缺血性卒中病因和發(fā)病機(jī)制分型中若干問題的思考-高山課件

1、高 山北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科缺血性卒中病因和發(fā)病機(jī)制分型中若干問題的思考2009年6月16日，天壇會(huì)20分鐘病因?qū)W分型的目的缺血性卒中不是一個(gè)病而是由多組不同病因?qū)е碌囊粋€(gè)綜合癥臨床試驗(yàn)流行病學(xué)調(diào)查基因研究臨床實(shí)踐中治療決策制定任何不以病因?qū)W分型為基礎(chǔ)的研究、試驗(yàn)或?qū)嵺`都不可能得出預(yù)期、合理和正確的結(jié)果 病因?qū)W分型中的若干問題高危因素和病因原位血栓哪里去了？原位血栓與腦梗死腦栓塞診斷還應(yīng)該保留嗎？穿支動(dòng)脈孤立梗死灶和腔梗頭顱CT診斷腔梗的問題分型診斷中輔助檢查的重要性高危因素和病因缺血性卒中患者，用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防過程中，再次發(fā)生了缺血性卒中問：這個(gè)病人下一步治療：阿司匹林加量？換用其他抗血

2、小板藥？答者問：這個(gè)病人的病因是什么？問者答：有高血壓，還有高血脂高血壓和高血脂是高危因素，不是病因小動(dòng)脈疾病大動(dòng)脈粥樣硬化心源性栓塞其他原因煙霧病夾層動(dòng)脈瘤動(dòng)脈炎等缺血性卒中病因亞型：病因分型中沒有原位血栓形成？大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小血管其他病因不明原因TOAST-1993年大動(dòng)脈粥樣硬化Atherosclarosis心源性小血管其他原因不明大動(dòng)脈粥樣硬化粥樣硬化血栓形成韓國改良-TOAST-2007年粥樣硬化血栓形成Atherothrombosis原位血栓形成與腦梗死病因分型中將粥樣硬化血栓形成作為同一病因還是有疑問：原位血栓形成是否直接導(dǎo)致梗死？思考一個(gè)問題：沒有人問：斑塊形成會(huì)直接導(dǎo)致

3、腦梗死嗎？那為什么總是問：血栓形成直接導(dǎo)致腦梗死呢？血栓形成不掉下來，加重狹窄程度血栓形成掉下來，動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞ICAex血栓形成如果不脫落下來，不會(huì)導(dǎo)致腦梗死而脫落下來，則稱之為動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞血栓形成加重狹窄程度，無梗死灶血栓形成完全閉塞，無梗死灶血栓形成堵塞穿支口，穿支梗死血栓形成脫落到遠(yuǎn)端，皮層梗死或/和交界區(qū)梗死血栓形成脫落到遠(yuǎn)端+穿支口堵塞混合類型梗死灶MCA斑塊血栓形成堵塞穿支口，導(dǎo)致基底節(jié)梗死MCA斑塊血栓形成脫落，導(dǎo)致遠(yuǎn)端多發(fā)梗死但，都不會(huì)是大面積梗死雖然都是栓塞，但藥物治療不同房顫（微栓子信號(hào)）抗凝有效 血栓成分大動(dòng)脈粥樣硬化（微栓子信號(hào)）富含血小板抗凝無效 抗血小板有效華法

4、令抗凝抗血小板大動(dòng)脈粥樣硬化延伸穿支粥樣硬化小動(dòng)脈玻璃樣變基底節(jié)區(qū)孤立梗死灶未必一定是小動(dòng)脈病變引起的“腔?！盋T腔梗多發(fā)梗死灶皮層微小梗死灶在CT上不能發(fā)現(xiàn)絕對(duì)不能根據(jù)CT上基底節(jié)區(qū)孤立梗死灶就診斷為“腔?！陛o助檢查是分型的重要環(huán)節(jié)CTA、MRA、DSATCD（狹窄超過50%，無形態(tài)學(xué)）頸動(dòng)脈超聲、CTA、MRA、DSATCD（狹窄超過50%，無形態(tài)學(xué)）經(jīng)食道超聲主動(dòng)脈弓高分辨MRIECG、Holter、TTE、TEETCD發(fā)泡試驗(yàn)、經(jīng)食道超聲應(yīng)該淘汰OCSP分型了！回到最初的提問：缺血性卒中患者，用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防過程中，再次發(fā)生了缺血性卒中問：這個(gè)病人下一步治療：阿司匹林加量？換用氯

5、吡格雷？答者問：這個(gè)病人的病因是什么？問者答：有高血壓，還有高血脂下一步要做的：進(jìn)行缺血性卒中病因的評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA極高危病例-1男，74歲就診當(dāng)天早晨出現(xiàn)發(fā)作性言語不清，持續(xù)2-3分鐘后反復(fù)出現(xiàn)答非所問，右側(cè)肢體無力，持續(xù)10-15鐘至下午4點(diǎn)共發(fā)生5次急診查：BP160/90mmHg有HT病史，但未服用阿司匹林急診頭顱CT正常TIA卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總評(píng)分5分74歲，1160/90，1單肢，210-15分，1無，0ABCD2評(píng)分越高卒中風(fēng)險(xiǎn)越高ABCD2評(píng)分缺血性卒中發(fā)生比率%LMCA 狹窄Vs=251Lsiphon 狹窄 Vs=247ABCDTCD監(jiān)測(cè)微栓子信號(hào)MESMES卒中診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估病因診斷粥樣硬化血栓性責(zé)任動(dòng)脈：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸和大腦中動(dòng)脈發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞，低灌注風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中?；蚋呶＃ˋBCD2=5）病理生理機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估極高危（I）MES（+）治療急性期或早期二級(jí)預(yù)防：極高危（I）強(qiáng)化抗血小板氯比格雷+阿斯匹林（用7天）強(qiáng)化他汀降脂立即啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療，目標(biāo)值LDL-C40%擴(kuò)容遠(yuǎn)期二級(jí)預(yù)防：極高危（II）抗血小板：氯比格雷/阿司匹林，長期應(yīng)用強(qiáng)化他汀降脂：長期應(yīng)用，目標(biāo)值