優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

1、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力評價指南培訓(xùn)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第1頁 年3月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力評價指南（版）； 小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力評價指南（版）。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力評價指南（版）優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第2頁A/B/C檔怎樣判定？詳細(xì)情況詳細(xì)對待基本標(biāo)準(zhǔn)：C-B-A，遞進(jìn)有些例外：如中心能力標(biāo)準(zhǔn)條款4.7.2：培訓(xùn)管理優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第3頁3.2醫(yī)療質(zhì)量與安全體系和制度建設(shè)管理制度落實小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2條7條+2條鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2條10條+6條優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第

2、4頁3.2醫(yī)療質(zhì)量與安全小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3.2.1醫(yī)療質(zhì)量管理體系和制度建設(shè)3.2.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理體系3.2.1.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度3.2.2加強醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實3.2.2.1“三基”培訓(xùn)與考評3.2.2.2住院診療質(zhì)量管理 3.2.2.3首診負(fù)責(zé)制度3.2.2.4醫(yī)療文書書寫管理3.2.2.5血液透析管理 3.2.2.6放射或醫(yī)學(xué)影像管理3.2.2.7臨床檢驗管理3.2.2.8中醫(yī)管理3.2.2.9康復(fù)管理優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第5頁3.2醫(yī)療質(zhì)量與安全鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.2.1醫(yī)療質(zhì)量管理體系和制度建設(shè)3.2.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理體系3.2.1.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度3.2.2

3、醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實3.2.2.1“三基”培訓(xùn)與考評3.2.2.2住院診療質(zhì)量管理3.2.2.3首診負(fù)責(zé)制度3.2.2.4查房制度3.2.2.5值班和交接班制度3.2.2.6手術(shù)、麻醉授權(quán)管理 3.2.2.7病歷書寫規(guī)范管理3.2.2.8手術(shù)管理 3.2.2.9患者麻醉前病情評定和討論制度 3.2.2.10輸血管理 3.2.2.11血液透析管理 3.2.2.12放射或醫(yī)學(xué)影像管理3.2.2.13臨床檢驗管理3.2.2.14中醫(yī)管理3.2.2.15康復(fù)管理 3.2.2.16病案管理優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第6頁醫(yī)療質(zhì)量管理體系和制度建設(shè)3.2.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理體系3.2.1.2醫(yī)

4、療質(zhì)量管理制度小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心C3B2A1C4B2A2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院C3B2A1C4B3A2優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第7頁3.2.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理體系【意義】醫(yī)療質(zhì)量管理是衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展主要內(nèi)容和基礎(chǔ)，對當(dāng)前構(gòu)建分級診療體系等改革辦法落實和醫(yī)改目標(biāo)實現(xiàn)含有主要意義。優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第8頁3.2.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理體系【C-1】成立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，有小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，中心主任是第一責(zé)任人。成立由中心主任為第一責(zé)任人醫(yī)療質(zhì)量管理委員會或者管理工作小組。組員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、信息等相關(guān)職能部門責(zé)任人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)

5、、醫(yī)技等科室責(zé)任人組成，有適合本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)圖。優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第9頁3.2.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理體系評價方式方法：1.現(xiàn)場訪談機構(gòu)是否成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會或者管理工作小組2.是否建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)圖3.結(jié)構(gòu)圖設(shè)置是否合理及人員組成情況。優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第10頁【C-2】有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。成立由科主任為第一責(zé)任人，由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員為組員科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，職責(zé)明確，責(zé)任到人。評價方式方法：1.現(xiàn)場查看相關(guān)科室是否建立質(zhì)量安全管理小組2.組織結(jié)構(gòu)設(shè)置是否合理（科主任為第一責(zé)任人）。3.2.1.1醫(yī)療質(zhì)

6、量管理體系優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第11頁3.2.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理體系【C-3】有科室質(zhì)量與安全管理制度、工作計劃和工作統(tǒng)計。各科室建立了適合本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度，年初有年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃，有活動統(tǒng)計。 評價方式方法：1.現(xiàn)場查看某科室是否在年初制訂安全管理制度工作計劃2.查看相關(guān)工作統(tǒng)計及活動統(tǒng)計。優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第12頁3.2.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理體系【B-1】對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料搜集和分析。職能部門最少每季度一次對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料搜集和分析，指標(biāo)可包含：疾病診療、處方和病歷質(zhì)量、合理使用抗菌藥品和激素、合理

7、輸血、手術(shù)分級和圍手術(shù)期管理、手術(shù)并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺點與糾紛等。優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第13頁3.2.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理體系評價方式方法：1.現(xiàn)場查看職能部門相關(guān)材料2.現(xiàn)場查看歷史處方（比如抗生素使用情況，有沒有過分使用等）3.與職能部門統(tǒng)計進(jìn)行查對優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第14頁3.2.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理體系【B-2】對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行定時檢驗，提出改進(jìn)辦法并落實。職能部門最少每季度一次對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行督導(dǎo)、檢驗、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)辦法和落實。 評價方式方法：1.現(xiàn)場查看職能部門每季度對科室醫(yī)療質(zhì)量安全督導(dǎo)情況。

8、優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第15頁3.2.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理體系【A】職能部門對質(zhì)量管理工作進(jìn)行定時考評，連續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理水平，數(shù)據(jù)分析質(zhì)控有成效。職能部門每季度一次對科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作進(jìn)行考評，連續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理水平，數(shù)據(jù)分析表明醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)有成效?？荚u結(jié)果與績效分配掛鉤。評價方式方法：1.現(xiàn)場查看相關(guān)數(shù)據(jù)及分析匯報（如抗生素使用占比等）2.查看考評統(tǒng)計及落實醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)情況3.查看考評結(jié)果是否與績效分配掛鉤。優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第16頁【案例討論】某機組成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由主管醫(yī)療副主任為第一責(zé)任人，其組員由藥學(xué)、醫(yī)技等科室部門責(zé)任人組成，并成立

9、科室質(zhì)量與管理小組，由科室責(zé)任人為第一責(zé)任人，各科室并在年初制訂醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃，職能部門在第一季度對各科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行資料搜集分析，發(fā)覺存在不合理使用抗菌藥品和激素，經(jīng)過總結(jié)原因，制訂改進(jìn)辦法，并對相關(guān)科室進(jìn)行考評、督導(dǎo)，職能部門在第二季度未發(fā)覺同類問題出現(xiàn)。 3.2.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理體系優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第17頁【案例討論】評價指南關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理體系關(guān)鍵點：【C-1】成立由中心主任為第一責(zé)任人 對應(yīng)描述： 【C-2】科室質(zhì)量管理小組科主任第一責(zé)任人 對應(yīng)描述： 【C-3】建立科室質(zhì)量與安全管理制度 對應(yīng)描述： 【B-1】對質(zhì)量數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行資料搜集分析。 對應(yīng)描

10、述： 【B-2】最少每季度一次對科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、改進(jìn)、落實 對應(yīng)描述： 【A-1】職能部門對科室醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行考評 對應(yīng)描述 3.2.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理體系優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第18頁【案例討論】現(xiàn)場督導(dǎo)檢驗關(guān)鍵點：查看有沒有醫(yī)療質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)圖。 （各科室是否成立質(zhì)量管理小組）科室安全管理小組第一責(zé)任人是否為科主任。 （詳細(xì)質(zhì)量安全管理應(yīng)責(zé)任細(xì)分到全部組員）查看有沒有工作統(tǒng)計和工作計劃。職能部門是否對科室定時考評，發(fā)覺問題是否制訂有效改進(jìn)辦法并落實。 （查看數(shù)據(jù)及分析匯報）3.2.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理體系優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第19頁3.2.1.2醫(yī)療質(zhì)

11、量管理制度【意義】執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度是提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益主要路徑，是醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)評價關(guān)鍵點。優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第20頁3.2.1.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度【C-1】有完善質(zhì)量管理規(guī)章制度，并有明確關(guān)鍵制度。結(jié)合本機構(gòu)實際情況制訂相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度和醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)鍵制度，關(guān)鍵制度可包含：首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度、危急值匯報制度、病歷管理制度、抗菌藥品分級管理制

12、度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第21頁評價方式方法：1.依據(jù)機構(gòu)實際開展診療項目制訂相關(guān)制度2.制度要覆蓋全部診療過程3.現(xiàn)場查看各科室相關(guān)規(guī)章制度。3.2.1.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第22頁3.2.1.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度【C-2】有連續(xù)改進(jìn)實施方案及配套制度、考評標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量指標(biāo)。建立適合本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全連續(xù)改進(jìn)實施方案及配套制度，有考評標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量指標(biāo)。評價方式方法：1.結(jié)合本機構(gòu)實際情況連續(xù)改進(jìn)和完善對應(yīng)制度2.依據(jù)制度制訂考評標(biāo)準(zhǔn)3.查看醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全連續(xù)改進(jìn)方案優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安

13、全管理第23頁【C-3】有醫(yī)療質(zhì)量管理考評體系和管理流程。建立適合本機構(gòu)兩級醫(yī)療質(zhì)量考評體系，制訂對應(yīng)管理流程。評價方式方法：1.查看醫(yī)療質(zhì)量管理流程2.查看兩級考評體系：一級應(yīng)為中心對科室進(jìn)行考評，二級應(yīng)以科室內(nèi)部考評為基礎(chǔ)3.2.1.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第24頁3.2.1.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第25頁3.2.1.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度【C-4】有機構(gòu)及科室相關(guān)培訓(xùn)制度，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵照本崗位相關(guān)制度。機構(gòu)及科室圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度加強培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員要掌握并遵照與其崗位相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理制度。評價方式方法：1.現(xiàn)場查看中

14、心及科室培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)制度2.依據(jù)培訓(xùn)統(tǒng)計抽查人員知曉情況。優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第26頁3.2.1.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度【B-1】各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是關(guān)鍵制度，能覆蓋機構(gòu)醫(yī)療全過程。機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度完備，應(yīng)與機構(gòu)診療服務(wù)相一致，覆蓋診療全過程。評價方式方法：1.查看關(guān)鍵制度是否依據(jù)本機構(gòu)診療科目制訂2.是否存在缺項。優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第27頁【B-2】利用各種形式對醫(yī)療質(zhì)量控制結(jié)果及成效進(jìn)行反饋通報。針對醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果和成效，機構(gòu)應(yīng)采取各種形式對結(jié)果進(jìn)行通報，如中心內(nèi)信息網(wǎng)絡(luò)通報、會議、座談等。評價方式方法：現(xiàn)場查看醫(yī)療質(zhì)量控制結(jié)果通報統(tǒng)計。3.2

15、.1.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第28頁【B-2】醫(yī)療質(zhì)量考評有統(tǒng)計，可查詢。針對醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果和成效，衛(wèi)生院應(yīng)采取各種形式對結(jié)果進(jìn)行通報，如信息網(wǎng)絡(luò)通報、會議、座談等。評價方式方法：現(xiàn)場查看醫(yī)療質(zhì)量控制結(jié)果通報統(tǒng)計?！綛-3】利用各種形式對醫(yī)療質(zhì)量控制結(jié)果及成效進(jìn)行反饋通報。經(jīng)過信息通報、會議、座談等各種形式進(jìn)行質(zhì)量控制和成效反饋。評價方式方法：現(xiàn)場查看醫(yī)療質(zhì)量控制反饋統(tǒng)計。3.2.1.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第29頁3.2.1.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度 【A-1】定時修訂和及時更新制度。依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)

16、范等更新情況，結(jié)合本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理過程中發(fā)覺問題及時修訂醫(yī)療質(zhì)量管理制度評價方式方法：1.機構(gòu)相關(guān)制度應(yīng)為本年度年初制訂，制訂方法應(yīng)與政策法規(guī)一致2.依據(jù)國家指南要求結(jié)合本單位實際情況對制度進(jìn)行合理修訂 優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第30頁【A-2】對方案執(zhí)行、制度落實等有監(jiān)督、檢驗分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)辦法，醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)效果顯著。對醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)方案執(zhí)行情況和醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實情況，最少每季度一次進(jìn)行檢驗、總結(jié)、反饋，并有改進(jìn)辦法；有數(shù)據(jù)顯示醫(yī)療質(zhì)量顯著改進(jìn)。評價方式方法：1.現(xiàn)場查看職能部門有沒有監(jiān)管統(tǒng)計。3.2.1.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全

17、管理第31頁【案例討論】劉某到某中心口腔科治療牙齒,劉某所治右側(cè)牙齒鑲完后很快脫落，劉某找到該中心口腔科，要求繼續(xù)治療，口腔科對其進(jìn)行治療，之后雙方因?qū)﹁傃蕾M產(chǎn)生分歧。醫(yī)療司法判定所判定，判定意見為韓某某右上牙齒缺失。口腔科應(yīng)該對患者進(jìn)行醫(yī)療活動時，恪守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，同時，還應(yīng)在進(jìn)行醫(yī)療活動時極盡慎重義務(wù)，極力防止損害發(fā)生。在給劉某治牙、鑲牙過程中，未保留任何病歷以及攝片，口腔科存在過失。 3.2.1.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第32頁中心經(jīng)過此次事件依據(jù)實際情況對全部診療相關(guān)科室進(jìn)行資料搜集分析，建立了覆蓋診療全過程醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)鍵制度，并制訂了培

18、訓(xùn)方案和二級考評標(biāo)準(zhǔn)，使科室人員掌握并遵照相關(guān)制度，對口腔科進(jìn)行機構(gòu)內(nèi)通報，依據(jù)最新法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)定時更新內(nèi)容，為杜絕類似事件發(fā)生，定時檢驗、總結(jié)、反饋、并改進(jìn)落實。3.2.1.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度【案例討論】優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第33頁【案例討論】評價指南關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理制度關(guān)鍵點：【C-1】結(jié)合本機構(gòu)實際情況制訂關(guān)鍵制度 對應(yīng)描述：【C-2】制訂考評標(biāo)準(zhǔn) 對應(yīng)描述：【C-3】建立二級醫(yī)療質(zhì)量考評體系 對應(yīng)描述：【C-4】醫(yī)務(wù)人員掌握并遵照崗位制度 對應(yīng)描述：【B-1】關(guān)鍵制度能否覆蓋診療全過程 對應(yīng)描述：【B-2】采取各種形式對結(jié)果進(jìn)行分析 對應(yīng)描述： 【A-1】應(yīng)定時修訂和及

19、時更新制度 對應(yīng)描述：【A-2】檢驗改進(jìn)辦法和分析結(jié)果 對應(yīng)描述：3.2.1.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第34頁【案例討論】現(xiàn)場督導(dǎo)檢驗關(guān)鍵點：是否依據(jù)本單位實際情況制訂質(zhì)量安全關(guān)鍵制度 （查看相關(guān)制度）建立醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全改進(jìn)實施方案及考評標(biāo)準(zhǔn) （現(xiàn)場查看）建立二級醫(yī)療質(zhì)量考評體系及流程 （現(xiàn)場查看）機構(gòu)應(yīng)掌握并恪守相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理制度 （查看制度是否健全，現(xiàn)場抽查測試 ）質(zhì)量管理制度覆蓋診療全過程 （查看機構(gòu)診療服務(wù)項目，有沒有缺乏及不完善管理制度）相關(guān)制度是否定時更新，有沒有改進(jìn)方案，查看制度落實情況 （最少每季度一次）3.2.1.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度優(yōu)質(zhì)服

20、務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第35頁醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心7條+2條住院為推薦條款鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院10條+6條住院相關(guān)是基本條款，手術(shù)為優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第36頁醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實3.2.2.1“三基”培訓(xùn)與考評3.2.2.3首診負(fù)責(zé)制度3.2.2.13臨床檢驗管理3.2.2.14中醫(yī)管理3.2.2.15康復(fù)管理3.2.2.16病案管理優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第37頁3.2.2.1“三基”培訓(xùn)與考評【意義】醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識、基本技能”訓(xùn)練與考評，提升專業(yè)技術(shù)人員整體素質(zhì)，全方面提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。優(yōu)質(zhì)服務(wù)

21、基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第38頁3.2.2.1“三基”培訓(xùn)與考評【C-1】有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考評制度。建立本機構(gòu)各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)考評組織機構(gòu)及培訓(xùn)考評制度。評價方式方法：1.應(yīng)建立機構(gòu)內(nèi)各專業(yè)（臨床專業(yè)、護(hù)理專業(yè)、中醫(yī)專業(yè)等）2.各崗位（全科崗位、護(hù)理崗位等）培訓(xùn)，及其考評制度。優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第39頁【C-2】有針對不一樣專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃。結(jié)合本機構(gòu)實際情況，制訂分專業(yè)、分層次培訓(xùn)計劃。內(nèi)容包含基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)理論、基本技能，要求明確，重點突出。評價方式方法：1.制訂培訓(xùn)重點（如新員工參加崗前培訓(xùn)）。2.針

22、對專業(yè)、崗位、層次不一樣（如初、中、高級職稱）。3.結(jié)合本機構(gòu)實際情況制訂培訓(xùn)計劃(如季度考評）。3.2.2.1“三基”培訓(xùn)與考評優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第40頁【C-3】有與培訓(xùn)相適宜培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費保障。有“三基”培訓(xùn)設(shè)施設(shè)備，如培訓(xùn)場地、電腦及投影儀、醫(yī)用模擬人等，有相關(guān)經(jīng)費保障。3.2.2.1“三基”培訓(xùn)與考評評價方式方法：1.有三基培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備（如心肺復(fù)蘇模擬人、胸穿、腹穿等）2.結(jié)合機構(gòu)實際情況設(shè)置對應(yīng)教學(xué)場地3.將三基工作經(jīng)費納入到年度財務(wù)預(yù)算，做到經(jīng)費有保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第41頁3.2.2.1“三基”培訓(xùn)與考評【B-1】落實培訓(xùn)及考評

23、計劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率90%落實培訓(xùn)和考評計劃，內(nèi)容包含培訓(xùn)通知、培訓(xùn)課件、培訓(xùn)場景照片、簽到冊等，在崗人員培訓(xùn)覆蓋率90%。評價方式方法：1.落實培訓(xùn)及考評計劃2.培訓(xùn)后應(yīng)現(xiàn)場考評或另選時間進(jìn)行考評,現(xiàn)場查看統(tǒng)計3.在崗人員培訓(xùn)覆蓋率90%優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第42頁【B-2】有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實施。設(shè)有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)“三基培訓(xùn)”組織實施工作。評價方式方法：1.設(shè)有“三基培訓(xùn)”專職部門或有專職責(zé)任人員2.應(yīng)成立以分管院長為組長，相關(guān)部門責(zé)任人為組員工作領(lǐng)導(dǎo)小組。3.2.2.1“三基”培訓(xùn)與考評優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第43頁【A】在

24、崗人員參加“三基”考評合格率90%。在崗人員參加“三基”培訓(xùn)有考評及相關(guān)資料，合格率90%。評價方式方法：1.考評合格率90%2.相關(guān)資料包含培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)課件、培訓(xùn)照片等內(nèi)容3.現(xiàn)場查看考評結(jié)果并抽查相關(guān)內(nèi)容。3.2.2.1“三基”培訓(xùn)與考評優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第44頁【案例討論】某小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有員工100人，十個科室，在建立了機構(gòu)內(nèi)各崗位、各專業(yè)“三基”培訓(xùn)及考評相關(guān)制度，在年由護(hù)理科責(zé)任人，舉行了一次護(hù)理相關(guān)“基礎(chǔ)知識與基礎(chǔ)理論”培訓(xùn)會，因為場地等原因并未進(jìn)行“基本技能”培訓(xùn)，各專業(yè)、各崗位共計參會人數(shù)有70人，會議結(jié)束后另選時間進(jìn)行了考評，合格率為55

25、%.3.2.2.1“三基”培訓(xùn)與考評優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第45頁【案例討論】評價指南關(guān)于“三基”關(guān)鍵點：【C-1】各專業(yè)、各崗位培訓(xùn)考評制度 對應(yīng)描述：【C-2】分專業(yè)、分層次培訓(xùn) 對應(yīng)描述：【C-3】相宜培訓(xùn)場地、設(shè)備 對應(yīng)描述：【B-1】覆蓋率90% 對應(yīng)描述：【B-2】專職人員負(fù)責(zé) 對應(yīng)描述： 【A 】合格率90% 對應(yīng)描述 3.2.2.1“三基”培訓(xùn)與考評優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第46頁【案例討論】現(xiàn)場督導(dǎo)檢驗關(guān)鍵點：檢驗各崗位、專業(yè)培訓(xùn)及考評制度應(yīng)依據(jù)本機構(gòu)情況制訂不一樣專業(yè)培訓(xùn) （分專業(yè)、分層次制訂方案）應(yīng)具備一定培訓(xùn)場地、設(shè)施 （現(xiàn)場查看）查看培訓(xùn)

26、及考評相關(guān)材料 （在崗覆蓋率90% ）查看有沒有專職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作現(xiàn)場查看考評結(jié)果 （隨機抽查考評相關(guān)內(nèi)容）3.2.2.1“三基”培訓(xùn)與考評優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第47頁醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實3.2.2.1“三基”培訓(xùn)與考評3.2.2.3首診負(fù)責(zé)制度3.2.2.13臨床檢驗管理3.2.2.14中醫(yī)管理3.2.2.15康復(fù)管理3.2.2.16病案管理優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第48頁3.2.2.3首診負(fù)責(zé)制度【意義】首診負(fù)責(zé)制是指患者首診醫(yī)師（首位接診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其它醫(yī)師接診前，對患者診療全過程負(fù)責(zé)，是醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)鍵制度之一。優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)

27、療質(zhì)量與安全管理第49頁3.2.2.3首診負(fù)責(zé)制度【C-1】建立首診負(fù)責(zé)制度，有首診處理流程。依據(jù)關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)鍵制度關(guān)鍵點通知（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)8號）要求，建立適合本機構(gòu)首診負(fù)責(zé)制度和處理流程。優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第50頁3.2.2.3首診負(fù)責(zé)制度【C-1】評價方式方法：現(xiàn)場訪談、查看首診負(fù)責(zé)制度，處理流程。例：優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第51頁【C-2】制訂轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院程序和流程。制訂適合本機構(gòu)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院程序和流程。評價方式方法：現(xiàn)場查看相關(guān)資料。3.2.2.3首診負(fù)責(zé)制度優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第52頁【B-1】各科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知曉和掌握首診負(fù)責(zé)制

28、度和處理流程。各科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知曉和掌握首診負(fù)責(zé)制內(nèi)容和流程。評價方式方法：1.機構(gòu)應(yīng)組織診療相關(guān)人員參加首診負(fù)責(zé)制度和處理流程相關(guān)培訓(xùn)2.查看培訓(xùn)統(tǒng)計及抽查知曉情況。3.2.2.3首診負(fù)責(zé)制度優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第53頁3.2.2.3首診負(fù)責(zé)制度【B-2】首診負(fù)責(zé)制在日常工作中得到完全落實。首診醫(yī)師在接診過程中負(fù)責(zé)患者全程診療。評價方式方法：現(xiàn)場檢驗診療統(tǒng)計（門診日志、住院統(tǒng)計或診療系統(tǒng)）。優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第54頁【A】職能部門推行監(jiān)管職責(zé)，對落實情況有評價，連續(xù)改進(jìn)。職能部門對首診負(fù)責(zé)情況進(jìn)行監(jiān)管，每季度最少一次開展督導(dǎo)、檢驗、總結(jié)、反饋，連續(xù)改進(jìn)。評

29、價方式方法：現(xiàn)場查看相關(guān)評價結(jié)果和連續(xù)改進(jìn)辦法及效果分析匯報。3.2.2.3首診負(fù)責(zé)制度優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第55頁【案例討論】70歲老年人因吃一個桔子瓣誤入氣管造成呼吸困難后到某中心就診。第一個接診科室為全科診室，接診醫(yī)師讓患者自行前往耳鼻喉科，耳鼻喉科無醫(yī)生，患者又回到全科診室，接診醫(yī)師見患者病情嚴(yán)重，馬上轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，患者到上級醫(yī)院后經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)醫(yī)療判定患者死亡原因是這家醫(yī)院錯過搶救最正確時機，患者死亡原因與這家醫(yī)院無直接因果關(guān)系，但患者就診這家機構(gòu)未執(zhí)行首診責(zé)任制。 3.2.2.3首診負(fù)責(zé)制度優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第56頁【案例討論】評價指南關(guān)于

30、“首診負(fù)責(zé)制度”關(guān)鍵點：【C-1】建立首診負(fù)責(zé)制 對應(yīng)描述：【C-2】制訂?？啤⑥D(zhuǎn)院和流程 對應(yīng)描述：【B-1】醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知曉和掌握首診負(fù)責(zé)制度 對應(yīng)描述：【B-2】在日常工作中得到落實 對應(yīng)描述：【A 】職能部門進(jìn)行監(jiān)管、評價、改進(jìn) 對應(yīng)描述： 3.2.2.3首診負(fù)責(zé)制度優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第57頁【案例討論】現(xiàn)場督導(dǎo)檢驗關(guān)鍵點：檢驗是否建立首診負(fù)責(zé)制度。 （需有處理流程）應(yīng)依據(jù)本機構(gòu)情況制訂轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院程序。 （轉(zhuǎn)診協(xié)議，流程）機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握首診負(fù)責(zé)制內(nèi)容和流程。 （現(xiàn)場考評）查看診療統(tǒng)計 （是否落實到實際工作中）職能部門最少每季度進(jìn)行監(jiān)管 （查看評價結(jié)果及改進(jìn)辦法）3

31、.2.2.3首診負(fù)責(zé)制度優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第58頁醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實3.2.2.1“三基”培訓(xùn)與考評3.2.2.3首診負(fù)責(zé)制度3.2.2.13臨床檢驗管理3.2.2.14中醫(yī)管理3.2.2.15康復(fù)管理3.2.2.16病案管理優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第59頁3.2.2.13臨床檢驗管理【意義】中心應(yīng)加強臨床試驗室建設(shè)和管理，規(guī)范臨床試驗室執(zhí)業(yè)行為，確保臨床試驗室按照安全、準(zhǔn)確、及時、有效、經(jīng)濟、便民和保護(hù)患者隱私標(biāo)準(zhǔn)開展臨床檢驗工作，提升臨床檢驗水平，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第60頁3.2.2.13臨床檢驗管理【C-1】

32、按照醫(yī)療機構(gòu)臨床試驗室管理方法要求，試驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。試驗室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，符合試驗室管理相關(guān)要求。評價方式方法：1.試驗室集中設(shè)置必須符合機構(gòu)實際檢驗工作要求2.現(xiàn)場查看整體規(guī)劃，合理布局，是否滿足臨床科室需求3.是否實現(xiàn)統(tǒng)一管理，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一質(zhì)控優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第61頁【C-2】有試驗室安全管理制度和流程制訂有本機構(gòu)臨床試驗室安全管理制度和流程，并有效執(zhí)行。3.2.2.13臨床檢驗管理評價方式方法：1.現(xiàn)場查看機構(gòu)臨床試驗室安全管理制度和流程2.查看試驗室布局，工作流程是否合理（是否區(qū)分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，以防止交叉感染）優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)

33、量與安全管理第62頁3.2.2.13臨床檢驗管理【C-3】檢驗科質(zhì)量控制相關(guān)制度以及試驗室生物安全管理制度健全。建立健全本機構(gòu)檢驗質(zhì)量控制相關(guān)制度以及試驗室生物安全管理制度，并有效執(zhí)行。評價方式方法：1.現(xiàn)場查看試驗室生物安全區(qū)分是否合理（有沒有明確試驗室生物安全等級標(biāo)志）2.相關(guān)制度執(zhí)行情況優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第63頁【C-4】檢驗匯報單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。制訂有本機構(gòu)檢驗匯報書寫規(guī)范，明確檢驗匯報單格式、內(nèi)容、參考范圍及署名等要求。評價方式方法：1.現(xiàn)場抽查檢驗匯報單書寫是否規(guī)范（包含病人姓名、性別、年紀(jì)、臨床診療、科別、標(biāo)本種類、送檢日期、送檢醫(yī)生等）。3.2.

34、2.13臨床檢驗管理優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第64頁3.2.2.13臨床檢驗管理【B-1】開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位履職要求。對檢驗人員開展試驗室安全制度與流程培訓(xùn)，培訓(xùn)有資料。資料包含：培訓(xùn)通知、培訓(xùn)課件、培訓(xùn)場景照片、簽到冊等，檢驗人員知曉其本崗位履職要求。評價方式方法：1.現(xiàn)場查看相關(guān)培訓(xùn)統(tǒng)計。2.現(xiàn)場考評檢驗人員知曉崗位職責(zé)情況。優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第65頁【B-2】能定時開展試驗室室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評工作。能定時開展試驗室室內(nèi)質(zhì)控，參加區(qū)域室間質(zhì)量評價，定時評定室內(nèi)質(zhì)控各項參數(shù)及失控率，對評價評定結(jié)果進(jìn)行分析并連續(xù)改進(jìn)。評價方式方法：

35、現(xiàn)場查看相關(guān)統(tǒng)計。3.2.2.13臨床檢驗管理優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第66頁3.2.2.13臨床檢驗管理【B-3】科室有專門人員定時自查、反饋、整改。每年最少一次向臨床科室征求對項目設(shè)置合理性意見。檢驗科指定專員定時對檢驗質(zhì)量進(jìn)行自查、反饋和整改，檢驗科（室）每年最少一次主動與臨床科室舉行溝通會，征求項目設(shè)置合理性、質(zhì)量等方面意見，并及時安排整改。評價方式方法：1.現(xiàn)場查看相關(guān)統(tǒng)計2.最少每年一次向臨床征求對項目設(shè)置合理性意見，連續(xù)改進(jìn)，確保檢驗項目滿足臨床需求。優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第67頁3.2.2.13臨床檢驗管理【A-1】微生物檢驗項目對醫(yī)院感染控制及合

36、理用藥提供充分支持。微生物檢驗項目能提供細(xì)菌耐藥、抗菌藥品敏感性匯報，為醫(yī)院感染控制和合理使用抗菌藥品提供技術(shù)支持。評價方式方法：1.以書面或網(wǎng)絡(luò)形式定時（最少每季度）向臨床科室通報細(xì)菌耐藥情況2.現(xiàn)場查看相關(guān)統(tǒng)計優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第68頁【A-2】有職能部門監(jiān)督檢驗，落實整改辦法，連續(xù)改進(jìn)。職能部門最少每季度1次對檢驗科（室）進(jìn)行監(jiān)督檢驗，提出改進(jìn)辦法，連續(xù)改進(jìn)檢驗質(zhì)量。評價方式方法：現(xiàn)場查看檢驗結(jié)果及連續(xù)改進(jìn)辦法相關(guān)統(tǒng)計。3.2.2.13臨床檢驗管理優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第69頁【案例討論】某中心被區(qū)級衛(wèi)生行政部門檢驗發(fā)覺其臨檢區(qū)與生化區(qū)未區(qū)分，試驗室無

37、安全管理等相關(guān)制度，無消毒及廢物處理統(tǒng)計，未區(qū)分污染區(qū)與清潔區(qū)，還發(fā)覺其檢驗匯報書寫不規(guī)范 ，無檢驗者署名 ，此機構(gòu)從未對檢驗科室人員進(jìn)行安全制度培訓(xùn)。 3.2.2.13臨床檢驗管理優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第70頁 【案例討論】評價指南關(guān)于“臨床檢驗管理”關(guān)鍵點：【C-1】集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，符合試驗室管理要求 對應(yīng)描述：【C-2】建立健全試驗室安全管理制度 對應(yīng)描述：【C-3】建立質(zhì)量控制制度及試驗室生物安全管理制度 對應(yīng)描述：【C-4】檢驗匯報書寫規(guī)范 對應(yīng)描述：【B-1】開展試驗室安全制度與流程相關(guān)培訓(xùn) 對應(yīng)描述： 【B-2】定時開展室內(nèi)質(zhì)控各項參數(shù)及失控率 對應(yīng)描述： 【

38、B-3】定時對檢驗質(zhì)量自查、反饋、整改，與臨床科室溝通 對應(yīng)描述：【A-1】微生物檢驗醒目對醫(yī)院感染控制及對合理用藥支持 對應(yīng)描述：【A-2】職能部門檢驗、整改、評定改進(jìn) 對應(yīng)描述：3.2.2.13臨床檢驗管理優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第71頁【案例討論】現(xiàn)場督導(dǎo)檢驗關(guān)鍵點：集中設(shè)置、統(tǒng)一設(shè)置 （查看是否符合醫(yī)療機構(gòu)臨床試驗室管理方法）查看有沒有試驗室安全管理制度及流程。 （現(xiàn)場查看）查看質(zhì)量控制相關(guān)制度及試驗室生物安全管理制度。 （現(xiàn)場查看）查看檢驗匯報是否書寫規(guī)范 （現(xiàn)場抽查）有沒有開展安全制度相關(guān)培訓(xùn) （查看培訓(xùn)通知、培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)課件等）檢驗室需定時自查評定室內(nèi)質(zhì)控參數(shù)及失

39、控率，并對評定結(jié)果分析改進(jìn)（每年最少一次與臨床科室進(jìn)行溝通）能否為醫(yī)院感染控制及院內(nèi)合理使用抗菌藥品提供技術(shù)支持有沒有職能部門對其進(jìn)行監(jiān)督檢驗、提出改進(jìn)方法并落實（每季度最少一次）3.2.2.13臨床檢驗管理優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第72頁醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實3.2.2.1“三基”培訓(xùn)與考評3.2.2.3首診負(fù)責(zé)制度3.2.2.13臨床檢驗管理3.2.2.14中醫(yī)管理3.2.2.15康復(fù)管理3.2.2.16病案管理優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第73頁3.2.2.14中醫(yī)管理【意義】機構(gòu)應(yīng)該合理配置中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員，并利用和推廣適宜中醫(yī)藥技術(shù)方法；中醫(yī)管理對增強提供中醫(yī)

40、藥服務(wù)能力，傳承發(fā)展中醫(yī)藥有主要意義。優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第74頁3.2.2.14中醫(yī)管理【C-1】有中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)及表達(dá)中醫(yī)特色診療規(guī)范，并落實。建立中醫(yī)科工作制度，制訂中醫(yī)科人員崗位職責(zé)，有中醫(yī)臨床診療和適宜技術(shù)規(guī)范并在實際工作中嚴(yán)格執(zhí)行。評價方式方法：1.現(xiàn)場查看中醫(yī)科規(guī)章制度2.中醫(yī)臨床診療規(guī)范。3.中醫(yī)適宜技術(shù)操作規(guī)范優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第75頁【C-2】依據(jù)中醫(yī)特色，開展中醫(yī)藥人員培訓(xùn)與教育活動，并有相關(guān)統(tǒng)計。每年在機構(gòu)內(nèi)開展不少于2次中醫(yī)藥人員培訓(xùn)教育活動，培訓(xùn)活動統(tǒng)計完整。評價方式方法：現(xiàn)場查看每年2次中醫(yī)藥相關(guān)培訓(xùn)統(tǒng)計。3.2.2

41、.14中醫(yī)管理優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第76頁3.2.2.14中醫(yī)管理【C-3】相關(guān)人員知曉上述制度、本崗位職責(zé)及診療規(guī)范。中醫(yī)藥人員知曉本科室工作制度、本崗位職責(zé)、診療規(guī)范，能知曉與之相關(guān)制度、職責(zé)和診療規(guī)范。評價方式方法：現(xiàn)場抽查考評中醫(yī)藥人員。優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第77頁【C-4】按中醫(yī)病歷書寫規(guī)范書寫醫(yī)療文書。按照中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求書寫病歷、處方等醫(yī)療文書。評價方式方法：現(xiàn)場抽查門診或住院病歷。3.2.2.14中醫(yī)管理優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第78頁3.2.2.14中醫(yī)管理【B】科室內(nèi)定時自查、評定、分析、整改。科室最少每季度開展一次

42、中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量情況自查、評定，并對結(jié)果進(jìn)行分析和整改。評價方式方法：現(xiàn)場查看相關(guān)資料。優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第79頁【A】職能部門推行監(jiān)管職責(zé)，定時評價、分析、反饋，質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)有成效。職能部門最少每季度一次對中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)、檢驗、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)辦法和落實，并有資料或數(shù)據(jù)顯示連續(xù)改進(jìn)工作到達(dá)預(yù)期效果。評價方式方法：現(xiàn)場查看總結(jié)分析匯報和改進(jìn)辦法。3.2.2.14中醫(yī)管理優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第80頁【案例討論】某中心中醫(yī)館應(yīng)用中醫(yī)藥、針灸、按摩等傳統(tǒng)療法，在滿足臨床各科疑難病癥診療需求基礎(chǔ)上，逐步形成了?？茖２√厣⒁罁?jù)機構(gòu)中醫(yī)科工作制度對中醫(yī)藥人員定

43、時培訓(xùn)，使其相關(guān)人員能夠知曉崗位職責(zé)、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范及診療規(guī)范，并組織職能科室每季度對醫(yī)療質(zhì)量情況監(jiān)管，搜集相關(guān)資料總結(jié)分析制訂改進(jìn)辦法。 3.2.2.14中醫(yī)管理優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第81頁【案例討論】評價指南關(guān)于“中醫(yī)管理”關(guān)鍵點：【C-1】建立中醫(yī)科工作制度， 對應(yīng)描述： 【C-2】依據(jù)中醫(yī)特色開展中醫(yī)藥人員培訓(xùn) 對應(yīng)描述： 【C-3】中醫(yī)科人員知曉相關(guān)制度 對應(yīng)描述： 【B】每季度開展自查、評定、分析、整改 對應(yīng)描述： 【A】職能部門對其監(jiān)管 對應(yīng)描述： 3.2.2.14中醫(yī)管理優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第82頁【案例討論】現(xiàn)場督導(dǎo)檢驗關(guān)鍵點：有中醫(yī)

44、科工作制度 （查看在實際工作中執(zhí)行情況）檢驗中醫(yī)藥人員培訓(xùn)統(tǒng)計 （培訓(xùn)照片、培訓(xùn)統(tǒng)計）抽查相關(guān)人員是否知曉制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范 （現(xiàn)場訪談）查看中醫(yī)藥處方是否書寫規(guī)范 （查看機構(gòu)是否開展處方點評工作）查看科室是否開展自檢自查，機構(gòu)內(nèi)有沒有職能部門監(jiān)管3.2.2.14中醫(yī)管理優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第83頁醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實3.2.2.1“三基”培訓(xùn)與考評3.2.2.3首診負(fù)責(zé)制度3.2.2.13臨床檢驗管理3.2.2.14中醫(yī)管理3.2.2.15康復(fù)管理3.2.2.16病案管理優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第84頁3.2.2.15康復(fù)管理【意義】機構(gòu)應(yīng)加強康復(fù)科規(guī)范

45、化建設(shè)，提升康復(fù)服務(wù)能力，逐步建立起“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”合理就醫(yī)格局。優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第85頁3.2.2.15康復(fù)管理【C-1】有規(guī)范康復(fù)治療工作制度、診療規(guī)范與操作規(guī)程。建立與本機構(gòu)服務(wù)能力相適應(yīng)康復(fù)治療工作制度、診療規(guī)范與操作規(guī)程，并有效執(zhí)行。評價方式方法：1.查看康復(fù)科工作制度、診療規(guī)范、操作流程。2.查看相關(guān)制度執(zhí)行情況優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第86頁【C-2】有康復(fù)科（室）管理制度和相關(guān)要求。明確康復(fù)科崗位設(shè)置、工作職責(zé)等相關(guān)管理制度和要求。評價方式方法：現(xiàn)場查看康復(fù)科崗位設(shè)置及相關(guān)制度。3.2.2.15康復(fù)管理優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)

46、之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第87頁3.2.2.15康復(fù)管理【C-3】有康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員和專業(yè)設(shè)備。機構(gòu)應(yīng)配置與業(yè)務(wù)開展相適應(yīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員和康復(fù)設(shè)備，到達(dá)相關(guān)要求。評價方式方法：1.查看人員配置情況2.查看相關(guān)設(shè)備 優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第88頁【C-4】有具備康復(fù)資質(zhì)治療師、護(hù)士及其它技術(shù)人員實施康復(fù)治療和訓(xùn)練。從事康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)符合要求（含經(jīng)過省級及以上專業(yè)機構(gòu)培訓(xùn)取得合格證書衛(wèi)生技術(shù)人員）。評價方式方法：現(xiàn)場查看相關(guān)人員資質(zhì)3.2.2.15康復(fù)管理優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第89頁3.2.2.15康復(fù)管理【B-1】對轉(zhuǎn)入小區(qū)及家庭患者提供轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)

47、練指導(dǎo)，保障康復(fù)訓(xùn)練連續(xù)性。評價方式方法：1.現(xiàn)場查看康復(fù)服務(wù)檔案，工作統(tǒng)計優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第90頁【B-2】科室對落實情況有自查、評價、分析、反饋、整改。對康復(fù)治療制度、診療規(guī)范、操作規(guī)程及科室管理制度落實情況，康復(fù)科（室）每季度最少開展一次自查、評價和反饋，并對評價結(jié)果進(jìn)行分析，提出整改意見，落實整改辦法。評價方式方法：現(xiàn)場查看科室相關(guān)資料和工作統(tǒng)計。3.2.2.15康復(fù)管理優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第91頁3.2.2.15康復(fù)管理【A】職能部門推行監(jiān)管職責(zé)，定時評價、分析、反饋、康復(fù)治療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)。職能部門對康復(fù)科（室）進(jìn)行監(jiān)管，每季度最少一次督導(dǎo)、檢

48、驗、總結(jié)、反饋，提出改進(jìn)辦法和落到實處，有資料或數(shù)據(jù)佐證其連續(xù)改進(jìn)效果。評價方式方法：現(xiàn)場查看職能部門總結(jié)分析匯報和改進(jìn)辦法。 優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第92頁【案例討論】 某 女 60歲吃飯時突然發(fā)覺頭暈、惡心、手腳無力，后到醫(yī)院檢驗為腦梗塞，經(jīng)住院治療好轉(zhuǎn)后出院，到某中心康復(fù)治療，患者左側(cè)肢體無力，行動不便，康復(fù)師依據(jù)診療規(guī)范與康復(fù)流程對患者進(jìn)行pt、ot等康復(fù)訓(xùn)練，并定時作運動訓(xùn)練、物理治療、指導(dǎo)、隨訪、督促工作，真正做到個體化，把主動性康復(fù)作為主要康復(fù)伎倆。為患者制訂早、中、后期合理康復(fù)目標(biāo)，并在每期完成后對患者進(jìn)行功效評定，經(jīng)過前后對比量化評定分?jǐn)?shù)，對療效結(jié)果進(jìn)行分析比

49、較，并在結(jié)束康復(fù)治療后對患者及其家眷進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，職能部門定時完成對康復(fù)科督導(dǎo)。 3.2.2.15康復(fù)管理優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第93頁【案例討論】評價指南關(guān)于“康復(fù)管理”關(guān)鍵點：【C-1】工作制度、診療規(guī)范、操作流程 對應(yīng)描述： 【C-2】康復(fù)科管理制度 對應(yīng)描述： 【C-3】設(shè)施、 設(shè)備 對應(yīng)描述： 【C-4】康復(fù)資質(zhì)治療師 對應(yīng)描述： 【B-1】提供連續(xù)性康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo) 對應(yīng)描述： 【B-2】科室自查、分析、反饋、整改 對應(yīng)描述： 【A-1】職能部門對其監(jiān)管 、改進(jìn) 對應(yīng)描述： 3.2.2.15康復(fù)管理優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第94頁【案例討論】現(xiàn)場督導(dǎo)檢驗關(guān)

50、鍵點：查看診療規(guī)范、工作制度、操作流程 （現(xiàn)場查看制度）查看崗位設(shè)置、工作職責(zé)、等相關(guān)制度康復(fù)室設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范、設(shè)備齊全，人員資質(zhì)符合要求 （查看康復(fù)科人員資質(zhì)，基礎(chǔ)設(shè)施）查看康復(fù)檔案、工作統(tǒng)計、結(jié)束治療后有沒有康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo) （現(xiàn)場回訪康復(fù)患者）科室內(nèi)部及職能部門有沒有監(jiān)管分析匯報及改進(jìn)辦法3.2.2.15康復(fù)管理優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第95頁醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實3.2.2.1“三基”培訓(xùn)與考評3.2.2.3首診負(fù)責(zé)制度3.2.2.13臨床檢驗管理3.2.2.14中醫(yī)管理3.2.2.15康復(fù)管理3.2.2.16病案管理優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第96頁3.2.2.1

51、6病案管理【意義】病案是病人在就醫(yī)過程中，由醫(yī)務(wù)人員對其疾病診療情況系統(tǒng)記載，它是病人在醫(yī)院就醫(yī)期間所形成全部醫(yī)療檔案，包含各種診治文字、圖表、試驗室檢驗和其它特殊檢驗匯報等資料。病案不但是記載病人就診、住院期間病情改變及診療過程原始資料，也是評價和衡量醫(yī)院管理、醫(yī)療文書和技術(shù)水平主要依據(jù)。病案被大量地不停應(yīng)用于科研、教學(xué)、衛(wèi)生管理、醫(yī)療管理、社會咨詢等方面，是一個主要信息資源，是醫(yī)院寶貴財富。優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行培訓(xùn)之醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第97頁3.2.2.16病案管理【C-1】 有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理要求。依據(jù)病歷書寫基本規(guī)范電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行），建立適合本機構(gòu)病歷書寫規(guī)范和病歷質(zhì)量監(jiān)管制度。評價方式方法：現(xiàn)場查看病歷質(zhì)量