中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南-MM診治指南課件

1、中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南中國醫(yī)師協(xié)會血液分會中國多發(fā)性骨髓瘤工作組背景 多發(fā)性骨髓瘤是血液系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。近年由于新藥的不斷出現(xiàn)使療效不斷提高，多發(fā)性骨髓瘤在診斷、治療以及療效標準方面出現(xiàn)迅速進展。鑒于此，中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會召集全國專家制定了此指南。定義 多發(fā)性骨髓瘤是漿細胞惡性增殖性疾病，骨髓中克隆性漿細胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并導致相關器官或組織損傷（ROTI） 常見臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血、腎功能不全、感染等骨髓瘤相關性器官或組織損害 血鈣水平升高 校正的血清鈣較正常高值超過2.8mmol/L 腎功能不全 骨髓瘤性腎病 貧血 血紅蛋白較正常低值

2、減少大于2 g/dl 或血紅蛋白 30%，常伴有形態(tài)改變。單克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG35g/L，IgA20g/L，IgM15g/L，IgD2g/L，IgE2g/L，尿中單克隆K或輕鏈1g/24小時，并排除淀粉樣變。 次要標準：骨髓檢查：漿細胞10%30%。單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述標準。X線檢查有溶骨性損害和（或）廣泛骨質(zhì)疏松。 正常免疫球蛋白量降低：IgM0.5g/L, IgA1.0g/L, IgG6.0g/L。 凡滿足下列任一條件者可診斷為MM： 主要標準第1項+第2項；或第1項主要標準+次要標準 中之一；或第2項主要標準+次要標準 中之一；或次要標準 +次要標準

3、中之一。最低診斷標準 （同時符合下列二項）骨髓單克隆漿細胞10%(或雖 10 g/dL 2 微球蛋白3.5mg/L血鈣正?；?2 mg/dL骨骼結構正?；騼H有一處溶骨性病變 白蛋白3.5 g/dLM蛋白合成率低 IgG 5 g/dLIgA 3 g/dL尿本周蛋白4 g/24小時II期介于I期和III期之間 介于I期和III期之間 III期符合下列至少任何一項：血紅蛋白 12 mg/dL溶骨性病變多于3處M蛋白合成率高 IgG 7 g/dLIgA 5 g/dL尿本周蛋白 12 g/24 小時亞型 A：腎功能正常（血肌酐 65歲） 不建議移植。 誘導治療監(jiān)測和管理誘導治療期間每月（療程）復查一次血

4、清免疫球蛋白定量及M蛋白定量，血細胞計數(shù)、BUN、肌酐、血鈣、骨髓穿刺（若臨床需要，可復查骨髓活檢）；推薦檢測血清游離輕鏈（如無新部位的骨痛發(fā)生或骨痛程度的加重，則半年以上可復查X光骨骼照片、MRI、PET/CT）。一般化療方案在34個療程（含新藥方案可提前）時需對疾病進行療效評價，療效達MR以上時（達不到MR以上者則為原發(fā)耐藥或NC，需更換治療方案）可用原方案繼續(xù)治療，各指標穩(wěn)定在3個月以上疾病轉入平臺期 中國MM療效標準嚴格意義的完全緩解（sCR）完全緩解(CR)接近完全緩解(nCR)非常好的部分緩解(VGPR)部分緩解(PR)微小緩解(MR)無變化(NC)平臺期疾病進展(PD)完全緩解后

5、復發(fā)完全緩解（CR）必須符合以下所有條件：血清和尿M蛋白免疫固定電泳均為陰性；軟組織漿細胞瘤消失；溶骨病變在范圍或數(shù)量上沒有增加；骨髓漿細胞5（如對不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少間隔6周或以上骨髓檢查，其漿細胞均基線水平的25和/或絕對值增加5g/L；24h尿輕鏈分泌增加基線水平的25和/或絕對值增加200mg；骨髓漿細胞比例增加基線水平的25，絕對值增加10；原有的溶骨損害或軟組織漿細胞瘤體積較前增大；出現(xiàn)新的溶骨病變或軟組織漿細胞瘤；出現(xiàn)其他原因不能解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣2.8mmol/L或11.5mg/dL）。CR后復發(fā)在曾經(jīng)完全緩解的患者中出現(xiàn)以下一項或多項情況：血清免疫固定電

6、泳或蛋白電泳重新發(fā)現(xiàn)M蛋白；骨髓漿細胞比例5；出現(xiàn)新的溶骨性病變；軟組織漿細胞瘤；不能用其他原因解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣2.8mmol/L）。維持治療維持治療時機：不進行干細胞移植的患者在取得最佳療效后再鞏固2療程后進行自體造血干細胞移植后達到VGPR及以上療效后進行維持治療藥物：反應停50200mg/d，QN強的50mg/d,QOD干擾素3MU, QOD維持治療階段的監(jiān)測和管理 維持階段如無ROTI的證據(jù)第一年每3個月復查以上指標；第二年以上每6個月復查以上指標。自體干細胞移植自體造血干細胞移植常在在有效化療后3-4療程后進行；有可能進行自體造血干細胞移植的患者避免使用含烷化劑和亞硝基

7、脲類藥物。第一次自體干細胞移植后，獲得VGPR以下療效的患者，可進行第二次自體干細胞移植，第二次移植一般在第一次移植后6月內(nèi)進行。第一次自體干細胞移植后，獲得VGPR以上療效的患者，可以進行觀察或維持治療，也可以試驗進行二次自體干細胞移植，但病人不一定獲益。異基因干細胞移植對多發(fā)性骨髓瘤患者可以進行自體-降低預處理方案的異基因干細胞移植；降低預處理方案的異基因干細胞移植一般在自體干細胞移植后半年內(nèi)進行。清髓性異基因干細胞移植移植可在年輕患者中進行。原發(fā)耐藥MM的治療換用未用過的新的方案進行繼續(xù)治療；換用新的方案治療后如能獲得PR及以上療效者，可考慮行自體干細胞移植；符合臨床試驗者，進入臨床試驗。MM復發(fā)的治療化療后復發(fā):緩解后半年以內(nèi)復發(fā)，換用以前未用過的新方案緩解后半年以上復發(fā)，可以試用原誘導緩解的方案；無效者，換用以前未用過的新方案。進行干細胞移植（自體、異基因）移植后復發(fā):異基因移植后復發(fā)：供體淋巴細胞輸注，使用以前未使用的、含新藥的方案。自體干細胞移植后復發(fā)：使用以前未使用的、含新藥的方案，可考慮異基因造血干細胞移植骨病的治療雙膦酸鹽：包括氯膦酸二鈉、帕米膦酸二鈉、唑來膦酸、伊班膦酸。靜脈制劑使用時嚴格掌握輸注時間，使用前