間質(zhì)性肺疾病ppt課件(同名763)

1、間質(zhì)性肺疾病Interstitial Lung DiseaseILD依病因、臨床和病理特點（2002ATS和ERS）已知病因的ILD特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）肉芽腫性ILD其他罕見ILD臨床分類（病因、臨床和病理）病因明確的ILD1、職業(yè)、環(huán)境或個人愛好相關(guān)吸入有機粉塵-過敏性肺炎；吸入無機粉塵-石棉沉著癥、硅沉著癥2、結(jié)締組織病或血管炎相關(guān)系統(tǒng)性硬皮病、RF、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、干燥綜合征、SLEANCA相關(guān)血管炎：壞死性肉芽腫血管炎、變應(yīng)性肉芽腫血管炎、顯微鏡下多血管炎3、藥物或治療相關(guān) 胺碘酮、博萊霉素、甲氨喋呤等；放療、高濃度氧療特發(fā)性間質(zhì)性肺炎1、特發(fā)性肺纖維化(idiopathic

2、 pulmonary fibrosis, IPF)2、非特異性間質(zhì)性肺炎(nonspecific interstitial pneumonia, NSIP )3、隱源性機化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia, COP)4、急性間質(zhì)性肺炎(acute interstitial pneumonia, AIP)5、呼吸性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾病(respiratory bronchiolytis-interstitial lung disease, RB-ILD)6、脫屑性間質(zhì)性肺炎(desquamative interstitial penumonia, DI

3、P)7、淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎(lymphocytic interstitial pneumonia, LIP)臨床分類（病因、臨床和病理）臨床分類（病因、臨床和病理）肉芽腫性ILD 結(jié)節(jié)病罕見的ILD 1、 肺淋巴管平滑肌瘤病(pulmonary lymphangioleiomyomyomatosis, PLAM)2、肺朗漢斯細胞組織細胞增生癥(pulmonary langerhans cell histiocytosis, PLCH)3、慢性嗜酸粒細胞性肺炎(chronic eosinophilic pneumonia, CEP)4、肺泡蛋白沉積癥(pulmonary alveolar pr

4、oteinosis, PAP)5、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥(idiopathic pulmonary haemosiderosis)6、肺泡微石癥(alveolar microlithiasis)7、肺淀粉樣變(pulmonary amyloidosis)癥狀：呼吸困難，早期表現(xiàn)為勞力性氣短，逐漸出現(xiàn)進行性加重的 呼吸困難；其次是咳嗽，易疲勞感、食欲減退、體重減輕和 關(guān)節(jié)痛，胸痛少見相關(guān)病史：心臟病、結(jié)締組織病、腫瘤、器官移植等；藥物應(yīng)用史， 家族史；職業(yè)或環(huán)境暴露史；個人愛好或接觸史臨床表現(xiàn)體征：呼吸頻率24次/min；雙下肺吸氣末聽到Velcro濕啰音或爆裂 音，Velcro濕啰音或爆裂音

5、是ILD常見體征，尤其是IPF。爆裂 音可出現(xiàn)在影像學(xué)正常者，不是ILD特異性改變。發(fā)紺及杵狀指(趾)：是ILD常見的晚期體征，提示肺結(jié)構(gòu)破壞 和肺功能受損；肺動脈高壓和肺心病的體征系統(tǒng)性疾病的體征：皮疹、關(guān)節(jié)變形、關(guān)節(jié)腫脹等臨床表現(xiàn)輔助檢查 胸部影像學(xué)檢查ILD 多為彌漫性浸潤陰影，分為(1)磨玻璃樣改變；(2)小葉間隔增厚，胸膜下線；(3)結(jié)節(jié)或小片狀影；(4)網(wǎng)格狀影伴囊腔形成或蜂窩肺。胸部 X 線 1）磨玻璃樣改變 2）線條影或網(wǎng)格影 3）小結(jié)節(jié)影、片狀實變影 4）囊狀影或蜂窩樣改變 5）牽拉性支氣管擴張高分辨 CT 呈現(xiàn)為通氣功能異常：限制性障礙，肺活量及肺總量減低，殘氣量隨 病情減

6、低氣體交換異常：DLco降低，肺泡-動脈氧分壓差增加，出現(xiàn)低 氧血癥及低碳酸血癥。 肺功能纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查可以進行支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage, BAL）,或經(jīng)支氣管肺活檢（transbronchial lung biopsy, TBLB）。支氣管肺泡灌洗液（BALF）可進行細胞學(xué)分類。另外，支氣管鏡還可以排除其他疾病，如腫瘤、結(jié)核等 1974年Reynolds提出“液體肺活檢” BALF細胞學(xué)分析可分為 淋巴細胞增多型 中性粒細胞增多型 嗜酸粒細胞增多型 支氣管-肺泡灌洗檢查（BALF） 細胞總數(shù)510106個/ml, 其中肺泡巨嗜細胞85%9

7、0%， 淋巴細胞10%15%， 中性粒細胞3% 嗜酸粒細胞僅占1%以下。支氣管BALF細胞數(shù)及細胞分類正常ILD患者BALF中細胞總數(shù)為正常的23倍，細胞類型比例因病而異中性粒細胞增多型：特發(fā)性肺纖維化，膠原血管性疾病 伴肺間質(zhì)纖維化，石棉肺。淋巴細胞增多型：結(jié)節(jié)病、過敏性肺泡炎、慢性鈹肺。BALF呈牛乳樣外觀:肺泡蛋白沉著癥。確診價值找到感染原，如卡氏肺孢子蟲；找到癌細胞；肺泡蛋白沉積癥：牛乳狀、PAS(碘酸雪夫染色)染色陽性。提供參考價值淋巴細胞增多型 ：結(jié)節(jié)病、過敏性肺泡炎。中性粒細胞增多型：IPF、石棉肺、膠原血管病 伴肺間質(zhì)纖維化。 BALF細胞學(xué)分析臨床價值某些有價值的實驗室檢查A

8、NCA：Wegener肉芽腫；抗腎小球基底膜（GBM）抗體：Good pasture綜合征；針對有機抗原測定血清沉淀抗體：過敏性肺泡炎。特異性自身抗體：相應(yīng)的風(fēng)濕性疾病。巨細胞病毒（CMV）、肺孢子菌、腫瘤細胞檢查實驗室檢查纖支鏡肺活檢（TBLB）開胸肺活檢（open lung biopsy, OLB）電視輔助胸腔鏡肺活檢（video assited thoracoscopy, VATS） 肺 活 檢 診 斷病史、體格檢查、胸片、血液化驗、肺功能疑診ILD非IIP如與CTD、家居/職業(yè)環(huán)境暴露相關(guān)及藥物相關(guān)等可能IIP（無原因）HRCTUIP型表現(xiàn)非UIP型表現(xiàn)具有診斷其他ILD的特征，如PL

9、CH,PLAM懷疑其他ILDBAL,TBLB,或其他實驗室檢查如果不能診斷BAL或TBLB?外科肺活檢UIPNSIPRBDIPDADOPLIP不能分類其他IPFNSIPRB-ILDDIPAIPCOPLIP不能分類其他多學(xué)科討論病理診斷臨床診斷 特發(fā)性肺纖維化 Idiopathic Pulmonary Fibrosis IPF IPF 為原因不明，局限于肺部的彌散性肺間質(zhì)纖維化曾用多種名稱： Hamman-Rich綜合征 隱原性致纖維化肺泡炎 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP） 纖維化性肺泡炎定 義臨床特點進行性呼吸困難和刺激性干咳，雙肺可聞及Velcro啰音，杵狀指（趾）。胸部X線片表現(xiàn)為雙肺底和周邊

10、分布的彌漫性網(wǎng)格狀、蜂窩狀陰影，肺功能為限制性通氣功能障礙。最終死于呼衰。流行病學(xué)其發(fā)病率呈上升趨勢。美國：年患病率1442.7/10萬人口 年發(fā)病率6.816.3/10萬人口我國目前缺乏相應(yīng)的流行病學(xué)資料，但臨床中發(fā)現(xiàn)IPF發(fā)病率呈明顯上升趨勢病 理肺泡炎、肺泡壁細胞浸潤，彌漫性增厚。肺泡結(jié)構(gòu)破壞、肺泡數(shù)量減少、變形，間質(zhì)纖維化 。 肺泡管、呼吸性細支氣管代償、擴張成蜂窩肺。間質(zhì)性肺炎和正常肺組織共存 病 因 與 發(fā) 病 機 制確切發(fā)病機制尚不清楚，可能與接觸粉塵、金屬及木屑，自身免疫、病毒感染和吸煙有關(guān) 與胃食管反流及遺傳因素有關(guān) 致病因子 損傷肺泡上皮和上皮下 成纖維細胞分化增值 基底膜

11、 成纖維細胞和肌纖維細胞增生 細胞因子及炎癥介質(zhì) (TNF- TGF- IL-8) 纖維瘢痕及蜂窩囊形成， 肺結(jié)構(gòu)破壞、功能喪失臨 床 表 現(xiàn)急性型 極少見 多發(fā)生于兒童和青年 病程短，在兩周至半年內(nèi)死亡 起病急驟極似肺部感染 急性呼吸衰竭 臨 床 表 現(xiàn) 絕大多數(shù)發(fā)生在50歲以后，起病隱匿，主要表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難，伴干咳，食欲減退、體重減輕、無力等，很少有發(fā)熱，75%有吸煙史。90%的患者兩肺底可聞及爆裂音或Velcro濕羅音， 杵狀指（趾）；晚期可出現(xiàn)紫紺、肺動脈高壓、右心衰、呼吸衰竭。 實驗室檢查常規(guī)檢查：類風(fēng)濕因子或抗核抗體弱陽性。免疫球蛋白升高。 ESR及LDH輕度升高血氣分

12、析：PaCO2正?；蚪档?，PaO2降低。肺泡-動脈氧分壓差增加肺功能： 進行性限制性通氣功能障礙，彌散功能下降。早期靜息 肺功能正?；蚪咏Ｐ夭縓線：早期正?；蛎Ａ?，中期雙肺外帶或胸膜下呈彌漫性 網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)影，后期呈蜂窩狀。實驗室檢查胸部HRCT ：可有UIP特征性改變，診斷準確性90%以上，可以替代外科肺活檢。典型改變病變呈網(wǎng)格樣或蜂窩樣改變，伴或不伴牽拉性支氣管擴張；病變位于胸膜下或雙肺外帶基底部還可有少量磨玻璃影、不規(guī)則線狀、斑片狀實變影、小結(jié)節(jié)影纖維支氣管鏡：可以排除其他疾病，結(jié)節(jié)病、結(jié)核病及腫瘤。BALF中細胞成分表現(xiàn)中性粒細胞或/和嗜酸粒細胞升高，淋巴細胞升高不明顯。TBLB

13、取材小，不能作出UIP病理學(xué)診斷。肺組織活檢：可提供重要的病理依據(jù)，但創(chuàng)傷性檢查，有適應(yīng)癥及禁忌癥。外科肺活檢：對于HRCT表現(xiàn)不典型，沒有手術(shù)禁忌癥可進行外科肺活檢。病理表現(xiàn)：明顯肺纖維化，伴或不伴蜂窩肺，胸膜下間質(zhì)分布；班片實變纖維化；成纖維細胞灶實驗室檢查特發(fā)性肺纖維化的診斷主要指標(biāo)1、ILD，排除其它的原因2、肺功能異常限制性通氣障礙及彌散功能下降。3、高分辨度CT（HRCT）顯示雙肺胸膜下網(wǎng)狀及蜂窩狀陰影4、聯(lián)合HRCT和外科肺活檢病理診斷UIP次要指標(biāo)1、年齡50歲 2、不能解釋的進行性呼吸困3、疾病時間3個月4、雙下肺吸氣相細羅音（干性或Velcro 音）IPF急性加重診斷標(biāo)準I

14、PF急性加重（acute exacerbation of IPF）指IPF患者出現(xiàn)無已知原因可以解釋的病情加重或呼吸衰竭。診斷標(biāo)準過去或現(xiàn)在診斷為IPF；1個月內(nèi)出現(xiàn)無法解釋的呼吸困難加重；低氧血癥加重或氣體交換功能嚴重受損；新出現(xiàn)的肺泡浸潤影；排除了肺感染、肺栓塞、氣胸、心衰等。鑒別診斷1、過敏性肺炎：多有環(huán)境抗原暴露史（養(yǎng)鴿子、鸚鵡等），BALF表現(xiàn)淋巴細胞增高。2、職業(yè)性塵肺：有職業(yè)粉塵接觸史，如石棉、二氧化硅等3、CTD相關(guān)性ILD：皮疹、關(guān)節(jié)炎、全身多系統(tǒng)損害、自身抗體陽性等。IPF與其他類型IIP的鑒別臨床-影像-病理診斷IPFNSIPCOPDIPRB-ILDLIPAIP病程慢性（

15、12個月）亞急性/慢性（數(shù)月-數(shù)年）亞急性（3個月）亞急性/慢性（數(shù)周-數(shù)月）吸煙者慢性慢性（12個月）急性（1-2周）發(fā)病年齡（歲）50505540-5040-5040-5050男/女3：21：11：12：12：11：51：1HRCT外周、胸膜下、基底部明顯網(wǎng)格，蜂窩肺，牽拉性支氣管/細支氣管擴張，肺結(jié)構(gòu)變形外周、胸膜下、基底部，對稱磨玻璃影，可有網(wǎng)格，實變（不常見），偶見蜂窩肺胸膜下、支氣管周圍斑片實變，常常多發(fā)，伴磨玻璃影，結(jié)節(jié)彌漫，外周基底部明顯磨玻璃影，伴網(wǎng)格彌漫斑片磨玻璃影，小葉中心結(jié)節(jié)，氣體限閉，支氣管和細支氣管壁增厚彌漫，基底部明顯磨玻璃影，小葉中心結(jié)節(jié)，索條影，薄壁囊腔斑片實

16、變，主要影響重力依賴區(qū)，斑片磨玻璃影，間或有正常肺小葉，支氣管擴張，肺結(jié)構(gòu)變形組織學(xué)類型UIPNSIPOPDIPRB-ILDLIPDAD組織學(xué)特征時相不一，斑片，胸膜下纖維化，成纖維細胞灶時相一致，輕到中度間質(zhì)炎癥肺泡腔內(nèi)機化，呈斑片分布，肺泡結(jié)構(gòu)保持肺泡腔巨噬細胞聚集，肺泡間隔炎癥、增厚輕度纖維化，粘膜下淋巴細胞滲出，斑片、細支氣管中心分布，肺泡管內(nèi)色素巨噬細胞聚集密集的間質(zhì)淋巴細胞滲出，II型肺泡上皮增生，偶見淋巴濾泡早期：時相一致，肺泡間隔增厚，肺泡腔滲出，透明膜后期：機化，纖維化治療對激素或細胞毒制劑反應(yīng)差對激素反應(yīng)好對激素反應(yīng)好戒煙/激素效果好戒煙/激素效果好對激素反應(yīng)好對激素效果不清楚預(yù)后差，5年病死率50%-80%中等，5年病死率10%好，很少死亡好，5年病死率5%好，5年病死率5%中等差，病死率50%，且多在發(fā)病后1-2個月內(nèi)死亡治 療 藥物治療目前沒有有效的藥物，不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、激素+免疫抑制劑、激素+免疫抑制劑+