顱內(nèi)壓增高概論

1、顱內(nèi)壓增高概論第1頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四何謂顱內(nèi)壓增高癥？顱內(nèi)壓增高癥的典型癥狀和體征有哪些？ 其最嚴(yán)重的并發(fā)癥是什么？如何治療該病人？第2頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力顱內(nèi)壓的定義第3頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四顱內(nèi)容積的組成：腦組織腦脊液血液第4頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四顱內(nèi)壓的形成顱腔內(nèi)容物：腦組織、腦脊液和血液；成人顱腔容積約為14001500ml；顱內(nèi)三種內(nèi)容物的體積與顱腔容積相適應(yīng)，顱內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓(intracrania

2、l pressure , ICP)。顱腔內(nèi)容物體積腦組織體積腦血容量腦脊液1400mL 1160mL 100mL 140mL第5頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四顱內(nèi)壓正常值 成人為 0.7-2.0 kPa(70-200mmH2O) 兒童為 0.5-1.0 kPa (50-100mmH2O)第6頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四顱內(nèi)壓增高定義：當(dāng)顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過可代償?shù)娜萘?，?dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高2.0Kpa(200mmH2O)，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三大病癥時稱為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高是許多顱腦疾病所共有的綜合征。第7頁，共

3、43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四顱內(nèi)壓增高的原因 1.顱內(nèi)占位性病變 顱內(nèi)血腫；腦腫瘤；腦膿腫；肉芽腫等。為臨床常見 原因。2.腦體積增多 腦水腫3.腦脊液循環(huán)障礙 梗阻性腦積水；交通性腦積水。4.腦血流量增加 腦血管擴(kuò)張致血流量增加、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成等5.顱腔容積縮小 大面積凹陷性骨折；狹顱癥；顱底陷入癥等第8頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四顱腔內(nèi)容物的體積或量增加 腦體積增加：腦水腫； 第9頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四顱腔內(nèi)容物的體積或量增加 腦脊液增多：腦積水； 第10頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分

4、，星期四顱腔內(nèi)容物的體積或量增加； 腦血流量增多:顱內(nèi)靜脈回流受阻第11頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小 先天性畸形 ：狹顱癥；大片凹陷性骨折第12頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四顱內(nèi)占位性病變 顱內(nèi)血腫第13頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四顱內(nèi)占位性病變 腦腫瘤第14頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四顱內(nèi)占位性病變 腦膿腫第15頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四影響顱內(nèi)壓增高的因素1.年齡(Age)：嬰幼兒、老年人的特點(diǎn) 第16頁，共43頁，2022年，5

5、月20日，4點(diǎn)34分，星期四影響顱內(nèi)壓增高的因素2.病變擴(kuò)張的速度(Outstretched velocity of the disease)： 體積壓力曲線達(dá)到臨界點(diǎn)之前，顱內(nèi)對容 積增加尚有代償力。當(dāng)達(dá)到臨界點(diǎn)（壓力驟增的 轉(zhuǎn)折點(diǎn)）時，只要注入極少 量液體，就會使顱內(nèi)壓大幅 度的升高（指數(shù)關(guān)系）。超過臨界點(diǎn)即表示代償力耗 盡（失代償）。這時，顱內(nèi) 容積微量的增加，就可使顱 內(nèi)壓劇增，加重腦移位與腦 疝，發(fā)生中樞衰竭危象。第17頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四顱內(nèi)壓的增高與顱腔內(nèi)容物體積增長的速度和程度有密切的關(guān)系。顱內(nèi)壓增高已超過臨界點(diǎn)時，釋放少量腦脊液即可見顱內(nèi)壓

6、明顯降低。顱內(nèi)壓在臨界點(diǎn)以下，釋放少量的腦脊液僅僅引起微小的壓力下降（體積壓力反應(yīng)，VPR）。體積壓力曲線的意義第18頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四影響顱內(nèi)壓增高的因素3.病變部位(Position of the disease)：如中線、后顱窩及大靜脈竇附近病變第19頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四影響顱內(nèi)壓增高的因素4.伴發(fā)腦水腫的程度(Degree of hydrocephalus ）：病變的炎性反應(yīng)可伴有明顯的腦水腫，如腦膿腫第20頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四影響顱內(nèi)壓增高的因素5.全身情況(General

7、conditions) ：肝腎功能障礙、肺部感染、酸堿失衡等致繼發(fā)腦水腫尿毒癥肝昏迷毒血癥肺部感染高熱酸堿平衡紊亂等第21頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四顱內(nèi)壓增高對機(jī)體的影響（1） 生命體征的變化 顱內(nèi)壓急劇增高時，病人出現(xiàn)血壓升高（全身血管加壓反應(yīng)），心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項生命體征發(fā)生變化，這種變化即稱為Cushing反應(yīng)。第22頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四（2）腦疝 在顱內(nèi)壓增高時，腦組織通過某些腦池向壓力相對較低的部位移位稱為腦移位和腦疝； 其中危害最常見和嚴(yán)重的是小腦幕切跡疝與枕骨大孔疝。 第23頁，共43頁，

8、2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四（3）腦水腫 顱內(nèi)壓增高可直接影響腦的代謝和血流量從而產(chǎn)生腦水腫，使腦的體積增大，進(jìn)而加重顱內(nèi)壓增高； 腦水腫時液體的積聚可在細(xì)胞外間隙，也可在細(xì)胞膜內(nèi)，前者稱為血管源性腦水腫，后者稱為細(xì)胞性腦水腫即以往的細(xì)胞毒性腦水腫。 在顱內(nèi)壓增高時，腦水腫多數(shù)為混合性。第24頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四（4）腦血流量降低 正常成人每分鐘約有1200ml血液進(jìn)入顱內(nèi)，通過腦血管的自動調(diào)節(jié)功能進(jìn)行調(diào)節(jié)； 正常的腦灌注壓為9.3-12kPa（70-90mmHg）腦血管阻力為（）； 腦灌注壓低于5.3kPa（40mmHg）時，腦血管自動調(diào)節(jié)功

9、能失效。第25頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四 平均動脈壓顱內(nèi)壓腦血流量（CBF）= 腦血管阻力（CVR） 腦灌注壓 (CPP)（正常值: 70 90mmHg) 血管阻力 (CVR)（正常值: 1.22.5mmHg） 腦血流量的恒定可以通過調(diào)節(jié)腦血管阻力及全身血管加壓反應(yīng)來實現(xiàn)。（當(dāng)腦灌注壓 40 mmHg 時，自動調(diào)節(jié)失效。）腦血流量的影響(Influence of cerebral blood flow)第26頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四（5）其他 丘腦下不功能紊亂，出現(xiàn)嘔吐、消化道出血、潰瘍和穿孔以及神經(jīng)源性肺水腫等。第27頁，共43頁

10、，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四去皮層狀態(tài)與腦死亡 去皮層狀態(tài)與腦死亡是顱內(nèi)壓增高至某一危險水平后腦缺血、缺氧較常見的嚴(yán)重后果； 大腦的血液供應(yīng)完全停止30秒鐘，則神經(jīng)細(xì)胞代謝受到影響，停止2分鐘則神經(jīng)細(xì)胞代謝停止，停止5分鐘則神經(jīng)細(xì)胞開始死亡。第28頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四神經(jīng)源性肺水腫 繼發(fā)于顱內(nèi)高壓的肺水腫較多見于腦外傷患者，發(fā)生率可達(dá)5-10； 發(fā)生機(jī)制： 顱內(nèi)壓增高，全身血壓反應(yīng)性增高，左心室負(fù)荷過重，左心室舒張不全，左心房及肺靜脈壓力增高，肺毛細(xì)血管壓力增加與液體外滲； 顱內(nèi)壓增高，交感神經(jīng)興奮及去甲腎上腺素釋放，全身血管收縮及心輸出量增

11、加，大量血液被迫進(jìn)入阻力較低的肺循環(huán)系統(tǒng)。第29頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四胃腸功能紊亂及消化道出血 顱內(nèi)壓增高引起下丘腦植物神經(jīng)紊亂有關(guān)；亦有人認(rèn)為，全身血管收縮，消化道粘膜因缺血而產(chǎn)生潰瘍（Cushing氏潰瘍）； 發(fā)生胃腸道粘膜的糜爛和潰瘍，最多出現(xiàn)于胃和十二指腸，也可見于食道，回盲部與直腸 。第30頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四顱內(nèi)壓增高的類型 根據(jù)病因不同可分為兩類：（一）彌漫性顱內(nèi)壓增高(Diffused increased ICP) 特點(diǎn)：無壓力差、無腦組織移位、耐受力大。（二）局灶性顱內(nèi)壓增高(Localized incre

12、ased ICP) 特點(diǎn)：有壓力差、有腦組織移位、耐受力小。 根據(jù)病變發(fā)展的快慢不同分為三類： 1、急性(acute)顱內(nèi)壓增高 見于各種類型的顱內(nèi)出血 2、亞急性(subacute)顱內(nèi)壓增高 常見于各種惡性顱內(nèi)腫瘤 3、慢性(chronic)顱內(nèi)壓增高 常見于良性腫瘤 第31頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高的基本癥狀是頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，稱之為“顱內(nèi)壓增高的三主征”。第32頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四（3）視乳頭水腫臨床表現(xiàn)（1）頭痛（2）嘔吐（一）典型表現(xiàn) “三主征”第33頁，共43頁，2022年，5月20日，4

13、點(diǎn)34分，星期四正常視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭第34頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四第35頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四 (二)意識障礙：常表現(xiàn)精神不振、煩燥不安、易激惹等癥狀，進(jìn)一步發(fā)展時，逐漸出現(xiàn)遲純、嗜睡、昏睡、乃至昏迷，這與顱內(nèi)高壓的程度密切相關(guān)。第36頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四 (三) 其他癥狀及體征： 生命體征的變化：表現(xiàn)血壓升高，脈搏及呼吸變慢，提示顱內(nèi)高壓已發(fā)展到嚴(yán)重階段，已有腦干受損的征象。血壓升高是調(diào)節(jié)機(jī)制的代償作用，以維持腦血流供應(yīng)。呼吸慢則可能是延腦呼吸中樞功能紊亂所致。 在前囟和骨縫未完全閉

14、合的嬰幼兒顱高壓患者，可出現(xiàn)頭皮靜脈怒張、前囟飽滿隆起、顱圍增大、顱縫分離等表現(xiàn)，叩診可有“破罐音”。第37頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四診 斷病史、臨床表現(xiàn)（癥狀、體征）、輔助檢查CTMRIX線腦血管造影腰椎穿刺 :禁用顱內(nèi)壓明顯增高的病人第38頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四處 理1、一般處理 神瞳、生命體征；呼吸道；能量、水電解質(zhì)。2、病因治療： 根本方法。腫瘤爭取全切；腦積水引流或分流術(shù)；顱腦損傷血腫、挫裂傷清除、去骨瓣減壓；急性腦疝，應(yīng)緊急手術(shù)。3、對癥治療 適應(yīng)：原因不明或暫時不能解除病因者處理 1）、脫水治療 甘露醇、速尿、白蛋白 2）、激素治療 早期使用，并發(fā)癥預(yù)防 3）、冬眠低溫治療 低代謝第39頁，共43頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)34分，星期四脫水治療：20%甘露醇、甘油果糖 縮小腦體積 速尿注射液、白蛋白激素治療：地塞米松、氫化可的松