原發(fā)性肝癌課件

1、Shi He Zi University Medical College 外婦護(hù)理學(xué)教研室外科護(hù)理學(xué)課程組外科護(hù)理學(xué)外科護(hù)理學(xué)多媒體課件Surgical Nursing （Primary liver cancer）原發(fā)性肝 癌肝癌分原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種。原發(fā)性肝癌是世界上流行最高的十種惡性腫瘤之一，每年約發(fā)病26萬(wàn)例，其中42.5%發(fā)生在中國(guó)，并有上升趨勢(shì)。學(xué)習(xí)目標(biāo)1.熟悉原發(fā)性肝癌的定義 2.掌握原發(fā)性肝癌的護(hù)理評(píng)估方法。 3.列舉原發(fā)性肝癌的護(hù)理診斷和合作性問(wèn)題。 4.初步學(xué)會(huì)為原發(fā)性肝癌的患者提供護(hù)理措施及進(jìn)行健康教育。 5.了解原發(fā)性肝癌的護(hù)理評(píng)價(jià)。 【定義】 原發(fā)性肝癌，簡(jiǎn)稱肝

2、癌，是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞所發(fā)生的癌腫。我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一；發(fā)病年齡多為40-50歲，男性多見(jiàn),男女之比為35:1 ；死亡率占腫瘤死亡率的第二位。流行病學(xué):亞洲高于美國(guó)和西歐國(guó)家。我國(guó)江蘇啟東發(fā)病率最高。外科學(xué)：死亡率居第三位，僅次于胃癌和食管癌。病 因 尚示確定，與下列因素有關(guān)肝硬化病毒性肝炎黃曲霉素飲用水污染 肝癌合并肝硬化者占50%90%，病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝癌合并肝硬化多為乙型肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。 1、肝硬化2、病毒性肝炎： 肝癌患者中有1/3有慢性肝炎病史，肝癌病人血清HBsAg及其它乙型肝炎標(biāo)志的陽(yáng)性率可達(dá)80%，明顯高于健康人群。免疫學(xué)方法顯示肝癌細(xì)胞中有HBsAg存在，提示

3、乙型肝炎病毒與肝癌發(fā)病有關(guān)。 3、黃曲霉素 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明由黃曲霉素污染的霉玉米、霉花生能通過(guò)其代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1致癌；流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明食物受黃曲霉素污染嚴(yán)重的地區(qū)，肝癌發(fā)病率較高。 4.飲用水污染 ：飲用水特別是地面水常被有機(jī)致癌物(如六氯苯、苯并芘、多氯聯(lián)苯、氯仿等)污染。一些化學(xué)物質(zhì)如亞硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機(jī)氯農(nóng)藥等均是可疑的致癌物質(zhì)。其它因素(如肝內(nèi)寄生蟲(chóng)感染) ： 肝吸蟲(chóng)病圖2 原發(fā)性肝癌(結(jié)節(jié)型)結(jié)節(jié)型 較多5cm 右葉多見(jiàn) 肝硬化圖3 原發(fā)性肝癌（小癌型）小肝癌單結(jié)節(jié)3cm 預(yù)后好病 理 病理組織分型肝細(xì)胞型膽管細(xì)胞型混 合 型最多見(jiàn)在我國(guó)占原發(fā)性肝癌91.5% 1.肝

4、區(qū)疼痛：為最常見(jiàn)的主要癥狀，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，夜間或勞累后加重。 多為首發(fā)癥狀中晚期的臨床表現(xiàn) 性質(zhì)：持續(xù)性脹痛或鈍痛機(jī)制：腫瘤增長(zhǎng)快，肝包膜受牽拉疼痛的有無(wú)、早晚及程度：與腫瘤生長(zhǎng)速度和所在部位有關(guān)2.消化道癥狀：食欲減退、腹脹、部分病人有惡心、嘔吐、腹瀉。3.全身癥狀：乏力、消瘦、發(fā)熱，晚期出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、惡液質(zhì)。發(fā)熱：低熱腫瘤代謝旺盛；腫瘤壞死產(chǎn)物吸收 高熱并發(fā)膽道感染體征 1、肝腫大、肝區(qū)壓痛、叩痛、上腹有時(shí)可觸及包塊、肝濁音界上升（中晚期多見(jiàn)）肝腫大呈進(jìn)行性、質(zhì)堅(jiān)硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而整齊，觸診時(shí)有壓痛。肝表面接近下緣的癌結(jié)節(jié)最易

5、觸及，有時(shí)患者自己發(fā)現(xiàn)而就診。2、血管雜音:半數(shù)病人可聽(tīng)到吹風(fēng)樣血管雜音。3、門脈高壓征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾腫大。4、黃疸:晚期出現(xiàn)，由于膽道梗阻所致。1、伴癌綜合癥:是癌組織產(chǎn)生某些內(nèi)分泌激素物質(zhì)所引起，如低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂、血小板增多、異常纖維蛋白原等。2、轉(zhuǎn)移癥狀:如肺、骨、腦、胸腔轉(zhuǎn)移。其他： 2、影像學(xué)檢查1超聲顯像：2CM；確診率76822CT： 2CM；確診率903MRI： 2CM；顯示腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)4數(shù)字減影肝動(dòng)脈造影：1CM5放射性核素掃描：35CM6肝穿：7.腹腔鏡肝癌的超聲顯像 超聲檢查可顯示直徑在2cm以上的腫瘤，對(duì)早期定位診斷有較大價(jià)值。肝癌

6、定位檢查的首選CT 或（MRI）檢查：可顯示直徑在1cm以上的肝腫瘤。 核磁共振成象:診斷價(jià)值與CT相仿，可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖象，對(duì)良、惡性肝占位病變，特別是與肝血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，且無(wú)需增強(qiáng)即可顯示肝靜脈和門靜脈。X線肝血管造影腹腔動(dòng)脈和肝動(dòng)脈造影可顯示直徑在1cm以上的癌結(jié)節(jié)，陽(yáng)性率達(dá)87%。.放射性核素肝顯像：用99m锝-植酸鈉等制劑進(jìn)行照相能顯示直徑在35cm以上的腫瘤。 3、肝活檢穿刺活檢：肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查有確定診斷意義，目前多采用在B型超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺，有助于提高陽(yáng)性率，但有導(dǎo)致出血，腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險(xiǎn)。治 療早診斷早治療提高療效的關(guān)鍵綜合治療手術(shù)治療

7、放射治療化學(xué)藥物治療 局部注射無(wú)水酒精療法免疫治療 中醫(yī)中藥治療全國(guó)15813例統(tǒng)計(jì)分析，5年生存率50以上1、手術(shù)治療 1）首先肝葉切除術(shù) 肝葉切除、半肝切除、三葉切除、肝段 或次肝段或局部切除 早期手術(shù)切除是目前肝癌最為有效的治療方法經(jīng)皮瘤內(nèi)無(wú)水酒精注射(PEI) PEI是利用酒精強(qiáng)烈的脫水作用直接摧毀所接觸的腫瘤細(xì)胞。無(wú)水酒精注入腫瘤內(nèi)可使腫瘤細(xì)胞及其血管內(nèi)皮細(xì)胞迅速脫水、蛋白凝固、癌細(xì)胞變性壞死、癌周血管閉塞，導(dǎo)致癌組織缺血壞死，纖維包膜形成，從而達(dá)到殺滅腫瘤的目的。PEI具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉、肝臟功能損傷小的特點(diǎn)。在經(jīng)過(guò)選擇的單個(gè)小肝癌患者中，其3年生存率和術(shù)后復(fù)發(fā)率均與手術(shù)切

8、除相近 肝移植合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征。肝癌多中心發(fā)生，難免遺留小癌灶術(shù)后復(fù)發(fā)。全肝切除可徹底去除癌灶和肝硬化繼續(xù)癌變。部分肝切除引起肝功能減退和加重門脈高壓。臨床上死于肝功能衰竭者較腫瘤復(fù)發(fā)更常見(jiàn)。全肝切除肝移植可同時(shí)解決肝癌和肝硬化。肝癌有肝外轉(zhuǎn)移者是肝移植的絕對(duì)禁忌證。2、化療 1）全身化療 2） 局部化療 3、 其他治療 1） 放療 2） 中醫(yī)中藥、免疫療法 【護(hù)理評(píng)估】 一.健康史 1、一般情況2、病因和相關(guān)因素3、既往史二、身體狀況的評(píng)估三、心理和社會(huì)支持情況常見(jiàn)護(hù)理診斷問(wèn)題 1、恐懼預(yù)感性悲哀：與擔(dān)憂疾病預(yù)后和生存期限有關(guān)。 2、疼痛：與腫瘤迅速生長(zhǎng)導(dǎo)致肝包膜張力增加

9、或放療、化療后的不適有關(guān)。 3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與厭食、化學(xué)藥物治療的胃腸道不良反應(yīng)及惡性腫瘤消耗有關(guān)。 4、潛在并發(fā)癥： 肝性腦病，上消化道出血，膈下積液或膿腫?！局饕o(hù)理措施】（一）. 加強(qiáng)心理支持，減輕悲哀 患者被診斷為癌癥,大都心情焦慮、煩躁不安,甚至產(chǎn)生絕望心理,加上對(duì)介入療法缺乏認(rèn)識(shí),更增加他們的憂慮和恐懼感。所以,護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者頑強(qiáng)同疾病做斗爭(zhēng),耐心細(xì)致向患者介紹肝癌介入治療的目的和效果及重要性,對(duì)肝癌的治療和康復(fù)有很大幫助。向患者介紹介入治療的方法、注意事項(xiàng),消除患者緊張、恐懼心理,使患者心情平靜,呼吸平穩(wěn),肌肉放松,利于股動(dòng)脈穿刺,患者積極配合手術(shù)實(shí)施。（二）. 疼

10、痛的護(hù)理：對(duì)肝葉和肝局部切除術(shù)后疼痛劇烈者，給予有效鎮(zhèn)痛；指導(dǎo)病人控制疼痛和分散注意力的方法 （三）改善營(yíng)養(yǎng)狀況 1、術(shù)前：高蛋白、高熱量、高維生素飲食，給予營(yíng)養(yǎng)支持,輸血術(shù)前口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的護(hù)理對(duì)于肝癌合并肝硬化擬手術(shù)者,術(shù)前常規(guī)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑維沃 制劑呈粉狀,以100%游離氨基酸形式存在,無(wú)需患者具備消化功能,可以直接吸收利用,并且富含谷氨酰胺,有利于腸黏膜的修復(fù)和肝細(xì)胞的再生。將每包粉劑加入250 ml水中,配制成300 ml溶液(1 Kcal/ml) ,可以口服或管飼,口服時(shí)加調(diào)味劑,多數(shù)患者耐受此類營(yíng)養(yǎng)劑的口服。（三）改善營(yíng)養(yǎng)狀況 2、術(shù)后：禁食、胃腸減壓（禁食期間靜脈輸入葡萄糖

11、液或營(yíng)養(yǎng)支持），逐步恢復(fù)飲食；術(shù)后2周內(nèi)適量補(bǔ)充血清蛋白和血漿術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激癥狀明顯,胃腸道功能常受明顯抑制,因此,術(shù)后2 d內(nèi)均給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持,主要以中心靜脈輸入為主。各種營(yíng)養(yǎng)素混合加入3 L袋后經(jīng)中心靜脈輸注,輸注必須在24 h內(nèi)結(jié)束,以1618 h內(nèi)持續(xù)輸入為佳。輸注過(guò)快可導(dǎo)致發(fā)熱、高血糖和脂肪超載綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。輸注時(shí)密切注意患者的不適反應(yīng),如患者出現(xiàn)明顯的心悸、出冷汗、全身皮疹、呼吸困難時(shí)應(yīng)立即停止輸入,明確病因后根據(jù)情況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持的方式。腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理術(shù)后2 d內(nèi)均給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持輸注過(guò)程中也需注意靜脈周圍外滲的可能,一旦發(fā)生外滲及時(shí)調(diào)整輸液路徑,外滲處給予熱敷。輸注結(jié)束后

12、應(yīng)給予生理鹽水沖管,避免導(dǎo)管的堵塞。中心靜脈導(dǎo)管周圍皮膚每日給予消毒和更換敷料,防止導(dǎo)管感染的發(fā)生。腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理一般在術(shù)后第2 d,聞及腸鳴音存在,并且大于4次/min者,確認(rèn)無(wú)腸梗阻并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者,先給予經(jīng)胃管輸注5%的葡萄糖氯化鈉500 ml,觀察輸注后的反應(yīng),如無(wú)特殊不適者,第3 d起給予正規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（四）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 1、出血 2、肝性腦病 3、膈下積液或膿腫1、出血 （1）術(shù)前： 改善凝血功能：VitK1,im 3d； 癌腫破裂出血：避免致腫瘤破裂的誘因，加強(qiáng)腹部體征的觀察，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備； （2）術(shù)后： 嚴(yán)密觀察病情； 體位與活動(dòng)：術(shù)后24h內(nèi)臥床休

13、息，避免劇烈咳嗽； 引流液的觀察 2、肝性腦病 （1）術(shù)前：術(shù)前三天進(jìn)行腸道準(zhǔn)備 （2）術(shù)后： 病情觀察； 吸氧； 避免肝性腦病的誘因； 禁用肥皂水灌腸； 口服新霉素或卡那霉素； 使用降血氨藥物； 給予富含支鏈氨基酸的制劑或溶液； 肝性腦病者限制蛋白質(zhì)攝入； 便秘者口服果乳酸3、膈下積液或膿腫 （1）引流管護(hù)理：妥善固定引流管；保持引流通暢；觀察記錄 （2）加強(qiáng)觀察：術(shù)后1周左右病人體溫在正常后再度升高，或術(shù)后體溫持續(xù)不降；同時(shí)伴有上腹部或右季肋部脹痛、呃逆、脈快、白細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞90%以上 （3）膿腫引流護(hù)理 （4）加強(qiáng)支持治療和抗菌藥的應(yīng)用護(hù)理5、其他 （1）維持體液平衡的護(hù)理 （2

14、）介入治療的護(hù)理 1）介入治療前準(zhǔn)備：向病人解釋，注意出凝血時(shí)間、血常規(guī)、肝腎功能、ECG等檢查結(jié)果；備皮，禁食4h等 2)術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理穿刺局部出血、血腫及深靜脈血栓形成患者術(shù)后穿刺部位沙袋加壓12h ,絕對(duì)臥床休息24h;穿刺肢體制動(dòng),穿刺側(cè)肢體避免彎曲受壓,防止穿刺口包扎松動(dòng)移動(dòng), 但需做踝關(guān)節(jié)活動(dòng), 10 次/ h ;加強(qiáng)觀察下肢皮膚顏色、皮膚溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況,觀察穿刺部位有無(wú)滲血、血腫。如患者感覺(jué)肢體麻木,捫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱、皮溫涼、皮色青紫,應(yīng)立即通知醫(yī)生,立即松開(kāi)彈力繃帶, 防止靜脈血栓形成;密切注意血壓、脈搏變化,測(cè)量血壓、脈搏1次/ 2 h ,并做記錄,連續(xù)24 h

15、 血壓正常時(shí)才可停止。 胃腸道反應(yīng)癥狀:表現(xiàn)為惡心、嘔吐,多為化療藥物的副作用, 12 d 即可消失。又因劇烈的惡心、嘔吐可致消化道出血,有肝硬化史、食道靜脈曲張者更容易造成消化道出血。術(shù)后囑咐患者深呼吸,嘔吐時(shí)將頭偏向1 側(cè),以免誤吸引起嗆咳或窒息。注意觀察嘔吐物、排泄物的性質(zhì)、顏色、量并做好記錄,及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象,爭(zhēng)取早期處理。栓塞后綜合征： 肝動(dòng)脈栓塞化療后多數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細(xì)胞下降等，稱為栓塞后綜合征。 發(fā)熱栓塞治療后早期發(fā)熱為腫瘤內(nèi)凝固性壞死,產(chǎn)生吸收熱所致,為栓塞后正常反應(yīng),一般在38 左右,持續(xù)57 d , 無(wú)需特殊處理疼痛:栓塞后器官缺血、水腫和腫瘤壞死所致,一般為右上腹脹痛,應(yīng)觀察疼痛的部位、范圍、性質(zhì),一般對(duì)癥處理即可肝腎功能損害:栓塞化療后引起肝細(xì)胞進(jìn)一步受損破壞,多數(shù)為一過(guò)性肝功能異常,主要表現(xiàn)為膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶等有不同程度的升高,凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng),膽堿酯酶下降等,除對(duì)肝功損害外,又因大量化療藥物毒性反應(yīng)和大量癌細(xì)胞壞死由腎臟排出所致腎功能受損;術(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水,促進(jìn)毒物排泄。同時(shí)觀察24 h 尿量及尿色,以利于得到及時(shí)處理（五）肝動(dòng)脈插管護(hù)理： 1.妥善固定導(dǎo)管 2.嚴(yán)格無(wú)菌操作 3.防止導(dǎo)管堵塞 4.病情觀察 5.拔管后護(hù)理局部加壓15分鐘，臥床24小時(shí)，防止局部出