機械通氣的血流動力學效應-劉大為-幻燈課件

1、機械通氣的血流動力學效應北京協(xié)和醫(yī)院 劉大為機械通氣方法學進展嚴重低氧血癥PEEP、肺復張俯臥位通氣、允許性高二氧化碳限制因素已經(jīng)存在的循環(huán)功能改變一般氧輸送問題 Circulatory collapse肝臟、腎臟、其他因素容量、壓力的增加RM（PEEP）呼吸-循環(huán)相互作用影響因素循環(huán)充盈狀態(tài)心臟收縮舒張功能肺臟充血程度肺不張、實變比例肺復張速度肺、胸壁順應性不確定性監(jiān)測 個體化的重要性機械通氣不僅是胸腔內(nèi)壓升高肺復張的選用方法45 for 40 s 35 Peak45/16 and 1:2 for 120 sCrit Care Med 2004; 32:2378 2384容量與容量反應性劉大

2、為北京協(xié)和醫(yī)院OUTPUTINPUT血流動力學常用參數(shù)壓力參數(shù)流量參數(shù)容積參數(shù)氧輸送相關參數(shù)前負荷壓力指標：臨床常用充盈壓力評價前負荷CVP、PAWP容積指標：容積是判斷前負荷的“最好”指標RVEDV、LVEDV、GEDV 流量指標靜脈回流量容量 = 前負荷臨床已經(jīng)可以直接測量Ventricle size GEDV學術(shù)上多年期盼 判斷前負荷的“最好”指標？右室舒張末容積(RVEDV/CEDV)肺動脈漂浮導管左室舒張末面積(LVEDA)超聲心動圖Global end-diastolic volume (GEDV)全心舒張末容積胸腔內(nèi)血液容積(ITBV)熱染料雙指示劑法容積及容量反應性容量的組成應

3、激容量（Stress volume）與壓力有關影響靜脈回流影響心輸出量非應激容量（Unstress volume）與壓力無關不直接影響靜脈回流Model of the systemic circulationEur Respir J., 1997; 10: 226237.CVP的相關因素循環(huán)充盈壓力中心靜脈壓力PQ心功能曲線心輸出量足夠嗎?組織灌注是否合適？否！心輸出量可否提高？容量（前負荷）反應性組織需求可否降低？ LV StrokeVolumeLV End-Diastolic Volume容量反應性決定于：初始容量和心肌收縮力Fluid Challenge目的評估心血管系統(tǒng)反應迅速糾正容量

4、缺失避免容量負荷過多容量負荷試驗500ml晶體液或等量膠體速度越快，總量越少，晶膠差別越小CVP至少升高2 mmHg陽性結(jié)果 CO升高組織灌注改善容量負荷試驗 容量復蘇下肢被動抬高試驗（PLR）仰臥位下肢抬高45，持續(xù)4分鐘120 40 455 Airway Pressure(cm H2O) Arterial Pressure(mm Hg) 2 seconds Pulse Pressure (PP)=PPmax-PPmin Systolic Pressure (SP)=SPmax-SPminPPmaxPPminSPmaxSPminDefinitions: D Pulse Pressure &

5、D Systolic PressureMichard et al. Am J Respir Crit Care Med 159:935-9, 1999DPP (%) = 100 x (PPmax PPmin) / (PPmax +PPmin) / 2 ZEEPDPP:9%CI 3.7 L/min/m2120 mm HgPEEP 5 cm H2ODPP:11%100 mm HgCI 2.5 L/min/m2PEEP 5 cm H2OAfter volume infusionDPP:3%135 mm HgCI 4.5 L/min/m2Effect of PEEP and Volume Expansion on DPP and IVC diameterJardin & Vieillard-Baron. Intensive Care Med 29:1426-34, 2003容量復蘇反映前負荷的指標偏低容量負荷試驗陽性不一定需要進行容量復蘇前負荷靜態(tài)測量反映前負荷指標有明確的局限性CVP, RAP, PAOP心室容積不應單獨應用某個指標代表前負荷動態(tài)監(jiān)測容易受多種因素影響Take home message 嘗試應用反映