創(chuàng)傷急救急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)第三版

1、第十七章 創(chuàng) 傷 急 救 張杰單位 : XX醫(yī)院P237第1頁(yè)第2頁(yè)創(chuàng)傷，無(wú)處不在.第3頁(yè)當(dāng)面臨各種創(chuàng)傷，您想法？第4頁(yè)急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）創(chuàng)傷 創(chuàng)傷搶救（trauma care）是急診醫(yī)學(xué)主要組成部分，提升搶救反應(yīng)能力和救治水平，能夠改進(jìn)傷員存活率，降低傷殘率。 創(chuàng)傷院內(nèi)搶救包含急診搶救和后續(xù)相關(guān)專科治療，主要目標(biāo)是對(duì)傷員進(jìn)行高級(jí)創(chuàng)傷生命支持，平穩(wěn)生命體征，或同時(shí)由創(chuàng)傷?？茣?huì)診決定確定性手術(shù)治療。第5頁(yè)創(chuàng)傷院前搶救第一節(jié)第6頁(yè) 院前搶救（prehospital emergency）是指創(chuàng)傷發(fā)生到傷員進(jìn)入醫(yī)院前這段時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)或轉(zhuǎn)運(yùn)（transport）中救治。急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）概述目：

2、減少死亡率、減輕和避免殘疾第7頁(yè) 客觀地對(duì)傷病員嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)定，對(duì)傷員進(jìn)行創(chuàng)傷分類，確定救治詳細(xì)辦法及需轉(zhuǎn)送醫(yī)院要求。（一）院前評(píng)分和分揀急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）第8頁(yè)1. 1971年由Kirkpatrick等提出。2.選擇受傷部位、損傷類型、循環(huán)、呼吸、意識(shí)五個(gè)參數(shù)。3.按照它們異常程度各評(píng)1、3、5或6分，相加求得積分(524)即為T(mén)I值。4.TI值57分為輕傷；817分為中到重度傷；17分為極重傷，預(yù)計(jì)約有50死亡率。5.TItriage標(biāo)準(zhǔn)為10，現(xiàn)場(chǎng)搶救人員可將TI10傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院。創(chuàng)傷指數(shù) (Trauma Index, TI) 急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）第9頁(yè)創(chuàng)傷指數(shù)

3、(Trauma Index, TI) 急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）指標(biāo)1356部位肢體軀干背部胸腹頭頸創(chuàng)傷類型切割傷或挫傷刺傷鈍挫傷彈道傷循環(huán)正常BP100次/分BP140次/分無(wú)脈搏意識(shí)倦怠嗜睡半昏迷昏迷呼吸胸痛呼吸困難發(fā)紺呼吸暫停第10頁(yè)CRAMS評(píng)分法急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）指標(biāo)分值210循環(huán)（C）毛細(xì)血管充盈正常收縮壓100mmHg毛細(xì)血管充盈遲緩收縮壓 8599mmHg無(wú)毛細(xì)血管充盈收縮壓35次/分無(wú)自主呼吸胸腹（A）無(wú)壓痛有壓痛連枷胸、板狀腹或有穿透?jìng)\(yùn)動(dòng)（M）正常只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)無(wú)反應(yīng)語(yǔ)言（S）正常言語(yǔ)錯(cuò)亂，語(yǔ)無(wú)倫次說(shuō)話聽(tīng)不懂或不能發(fā)音第11頁(yè)創(chuàng)傷評(píng)分（Trauma Scoring

4、）急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）指標(biāo)分值012345昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）34分57分810分1113分1415分呼吸頻率（次/分）無(wú)3525352040呼吸困難有無(wú)收縮壓（mmHg）無(wú)脈搏0495069708990毛細(xì)血管充盈無(wú)充盈延遲2以上正常充盈注：上述5項(xiàng)相加為創(chuàng)傷評(píng)分，低于12分者生存率很低。第12頁(yè)批量傷員分揀方法急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）第13頁(yè)怎樣進(jìn)行創(chuàng)傷搶救現(xiàn)場(chǎng)初級(jí)評(píng)定骨折固定通 氣搬 運(yùn)創(chuàng)傷搶救基本任務(wù)止 血包 扎現(xiàn) 場(chǎng) 初 級(jí) 評(píng) 估第14頁(yè)氣道 (A)Airway呼吸 (B)Breathing循環(huán) (C)Circulation神經(jīng)功效障礙 (D) Disability顯露 (E

5、)Exposure初級(jí)評(píng)定初級(jí)評(píng)定概括為“ABC”第15頁(yè)氣道airway評(píng)定：視、聽(tīng)、觸 顏色意識(shí)狀態(tài)輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)第16頁(yè)氣道airway顏色呼吸困難意識(shí)狀態(tài)胸廓運(yùn)動(dòng)呼吸音（鼾聲、喘鳴）胸廓飽滿皮下氣腫第17頁(yè)注意：氣道梗阻伴隨呼吸困難胸部損失頸椎損失氣道airway第18頁(yè)氣道管理關(guān)鍵要開(kāi)放氣道怎樣來(lái)開(kāi)放氣道？第19頁(yè)氣道管理基本技術(shù)提下頦托下頜不要忘記清理口腔異物第20頁(yè)氣道管理輔助技術(shù)口咽通氣道鼻咽通氣道以尋求較長(zhǎng)時(shí)間解除氣道梗阻第21頁(yè)氣道管理高級(jí)技術(shù)氣管插管環(huán)甲膜穿刺第22頁(yè)怎樣進(jìn)行創(chuàng)傷搶救創(chuàng)傷基本生命支持第23頁(yè)急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）清創(chuàng)縫合止血?jiǎng)?chuàng)傷基本生命支持 通氣搬運(yùn)固定

6、包扎第24頁(yè) 對(duì)有呼吸困難或呼吸停頓，應(yīng)緊急開(kāi)放氣道，心臟驟停者進(jìn)行連續(xù)心臟按壓，見(jiàn)第十六章第二節(jié)。現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）第25頁(yè)止血急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）止血指壓止血法止血帶法加壓包扎止血法填塞止血法鉗夾止血法第26頁(yè)指壓法止血適合用于頭部和四肢動(dòng)脈出血第27頁(yè)加壓包扎止血法適合用于四肢、頭頸、軀干等體表血管損傷出血填塞止血法適合用于頸、臀或其它部位較大而深傷口，難以加壓包扎止血時(shí)第28頁(yè)止血帶止血法適應(yīng)癥：腘動(dòng)脈和肱動(dòng)脈損傷引發(fā)大出血；股動(dòng)脈不能用加壓包扎止血時(shí)，應(yīng)馬上用止血帶注意事項(xiàng)扎止血帶時(shí)間1小時(shí)為宜，超出1小時(shí)，應(yīng)每小時(shí)放松一次注明時(shí)間放襯墊，防止勒傷皮膚第29頁(yè)1

7、.包扎目標(biāo)是保護(hù)傷口，降低污染，固定敷料和幫助止血。2. 包扎材料（1）繃帶：長(zhǎng)度和寬度有各種規(guī)格。（2）三角巾：三角巾制作簡(jiǎn)單，使用方便。用邊長(zhǎng)為1m正方形白布，將其對(duì)角剪開(kāi)即成兩塊三角巾。（3）尼龍網(wǎng)套：主要用于頭部包扎與固定，操作簡(jiǎn)單方便。包扎急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）第30頁(yè)3.包扎方法（1）繃帶包扎法（2）三角巾包扎法（3）便捷材料包扎包扎急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）第31頁(yè)1.固定標(biāo)準(zhǔn)注意傷員全身情況，對(duì)外露骨折端暫不應(yīng)送回傷口，對(duì)畸形傷部也無(wú)須復(fù)位，固定要牢靠，松緊要適度。2.固定目標(biāo)限制受傷部位活動(dòng)度，防止再傷，便于轉(zhuǎn)運(yùn)，減輕在搬運(yùn)與運(yùn)輸中增加傷者痛苦。3.固定材料夾板：慣用有鐵絲夾

8、板、木質(zhì)夾板、塑料制品夾板和充氣式夾板、真空夾板等。敷料：襯墊，如棉花、衣物等；固定可用三角巾、繃帶等。頸托、頸圍或器具。就地取材，如木棒、樹(shù)枝等。固定急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）第32頁(yè)4.固定方法（1）夾板固定法：依據(jù)骨折部位選擇適宜夾板，并輔以棉墊、紗布、三角巾、繃帶等來(lái)固定。多用于上下肢骨折。（2）自體固定法：用繃帶或三角巾將健肢和上肢捆綁在一起，適合用于下肢骨折，應(yīng)注意將傷肢拉直，并在兩下肢之間骨突出處放上棉墊或海綿，以防局部壓傷。固定急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）第33頁(yè)急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）頸托第34頁(yè)急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）肋骨固定帶第35頁(yè)急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）腰托第36頁(yè)急診與災(zāi)

9、難醫(yī)學(xué)（第3版）腕關(guān)節(jié)支具第37頁(yè)急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）前臂支具第38頁(yè)急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）肘關(guān)節(jié)支具第39頁(yè)急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）肩肘吊帶第40頁(yè)急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）脛腓超踝支具第41頁(yè)急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）膝部下肢支具第42頁(yè)急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）股脛腓支具第43頁(yè)徒手搬運(yùn)法（病情輕、距離短） 單人搬運(yùn)法：攙扶、背、抱等方法 雙人搬運(yùn)法：雙人椅式、平托式、拉車式 多人搬運(yùn)法：平臥托運(yùn)擔(dān)架搬運(yùn)法（病情重、路途遠(yuǎn)）搬運(yùn)急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）第44頁(yè)特殊創(chuàng)傷搶救第二節(jié)第45頁(yè) 在同一機(jī)械致傷原因（直接、間接暴力、混合暴力）作用下機(jī)體同時(shí)或相繼遭受兩種以上解剖部位或器官較嚴(yán)重?fù)p傷

10、，最少一處損傷危及生命或并發(fā)創(chuàng)傷性休克。（一）多發(fā)傷（Multiple Trauma）急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）第46頁(yè)1.損傷機(jī)制復(fù)雜2.傷情重、改變快3.生理紊亂嚴(yán)重4.診療困難，易漏診、誤診5.處理次序與標(biāo)準(zhǔn)矛盾6.并發(fā)癥多發(fā)傷特點(diǎn)急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）第47頁(yè) 多發(fā)傷可發(fā)生在身體任何部位，所以，在不耽擱必要搶救時(shí)機(jī)前提下，要求以簡(jiǎn)便診療方法，在最短時(shí)間內(nèi)明確腦、胸、腹等部位是否存在致命性損傷。主要包含： 1.簡(jiǎn)明問(wèn)詢病史，了解傷情。 2.監(jiān)測(cè)生命體征，判斷有沒(méi)有致命傷。 3.按照“CRASH PLAN”次序檢驗(yàn)，以免漏診。 4.輔助檢驗(yàn)臨床特征和診療急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）第48頁(yè)1.

11、生命支持2.搶救3.深入處理4.多發(fā)傷手術(shù)處理次序及一期手術(shù)治療5.損傷控制外科（damage control surgery，DCS）6.營(yíng)養(yǎng)支持7.預(yù)防感染救治標(biāo)準(zhǔn)急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）第49頁(yè) 復(fù)合傷（combined injuries）是指兩種或兩種以上致傷原因同時(shí)或相繼作用于人體所造成損傷，所致機(jī)體病理生理紊亂常較多發(fā)傷和多部位傷更嚴(yán)重而復(fù)雜，是引發(fā)死亡主要原因。 常見(jiàn)原因是工礦事故、交通事故、火藥爆炸事故、嚴(yán)重核事故等各種意外事故。 臨床上依據(jù)其主要損傷特征來(lái)命名，如創(chuàng)傷復(fù)合傷、燒傷復(fù)合傷等。（二）復(fù)合傷搶救急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）第50頁(yè)1.創(chuàng)傷復(fù)合傷基本特點(diǎn)是有兩種致傷原因，

12、其中一個(gè)主要致傷原因在傷害發(fā)生、發(fā)展中起著主導(dǎo)作用。2.主要致死原因：要害部位大出血；休克；有害氣體急性中毒或窒息；急性肺水腫、肺出血；急性心力衰竭；多器官功效障礙等。復(fù)合傷特點(diǎn)急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）第51頁(yè)1.致傷原因2.創(chuàng)面或傷口3.癥狀與體征4.全身性反應(yīng)5.試驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像學(xué)檢驗(yàn)臨床特征及診療急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）第52頁(yè)1.快速而安全地使傷員離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，防止再度受傷和繼發(fā)性損傷。2.保持呼吸道通暢3.心跳呼吸驟停者，馬上行心肺復(fù)蘇。4.其它部位或臟器損傷參考多發(fā)傷處理標(biāo)準(zhǔn)。5.給予止痛、鎮(zhèn)靜劑，有顱腦傷或呼吸抑制者，禁用嗎啡、哌替啶。6.放射性損傷救治標(biāo)準(zhǔn)急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）第

13、53頁(yè) 燒傷復(fù)合傷多見(jiàn)于戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，但平時(shí)亦不少見(jiàn)。尤其是各種意外爆炸（鍋爐爆炸、火藥爆炸、瓦斯爆炸等）、電擊和交通事故時(shí)均可發(fā)生。戰(zhàn)時(shí)燒傷復(fù)合傷多為燒傷合并沖擊傷，而平時(shí)則多見(jiàn)合并各種臟器和組織機(jī)械性損傷。（三）特殊復(fù)合傷急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）燒傷復(fù)合傷第54頁(yè)（1）全身情況差，癥狀多樣化（2）肺功效不全（3）易發(fā)生腎衰竭急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）1.臨床特點(diǎn)第55頁(yè) 燒傷復(fù)合傷診療較為輕易，依據(jù)受傷史及全方面查體，不難做出正確診療。但應(yīng)注意考慮到復(fù)合傷存在可能性，而且不應(yīng)滿足一個(gè)復(fù)合傷診療。對(duì)于合并沖擊傷者，主要依據(jù)病史。當(dāng)臨床癥狀與燒傷程度不符合，或精神癥狀顯著時(shí)，應(yīng)考慮到有內(nèi)臟沖擊傷存在

14、可能，需做深入詳細(xì)檢驗(yàn)。急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）2.診療第56頁(yè)（1）及早、全方面診療復(fù)合傷部位、類型、程度；（2）對(duì)危及生命及肢體存活主要血管、內(nèi)臟、顱腦損傷及窒息等，在休克復(fù)蘇同時(shí)，應(yīng)優(yōu)先處理；（3）不危及生命或肢體存活復(fù)合傷待燒傷休克基本被控制，全身情況穩(wěn)定后再進(jìn)行處理。急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）3.治療第57頁(yè) 各種創(chuàng)傷合并毒劑中毒或傷口直接染毒者，稱為化學(xué)性復(fù)合傷，多見(jiàn)于戰(zhàn)時(shí)使用化學(xué)武器，平時(shí)偶可遇見(jiàn)?；瘜W(xué)性復(fù)合傷急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）第58頁(yè)（1）毒劑中毒合并創(chuàng)傷時(shí)，中毒程度顯著加重。合并其它損傷時(shí)可使毒劑致死劑量降低到未受傷時(shí)1/151/10。（2）創(chuàng)傷傷口染毒后，依據(jù)其毒劑種類

15、，各有其特殊表現(xiàn)。急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）1.臨床特點(diǎn)第59頁(yè)（1）中毒史（2）查體（3）試驗(yàn)室檢驗(yàn)（4）毒劑檢驗(yàn)急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）2.診療第60頁(yè)（1）如傷口位于四肢，搶救時(shí)應(yīng)及時(shí)使用止血帶，以降低毒劑吸收。（2）及時(shí)清洗殘余毒物。（3）如全身情況允許，應(yīng)及時(shí)做清創(chuàng)處理，并注意做好防護(hù)，以防交叉染毒和搶救人員染毒。（4）各種創(chuàng)傷處理標(biāo)準(zhǔn)與單純傷基本相同。急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）3.治療第61頁(yè) 放射性復(fù)合傷是指人體在遭受放射性損傷同時(shí)，又受到機(jī)械性損傷等。在核電站事故、核爆炸時(shí)有各種致傷原因同時(shí)作用于機(jī)體；其中以合并燒傷、沖擊傷較為多見(jiàn)。放射性復(fù)合傷急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）第62頁(yè)（1

16、）休克發(fā)生率高（2）感染發(fā)生率高（3）造血系統(tǒng)功效嚴(yán)重?fù)p害（4）創(chuàng)傷愈合過(guò)程延緩急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）1.臨床特點(diǎn)第63頁(yè)（1）有放射性物質(zhì)接觸史，如曾處放射沾染區(qū)或接觸過(guò)各種形 式放射源。（2）臨床表現(xiàn)為難以解釋病因休克、感染、造血功效損害等。（3）放射檢測(cè)裝置發(fā)覺(jué)身體放射物質(zhì)存在。急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）3.診療第64頁(yè)（1）現(xiàn)場(chǎng)緊搶救護(hù)（2）污染傷口處理（3）自救互救及初步醫(yī)療救護(hù)辦法急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）4.治療第65頁(yè) 擠壓傷（crush injury）廣義是指機(jī)體任何一個(gè)部位受到擠壓，使組織結(jié)構(gòu)連續(xù)性受到破壞和功效障礙。臨床上所提擠壓傷特指人體肌肉豐富部位。通常受壓肌肉組織大量

17、變性、壞死，組織間隙滲出、水腫。表現(xiàn)為受壓部位腫脹，感覺(jué)遲鈍或缺失，運(yùn)動(dòng)障礙，以及肌紅蛋白血癥和一過(guò)性肌紅蛋白尿。深入進(jìn)展為高鉀血癥及以肌紅蛋白血尿?yàn)樘卣骷毙阅I衰竭則稱為擠壓綜合征（Crush Syndrome）。（四）擠壓傷和擠壓綜合征搶救急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）第66頁(yè)（1）手指、腳趾擠壓傷可見(jiàn)指（趾）甲下血腫，呈黑紫色；也可為開(kāi)放性損傷，甚至有骨折。應(yīng)馬上用冷水或冰塊冷敷其受傷部位，以降低出血和減輕疼痛；后期可用熱敷以促進(jìn)淤血吸收。對(duì)甲下積血應(yīng)及時(shí)排除，不但能夠止痛，還能夠降低感染，以保留指甲。（2）內(nèi)臟及肢體傷應(yīng)親密觀察有沒(méi)有呼吸困難、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等改變，及時(shí)送往醫(yī)院救治。肢體擠

18、壓傷嚴(yán)重腫脹者，及時(shí)行切開(kāi)減壓術(shù)，以確保肢體血液循環(huán)，預(yù)防肢體壞死。急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）1.臨床特點(diǎn)及處理第67頁(yè)（3）筋膜間隔綜合征 臨床表現(xiàn)：早期可有傷肢間歇性麻木和異樣感，之后為深部廣泛而猛烈進(jìn)行性灼痛，向遠(yuǎn)端放射，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。缺血連續(xù)12小時(shí)以上，將造成肢體功效障礙，如肌肉攣縮、感覺(jué)消失、運(yùn)動(dòng)無(wú)力、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失等。骨折復(fù)位后，不論用棉墊繃帶包扎或石膏外固定，都應(yīng)親密觀察傷肢遠(yuǎn)端血供情況，即皮膚顏色、溫度和遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)，包含橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈。急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)（第3版）第68頁(yè)（3）筋膜間隔綜合征 搶救標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)肢體腫脹嚴(yán)重者，應(yīng)注意外固定包扎松緊度，局部敷用消腫散以助消腫。如腫脹異常，應(yīng)馬上松解外固定及敷料，制動(dòng)傷肢，切忌按摩和熱敷