(shù)、心肌梗死等心臟損傷史，可重復(fù)發(fā)作發(fā)燒連續(xù)發(fā)燒常無高熱常無常有心包摩擦音顯著，出現(xiàn)早有常有少有少有胸痛常猛烈常無常有常無常有白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛟龈哒；蜉p度增高顯著增高正?；蜉p度增高正常或輕度增高血培養(yǎng)陰性陰性陽性陰性陰性心包積液量較少常大量較多大量普通中量性質(zhì)草黃色或血性多為

6、血性膿性多為血性常為漿液性細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞較多淋巴細(xì)胞較多中性粒細(xì)胞較多淋巴細(xì)胞較多淋巴細(xì)胞較多細(xì)菌無有時(shí)找到結(jié)核分枝桿菌化膿性細(xì)菌無無治療非甾體抗炎藥抗結(jié)核藥抗生素及心包切開原發(fā)病治療心包穿刺糖皮質(zhì)激素第12頁病因治療解除心臟壓塞對癥支持治療治療標(biāo)準(zhǔn)：患者宜臥床休息，直至胸痛消失和發(fā)燒消退 內(nèi)科學(xué)（第9版）（六）急性心包炎治療第13頁心包積液及心臟壓塞第二節(jié)第14頁（一）心臟壓塞定義（二）心臟壓塞心臟壓塞病理生理（三）心臟壓塞臨床表現(xiàn)（四）心臟壓塞輔助檢驗(yàn)（五）心臟壓塞治療內(nèi)科學(xué)（第9版）一、心臟壓塞第15頁心包疾患或其它病因累及心包能夠造成心包滲出和心包積液（pericardial eff

7、usion）,當(dāng)積液快速或積液量到達(dá)一定程度時(shí),可造成心臟輸出量和回心血量顯著下降而產(chǎn)生臨床癥狀,即心臟壓塞（cardiac tamponade）。內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）心臟壓塞定義第16頁少許積液中、大量積液急性大量積液達(dá)一定量時(shí)，心包內(nèi)壓升高，影響舒張功效，心室充盈降低心臟壓塞動(dòng)脈壓降低靜脈壓升高急性心臟壓塞舒張嚴(yán)重受限動(dòng)脈壓降低靜脈壓升高（二）心臟壓塞病理生理內(nèi)科學(xué)（第9版）不受影響第17頁內(nèi)科學(xué)（第9版）正常心包內(nèi)液體量：50ml，2535ml心包液量：100150ml，對血液循環(huán)無顯著影響對血液循環(huán)影響取決于：心包積液速度，快速積液，積液量相對較少100250ml）也可引發(fā)心包填塞積

8、液量，積液增加速度遲緩，積液大于1000ml可不發(fā)生心包填塞第18頁內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）心臟壓塞臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸困難是最突出癥狀，嚴(yán)重者端坐呼吸，身體前傾，可有發(fā)紺壓迫癥狀：干咳、聲音嘶啞，吞咽困難第19頁內(nèi)科學(xué)（第9版）體征：Beck三聯(lián)征：低血壓、心音低弱、頸靜脈怒張觸診：心尖搏動(dòng)弱叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大聽診：心包積液征 （Ewart 征）收縮壓降低，舒張壓改變不大，脈壓變??；心臟壓塞嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)奇脈大量時(shí)出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大及下肢水腫（三）心臟壓塞臨床表現(xiàn)第20頁內(nèi)科學(xué)（第9版）肺野清楚而心影顯著增大常是心包積液有力證據(jù),有利于判別心力衰竭中等以上積液時(shí)，可見心影向兩側(cè)增大，心影

9、各弧度、切跡消失，心底增寬、大血管變短，經(jīng)典呈球形或燒瓶狀，心緣搏動(dòng)普遍減弱和消失，部分病人可伴有上腔靜脈擴(kuò)張、肺淤血、肺少血。并有包裹時(shí)心影可呈不規(guī)則狀、非對稱性增大心影隨體位變動(dòng)而改變，臥位時(shí)心底部陰影較坐位時(shí)增寬（四）心臟壓塞輔助檢驗(yàn)X線檢驗(yàn)第21頁內(nèi)科學(xué)（第9版）第22頁內(nèi)科學(xué)（第9版）低電壓ST-T改變電交替（P、QRS、T波）（四）心臟壓塞輔助檢驗(yàn)心電圖第23頁內(nèi)科學(xué)（第9版）M型、二型超聲心動(dòng)圖均可見到液性暗區(qū)，是診療心包積液簡而易行可靠方法，并有利于觀察心包積液量演變 （四）心臟壓塞輔助檢驗(yàn)整個(gè)心動(dòng)周期可見臟層心包與壁層心包之間存在液性分隔，大量時(shí)呈“游泳心”心臟塌陷征： 液體

10、回流受阻所致。舒張末期右心房塌陷及舒張?jiān)缙谟倚氖矣坞x壁塌陷心臟擺動(dòng)和蕩動(dòng)征 下腔和肝靜脈淤血擴(kuò)張超聲心動(dòng)圖第24頁內(nèi)科學(xué)（第9版）心包積液：心包腔無回聲區(qū)圍繞心臟（PE：心包積液）第25頁內(nèi)科學(xué)（第9版）解除心臟壓塞對穿刺液行化驗(yàn)檢驗(yàn)，如常規(guī)、生化、病原學(xué)（細(xì)菌、真菌等）、細(xì)胞學(xué)相關(guān)檢驗(yàn)穿刺后注入抗生素或化療藥品（四）心臟壓塞輔助檢驗(yàn)心包穿刺第26頁內(nèi)科學(xué)（第9版）心包穿刺：解除心臟壓塞心包切開引流：主要用于化膿性心包炎病因治療：抗炎、抗結(jié)核等（五）心臟壓塞治療第27頁內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）心臟壓塞治療（1）劍突下穿刺點(diǎn)：在劍突與左肋緣夾角處進(jìn)針，穿刺針與腹壁成3045角，向上、向后并稍向左側(cè)

11、進(jìn)入心包腔后下部（防止損傷肝左葉及脾臟）（2）心尖部穿刺點(diǎn)：在左側(cè)第5肋間或第6肋間濁音界內(nèi)2cm左右部位進(jìn)針，沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進(jìn)入心包腔（3）胸骨左緣第四肋間穿刺點(diǎn)：沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進(jìn)入心包腔。其它還有胸骨旁路徑和右胸徑路需超聲心動(dòng)圖及X線引導(dǎo)下進(jìn)針，確定進(jìn)針方向有較大量心包積液且無胸膜、肺組織覆蓋心包穿刺術(shù)第28頁內(nèi)科學(xué)（第9版）心包穿刺位置示意圖(A.劍突下；B.心尖部）AB第29頁縮窄性心包炎第三節(jié)第30頁（一）縮窄性心包炎病因和病理生理（二）縮窄性心包炎臨床表現(xiàn)和輔助檢驗(yàn)（三）縮窄性心包炎診療和判別診療（四）縮窄性心包炎治療內(nèi)科學(xué)（第9版）三、縮窄性心包炎第3

12、1頁定義：心臟被致密增厚纖維化或鈣化心包所包圍，使心室舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙疾病。內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）縮窄性心包炎病因和病理生理病因大多數(shù)心包疾病可引發(fā)縮窄性心包炎我國縮窄性心包炎病因以結(jié)核性為最常見，其次為非特異性、化膿性或創(chuàng)傷性，近年來放射性心包炎和心臟直視手術(shù)后引發(fā)者逐步增多其它少見病因包含本身免疫性疾病、惡性腫瘤、尿毒癥、藥品等第32頁內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）縮窄性心包炎病因和病理生理病理生理心包縮窄使心室舒張期擴(kuò)張受限、充盈降低，每搏輸出量下降，心率代償性增快以維持心輸出量。體循環(huán)回流受阻，可出現(xiàn)一系列靜脈系統(tǒng)壓力增高相關(guān)表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝大、腹腔積液、下肢水腫等第3

13、3頁癥狀：部分病人起病隱匿，早期無顯著臨床癥狀主要癥狀與心輸出量下降和體循環(huán)淤血相關(guān)心悸、勞力性呼吸困難、活動(dòng)耐量下降、疲乏以及肝大、腹腔積液、胸腔積液、下肢水腫等內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）縮窄性心包炎臨床表現(xiàn)和輔助檢驗(yàn)體征：頸靜脈壓升高常見多數(shù)患者收縮期心尖呈負(fù)性搏動(dòng)部分患者有心包叩擊音可有Kussmaul征晚期出現(xiàn)肌肉萎縮、惡病質(zhì)和嚴(yán)重水腫等第34頁內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）縮窄性心包炎臨床表現(xiàn)和輔助檢驗(yàn)1.心電圖：常見心動(dòng)過速，QRS低電壓、T波低平或倒置2.X線檢驗(yàn)：多數(shù)心影輕度普遍性增大呈三角形或球形3.超聲心動(dòng)圖：臨床最慣用無創(chuàng)檢測伎倆經(jīng)典表現(xiàn)為心包增厚、黏連心臟變形，室壁活動(dòng)減弱，室間隔舒張期矛盾運(yùn)動(dòng)，即室間隔抖動(dòng)征），下腔靜脈增寬且不隨呼吸改變4.心臟CT和磁共振成像（MRI）診療價(jià)值優(yōu)于超聲心動(dòng)圖均可用于評(píng)價(jià)心包受累范圍和程度、心包厚度和心包鈣化等；CT檢測心包鈣化敏感性更高，MRI可識(shí)別少許心包滲出、粘連及心包炎癥5.右心導(dǎo)管檢驗(yàn)：當(dāng)非侵入性檢驗(yàn)伎倆不能明確診療時(shí)或擬行心包切除術(shù)前可考慮6.活組織檢驗(yàn) ：有利于了解病因第35頁內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）縮窄性心包炎臨床表現(xiàn)和輔助檢驗(yàn)縮窄性心包炎心包顯著增厚縮窄性心包炎室間隔異常運(yùn)動(dòng)第36頁判別診療：限制型心肌病 詳細(xì)見限制型心肌病一節(jié)其它原因引發(fā)心力衰竭 參考血清BNP水平和超聲心動(dòng)圖與心臟CT、MRI其它原因引