英椎基底動(dòng)脈供血不足

1、：黃觀英出生地：省河源市紫金縣：女性職業(yè)：務(wù)農(nóng)：66 歲入院日期：2013 年 01 月 02 日 21 時(shí) 20 分民族：日期：2013 年 01 月 02 日 23 時(shí) 20 分：已婚病史陳述者：患者本人及其兒子主訴：突發(fā)頭暈伴視物旋轉(zhuǎn) 4 小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者于 4 小時(shí)前靜息狀態(tài)下無明顯誘因突發(fā)出現(xiàn)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，與有關(guān)，平臥時(shí)加重，立位時(shí)能減輕，無明顯、耳鳴、耳聾及意識(shí)、發(fā)作及大小便失禁等，無黑曚發(fā)作及胸悶、心悸等。于我院就診，測(cè)血壓 180/100mmHg，查頭顱 CT 疑腔隙性腦梗死，為進(jìn)一步診治收入院。近期患者精神、胃納、睡眠尚可，無明顯性格行為改變，無明顯體重減輕。既往史：有

2、高血壓病史 3 年，最高血壓達(dá) 180/110mmHg，堅(jiān)持服降壓靈治療血壓控制尚可。2 年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)肺癌，當(dāng)時(shí)行左下肺葉切除術(shù)并行化療（具體不詳），今年 9月份末次化療，復(fù)查發(fā)現(xiàn)右肺轉(zhuǎn)移，之后患者化療。否認(rèn)有、肺結(jié)核等傳染病史，無外傷及輸血史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)有藥物食物過敏史。個(gè)人史：出生長(zhǎng)大于原籍，無血吸蟲疫區(qū)居住史，居住生活條件可，無煙酒嗜好，無接觸化學(xué)藥品及工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)史，否認(rèn)吸毒、游冶史?；橛贰⑹罚哼m齡結(jié)婚，配偶健康，夫妻感情和睦。約 50 歲絕經(jīng)，健康。史：家庭成員健康，否認(rèn)中有遺傳病及史。體格檢 查T：36.7P：78 次/分R：20 次/分BP：（左）

3、211/84mmHg，（右）200/98mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。慢容，自動(dòng)。意識(shí)清楚，對(duì)答切題，體查合作。全身皮膚及鞏膜無，未見皮疹、皮下點(diǎn)及瘀斑。全身淺表淋未觸及腫大。頭顱無畸形、外傷及疤痕。雙眼瞼及球結(jié)膜無水腫，無眼突。耳廓無畸形，外耳道無異常物，乳突無壓痛。無鼻翼扇動(dòng)，鼻中隔無偏曲，鼻竇無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，左胸外側(cè)見一長(zhǎng)約8cm 斜行手術(shù)疤痕，呼吸規(guī)則，肋間隙無增寬；語(yǔ)顫對(duì)稱無增強(qiáng)或減弱；兩肺叩診呈清音；雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)無彌散；未觸及震顫及心包摩擦感；心界叩診

4、無明顯擴(kuò)大；心率 78 次/分，律音中等，A2P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。無水沖脈、槍擊音及毛細(xì)搏動(dòng)征。腹平坦，無腹壁靜脈顯露，未見胃腸型及蠕動(dòng)波；腹肌軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及；腹叩診鼓音，肝區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音；腸正常約 3-5 次/分，未聞及氣過水音及雜音。雙腎區(qū)無叩壓痛。及未見異常。脊柱呈生理彎曲，各椎體無壓痛。四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動(dòng)無受限，雙下肢無水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。神經(jīng)系統(tǒng)體查見專科情況。?？魄闆r意識(shí)清楚，定向力、理解力、計(jì)算力、力初測(cè)正常。額紋對(duì)稱存在，面部感覺對(duì)稱正常；雙眼閉合力良好，眼球運(yùn)動(dòng)無受限，雙側(cè)瞳孔等圓等大直徑約 3mm，對(duì)光反射

5、靈敏；咀嚼肌對(duì)稱有力，鼻唇溝無變淺，口角無歪斜，伸舌居中，無舌顫，咽反射正常，洼田吞咽功能評(píng)價(jià) 6 級(jí)；嗅聽覺初測(cè)正常；聳肩、轉(zhuǎn)頭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱；共濟(jì)運(yùn)動(dòng)良好。眼心反射及皮膚劃痕試驗(yàn)無異常 ；四肢肌力 5 級(jí)，肌張力正常；雙側(cè)肢體末梢觸痛覺對(duì)稱減退；角膜、腹壁反射正常；肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射正常；關(guān)節(jié)位置覺減退；雙側(cè) Babinski 征、Oppenheim 征、Gordon 征、Chaddock 征、Hoffmann 征均；頸軟無抵抗，Kernig 征、Brudzinski征。輔助檢查查頭顱 CT：可疑左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死；血常規(guī)（-）。隨機(jī)微量血糖 7.3mmol/L。：1、椎基

6、底動(dòng)脈供血2、性高血壓 3 級(jí)3、左肺癌術(shù)后主治以上醫(yī)師：住院醫(yī)師：補(bǔ)充：高血壓性心臟病心功能級(jí)高脂血癥頸椎病主治以上醫(yī)師：住院醫(yī)師：2013-01-05首次病程2013-01-0222:00患者黃觀英，女性，66 歲，因“突發(fā)頭暈伴視物旋轉(zhuǎn) 4 小時(shí)”于今 21:20輪椅送入。一、病例特點(diǎn)：1、老年女性起病。有高血壓病史 3 年，最高血壓達(dá) 180/110mmHg，堅(jiān)持服降壓靈治療血壓控制尚可。2 年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)肺癌，當(dāng)時(shí)行左下肺葉切除術(shù)并行化療（具體不詳），今年 9 月份末次化療，復(fù)查發(fā)現(xiàn)右肺轉(zhuǎn)移，之后患者化療。2、患者于 4 小時(shí)前靜息狀態(tài)下無明顯誘因突發(fā)出現(xiàn)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，與有關(guān)

7、，平臥時(shí)加重，立位時(shí)能減輕，無明顯、耳鳴、耳聾及意識(shí)、發(fā)作及大小便失禁等，無黑曚發(fā)作及胸悶、心悸等。于我院就診，測(cè)血壓 180/100mmHg，查頭顱 CT 疑腔隙性腦梗死，為進(jìn)一步診治收入院。3、體查：T36.7R20 次/分P78 次/分BP（左）211/84mmHg，（右）200/98mmHg，急容，自動(dòng)，意識(shí)清楚，反應(yīng)力、定向力、理解力尚正常；淺表淋未觸及；額紋對(duì)稱存在，眼球運(yùn)動(dòng)無受限，雙側(cè)瞳孔等圓等大約 3mm，光反射靈敏，鼻唇溝無變淺，口角無歪斜，伸舌居中。頸無抵抗，甲狀腺未觸及。左胸見一長(zhǎng)約 8cm 斜行手術(shù)疤痕，雙肺呼吸音清無。心率 78 次/分，律音中等，未聞及病理性雜音。腹

8、軟無壓痛，雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力正常，腱反射、腹壁反射正常，雙側(cè)病理征未引出。腦膜刺激征。指鼻試驗(yàn)及對(duì)指試驗(yàn)。4、輔查：2013-01-02 本院頭顱CT：可疑左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死；血常規(guī)未見明顯異常。隨機(jī)微量血糖 7.3mmol/L。二、擬診（依據(jù)及鑒別）：1、擬診：1）椎基底動(dòng)脈供血依據(jù)：老年女性，有高血壓病史 3 年，有動(dòng)脈硬化依據(jù)。突發(fā)頭暈伴視物旋轉(zhuǎn) 4 小時(shí)，BP211/84mmHg，神經(jīng)系統(tǒng)體查（-）。頭顱 CT 示“可疑左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死”。2）性高血壓 3 級(jí)依據(jù)：老年女性，有高血壓病史 3 年，平時(shí)最高血壓達(dá) 180/110mmHg，入院時(shí)最高達(dá) 211/9

9、8mmHg，有多個(gè)高血壓，為極高危組。3）左肺癌術(shù)后依據(jù)：2 年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)肺癌，當(dāng)時(shí)行左下肺葉切除術(shù)并行化療（具體不詳），今年 9 月份末次化療，復(fù)查發(fā)現(xiàn)右肺轉(zhuǎn)移，之后患者化療。2、鑒別：1）梅尼埃病，患者老年起病，不伴耳鳴、進(jìn)行性耳聾以及眼顫等，不支持。2）腦意外如腦梗死、腦等，患者無劇烈頭痛、噴射狀等全腦刺激癥狀，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，頭顱 CT 僅可疑左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死，不支持，必要時(shí)可復(fù)查。3）顱內(nèi)占位，患者無進(jìn)行性加重性頭痛，頭顱 CT 檢查未發(fā)現(xiàn)占位，可排除。三、診療計(jì)劃：1、完善尿、糞便常規(guī)+OB、肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血 4 項(xiàng)、D-二聚體以及心電圖、胸片

10、、頸椎片、心臟彩超及雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超等檢查。2、改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、防止腦水腫等治療。3、控制血壓、抗血小板、改善心肌重塑等治療。4、健康知識(shí)宣教。主治以上醫(yī)師：住院醫(yī)師：主治醫(yī)師查房醫(yī)師查房：患者頭暈緩解，無視物旋轉(zhuǎn)、2013-01-0309:30今責(zé)任主治副、及肢體麻木無力等。胸悶、心悸及胸痛等。查體：R20 次/分，BP（左）146/76mmHg，（右）142/78mmHg；自動(dòng)，精神好轉(zhuǎn)，定向力、理解力尚正常；淺表淋未觸及；額紋對(duì)稱存在，眼球運(yùn)動(dòng)無受限，雙側(cè)瞳孔等圓等大約 3mm，光反射靈敏，鼻唇溝無變淺，口角無歪斜，伸舌居中。頸無抵抗，甲狀腺未觸及。左胸見一長(zhǎng)約 8cm 斜行手術(shù)疤

11、痕，雙肺呼吸音清無。心率 72次/分，律音中等，未聞及病理性雜音。腹軟無壓痛，雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力正常，腱反射、腹壁反射正常，雙側(cè)病理征未引出。腦膜刺激征。指鼻試驗(yàn)及對(duì)指試驗(yàn)。：1、椎基底動(dòng)脈供血。依據(jù)：老年女性，有動(dòng)脈硬化依據(jù)及后循環(huán)缺血相關(guān)表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)體查（-），頭顱 CT 未見明確病灶。目前可排除腦梗死、腦及顱內(nèi)占位等，病史亦不支持梅尼埃病。2、性高血壓 3 級(jí)。依據(jù)：老年女性，有高血壓病史 3 年，平時(shí)最高血壓達(dá) 180/110mmHg，入院時(shí)最高達(dá) 211/98mmHg，有多個(gè)高血壓，為極高危組。3、左肺癌術(shù)后。依據(jù)：2 年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)肺癌，當(dāng)時(shí)行左下肺葉切除術(shù)并行化

12、療（具體不詳），今年 9 月份末次化療，患者家屬自訴復(fù)查發(fā)現(xiàn)右肺轉(zhuǎn)移，可完善胸片協(xié)診?；颊哳^暈已緩解，血壓趨于平穩(wěn)，繼續(xù)目前方案鞏固治療。簽名：副醫(yī)師查房2013-01-0410:00今副醫(yī)師查房：患者未再發(fā)頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)、及耳鳴等。無咳嗽、咳痰及胸痛、氣短。查體：查體：BP145/71mmHg；精神好，顱神經(jīng)體查（-）。頸無抵抗，前傾轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)及頸牽拉試驗(yàn)均；雙肺呼吸音清，無。心率 72 次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟無壓痛，雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力正常，病理征，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)良好。彩超：右側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處粥樣硬化斑塊形成，左側(cè)頸動(dòng)脈中內(nèi)膜增厚，左室肥厚，左室稍大，二尖瓣、肺動(dòng)脈瓣返流

13、，左室舒張功能減退；X 線片：胸部未見明顯異常，頸椎??；心電圖：ST-T 改變；血脂 7 項(xiàng)：TC6.24mmol/L，TG2.51mmol/L，HDLD0.98mmol/L；隨機(jī)血糖：6.94mmol/L；肝、腎功能、電解質(zhì)、凝血 4 項(xiàng)、D-二聚體、尿常規(guī)等未見明顯異常。同意入院。補(bǔ)充：1、高血壓性心臟病 心功能級(jí)，依據(jù)：患者高血壓病史，明確，未規(guī)范治療，彩超：左室肥厚，左室稍大，左室舒張功能減退，心電圖：ST-T 改變。無體力勞動(dòng)受限，心功能考慮為級(jí)。2、高脂血癥，依據(jù)生化檢測(cè)為膽固醇升高為主，為心腦疾病獨(dú)立。3、頸椎病，X 線片所示，但患者頭暈與頸部活動(dòng)關(guān)系不大，無神經(jīng)根癥狀，該次發(fā)病考慮與此關(guān)系不大?；颊吣壳邦^暈緩解，血壓趨于正常，病情平穩(wěn)。但尚存在問題：患者 2 年前確診肺癌并行左下肺葉切除術(shù)，其家屬自訴去年 9 月醫(yī)院復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)右肺轉(zhuǎn)移，而目前 X 線胸片未見明顯異常，建議患者行胸部 CT 檢查進(jìn)一步明確，而患者家屬表示待血壓平穩(wěn)到醫(yī)院進(jìn)一步檢查。繼續(xù)給予控制血壓、抗血小板、調(diào)脂、改善心肌重塑、改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等治療。簽名：2013-01-0508:30患者頭暈緩解，無視物旋轉(zhuǎn)、及肢體麻木無力；無胸痛、咳嗽、咳