充血性心力衰竭的常見證候證候要素及治法方藥研究

1、充血性心力衰竭的常見證候證候要素及治法方藥研究【摘要】目的討論充血性心力衰竭的證候分布特點和證候內(nèi)部特征，分析充血性心力衰竭的常見證候和證候要素以及臨床治法、方藥，為今后臨床診治充血性心力衰竭提供根據(jù)。方法分回憶性和前瞻性兩局部，對符合條件的充血性心力衰竭患者的證候和證候要素進展標準，整理其治法和方藥的應用，運用Exel軟件進展頻率統(tǒng)計。結果充血性心力衰竭最常見的證候依次為心血瘀阻證、心氣虧虛證、痰阻心脈證、心陽虧虛證、心腎陽虛證；病位類證候要素在回憶性和前瞻性病例中分布一致，從高到低依次為心、腎、肺、脾、肝；病性類證候要素中，回憶性病例中前5位的依次是血瘀、氣虛、痰濁、陽虛、陰虛，前瞻性病例

2、中前5位的依次是氣虛、陰虛、痰濁、血瘀、陽虛。補氣、活血、化瘀、通絡、溫陽、補脾、補腎、養(yǎng)陰、化痰是臨床上常用的治法。常用中藥有甘草、茯苓、黃芪、白術、白芍、半夏、當歸、桂枝、丹參、附子、黨參、柴胡、大棗、陳皮、川芎、杏仁、麥冬、葶藶子等。結論充血性心力衰竭的發(fā)病主要在心，與其他各臟親密相關；病機主要是本虛標實，本虛以陽虛、氣虛、陰虛為主，標實以血瘀、水停為主。該研究結果也顯示，從中醫(yī)證候及證候要素入手，結合相應治法、方藥的研究可以對中醫(yī)辨證論治充血性心力衰竭提供一定根據(jù)?！娟P鍵詞】充血性心力衰竭；證候；證候要素；治法；中藥充血性心力衰竭HF是指在有適量靜脈回流的情況下，心肌收縮和或舒張功能障

3、礙，心排血量缺乏以維持組織代謝需要的一種病理狀態(tài)。臨床上以肺循環(huán)和或體循環(huán)瘀血以及組織血液灌注缺乏為其主要特征。在中醫(yī)學中，本病的臨床表現(xiàn)屬于驚悸、怔忡、喘證、痰飲、水腫等范疇。近年來，各種相關臨床、實驗研究不斷深化，中醫(yī)藥治療充血性心力衰竭也獲得了較大進展。本文從臨床調(diào)查入手，分為回憶性和前瞻性病例兩局部。通過對充血性心力衰竭的證候分布、臨床用藥等相關因素的分析，總結出了本病的常見證候分布規(guī)律、證候要素及治法、方藥的分布特點，希望能為本病證候的標準化研究提供相關根據(jù)。1資料1.2納入標準具有明確的關于心功能分級的病例，其病癥、體征、實驗室檢查、其他疾并中藥方可以完全具備或不完全具備。并且具有

4、明確中醫(yī)辨證分型的患者。1.3排除標準排除不具備中醫(yī)證型的病例；重復出現(xiàn)的病例；不符合上述納入標準的病例。2方法2.1病例搜集方法回憶性病例通過在病案室調(diào)閱心內(nèi)科病歷搜集；前瞻性病例通過對住院病人的問診和首次病程記錄的內(nèi)容查閱選擇符合條件的病例。2.2評價與挑選方法通過對病歷的查閱，選擇符合條件的病歷，完成前期流調(diào)表所設定的內(nèi)容，病癥、體征的評價以病人此次發(fā)病的表現(xiàn)為標準。排除符合上述排除標準的病例。前瞻性病例的搜集以在院病人的實際情況為標準，不能確定的工程通過咨詢主治醫(yī)生從而得出相對準確的判斷。2.3資料處理及統(tǒng)計分析2.3.1證候標準按照?中醫(yī)診斷學?1?中醫(yī)證候鑒別診斷學?2進展標準。如

5、肝腎兩虛證、肝腎虧虛證和肝腎陰虛證統(tǒng)一用肝腎陰虛證來計。對于某些不便歸類的證候，在專家指導下并參考文獻予以保存，如水濕浸漬證、心肺同病等。2.3.2證候要素提取根據(jù)?中醫(yī)診斷學?中醫(yī)證候鑒別診斷學?以及與充血性心力衰竭證候名稱標準相關文獻，將證候分解成根本的證候要素。如心腎氣陰兩虛證分解成的根本證候要素為心、腎、氣虛、陰虛。如遇到難于分辨和區(qū)分的證型，在專家指導下并參考文獻討論解決。2.3.3治法的提取為了便于統(tǒng)計，將用藥情況中提取的治法拆分成根本治法，如益氣養(yǎng)陰分解成益氣和養(yǎng)陰；補氣益血分解成補氣和補血。由于中醫(yī)治法在表述上的多樣性，對于同一治法在組合中的不同表述予以統(tǒng)一，如補血、益血、養(yǎng)血

6、統(tǒng)一記為補血。對于難以統(tǒng)一的治法那么予以保存，如培補攝納、榮脈等。如遇到難以分辨和區(qū)分的情況，在專家指導下并參考文獻討論解決。2.3.4統(tǒng)計方法將原始資料數(shù)據(jù)整理后輸入計算機，并進展審核。使用Exel統(tǒng)計軟件進展頻數(shù)描繪。各項指標均采用頻數(shù)統(tǒng)計方法，統(tǒng)計其在總體樣本中的比例。由此區(qū)分充血性心力衰竭的證候類型分布情況以及與各項統(tǒng)計因素之間的相關性。3結果本項研究共搜集到465例充血性心力衰竭病例，其中回憶性病例394例男性192例，女性202例，前瞻性病例71例男性36例，女性35例。總體上性別無明顯差異。3.1年齡分布對全部465例病例統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)，50歲以下者只占全體樣本的2.8%；516

7、0歲段占6.24%；6170歲段占12.9%；7180歲段占46.45%；8190歲段占28.60%；大于90歲者占3.01%。大于70歲者占全體樣本的78.06%?？梢?，本病為增齡性疾病，并且最常見于70歲以上的老年患者中。3.2證候名稱標準前的分布情況共搜集到合格病例465例，其中回憶性病例394例，前瞻性病例71例。3.2.1回憶性病例中共計419個證候，除去重復的共有83種不同的證型。詳細分布規(guī)律見表1。表1394例回憶性心衰病例證候名稱標準前分布情況略出現(xiàn)頻次在4次以下的證候條目有肺陰虧虛證、心腎陰虛證、脾虛濕困證、瘀血阻絡證、心氣陰虛證、心肺同病證、痰濁瘀阻證、肝腎陰虛證、瘀水交阻

8、證等共計64條，累計頻次8520.29%。以上419個證候中頻率超過1%者共有19條(詳細見表1)，累計頻次33479.71%。3.2.2前瞻性病例中共計74個證候類型，除去重復的共有40種不同類型的證型。頻數(shù)在3次以上者由高到低依次為心血瘀阻證9次12.68%、氣陰兩虛證6次8.54%、心氣虧虛證5次7.04%、心脾兩虛證4次5.63%、肺陰虧虛證4次5.63%、心腎陽虛證3次4.23%；頻數(shù)為2次者有痰阻心脈證、風痰阻絡證、痰濕蘊肺證、氣血虧虛證、痰濁上蒙證、痰瘀互結證、肺腎兩虛證、心腎陰虛證、氣陰虧虛證。從心力衰竭證候標準前的分布規(guī)律可以看出，該病證候類型不僅繁多，而且很不標準。例如表1

9、中提到的痰瘀交阻證和痰瘀互結證，前瞻性病例中提到的氣陰兩虛證和氣陰虧虛證等。從我們對回憶性病例的分析和臨床流調(diào)的過程中對此類證候出現(xiàn)的病癥進展比擬，發(fā)現(xiàn)痰瘀交阻證和痰瘀互結證，氣陰兩虛證和氣陰虧虛證等在本病中是等同的，故在后面的統(tǒng)計中予以統(tǒng)一。3.3證候名稱標準后的分布情況3.3.1在394例回憶性病例中共出現(xiàn)證候頻次419次，按前面標準標準，將83種證候標準為56種，其分布規(guī)律見表2。表2394例回憶性心衰病例證候名稱標準后分布情況略出現(xiàn)頻次在4次以下的證候條目有肺陰虧虛證、心腎陰虛證、脾虛濕困證、心氣陰虛證、心肺同病證、痰濕壅盛證、痰熱壅肺證、脾腎陽虛證、風陽上亢證等共計39條，累計頻次6

10、315.04%。以上419個證候中頻率超過1%者共有17條詳細見表2，累計頻次35684.96%。3.3.2在71個前瞻性病例中共出現(xiàn)證候頻次74次，按前面標準規(guī)律，將40種證候標準為33種。頻率從高到低依次為心血瘀阻證9次12.68%、氣陰兩虛證8次11.27%、心氣虧虛證5次7.04%、痰瘀互結證5次7.04%、心脾兩虛證4次5.63%、肺陰虧虛證4次5.63%、心腎陽虛證3次4.23%、痰濕壅肺證3次4.23%、肝腎陰虛證3次4.23%；頻率為2次的有痰阻心脈證、氣血虧虛證、風痰阻絡證、痰濁上蒙證、肺腎兩虛證、心腎陰虛證；出現(xiàn)頻次在2次以下的證候條目有心陽虧虛證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、

11、水飲凌心證、陽虛水泛證、脾虛濕困證、痰濁瘀阻證、腎不納氣證、心腎氣陰兩虛證等共計18條。以上74個證候中頻率超過2%者共有15條，累計頻次5678.87%。3.4證候要素初步分析與本病相關的證候要素，病位為心、腦、腎、肺、脾、肝、胃、膽、脈、下焦；病性為血瘀、氣虛、痰濁、陽虛、陰虛、濕、水泛、氣滯、熱、血虛、飲停、氣不固、寒。轉貼于論文聯(lián)盟.ll.3.4.1回憶性病例中共出現(xiàn)430個證型，其中證候要素共有911個，各證候要素出現(xiàn)的頻率和百分比方下：病位：心284次31.17%，腎35次3.84%，肺34次3.73%，脾22次2.41%，肝15次1.65%，下焦1次0.11%，共計391次42.

12、92%。其中出現(xiàn)頻率在2%以上的主要有心、腎、肺、脾。病性：血瘀206次22.61%、氣虛79次8.67%、痰濁70次7.68%、陽虛50次5.49%、陰虛41次4.50%、濕24次2.63%、水泛17次1.87%、氣滯10次1.10%、熱9次0.99%、血虛7次0.77%、飲停3次0.33%、氣不固2次0.22%、寒2次0.22%，共計520次57.10%。其中頻率在4以上的有血瘀、氣虛、痰濁、陽虛、陰虛；頻率在14者有濕、水泛、氣滯。3.4.2前瞻性病例中共出現(xiàn)74個證型，其中證候要素共有166個，各證候要素出現(xiàn)的頻率和百分比方下：病位：心30次18.07%，腎13次7.83%，肺10次6

13、.02%，脾5次3.01%，肝4次2.41%，共計62次37.35%。其中出現(xiàn)頻率在3%以上的主要有心、腎、肺、脾。病性：氣虛24次14.46%、陰虛24次14.46%、痰濁18次10.84%血瘀17次10.24%、陽虛6次3.61%、水泛5次3.01%、濕4次2.41%、氣滯2次1.20%、血虛2次1.20%、熱1次0.60%、氣不固1次0.60%，共計104次62.65%。其中頻率在10以上的有氣虛、陰虛、痰濁、血瘀；頻率在110者有陽虛、水泛、濕、氣滯、血虛。3.5治法本次臨床觀察中搜集的治法有補氣、溫陽、補脾、養(yǎng)陰、活血、化痰、化瘀等58種，一共出現(xiàn)的治法有765條，其中回憶性病例中5

14、45條，前瞻性病例中220條。各種治法使用的頻數(shù)統(tǒng)計如下：3.5.1回憶性病例中共有方藥206張，其中搜集到的治法有545條，常見的有補氣13.39%、溫陽7.71%、補脾7.16%、養(yǎng)陰6.06%、活血6.06%、化痰5.50%、化瘀4.22%、理氣3.67%、通絡3.30%、補腎3.12%。出現(xiàn)頻率小于3%的治法有化濕、利水、寬胸、通陽、補血、疏肝、清熱等共計44條。3.5.2前瞻性病例中共有方藥61張，其中搜集到的治法有220條，常見的有補氣9.55%、活血9.09%、通絡8.18%、化痰6.82%、補心6.82%、補腎5.45%、補脾5.00%、化瘀5.00%、溫陽4.55%、養(yǎng)陰4.

15、09%。出現(xiàn)頻率小于4%的治法有通陽、清肝、豁痰開結、蠲飲、清肺、暢中、寧心、理氣、補血、泄?jié)帷⒔禋?、補肺、填精、消癥等共計48條。可見，在本病的治療中，補氣、活血、化瘀、通絡、溫陽、補脾、補腎、養(yǎng)陰、化痰是常用的治法，這與我們在證素分析中得到的主要病性為氣虛、陰虛、痰濁、血瘀等結果是一致的。由于治法是在有用藥記錄的這一局部病例中提取的，因此這一局部的治法不能完全和全體病例的證素分析聯(lián)絡起來。但是用藥記錄是隨機得到的，因此從中提取的治法可以在一定程度上反映全體病例的情況。3.6中藥應用的分布情況共搜集到藥方267張，其中回憶性病例中的藥方206張，前瞻性病例中的藥方61張。為了方便統(tǒng)計，對方中

16、同種藥的藥名進展了統(tǒng)一并計數(shù)，如半夏有法半夏、瀝半夏、制半夏等，均統(tǒng)一為半夏，甘草有生甘草、炙甘草、炙草、生草等，均統(tǒng)一為甘草?；貞浶圆±泄灿?06張藥方，中藥應用詳細分布規(guī)律見表3。表3206例回憶性心衰病例中藥應用分布情況略表3所列中藥中頻率在25%以上共計18味，出現(xiàn)頻次在50次以下的中藥主要有生地、全瓜蔞、桃仁、車前子、枳實、豬苓、黃芩、赤芍、澤瀉、太子參、山藥、熟地等共計225味藥。前瞻性病例中共計有61張藥方，其中頻率居前位的中藥與回憶性病例中相一致。而出現(xiàn)頻次在10次以下的中藥有赤芍、澤瀉、太子參、山藥、熟地、砂仁、浙貝母、枳殼、地龍等共計116味藥。中藥的應用與本病的辨證和治

17、法是親密相關的，我們發(fā)現(xiàn)臨床上對于本病的治療多使用自擬方或在經(jīng)方的根底上加減，常用的中藥在20味以內(nèi)。4討論多年來，對于充血性心力衰竭的證候研究大多集中在文獻整理、臨床觀察和個人經(jīng)歷的總結，而缺乏系統(tǒng)的論證。心力衰竭的辨證標準至今尚未完全統(tǒng)一，臨床分型更是復雜。然而，已有相關學者從文獻入手，通過對心力衰竭的證候分析，總結了本病的常見證候分布規(guī)律及證候要素，為本病證候的標準化研究提供了相關根據(jù)3。本研究結果顯示，本病為明顯的增齡性疾病，最多見于7180歲年齡段，其次為8190年齡段，而大于90歲者那么只占3.01%，這可能與患者死亡率有關?？傮w來看年齡大于70歲者占到了總體樣本的78.06%，并

18、且常合并其他疾病出現(xiàn)，疾病分布規(guī)律也與以往有一定改變(將另文刊出)。根據(jù)統(tǒng)計得出的數(shù)據(jù)顯示，在394例回憶性病例中，最常見的證候依次為心血瘀阻證、心氣虧虛證、痰阻心脈證、心陽虧虛證、心腎陽虛證；次常見的有痰濕壅肺證、氣虛血瘀證、心脾兩虛證、痰瘀互結證、氣陰兩虛證、氣滯血瘀證。不太常見的有水氣凌心證、陽虛水泛證、氣血虧虛證、風痰阻絡證等。在71例前瞻性病例中，證候分布情況略有差異，常見的證候有心血瘀阻證、氣陰兩虛證、心氣虧虛證、痰瘀互結證、心脾兩虛證等。經(jīng)過初步分析，與本病相關的證候要素有24種。病位為心、腦、腎、肺、脾、肝、胃、膽、脈、下焦；病性為血瘀、氣虛、痰濁、陽虛、陰虛、濕、水泛、氣滯、

19、熱、血虛、飲停、氣不固、寒。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)中可以看出，病位類證候要素在回憶性和前瞻性病例中分布一致，從高到低依次為心、腎、肺、脾、肝。而病性類證候要素中，占回憶性病例前5位的依次是血瘀、氣虛、痰濁、陽虛、陰虛；占前瞻性病例前5位的依次是氣虛、陰虛、痰濁、血瘀、陽虛。這兩局部病例從常見證候要素的總體分布來看也是一致的。嚴氏4認為心氣虛衰、瘀阻血脈、水飲潴留是充血性心力衰竭發(fā)生開展的根本原因，其中最根本的原因是心氣虛和心陽虛。金氏5認為本病的病機是本虛標實，本虛主要是心之氣、陰、陽之虛，標實主要是血瘀、痰飲和水濕為患。這些研究都與本研究的結果一致。也說明了本研究結果根本反映了本病的發(fā)生、開展規(guī)律。此外，本文從充血性心力衰竭的中醫(yī)治法和中藥應用兩方面進展了分析。結果顯示