病歷書寫規(guī)范化培訓之基本要求門診病歷入院記錄

1、病歷書寫規(guī)范化培訓1第1頁培訓內(nèi)容一、病歷書寫基本要求；二、門診病歷；三、入院統(tǒng)計。第2頁 一、病歷書寫基本要求 3第3頁第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和，包含門（急）診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員經(jīng)過問診、查體、輔助檢驗、診療、治療、護理等醫(yī)療活動取得相關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動統(tǒng)計行為。第三條 病歷書寫應該客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。4第4頁第四條 病歷書寫應該使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫病歷資料能夠使用藍或黑色油水圓珠筆。計算機打印病歷應該符合病歷保留要求。第五條 病歷書寫應該使用漢字，通用外文縮寫

2、和無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。5第5頁第六條 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清楚，表述準確，語句通順，標點正確。1、癥狀：吐血（咯血/嘔血），吐痰（咳痰），肚子痛（腹痛），拉肚子（腹瀉），出氣不贏（呼吸困難）、心慌（心悸），吐酸水（反酸），睡不著覺（失眠）。2、體征：皮膚發(fā)黃（皮膚黃染），疙瘩（腫塊），口唇和全身發(fā)烏（發(fā)紺），駝背（脊柱后凸）。3、治療：打消炎針，在當?shù)蒯t(yī)院打吊針 正確書寫：（打吊針）靜脈滴注，（開刀）手術第6頁第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應該用雙線劃在錯字上，保留原統(tǒng)計清楚、可辨，并注明修改時間，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋

3、或去除原來字跡。案例：浙江省德清縣人民法院曾宣判一起醫(yī)療糾紛案件，德清縣人民醫(yī)院因涂改病歷，造成醫(yī)療事故技術判定不能正常進行，被法院判決負擔六成責任，賠償死者親屬醫(yī)療費、喪葬費和死亡賠償金等費用，加上4萬元精神損害撫慰金，共計萬余元。 7第7頁第八條 病歷應該按照要求內(nèi)容書寫，并由對應醫(yī)務人員署名。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷責任。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫病歷，應該經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊醫(yī)務人員審閱、修改并署名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。8第8頁入院統(tǒng)計、首次病程統(tǒng)計、申請會診統(tǒng)計、轉科統(tǒng)計、搶救統(tǒng)計、死亡統(tǒng)計、出院（死亡）小結、死亡病

4、例討論應有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師署名。第9頁第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采取二十四小時制統(tǒng)計。第十條 對需取得患者書面同意方可進行醫(yī)療活動，應該由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應該由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應該由其授權人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字情況下，可由醫(yī)療機構責任人或者授權責任人簽字。10第10頁因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療辦法不宜向患者說明情況，應該將相關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時統(tǒng)計?；颊邿o近親屬或者患者近親屬無法簽署同意書，由患者法定代理人或者關系人簽署同意書。無民事行為能力患者如未成

5、年人、精神病人、昏迷者等，遵照自動授權標準。11第11頁二、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 12第12頁一、 門（急）診病歷內(nèi)容包含病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷統(tǒng)計、化驗單（檢驗匯報）、醫(yī)學影像檢驗資料等。二、門（急）診病歷首頁內(nèi)容應該包含患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻情況、職業(yè)、工作單位、住址、藥品過敏史等項目。13第13頁三、門（急）診病歷統(tǒng)計應該由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。門（急）診病歷統(tǒng)計要求簡明扼要、重點突出、文字簡煉、字跡清楚、主診醫(yī)師嚴格執(zhí)行疫情匯報制度，發(fā)覺法定傳染病除在病歷上注明外，必須按要求匯報，藥品過敏史必須寫在病歷封面。第14頁四、急診留觀統(tǒng)計是急診患

6、者因病情需要留院觀察期間統(tǒng)計，重點統(tǒng)計觀察期間病情改變和診療辦法，統(tǒng)計簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應該書寫搶救統(tǒng)計。門（急）診搶救統(tǒng)計書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救統(tǒng)計書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。五、門診病人收住院時需由經(jīng)治醫(yī)師填寫住院通知書。第15頁六、門（急）診病歷統(tǒng)計分為初診病歷統(tǒng)計和復診病歷統(tǒng)計。初診病歷統(tǒng)計書寫內(nèi)容應該包含就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要陰性體征和輔助檢驗結果，診療及治療意見和醫(yī)師署名等。復診病歷統(tǒng)計書寫內(nèi)容應該包含就診時間、科別、主訴、病史、必要體格檢驗和輔助檢驗結果、診療、治療處理意見和醫(yī)師署名等。急診病歷書寫就診時間應該詳細到分鐘。16

7、第16頁三、住院病歷 入院統(tǒng)計 17第17頁住院病歷 住院病歷書寫內(nèi)容和要求一、住院病歷內(nèi)容包含住院病案首頁、入院統(tǒng)計、病程統(tǒng)計、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢驗（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢驗匯報單、體溫單、醫(yī)學影像檢驗資料、病理資料等。第18頁住院病歷 住院病歷書寫內(nèi)容和要求二、 入院統(tǒng)計是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)過問診、查體、輔助檢驗獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成統(tǒng)計。可分為入院統(tǒng)計、再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計、二十四小時內(nèi)入出院統(tǒng)計、二十四小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計。入院統(tǒng)計、再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計應該于患者入院后二十四小時內(nèi)完成；二十四小時內(nèi)入出院

8、統(tǒng)計應該于患者出院后二十四小時內(nèi)完成，二十四小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計應該于患者死亡后二十四小時內(nèi)完成19第19頁住院病歷 住院病歷書寫內(nèi)容和要求三、入院統(tǒng)計要求及內(nèi)容（一）患者普通情況包含姓名、性別、年紀、民族、婚姻情況、出生地、職業(yè)、入院時間、統(tǒng)計時間、病史陳說者。（二）主訴是指促使患者就診主要癥狀（或體征）及連續(xù)時間。 統(tǒng)計應簡明扼要，字數(shù)普通不超出20個字。標準上不能用診療或檢驗結果來代替主訴；主訴多于一項時，應按發(fā)生時間先后次序先后列出，但普通不超出3個。如“發(fā)燒4天，皮疹1天”。如用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)覺有癥狀需扣分。20第20頁住院病歷 住院病歷書寫內(nèi)容和要求（三）現(xiàn)病史是指患者此次

9、疾病發(fā)生、演變、診療等方面詳細情況，應該按時間次序書寫。（內(nèi)容包含發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展改變情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等普通情況改變，以及與判別診療相關陽性或陰性資料等。）21第21頁1.發(fā)病情況：統(tǒng)計發(fā)病時間、地點、起病緩急前驅(qū)癥狀、可能原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展改變情況：按發(fā)生先后次序描述主要癥狀部位、性質(zhì)、連續(xù)時間、程度、緩解或加劇原因，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：統(tǒng)計伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間相互關系。22第22頁4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：統(tǒng)計患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接收檢驗與治療詳細經(jīng)過及效果。對患者提供藥名、診療和手術名

10、稱需加引號（“”）以示區(qū)分。5.發(fā)病以來普通情況：簡明統(tǒng)計患者發(fā)病后精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重改變等情況。6.與判別診療相關陽性或陰性資料等。與此次疾病雖無緊密關系、但仍需治療其它疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段給予統(tǒng)計。23第23頁（四）既往史是指患者過去健康和疾病情況。內(nèi)容包含既往普通健康情況、疾病史、傳染病史預防接種史、手術史、外傷史、輸血史、食物或藥品過敏史等。對長久使用藥品和可能成癮等藥品應該注明藥名和使用情況。系統(tǒng)回顧（完整病歷）24第24頁（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個人史：統(tǒng)計出生地及長久居留地，生活習慣及有沒有煙、酒、藥品等癖好，職業(yè)與工作條件及有沒有工業(yè)

11、毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有沒有冶游史。兒科病歷須統(tǒng)計出生史、喂養(yǎng)史、預防接種史和生長發(fā)育史。25第25頁2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻情況、結婚年紀、配偶健康情況、有沒有兒女等。女性患者統(tǒng)計初潮年紀、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年紀），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。生育史統(tǒng)計方式以下： 足月產(chǎn)次數(shù)早產(chǎn)次數(shù)流產(chǎn)次數(shù)現(xiàn)在兒女數(shù)月經(jīng)史統(tǒng)計方式以下： 初潮年紀 絕經(jīng)年紀或末次月經(jīng)日期間隔天數(shù)經(jīng)期天數(shù)26第26頁3.家族史：父母、弟兄、姐妹健康情況，有沒有與患者類似疾病，有沒有家族遺傳傾向疾病。家族遺傳傾向疾病如：高血壓、冠心病、肥胖、哮喘、痛風、糖尿病、腫瘤、癲癇、先天發(fā)育異常、運動障礙及

12、精神病等。如有死亡，應該統(tǒng)計已故直系親屬死亡原因。27第27頁（六）體格檢驗應該按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包含體溫、脈搏、呼吸、血壓，普通情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。28第28頁1.應全方面查體，不能遺漏上述內(nèi)容。心界及一些陽性體征，（如肝脾大、顯著腹部包塊 ）心要時用圖表示。2.必要時檢驗統(tǒng)計肛門直腸、外生殖器。3.與主訴、現(xiàn)病史相關查體項目要重點描述，且與判別診療相關體檢項目應充分統(tǒng)計。29第29頁4.體檢中不能用病名或癥狀學名來代替體征描述。寫“胸骨后進食時疼痛顯著”等。5

13、.統(tǒng)計準確，用詞不能模棱兩可。如不可描述為“心音界擴大不顯著”、肝脾觸及不滿意，等。30第30頁（七）?？魄闆r應該依據(jù)?？菩枰y(tǒng)計?？铺厥馇闆r。 外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等?？菩鑼憣？魄闆r，主要統(tǒng)計與本?？葡嚓P體征，體格檢驗中對應項目無須書寫，只寫“見?？魄闆r”。?？茩z驗情況應全方面，詳細統(tǒng)計與診療而及判別診療相關陽性及陰性體征。31第31頁（八）輔助檢驗是指入院前所作與此次疾病相關主要檢驗及其結果。應分類按檢驗時間次序統(tǒng)計檢驗結果，如系在其它醫(yī)療機構所作檢驗，應該寫明該機構名稱及檢驗號。檢驗項目匯報：未超出該檢驗項目周期性改變規(guī)律所允許時間，在不影響正常診療治療，檢驗單據(jù)或復印件

14、又能隨同病歷保留情況下 ，全省各級各類醫(yī)療機構應對其給予認可，檢驗匯報復印件可存入病歷作為診療依據(jù)，病歷評價或質(zhì)控不能將其作為缺點病歷。 32第32頁（九） 初步診療是指經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出診療。如初步診療為多項時，應該主次分明。對待查病例應列出可能性較大診療。書寫診療時，病名要規(guī)范，書寫全方面，選擇好第一診療，分清主次，次序排列，普通是主要、急診、原發(fā)、本科疾病寫在前面，次要、慢性、繼發(fā)、他科疾病寫在后面；并發(fā)癥列于相關疾病之后，伴發(fā)癥排列在最終。不要遺漏不常見疾病和其它疾病診療。 33第33頁（十一）再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計定義：是指患者因同一個疾病再次或?qū)掖巫∪胪会t(yī)療機構時書寫統(tǒng)計。要求及內(nèi)容：基本同入院統(tǒng)計。主訴是統(tǒng)計患者此次入院主要癥狀（或體征）及連續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對此次住院前歷次相關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫此次入院現(xiàn)病史。34第34頁（十二）二十四小時內(nèi)出入院統(tǒng)計患者入院不足二十四小時出院，能夠書寫二十四小時內(nèi)入出院統(tǒng)計。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、出院情況、出院診療、出院醫(yī)囑，醫(yī)師署名等。如已書寫完成入院統(tǒng)計，可按普通住院患者病歷書寫格式寫相關病歷內(nèi)容?；颊呷朐撼?/p>