希舒美兒童CAP治療指南精簡版20111214-final課件

1、 兒童CAP治療策略新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒內(nèi)二科：多力坤社區(qū)獲得性肺炎及非典型性肺炎的定義中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90由支原體、衣原體和某些病毒（如漢坦病毒等）、細(xì)菌（如嗜肺軍團(tuán)菌等）感染引起的肺炎社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）: 指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是相對院內(nèi)肺炎而言的。CAP常見病原體包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等非典型性肺炎兒童肺炎發(fā)病率及病死率均較高，危害嚴(yán)重Wardlaw T,et

2、al. Pneumonia: the leading killer of children. Lancet 2006; 368:104850.Bradley HS,et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of

3、 America. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76. 全球每年有超過兩百萬年齡5歲的兒童死于肺炎，約占該年齡段兒童死亡總數(shù)的1/5，是兒童死亡的主要原因1世界衛(wèi)生組織調(diào)查結(jié)果顯示：全球每年有1,550,000,000例兒童患肺炎2三大學(xué)會(huì)兒童CAP治療指南美國IDSA兒科CAP指南(2011年)日本JRS兒科CAP指南(2007年)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)CAP指南(2007年)IDSA：美國感染病學(xué)會(huì)JRS：日本呼吸學(xué)會(huì)三大權(quán)威學(xué)會(huì)分別頒布兒童CAP診療指南n=290細(xì)菌、肺炎支原體、衣原體和病毒是CAP常見致病菌，其中，29.3%的CAP病原菌不明確。不

4、能排除非典型病原體（非典型+混合+不明確）的CAP病原體高達(dá)53.7%Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276JRS指南不能排除非典病原體（非典型+混合+不明確）的CAP病原體高達(dá)53.7%n=56n=69n=115n=50Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276JRS指南隨年齡增長，CAP患者肺炎支原體檢出率越來越高 隨年齡增長，肺炎支原體檢出率越來越高 6歲患者肺炎支原體的檢出率高達(dá)62%隨年齡增長，CAP患兒更常檢出肺炎支原體、衣原體年齡常見病原體少見病

5、原體出生-20天細(xì)菌：大腸埃希氏菌、B族鏈球菌細(xì)菌：厭氧菌、D族鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌病毒：單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒3周-3個(gè)月細(xì)菌：肺炎鏈球菌、大腸埃希氏菌細(xì)菌：百日咳桿菌、非發(fā)酵革蘭陰性菌、b型和不定型流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌沙眼衣原體病毒：巨細(xì)胞病毒、人類偏肺病毒病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒、腺病毒中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90中國中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)CAP指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科指南、JRS指南提示既然如此，那臨床明確病原體的病原學(xué)診斷是否可行呢細(xì)菌、肺炎支原體、衣原體和病毒是CA

6、P常見致病菌 美國CAP患兒臨床病原學(xué)診斷困難血培養(yǎng) 一般情況下門診患兒無需做血培養(yǎng)，但對經(jīng)抗菌素治療后癥狀無改善，癥狀逐漸增多或臨床表現(xiàn)為惡化的患兒需進(jìn)行血培養(yǎng) 懷疑是中至重度細(xì)菌性CAP，尤其是混合型肺炎住院患兒需做血培養(yǎng)隨訪期血培養(yǎng)： 對臨床癥狀明顯改善的患兒無需重復(fù)血培養(yǎng) 不論臨床癥狀如何，金黃色葡萄球菌感染導(dǎo)致的菌血癥需重做血培養(yǎng) 尿抗原檢測：假陽性率高，不推薦用于診斷肺炎鏈球菌肺炎影像學(xué)檢查： 胸片（見右圖）混合感染率高：很難將分離出單種病原體，一般情況下是2-3種病原體混合存在，應(yīng)考慮非典型性病原體的存在Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 201

7、1 ;53(7):e25-76. IDSA指南日本CAP患兒臨床病原學(xué)診斷亦很困難病毒性肺炎和支原體肺炎起初可有肺間質(zhì)病變，胸部聽診可無異常，當(dāng)影像學(xué)檢查診斷為肺炎時(shí)，應(yīng)做血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)或者采取鼻咽分泌物培養(yǎng)，以進(jìn)一步確認(rèn)病原體；然而，小兒下呼吸道感染部位無創(chuàng)性取樣不易實(shí)現(xiàn)，支氣管分泌物取樣也有可能被上呼吸道和口腔菌群污染；因此，CAP病原學(xué)診斷困難。JRS指南Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276 在門診CAP患者的經(jīng)驗(yàn)性治療中：年齡段懷疑細(xì)菌性肺炎懷疑非典型性肺炎懷疑病毒性肺炎7歲兒童可選紅霉素，強(qiáng)力霉素奧司他韋或扎那米

8、韋(年齡7歲)或帕拉米韋，奧司他韋，扎那米韋，扎那米韋需在患者知情的情況下使用Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76. 門診CAP患者 當(dāng)懷疑為非典型性肺炎時(shí)，首選阿奇霉素，而不是所有的大環(huán)內(nèi)酯類藥物 當(dāng)不能區(qū)分細(xì)菌性肺炎還是非典型性肺炎時(shí)，選擇大環(huán)內(nèi)酯類+-內(nèi)酰 胺類抗菌素IDSA指南住院CAP患者當(dāng)懷疑非典型性肺炎時(shí)應(yīng)選阿奇霉素為基礎(chǔ)的治療懷疑細(xì)菌性肺炎懷疑非典型性肺炎懷疑病毒性肺炎接種乙型流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗；當(dāng)?shù)胤窝祖溓蚓鷮η嗝顾啬退幝首畹桶逼S西林或青霉素或頭孢曲松、頭孢噻肟；CA-MRSA：加萬古霉素或克

9、拉霉素阿奇霉素+-內(nèi)酰胺類(懷疑非典型性肺炎)或克拉霉素或紅霉素；年齡7歲：強(qiáng)力霉素；成熟期的兒童或?qū)Υ蟓h(huán)內(nèi)酯類不耐受：左氧氟沙星奧司他韋或扎那米韋(年齡7歲)或帕拉米韋，奧司他韋，扎那米韋，扎那米韋需在患者知情的情況下使用沒有全部接種乙型流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗；肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率明顯頭孢曲松、頭孢噻肟；CA-MRSA：應(yīng)加萬古霉素或克拉霉素或左氧氟沙星+萬古霉素或克林霉素阿奇霉素+-內(nèi)酰胺類(診斷不確定時(shí))或克拉霉素或紅霉素；年齡7歲：強(qiáng)力霉素；成熟期的兒童或?qū)Υ蟓h(huán)內(nèi)酯類不耐受：左氧氟沙星同上Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;5

10、3(7):e25-76. 住院CAP患者IDSA指南阿奇霉素為治療非典型性肺炎的首選藥物病原體腸外治療口服治療肺炎支原體首選阿奇霉素或乳糖酸紅霉素或左氧氟沙星首選阿奇霉素或克拉霉素或紅霉素；年齡7歲的患兒：強(qiáng)力霉素；青少年：左氧氟沙星或莫西沙星沙眼衣原體或衣原體肺炎首選阿奇霉素或乳糖酸紅霉素或左氧氟沙星首選阿奇霉素或克拉霉素或紅霉素；年齡7歲的患兒：強(qiáng)力霉素；青少年：左氧氟沙星或莫西沙星阿奇霉素是治療肺炎支原體、沙眼衣原體和衣原體等非典型性肺炎的首選Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76. IDSA指南輕度CAP患兒首選大環(huán)內(nèi)

11、酯類（如阿奇霉素）抗菌治療嚴(yán)重程度2個(gè)月-5歲6歲門診患兒輕度阿莫西林克拉維酸或氨芐青霉素或廣譜頭孢烯大環(huán)內(nèi)酯類或四環(huán)素入院患兒中至重度氨芐西林舒巴坦或哌拉西林或廣譜頭孢烯氨芐西林舒巴坦或哌拉西林或廣譜頭孢烯大環(huán)內(nèi)酯類或四環(huán)素極重度碳青霉烯類大環(huán)內(nèi)酯類Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276JRS指南年齡6歲、無排痰性咳嗽的患兒應(yīng)考慮支原體感染，應(yīng)首選大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素)抗菌藥物治療2.抗菌藥物選擇中的幾個(gè)具體問題1）病原治療還是經(jīng)驗(yàn)治療 正確診斷.盡可能確立病原學(xué)是合理選用抗菌藥物的基礎(chǔ)。但是，無論發(fā)達(dá)國家或發(fā)展中國家，

12、初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性的，不可能等待病原學(xué)檢測而延誤治療。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2013年10月第51卷第10期中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)2013CAP指南（2）經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物的依據(jù) 除個(gè)人經(jīng)驗(yàn)外，更重要的是文獻(xiàn)資料的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，尤其是RCTs和系統(tǒng)綜述中的經(jīng)驗(yàn)推薦。選擇依據(jù)是CAP的可能病原.嚴(yán)重度.病程.患兒年齡.之前抗菌藥物使用狀況.當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的流行病學(xué)資料和患兒肝.腎功能狀況等。根據(jù)抗菌藥物-機(jī)體-致病菌三者的關(guān)系，擇優(yōu)選取最適宜的.有效而安全的抗菌藥物，要兼顧個(gè)體特點(diǎn)。經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物要考慮能覆蓋CAP最常見病原菌。2.抗菌藥物選擇中的幾個(gè)具體問題（3）內(nèi)酰胺類和大環(huán)類均

13、是兒童CAP最常用的藥物。首選哪一類應(yīng)根據(jù)年齡及其CAP可能的優(yōu)勢病原： 3個(gè)月以下兒童有沙眼衣原體肺炎可能，而5歲以上患者M(jìn)P肺炎.CP肺炎比率較高，故均可首選大環(huán)內(nèi)酯類，尤其是新一代大環(huán)內(nèi)酯類，其抗菌譜廣，可以覆蓋大部分兒童CAP病原菌。 對4月齡-5歲CAP，尤其重癥兒時(shí)，應(yīng)考慮病原菌是對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥SP，可以首選大劑量阿莫西林或頭孢菌素。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志2013年10月第51卷第10期中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)2013CAP指南（4） 根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 氨基糖苷類有明顯耳、腎毒性，兒童CAP應(yīng)盡量避免使用。喹諾酮類對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，應(yīng)避免使用1

14、8歲以下的未成年人。四環(huán)素類引起牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下患兒。根據(jù)2010年版中華藥典臨床用藥須知所示：6個(gè)月CAP兒童，阿奇霉素療效和安全性尚未確立，應(yīng)慎用。2.抗菌藥物選擇中的幾個(gè)具體問題（5）青霉素不敏感肺炎鏈球菌(PNSSP）尤其青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）對治療結(jié)局究竟有無影響？認(rèn)為只要使用適當(dāng)劑量的青霉素或阿莫西林依然有效。為提醒醫(yī)生不要過分關(guān)注實(shí)驗(yàn)室的MIC值而忽視患者的實(shí)際情況，避免初始治療時(shí)就選擇廣譜抗菌藥物。 美國CLSI修訂了SP青霉素折點(diǎn)判斷標(biāo)準(zhǔn)，口服青霉素沿用原先標(biāo)準(zhǔn)，即敏感（S)0.06mg/L,中介（）.mg/L，耐藥（）mg/L；而對胃腸道

15、外使用青霉素的折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)：非腦膜炎標(biāo)本（呼吸道，血流）來源菌株mg/L，mg/L，mg/L。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2013年10月第51卷第10期中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)2013CAP指南抗菌藥物的選擇初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物，有效和安全是抗菌藥物的首要原則。（）輕度:可在門診口服抗菌藥物治療，不強(qiáng)調(diào)抗菌藥物聯(lián)合使用，過多考慮病原菌耐藥是不必要的。對月齡患兒：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。對月齡歲患兒：首選口服阿莫西林，劑量加大至（）， 也可以選擇阿莫西林克拉維酸（：劑型）頭孢羥氨芐頭孢克洛頭孢丙烯頭孢地尼等。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志2013年第51卷第10期中華

16、醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)2013CAP指南如懷疑早期肺炎，應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼。我國對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥突出，阿奇霉素作為替代選擇。對歲青少年：首選大環(huán)內(nèi)酯類口服，歲以上兒童也可以口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素。若起病急伴濃痰，應(yīng)疑及感染所致，可聯(lián)合阿莫西林口服?？咕幬锏倪x擇初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物，有效和安全是抗菌藥物的首要原則。（2）重癥應(yīng)該住院治療，初始經(jīng)驗(yàn)性選擇胃腸道外抗菌藥物治療，多選擇靜脈途徑給藥。要考慮選擇的抗菌藥物能夠覆蓋和，還要考慮和的可能和病原菌耐藥狀況?？梢允走x下列方案之一：.阿莫西林克拉維酸（:）或氨芐西林舒巴坦（：）或阿莫西林舒巴坦（:）；頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻胯；

17、懷疑肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西林，萬古不做首選；考慮合并有或肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)類頭曲頭噻；中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2013年10月第51卷第10期中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)2013CAP指南抗菌藥物的選擇初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物，有效和安全是抗菌藥物的首要原則。（）目標(biāo)治療病原菌一旦明確，選擇抗菌藥物就應(yīng)該針對該病原。：首選青霉素或阿莫西林，首選大劑量青霉素或阿莫西林，首選頭孢曲松頭孢噻胯，首選萬古霉素或利奈唑胺。：首選阿莫西林克拉維酸氨芐西林舒巴坦或阿莫西林舒巴坦，備選第代頭孢或新一代大內(nèi)環(huán)內(nèi)酯類。葡萄球菌：首選苯唑西林或氯 首選萬古霉素，備選利奈唑胺，嚴(yán)重感染可聯(lián)合用

18、利福平。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2013年10月第51卷第10期中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)2013CAP指南抗菌藥物的選擇初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物，有效和安全是抗菌藥物的首要原則。（）抗菌藥物劑量.用藥途徑 抗菌藥物劑量.途徑及用途次數(shù).CAP患兒口服抗菌藥物是有效而安全的，對重癥肺炎或因嘔吐等致口服難以吸收者，可以考慮胃腸道外療法。 要注意抗菌藥物血清和感染組織部位濃度，所有內(nèi)酰胺類藥物都每日1次靜脈使用的狀況不符合該類藥物的藥物學(xué)，除頭曲半衰期達(dá)69h可以每日1次用藥外，其余內(nèi)酰胺類藥的半衰期僅1-2h，必須每6-8h用1次。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2013年10月第51卷第10期中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)2013CAP指南抗菌藥物的選擇初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物，有效和安全是抗菌藥物的首要原則。（） 抗菌藥物療程CAP抗菌藥物一般用至熱退且平穩(wěn).全身癥狀明顯改善.呼吸道癥狀部分改善后3-5d。病原微生物不同.病情輕重不等.存在菌血癥與否等因素影響CAP療程，一般SP肺炎療程7-10d,HI肺炎.MSSA肺炎14d左右，而MRSA肺炎療程宜延長至21-28d,G-腸桿菌肺炎療程14-21d,MP肺炎，CP肺炎療程平均10-14d,個(gè)別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長，嗜肺軍團(tuán)菌肺炎21-28d. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2