高泌乳素血癥

1、高泌乳素血癥 Hyperprolactinemia第1頁定 義高泌乳素血癥：各種原因造成血清泌乳素（PRL）異常升高， 大于25ng/ml。常伴有閉經(jīng)、溢乳、無排卵和不孕。第2頁催乳素（prolactin, PRL）1928 年在牛垂體前葉中發(fā)覺泌乳素，1970 年從人垂體腺中分離出人泌乳素，1971 年Friesen采取放射免疫法檢測出人血中泌乳素；是由垂體前葉細胞合成和分泌一個由198 個氨基酸組成多肽激素。其基因在人類第6號染色體上第3頁催乳素分子結(jié)構(gòu)種類分子量親和性生物活性體內(nèi)分布小PRL2-23000高/非糖基化高60-90%大PRL50000低低15-30%大大PRL100000低

2、低10%異型PRL25000糖基化中第4頁PRL生理功效對乳腺和泌乳作用：促進青春期女性乳腺發(fā)育和生長；開啟、促進和維持泌乳，增加乳蛋白合成；在腎上腺皮質(zhì)激素共同作用下，促進妊娠末期乳腺腺泡發(fā)育；促進淋巴細胞進入乳腺，向乳汁中釋放免疫球蛋白。對卵巢作用：維持黃體LH受體數(shù)目，與LH共同促進黃體細胞生長，分泌孕激素；與滲透壓調(diào)整相關(guān)：PRL與羊水量和滲透壓維持相關(guān)；腎衰竭病人常有高泌乳素血癥；免疫調(diào)整：PRL 及GH能夠調(diào)控胸腺免疫細胞功效，人B和T細胞上有PRL受體；妊娠期和哺乳期高PRL血癥有免疫抑制作用。第5頁PRL分泌特點節(jié)律性改變晝夜規(guī)律：夜間睡眠最高，早晨10點至下午2點降至最低應激

3、性改變-PRL升高飲食：高蛋白、高脂肪飲食運動：性交、刺激乳頭、吸吮乳頭創(chuàng)傷：胸部手術(shù)、麻醉第6頁PRL不一樣時期生理性改變年紀和性別：剛出生嬰兒：PRL高達100g/L，之后漸下降， 三個月正常；青春期：PRL水平輕度上升，至成人水平；成年女性：血PRL水平一直比同齡男性高；絕經(jīng)后婦女：體內(nèi)PRL水平逐步下降50%。月經(jīng)周期： 改變不顯著：一些婦女月經(jīng)中期PRL水平升高，卵泡期水平降低。第7頁PRL不一樣時期生理性改變?nèi)焉锲冢捍萍に厮酱贵wPRL細胞增殖垂體增大、PRL分泌增多；妊娠末期可上升10倍。產(chǎn)后：不哺乳：產(chǎn)后4周血清PRL水平降至正常；哺乳：乳頭吸吮可觸發(fā)垂體PRL快速釋放，產(chǎn)后4

4、6周內(nèi)授乳婦女基礎(chǔ)血清PRL水平連續(xù)升高。應激： 應激能夠使PRL水平升高數(shù)倍，通常連續(xù)時間不到1小時。第8頁PRL分泌調(diào)整因子抑制因子（PIF） 多巴胺（DA）、 -氨基丁酸（GABA）、MSH、GAP（GnRH相關(guān)肽）促進因子（PRF） 促甲狀腺素釋放激素（TRH）、 5-HT、血管活性腸肽（VIP） 內(nèi)源性阿片肽（EOP）第9頁PRL分泌調(diào)整因子抑制因子（PIF） 多巴胺（DA）：在腺垂體催乳素分泌細胞上有多巴胺受體 多巴胺作用于催乳素分泌細胞上多巴胺D2受體， 抑制催乳素生成和分泌。第10頁PRL釋放PRL在生理情況下受下丘腦調(diào)整（主要是多巴胺、血管活性腸肽），下丘腦釋放多巴胺抑制垂體

5、分泌過多PRL，所以婦女在普通情況下是無乳汁分泌。本身調(diào)整（短環(huán)路） 當PRL分泌多時，經(jīng)過短環(huán)路，使抑制PRL物質(zhì)產(chǎn)生作用，使PRL下降。旁分泌 內(nèi)源GnRH脈沖可誘導LH與PRL脈沖式分泌，因為在垂體中促性腺細胞與催乳素細胞解剖位置十分相近。 第11頁PRL釋放影響性腺功效 高泌乳素血癥，不但對GnRH、FSH、LH脈沖式分泌有抑制作用，能夠直接抑制卵巢合成黃體酮及雌激素，造成卵泡發(fā)育及排卵障礙。 第12頁PRL釋放 第13頁PRL分泌激素調(diào)整PRL：負反饋調(diào)整（下丘腦PRL受體促進DA釋放）GnRH：促進PRL分泌（經(jīng)過LH）雌激素：促進垂體PRL合成與釋放（抑制PIF）孕激素：促進PR

6、L分泌（經(jīng)過GnRH）甲狀腺激素：抑制PRL分泌（垂體）糖皮質(zhì)激素：抑制PRL合成（干擾蛋白合成）第14頁引發(fā)高泌乳素血癥原因妊娠哺乳性交應激（手術(shù)、低血糖、心梗、暈厥、外傷、靜脈切放血術(shù)）睡眠運動生理性麻醉藥 抗驚厥 抗抑郁藥 抗組胺藥（H2） 抗高血壓藥 膽堿能受體激動劑 藥品引發(fā)分泌過多 兒茶酚胺耗竭劑 多巴胺受體阻滯劑 多巴胺合成抑制劑 雌激素類：口服避孕藥；口服避孕藥停藥 抗精神病藥和神經(jīng)松弛藥神經(jīng)肽 阿片類藥品和阿片受體拮抗劑 藥理性病理性下丘腦垂體柄損傷 肉芽腫 /浸潤 /放射/ Rathke囊腫 外傷：垂體柄節(jié)、鞍上手術(shù) 腫瘤：顱咽管瘤、生殖細胞瘤、下丘腦轉(zhuǎn)移瘤，腦膜瘤、鞍上垂

7、體腫物 垂體泌乳細胞腫瘤 肢端肥大癥 /特發(fā)性 淋巴細胞性垂體炎或鞍旁腫塊 大腺瘤（壓縮） /巨泌乳素血癥 多激素腺瘤 /泌乳素瘤 /外科手術(shù) /創(chuàng)傷 全身性疾病 胸壁神經(jīng)源性外傷及手術(shù)/帶狀皰疹 慢性腎功效衰竭 /肝硬化 /顱輻射 癲癇發(fā)作 /多囊卵巢綜合癥/假孕 第15頁引發(fā)高泌乳素血癥原因特發(fā)性：臨床上除上述生理性、藥品、垂體腫瘤所造成PRL升高，均考慮為特發(fā)性高催乳素血癥 （多為60-100ng/ml）但對部分伴月經(jīng)紊亂而PRL高于100ng/ml者，需警覺潛隱性垂體微腺瘤可能，這些患者隨訪可發(fā)覺PRL漸升高，影像學復查出現(xiàn)陽性改變大多數(shù)表現(xiàn)為PRL輕度升高，病程較長，但可恢復正常第1

8、6頁臨床表現(xiàn)激素過分分泌癥狀PRL分泌過分月經(jīng)紊亂及不育：80%以上低雌激素狀態(tài)：生殖器萎縮、性欲低下、骨質(zhì)疏松溢乳：70-98%多毛：40%GH：巨人癥、肢端肥大ACTH：皮質(zhì)醇增多癥TSH：甲減腫瘤壓迫癥狀 壓迫周圍組織：頭疼 壓迫視交叉、視神經(jīng)：視力障礙、視野缺損壓迫下丘腦：肥胖、嗜睡、食欲異常第17頁輔助檢驗血清學檢查正常進食, 10-11AM采血，采血前平靜30分鐘。 （PRL顯著高于正常值一次檢驗即可確定，當PRL測定結(jié)果在正常上限3倍以下時最少檢測2次，以確定有沒有高泌乳素血癥）FSH、LH通常都偏低，必要時測定TSH、FT3、FT4、肝功效、腎功效第18頁輔助檢驗影像學檢驗PR

9、L100ng/ml，須行CT或MRI檢驗腫瘤30mg/d時，可能發(fā)生腹膜后纖維化第26頁治 療卡麥角林和喹高利特 高度選擇性多巴胺D2受體激動劑，溴隱亭換代藥品，抑制PRL作用更強大而副作用相對降低，作用時間更長。 與其它多巴胺受體激動劑相比，卡麥角林對于穩(wěn)定泌乳素水平及縮小垂體腫瘤大小方面更有效果。維生素B6幫助作用： 在下丘腦多巴胺合成過程中，起輔酶作用，對多巴胺促效劑治療有協(xié)同作用。劑量60-100mg，每日2-3次。第27頁治 療3.手術(shù)治療 適應癥： 溴隱亭等藥品治療效果欠佳者 （對于接收了標準劑量多巴胺受體激動劑有癥狀患者，假如泌乳素水平未能恢復正常，或者腫瘤大小未見顯著縮小，應該

10、增加劑量而不是采取手術(shù)療法） 不能耐受或拒絕藥品治療者 合并精神癥狀垂體腺瘤患者，藥品治療會加重精神癥狀 伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征垂體卒中患者 存在神經(jīng)系統(tǒng)功效障礙表現(xiàn)囊性大腺瘤患者（10%藥品治療后不能縮?。┑?8頁治 療4.放射治療 適應證藥品治療無效，外科手術(shù)未治愈者；惡性泌乳素腺瘤（極其少見）不良反應嚴重垂體功效低下?lián)p傷視神經(jīng)神經(jīng)功效障礙卒中繼發(fā)腦膿腫第29頁高泌乳素血癥患者妊娠相關(guān)處理基本原則：將胎兒對藥物暴露限制在盡可能少時間內(nèi)。 微腺瘤患者：停用溴隱亭，定期測定血PRL水平和視野檢驗 （妊娠期間無需監(jiān)測泌乳素水平） （ 溴隱亭推薦用于妊娠期間存在癥狀性泌乳素瘤生長患者） 第30頁高泌乳素血癥患者妊娠相關(guān)處理基本標準：將胎兒對藥品暴露限制在盡可能少時間內(nèi)。大腺瘤患者： 在溴隱亭治療腺瘤縮小后再妊娠較為安全； 當前認為溴隱亭對妊娠是安全，不過一旦妊娠，應考慮停藥； 在妊娠期需要每2個月評定一次； 腫瘤再次增大，給予溴隱亭 仍能抑制腫瘤生長，一旦發(fā)覺視野缺損或 海綿竇綜合癥，馬上家用溴隱亭可望在1周內(nèi)改進，但整個孕期須用藥直至分娩。 （假如出現(xiàn)嚴重頭痛和或視野改變，應該使用MRI進行視野評定，但應防止使用含軋造影劑）第31頁藥品性高泌乳素血癥指南推薦懷疑是藥品誘導有癥狀高泌乳素血癥患者，藥品需要停頓使用3天或者換