原發(fā)性腎小球疾病培訓(xùn)教學(xué)課件

1、原發(fā)性腎小球疾病 講授目的和要求 1、掌握原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型及各型的特點(diǎn)。 2、熟悉原發(fā)性腎小球疾病的病理分型及腎小球疾病的發(fā)病機(jī)制。腎小球疾病概 述 腎小球疾病分類 原發(fā)性：占大多數(shù)，多數(shù)病因不清等 繼發(fā)性：SLE、過敏性紫癜、DM等 遺傳性：Alport綜合征（遺傳性腎炎、 遺傳性進(jìn)行性腎炎、家族性腎炎）等 一、原發(fā)性腎小球疾病的臨床分類急性腎小球腎炎（acute glomerulonephritis, AGN)急進(jìn)性腎小球腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN)慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephrit

2、is, CGN)隱匿性腎小球腎炎-無癥狀性血尿或（和）蛋白尿腎病綜合征（nephrotic syndrome, NS)二、原發(fā)性腎小球病的病理分型 依據(jù)WHO1995年制訂的腎小球病病理學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)：（一）輕微性腎小球病變(minimal glomerular abnormalities) （二）局灶性節(jié)段性病變 (focal segmental lesions)（三）彌漫性腎小球腎炎(diffuse glomerulonephritis) 1、膜性腎?。╩embranous nephropathy) 2、增生性腎炎（proliferative glomerulonephritis)系膜增生性腎

3、小球腎炎（mesangial proliferative glomerulonephritis)毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（endocapillary proliferative glomerulonephritis) 系膜毛細(xì)血管性腎炎（mesangial capillary glomerulonephritis) 新月體和壞死性腎小球腎炎（crescentic and necrotizing glomerulonephritis) 3、硬化性腎小球腎炎（sclerosing glomerulonephritis) (四）未分類的腎小球腎炎（unclassified glomerulonep

4、hritis) 免疫反應(yīng):體液免疫細(xì)胞免疫 炎癥反應(yīng)： 體液免疫反應(yīng)致病的兩種途徑： 循環(huán)免疫復(fù)合物沉積（圖1）：外源性、內(nèi)源性抗原抗體循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）可沉積在腎小球引起炎癥（系膜區(qū)和內(nèi)皮下）（圖1）發(fā)病機(jī)制2、原位免疫復(fù)合物形成（圖2）： 腎小球固有抗原或種植抗原抗體Ag-Ab結(jié)合原位免疫復(fù)合物炎癥（上皮下免疫復(fù)合物為原位免疫復(fù)合物）（圖2）（二）細(xì)胞免疫 1、微小病變型腎病腎小球內(nèi)無IC證據(jù)，但患者淋巴細(xì)胞培養(yǎng)可釋放血管通透性因子。 2、急進(jìn)性腎炎早期腎小球內(nèi)常可發(fā)現(xiàn)較多的單核-巨噬細(xì)胞。 3、腎炎動物模型提供了細(xì)胞免疫證據(jù)，但是否直接誘發(fā)腎炎，未得到肯定回答。炎癥反應(yīng)： 免疫反應(yīng)

5、 炎癥細(xì)胞炎癥介質(zhì)腎小球損害 炎癥細(xì)胞： 中性粒細(xì)胞、致敏T淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及血小板等。 腎小球固有細(xì)胞：系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)、分泌細(xì)胞外基質(zhì)，造成腎小球炎癥及慢性進(jìn)展性損害。炎癥介質(zhì)影響腎小球血流及毛細(xì)血管通透性：前列腺素類（PG）、血小板活化因子、NO、TNF-影響炎癥細(xì)胞趨化、粘附及活化：PG、PAF、活性氧、白介素、骨調(diào)素、巨噬細(xì)胞趨化蛋白影響腎臟固有細(xì)胞的活化和增殖：前列腺素類（PGE2、PGI2）、PAF、NO、白介素TGF-、TNF-參與腎小管損傷和間質(zhì)纖維化：血小板衍生生長因子（PDGF）、TGF-、TNF-等 影響凝血與纖溶系統(tǒng)：前列腺

6、素類、凝血及纖溶系統(tǒng)因子等直接損傷腎臟細(xì)胞：活性氧、NO、TNF-等 非免疫因素高血壓：高血壓導(dǎo)致腎小球高灌注，腎內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)壓加速腎小球硬化。蛋白尿：蛋白尿巨噬細(xì)胞趨化蛋白等粘附分子表達(dá)腎間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤及細(xì)胞外基質(zhì)積聚增加促進(jìn)腎小管及間質(zhì)纖維化。高脂血癥：低密度脂蛋白可刺激系膜細(xì)胞增生、繼而發(fā)生腎小球硬化。腎小球疾病發(fā)病機(jī)制腎小球腎炎腎固有的細(xì)胞激活基質(zhì)改變免疫復(fù)合物沉積細(xì)胞介導(dǎo)免疫機(jī)制循環(huán)白細(xì)胞的流入遺傳因素持續(xù)性炎癥瘢痕形成補(bǔ)體活化血流動力學(xué)改變細(xì)胞因子和生長因子的作用對抗炎癥的分子和白細(xì)胞被清除炎癥消退兩種轉(zhuǎn)歸臨床表現(xiàn)蛋白尿血尿（肉眼、鏡下）水腫高血壓腎功能損害蛋白尿腎小球?yàn)V過屏障：

7、孔徑屏障：內(nèi)皮窗孔徑最大（70-100nm），上皮細(xì)胞足突間的裂孔最小40nm 電荷屏障：涎蛋白、硫酸肝素帶負(fù)電荷正常人：主要為小分子蛋白質(zhì)（2-M G、溶菌酶）；24h尿蛋白定量：150mg/24h；定性：陰性蛋白尿：150mg/24h；定性：陽性大量蛋白尿：3.5g/24h 血尿新鮮尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞3/HP為鏡下血尿，1L尿含1ml血即呈現(xiàn)肉眼血尿。血尿定位：腎小球源性血尿常為無痛性全程性血尿。大量蛋白尿/管型尿（紅細(xì)胞管型），腎小球源性血尿。判斷血尿來源方法：新鮮尿相差顯微鏡檢查尿紅細(xì)胞容積分布曲線產(chǎn)生原因：基底膜斷裂腎小管內(nèi)受不同滲透壓和PH影響水腫腎病性水腫：長期、大量蛋白尿血漿蛋白

8、過低血漿膠體滲透壓 液體從血管內(nèi)滲入組織間隙水腫有效血容量RASS系統(tǒng)活性 ADH分泌加重水鈉潴留水腫原發(fā)于腎內(nèi)因素：腎小球血流量及GFR遠(yuǎn)端腎小管對鈉的回吸收腎炎性水腫：GFR 球管失衡腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)（GFR/腎血漿流量） 水鈉潴留毛細(xì)血管通透性、BP水腫持續(xù)并加重。高血壓發(fā)生機(jī)制鈉、水潴留（容量依賴性高血壓）腎素分泌 （腎素依賴性高血壓）腎實(shí)質(zhì)損害、腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少腎功能損害 急性腎衰竭（ARF） ：見于急進(jìn)性腎小球腎炎，腎病綜合征等；一過性腎功能損害：見于部分急性腎小球腎炎，腎病綜合征等；慢性腎衰竭（CRF） ：見于慢性腎小球腎炎及各種慢性腎臟損害晚期。慢性腎小球腎炎(chronic

9、 glomerulonephritis)腎小球疾病病因明確急性腎炎和慢性腎炎之間的關(guān)系大多數(shù)慢性腎炎患者的病因不清免疫介導(dǎo)性炎癥（大部分）非免疫非炎癥因素病理類型常見的有以下幾型系膜增生性腎炎（IgA和非IgA）膜性腎病FsGs系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎硬化性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)青、中年為主，男性多，起病緩慢、隱襲 臨床特點(diǎn)：蛋白尿：一般1-3g/d血尿：腎小球源性血尿水腫：輕到中度水腫，一般無體腔積液高血壓：部分患者有高血壓，腎功能不全時(shí)可達(dá)90%腎功能損害：呈慢性進(jìn)行性損害，常伴貧血，腎功能進(jìn)展的快慢與病理類型有關(guān)。疾病進(jìn)展體倦乏力腰酸納差間斷水腫癥狀反復(fù)夜尿增多腎功能 減退尿毒癥臨床表現(xiàn)尿常

10、規(guī)：蛋白尿（一般1-3g/d，部分大量蛋白尿）血常規(guī)：正?；蜉p度貧血（WBC、PLT多正常）腎功能：多數(shù)病人可有較長時(shí)間的腎功能穩(wěn)定期隨著病情進(jìn)展到晚期，尿濃縮功能、SCr、Ccr超聲：早期腎臟大小正常，晚期雙腎對稱性縮小，皮質(zhì)變薄。實(shí)驗(yàn)室檢查尿化驗(yàn)異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水腫、高血壓病史達(dá)1年以上，無論有無腎功能損害均應(yīng)考慮此?。怀饫^發(fā)性腎炎及遺傳性腎炎后，可診斷為慢性腎炎。不到1年者,需行腎活檢。呈急性腎炎綜合征.僅表現(xiàn)中度蛋白尿及輕、中度水腫。診斷繼發(fā)性腎小球腎炎：如SLE、紫癜性腎炎、DN等。遺傳性腎炎（Alport綜合征）青少年起病眼、耳、腎異常家族史隱匿性腎炎感染后急性腎炎

11、：潛伏期長1-2周、血補(bǔ)體C3，8周內(nèi)恢復(fù)有自愈傾向無明顯貧血、低蛋白血癥及腎功能不全鑒別診斷原發(fā)性高血壓腎損害：有長期高血壓病史腎小管功能損害較腎小球功能損害出現(xiàn)早尿改變輕微貧血出現(xiàn)晚、低蛋白血癥輕常伴心腦并發(fā)癥糖尿病腎病較長時(shí)間的糖尿病史慢性腎盂腎炎：女性病人,有尿路感染反復(fù)發(fā)作史。尿檢白細(xì)胞較多甚或有白細(xì)胞管型，尿蛋白少，以小分子蛋白為主。尿細(xì)菌檢查陽性。腎小管功能損害較腎小球功能損害出現(xiàn)早且重。B超示雙腎不對稱縮小，且表面凹凸不平。目的：以防止和延緩腎功能進(jìn)行性減退為主，而不以消除尿蛋白及尿紅細(xì)胞為目標(biāo)。一、積極控制高血壓血壓控制達(dá)標(biāo)尿蛋白1g/d，血壓125/75mmHg尿蛋白1g/

12、d，血壓130/80mmHg選擇具有腎臟保護(hù)作用的降壓藥物：ACEI/ARB延緩腎功能惡化降低尿蛋白減輕腎小球硬化容量依賴性高血壓：首選利尿劑腎素依賴性高血壓：首選ACEI類藥物，其次-受體阻制劑飲食：限鹽3g/d治 療二、限制蛋白質(zhì)及磷入量氮質(zhì)血癥期：蛋白質(zhì)入量0.6g/kg/日，優(yōu)質(zhì)蛋白+-酮酸或腎必須氨基酸。三、抗凝和血小板解聚藥 作用：穩(wěn)定腎功能、減輕腎臟病理損傷 適應(yīng)癥：MN，膜增生性腎炎、IgA腎病 方法：潘生丁 300-400g/d、 阿司匹林40-80g/d、肝素、華法令四、糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物個(gè)體化治療為主，根據(jù)病情區(qū)別對待；不主張積極應(yīng)用；五、避免有害因素感染、勞累、妊娠

13、及應(yīng)用腎毒性藥物。IgA腎病腎小球疾病多與感染因素有關(guān)-粘膜免疫分子結(jié)構(gòu)異常半乳糖缺陷的IgA1發(fā)病機(jī)制概念腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球疾病腎小球源性血尿最常見的病因光鏡：彌漫性腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生免疫熒光：IgA 呈顆粒樣或團(tuán)塊樣在系膜區(qū)或毛細(xì)血管壁分布常伴有C3沉積，也可有IgG、IgM沉積電鏡：系膜區(qū)有電子致密物沉積病理PAS染色免疫熒光好發(fā)于青少年，男性多見前驅(qū)感染史幾乎所有患者均有血尿，部分為無癥狀性尿異常10-15%有腎炎綜合征10-20%為腎病綜合征少部分患者為急性腎衰部分患者伴有高血壓10-20%患者10年內(nèi)發(fā)展為慢性腎衰臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查尿中紅細(xì)胞增多，以變形紅細(xì)胞為主尿蛋白可以陰性，也可有大量蛋白尿部分患者血清IgA水平依靠活檢標(biāo)本的免疫病理檢查需排除導(dǎo)致繼發(fā)性IgA沉積的疾病。診斷鑒別診斷鏈球菌感染后急性腎小球腎炎薄基底膜腎病非IgA系膜增生性腎炎繼發(fā)性IgA沉積為主的腎小球病過敏性紫癜腎炎慢性酒精性