不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用

1、（優(yōu)選）不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用第一頁，共三十一頁。尿毒癥毒素的新認(rèn)識 隨著腎功能的減退，腎臟對溶質(zhì)清除率下降，造成多種物質(zhì)在血液和組織中蓄積，稱為尿毒癥潴留物質(zhì)（uremic retention solute）。第二頁，共三十一頁。尿毒癥毒素的新認(rèn)識 當(dāng)該物質(zhì)符合以下幾個(gè)條件時(shí)，即為尿毒癥毒素：1.化學(xué)結(jié)構(gòu)明確，能進(jìn)行定量分析；2.該物質(zhì)在尿毒癥個(gè)體的水平高于非尿毒癥個(gè)體；3.該物質(zhì)濃度增高時(shí)伴隨著相應(yīng)的尿毒癥癥狀和/或功能異常；4.生物活性、相應(yīng)的臨床表現(xiàn)應(yīng)被體內(nèi)和體外研究證實(shí)5.研究中所采用的該物質(zhì)濃度水平應(yīng)和尿毒癥情況下一致。第三頁，共三十一頁。尿毒癥毒素的新認(rèn)識歐洲尿毒癥毒素工作組

2、將尿毒癥毒素分為三大類：1.水溶性小分子物質(zhì)（MW500Da），如B2-MG；3.蛋白結(jié)合物質(zhì)，分子量不等，如甲酚第四頁，共三十一頁。一、尿毒癥相關(guān)毒素 進(jìn)行定量分析的25種蛋白結(jié)合毒素毒素名稱分子量 性質(zhì)二甲基氧間苯二酚140酚類對苯二酚110酚類對甲酚108酚類苯酚94酚類果糖賴氨酸308糖基化終末產(chǎn)物乙二醛58糖基化終末產(chǎn)物甲基乙二醛72糖基化終末產(chǎn)物羥甲賴氨酸204糖基化終末產(chǎn)物戊糖素342糖基化終末產(chǎn)物第五頁，共三十一頁。尿毒癥相關(guān)毒素 進(jìn)行定量分析的25種蛋白結(jié)合毒素毒素名稱分子量 性質(zhì)3-脫氧葡萄糖醛162糖基化終末產(chǎn)物3-醋酸吲哚175吲哚類硫酸吲哚酚251吲哚類犬尿素208吲

3、哚類犬尿喹啉酸189吲哚類褪黑激素126吲哚類喹啉酸167吲哚類四甲烯二胺88多胺類精脒145多胺類第六頁，共三十一頁。尿毒癥相關(guān)毒素 進(jìn)行定量分析的25種蛋白結(jié)合毒素毒素名稱分子量 性質(zhì)精氨202多胺類瘦素16000肽類視黃醇結(jié)合蛋白21200肽類馬尿酸179馬尿酸鹽類對羥基馬尿酸195馬尿酸鹽類同型半胱氨酸135馬尿酸鹽類3-羧4-甲-5-丙-基呋喃戊酮酸240馬尿酸鹽類第七頁，共三十一頁。尿毒癥中分子毒素一般認(rèn)為中分子物質(zhì)的分子量500D-5000D之間。 毒性作用：促進(jìn)尿毒癥性心血管病變的發(fā)生發(fā)展；抑制免疫；營養(yǎng)不良及透析相關(guān)性淀粉樣變；甲狀旁腺激素性腎性骨?。黄つw搔癢；神經(jīng)系統(tǒng)功能紊

4、亂等。發(fā)生第八頁，共三十一頁。尿毒癥相關(guān)毒素瘦素（Leptin） 肥胖基因編碼的蛋白產(chǎn)物 腎臟是Leptin清除的主要器官 尿毒癥患者食欲減退、營養(yǎng)不良的原 因之一第九頁，共三十一頁。尿毒癥相關(guān)毒素糖基化代謝產(chǎn)物（AGES） ESRD AGES升高 分子量2000-6000D AGES參與了透析相關(guān)性淀粉樣變和動脈粥樣硬化HD難以清除，高通量透析膜能有效的清除第十頁，共三十一頁。尿毒癥相關(guān)毒素同型半胱氨酸（HCH） ESRD HCH高于正常人2-4倍 HCH是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素第十一頁，共三十一頁。二、部分血液凈化方式對尿毒癥毒素的清除及存在的問題血液透析（HD）血液濾過（HF）血液透析

5、濾過（HDF）高通量透析（HPD）血液灌流（HP)血液透析等充分性的評價(jià)第十二頁，共三十一頁。部分血液凈化方式對尿毒癥毒素的清除及存在的問題血液透析（HD） 彌散作用 清除尿素、肌酐、尿酸等小分子毒素 分子量300D則清除效果差。第十三頁，共三十一頁。部分血液凈化方式對尿毒癥毒素的清除及存在的問題血液濾過（HF） 對流方式 清除水、有毒物質(zhì)，對中分子毒物有清除效果，對小分子清除效果差 缺點(diǎn)：大量濾過引起氨基酸、蛋白質(zhì)、生長激素及低分子量激素的流失第十四頁，共三十一頁。部分血液凈化方式對尿毒癥毒素的清除及存在的問題血液透析濾過（HDF） 彌散對流方式 主要對中分子毒物的清除如磷、B2-微球蛋白、

6、肌球蛋白、AGES，同時(shí)對肌酐、尿素均有清除第十五頁，共三十一頁。部分血液凈化方式對尿毒癥毒素的清除及存在的問題高通量透析（HPD） 加強(qiáng)對流、容控機(jī)器采用高通透性血液濾過器，對大中分子毒素如Leptin、P、Ipth,可復(fù)用降低了費(fèi)用，與低通量透析一樣并不增加內(nèi)毒素污染的可能，B2-MG、PTH、TG等脂蛋白，有效保護(hù)殘存腎單位。第十六頁，共三十一頁。部分血液凈化方式對尿毒癥毒素的清除及存在的問題血液灌流（HP)或HD+HP 采用灌流器，通過吸附劑作用，清除內(nèi)外源性毒物，對大、中、小分子均有效。 第十七頁，共三十一頁。部分血液凈化方式對尿毒癥毒素的清除及存在的問題血液透析等充分性的評價(jià) 透析

7、劑量 體內(nèi)毒素、水分有效清除，長期并發(fā)癥減少 綜合有效的評價(jià)營養(yǎng)狀況 一般情況 人體測量 血生化 PCR 免疫指標(biāo) Kt/V、B2-MG、PTH、VitB12清除第十八頁，共三十一頁。三、血漿置換療法的臨床應(yīng)用膜式血漿分離（單純、雙重）吸附式血漿置換法 將患者血液的有形成分與血漿分離開，然后將血液的有形成分，需補(bǔ)充的血漿或凈化血漿及替代品輸回體內(nèi)，從而清除患者血漿內(nèi)致病物質(zhì)達(dá)到治療的目的。第十九頁，共三十一頁。血漿置換療法的臨床應(yīng)用腎臟病：急進(jìn)性腎小球腎炎 FSGS、 Good-pasture syndrom免疫系統(tǒng)疾病：SLE、RA、PS、PM等神經(jīng)系統(tǒng)疾?。好庖呱窠?jīng)疾病 重癥肌無力、 格林

8、-巴利綜合征、多發(fā)性鈣化血液病：血栓性微血管病，高r-球蛋白血 癥第二十頁，共三十一頁。血漿置換療法的臨床應(yīng)用器官移植：ABO血型不同移植者 抗淋巴細(xì)胞抗體陽性移植者 移植后細(xì)胞排異反應(yīng)者肝臟病及肝移植：重癥肝炎、肝衰竭、肝 移植術(shù)前準(zhǔn)備者第二十一頁，共三十一頁。人工肝技術(shù)人工肝技術(shù)根據(jù)組成及性質(zhì)分為三類：1.非生物型：主要指普通血漿置換、全血或血漿的膽紅素、氨、芳香族氨基酸類等蛋白結(jié)合毒素的吸附（灌流）、血液濾過技術(shù)第二十二頁，共三十一頁。人工肝技術(shù)2.生物型：同種或異種肝細(xì)胞與合成材料相結(jié)合組成特定裝置，患者血液或血漿通過此裝置進(jìn)行物質(zhì)交換和解毒轉(zhuǎn)化，以達(dá)到真正意義的肝臟解毒效果。3.混合

9、型：將前兩種混合應(yīng)用。第二十三頁，共三十一頁。人工肝技術(shù) 和腎衰竭不同的是，肝衰竭會導(dǎo)致水、電解質(zhì)、水溶性、脂溶性、蛋白結(jié)合性等更復(fù)雜毒素的蓄積和紊亂，所以也與人工腎以較簡單的血液透析為主不同，人工肝技術(shù)常常是多種技術(shù)聯(lián)合或序貫進(jìn)行，如血漿置換+血液吸附，血漿置換+分子吸附循環(huán)（MARS），血液濾過+血液灌流。生物型人工肝+血漿置換+膽紅素吸附等。第二十四頁，共三十一頁。四、連續(xù)性血液凈化療法的臨床應(yīng)用 技術(shù)方法 臨床應(yīng)用的發(fā)展 第二十五頁，共三十一頁。連續(xù)性血液凈化療法的臨床應(yīng)用技術(shù)方法 連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH） 連續(xù)性靜脈血液濾過（CVVH） 連續(xù)性動-靜脈血液透析濾過（CAVHD

10、F） 連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過CVVHDF） 連續(xù)性動-靜脈血液濾過（CAVHD）第二十六頁，共三十一頁。連續(xù)性血液凈化療法的臨床應(yīng)用技術(shù)方法 連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD） 緩慢連續(xù)性超濾（SCUF） 超濾泵輔助連續(xù)性動靜脈血液濾過 （UPA- CAVH） 連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA） CRRT新裝置 IQ血漿分離設(shè)備 第二十七頁，共三十一頁。IHD與CBP通常采用的治療參數(shù)IHD(ml/min)CBP (ml/min)血流量250-350150-200透析液流量500-80015-35(CVVHD)治療時(shí)間3-4h24h/d膜的通透性低高抗凝短時(shí)持續(xù)總超濾量10-3015-3

11、5（CVVH)凈超濾量10-301-2尿素清除率200-25015-35第二十八頁，共三十一頁。CBP的優(yōu)點(diǎn)緩慢、連續(xù)性療法溶質(zhì)清除多以對流為主等滲性清除水分可清除中大分子的炎癥介質(zhì)臨床耐受性好、血流動力學(xué)穩(wěn)定可以選用不同離子濃度的置換液可使患者體溫下降溶質(zhì)濃度沒有反跳可以滿足高營養(yǎng)膜的生物相容性好膜的篩選系數(shù)高膜的吸附能力高第二十九頁，共三十一頁。連續(xù)性血液凈化療法的臨床應(yīng)用 CRRT腎臟替代治療血液透析方式治療腎性高血壓及大中分子毒素清除 ICU重癥搶救 非生物人工肝搶救肝功能衰竭 其它：抗原抗體清除 炎癥因子清除 毒性物質(zhì)清除第三十頁，共三十一頁。不同血液凈化方式對Leptin的清除作用 慢性腎衰竭患者營