硬膜下出血個案護理

1、一例創(chuàng)傷性硬膜下血腫術后 吞咽障礙個案護理第1頁目錄DIRECTORY01概述02個案資料03護理方案實施及效果04護理體會第2頁一、概述硬膜下血腫系指出血積聚在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間形成血腫。在外傷性顱內血腫中最為常見，占50%60%。依據(jù)血腫出現(xiàn)癥狀時間，可分為急性、亞急性和慢性3種，其中，以急性者為最多見，約占硬腦膜下血腫70%，亞急性者發(fā)病率較低，而慢性者，發(fā)病率介于二者之間，約占25%。 主要表現(xiàn)為慢性顱內壓增高，神經功效障礙及精神癥狀，多數(shù)病人有頭疼，乏力，智能下降，輕偏癱及眼底水腫，偶有癲癇或卒中樣發(fā)作。第3頁分類 急性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫亞急性硬膜下血腫1癥狀出現(xiàn)在傷后3天以內

2、，CT成像示新月形高密度區(qū)2癥狀出現(xiàn)在傷后3天至3周內，CT成像示新月形高密度區(qū)3癥狀出現(xiàn)在傷后3周以上，CT成像示新月形低密度區(qū)第4頁床號：64床 姓名：張斌 性別：男 年紀：29歲入院時間：-07-11主訴：腦出血術后1月余現(xiàn)病史：家眷代訴患者緣于1月前因多發(fā)性損傷于當?shù)蒯t(yī)院行顱內血腫去除+去顱骨骨折瓣減壓術+右側脛骨骨折切開復位內固定術。當初患者神志昏迷，發(fā)燒，遂來我院急診，急診擬“顱腦損傷”收入住院，病情穩(wěn)定后，家眷要求轉康復科治療，現(xiàn)患者神志清楚，門診擬“腦出血（術后）”收入住院。自發(fā)病以來，大便可控，小便失禁，帶入鼻飼管。 二、個案資料第5頁入院診療：1、創(chuàng)傷性硬膜下血腫術后 2、

3、腦挫傷 3、蛛網(wǎng)膜下腔出血 4、肺部感染 5、顱骨骨折 6、脛腓骨骨干骨折術后過敏史：無既往史：腎結石碎石病史婚育史:已婚，適齡，配偶身體健康情況良好，育有2個小孩家族史:父母體健，弟兄姐妹及其它家眷均體健，無糖尿病家族史，無血友病家族史，無高血壓家族史，無肥胖家族史，無腫瘤家族史，無其它家族性遺傳病 二、個案資料第6頁入院評定010203040506T：36.5 P:81次/分R:20次/分 BP:110/69mmHg.生命體征失禁排尿10分（高風險）Barden評分正常排便30分（低風險）.Morse評分30分（重度依賴）Barthel指數(shù)第7頁體格檢驗右側顳頂區(qū)見一手術疤痕，局部顱骨缺如

4、右側下肢石膏固定，四肢可自主活動，精細協(xié)調性欠佳氣管切開帶管狀態(tài)TEXTHERE雙瞳不等大，左側直徑2.5mm，對光反射靈敏；右側直6.0mm，對光反射消失第8頁檢驗所見:1、兩下肺慢性感染灶 2、雙側胸腔少許積液 3、頭顱CTA未見顯著異常 4、腦外傷術后復查右側額顳部成術后改變-6-27右肘關節(jié)正位（DR），右肘關節(jié)結構屬常，諸組成骨骨折完整，未見顯著骨折及脫位征象，關節(jié)間隙屬常，周圍軟組織未見腫脹。-7-5右脛腓骨正位（DR），右脛腓骨干骨質不連續(xù)，斷端未見顯著移位，周圍可見骨痂形成。內固定在位，未見顯著松動，周圍軟組織稍腫脹，可見條狀致密影。體格檢驗第9頁評定結果外傷致腦出血術后一月余

5、，輪椅入治療室1、運動功效：右上肢BN分期V期，無法進行速度檢驗，手指機能檢驗11級，速度檢驗：右手25“13，左手12”64，手實用性判定為輔助手A。2、認知功效：患者高中受教育程度，MMSE14分。3、言語功效：患者氣管切開戴管狀態(tài)，言語不能，有對應口型，聽了解尚可。4、吞咽評定：患者可經口進食，飲水嗆咳，洼田飲水試驗4級，吞咽器官運動不充分，觸發(fā)可出現(xiàn)吞咽動作。5、ADL：BI 30分，生活需要很大幫助，可控制大便，小便偶有失禁，可輔助穿衣，如廁，床椅轉移需大量幫助。第10頁1、重視患者初步篩查及每次進食期間觀察，預防誤吸尤其是隱形誤吸發(fā)生；2、合理利用吞咽功效訓練，確保病人安全進食，防

6、止?jié)B透和誤吸；3、在進食訓練前后認真清潔口腔預防誤吸； 護理目標第11頁三、護理方案實施及效果吞咽障礙是腦出血后常見功效障礙，能增加患者發(fā)生肺炎、營養(yǎng)不良概率，是造成腦卒中患者死亡和影響功效恢復最主要原因之一。早期評定患者吞咽功效，及早發(fā)覺吞咽障礙并給予對應康復干預，能降低患者并發(fā)癥，改進預后。11柏慧華,姚秋近,祝曉娟,王卉,張峰極,張一.腦出血患者術后早期吞咽障礙篩查及康復護理J.中華護理雜志,48(4):299-301.第12頁吞咽障礙評定1、重復唾液吞咽測試（RSST）（1）被檢驗者取坐位或半坐臥位（2）檢驗者將手指放在患者喉結及舌骨處，讓其盡可能重復快速吞咽，喉結和舌骨伴隨吞咽運動，

7、越過手指，向前上方移動再復位，確認這種上下運動，下降時即為吞咽完成。（3）觀察在30秒內患者吞咽次數(shù)和動度標準：喉上抬幅度：中指能觸及喉結上下移動2cm，2cm為異常高齡患者3次，正常；中年患者5次，正常7月13號患者評定結果：重復吞咽試驗異常第13頁2、洼田飲水試驗操作方法：先讓患者分次喝下2ml、3ml、5ml溫開水，如無問題，再讓患者像日常一樣喝下30ml水。觀察：喝水時患者表現(xiàn)；飲后聲音改變、患者反應、聽診情況。統(tǒng)計：飲水時間、有沒有嗆咳、飲水情況等。吞咽障礙評定第14頁洼田飲水試驗級 可一次喝完，無嗆咳;級 需要超出2次吞咽將水飲完，但不伴隨聲音嘶啞 或嗆咳;級 只需一次吞動作即可將

8、水全部咽下，但伴有聲音嘶啞或嗆咳;級 需要超出2次吞咽將水飲完，同時伴有聲音嘶啞或嗆咳;級 吞咽過程中不?？人?，極難將30mL水完全飲完患者7月13號評定:洼田飲水試驗4級第15頁護理診療一、有誤吸危險與吞咽障礙相關 二、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與患者進食能力降低相關三、有口腔粘膜改變危險第16頁（一）吞咽功效訓練(1)進食前深呼吸手放在腹部遲緩深呼吸，吸氣后停頓5秒再遲緩呼出（重復3次后休息，再重復3次）(2)頭部體操前屈后伸左屈曲右屈曲旋轉(3)咀嚼訓練咬住牙，舌抵上腭（連續(xù)3秒，重復3次），舌前后（重復3次）第17頁（一）吞咽功效訓練(4)口咽活動度訓練訓練者將勺子放于患者口唇上、下、左

9、、右位置，指導患者伸舌舔勺，并進行咀嚼動作，以鍛煉舌肌、咀嚼??；做鼓腮、笑、吹氣、吮手指動作，以鍛煉顳肌、喉部內收肌。以上訓練12次d，2030min次，可依據(jù)患者病情適當進行增減。(5)咽部刺激用冰凍棉棒蘸少許水或食醋，刺激患者軟腭、舌根及咽后壁，然后做空口吞咽動作。訓練3次d，510min次。第18頁（二）進食訓練1、半臥位有利于頸部肌肉放松，從30仰臥位開始，依據(jù)情況逐步抬到45至60至坐位。2、頸部姿勢：頸部前屈使下頜全部向前伸出，即下頜至胸骨上窩34指，預防誤吸。第19頁（二）進食訓練3、食物選擇因為水離散度較大，對于有吞咽障礙患者來說不提議直接飲水，而是選擇有適當粘性，不易渙散，經

10、過食道時輕易變形且不易在粘膜上殘留食物。進食次序依次為糊狀食物，濃流質，稀流質。4、一口量包含調整進食一口量和控制速度一口量，即最適于吞咽每次攝食入口量，正常人約20ml。宜用薄而小勺子，普通先以少許試之（34ml），然后酌情增加，如3ml、5ml、10ml，盡可能把食物送到舌根部或健側頰部，調整適當進食速度，前一口吞咽完成后再進食下一口，防止兩次食物重合入口現(xiàn)象。第20頁（二）進食訓練5、咽部殘留食塊去除訓練空吞咽訓練：指口中無食物時吞咽唾液重復吞咽訓練：指吞入食物后屢次空吞咽交替吞咽訓練：交替吞咽固體食物和流質點頭樣吞咽訓練：頸部后伸可使會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出。隨即頸部盡可能前屈

11、，像點頭樣，同時做空吞動作，便可去除殘留食物側方吞咽訓練：讓患者轉頭或傾斜頸部，同時吞咽，可去梨狀隱窩部殘留食物第21頁（三）心理護理幫助患者認識到腦出血術后早期吞咽障礙是很常見癥狀，安撫患者焦躁情緒，多勉勵患者，向患者介紹訓練方法，讓患者恢復治療信心。第22頁（四）口腔管理冷熱口腔刷洗目標：1、去除滯留在口腔食物殘渣2、口腔肌肉訓練，促進吞咽肌群恢復3、培養(yǎng)良好口腔衛(wèi)生習慣4、減低醫(yī)療費用，提升生活質量注意事項：浸濕“紗布牙刷”以不滴水為宜。第23頁冷熱口腔刷洗技術冷水熱水第24頁效果評價 日期 食物成份 食物粘稠度 進食時間 進食反應 7-13 水 6min 嗆咳 7-20 米糊 糊狀 10min 無嗆咳 7-25 雞蛋湯 濃流質 8min 無嗆咳 8-1 粥 稀流質 6min 偶嗆咳 8-3 水 5min 偶嗆咳第25頁護理體會吞咽功效障礙可能造成患者對水及其它營養(yǎng)物質攝入量不夠，輕易產生吸人性肺炎，嚴重者可能會窒息。所以，吞咽功效康復護理訓練必須盡早進行。進行訓練之前，護士應該先全方位評價患者吞咽功效障