創(chuàng)傷急救急診與災難醫(yī)學第三版

1、第十七章 創(chuàng) 傷 急 救 張杰單位 : XX醫(yī)院P237第1頁第2頁創(chuàng)傷，無處不在.第3頁當面臨各種創(chuàng)傷，您想法？第4頁急診與災難醫(yī)學（第3版）創(chuàng)傷 創(chuàng)傷搶救（trauma care）是急診醫(yī)學主要組成部分，提升搶救反應能力和救治水平，能夠改進傷員存活率，降低傷殘率。 創(chuàng)傷院內(nèi)搶救包含急診搶救和后續(xù)相關?？浦委煟饕繕耸菍麊T進行高級創(chuàng)傷生命支持，平穩(wěn)生命體征，或同時由創(chuàng)傷?？茣\決定確定性手術治療。第5頁創(chuàng)傷院前搶救第一節(jié)第6頁 院前搶救（prehospital emergency）是指創(chuàng)傷發(fā)生到傷員進入醫(yī)院前這段時間現(xiàn)場或轉運（transport）中救治。急診與災難醫(yī)學（第3版）概述目：

2、減少死亡率、減輕和避免殘疾第7頁 客觀地對傷病員嚴重程度進行評定，對傷員進行創(chuàng)傷分類，確定救治詳細辦法及需轉送醫(yī)院要求。（一）院前評分和分揀急診與災難醫(yī)學（第3版）第8頁1. 1971年由Kirkpatrick等提出。2.選擇受傷部位、損傷類型、循環(huán)、呼吸、意識五個參數(shù)。3.按照它們異常程度各評1、3、5或6分，相加求得積分(524)即為TI值。4.TI值57分為輕傷；817分為中到重度傷；17分為極重傷，預計約有50死亡率。5.TItriage標準為10，現(xiàn)場搶救人員可將TI10傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院。創(chuàng)傷指數(shù) (Trauma Index, TI) 急診與災難醫(yī)學（第3版）第9頁創(chuàng)傷指數(shù)

3、(Trauma Index, TI) 急診與災難醫(yī)學（第3版）指標1356部位肢體軀干背部胸腹頭頸創(chuàng)傷類型切割傷或挫傷刺傷鈍挫傷彈道傷循環(huán)正常BP100次/分BP140次/分無脈搏意識倦怠嗜睡半昏迷昏迷呼吸胸痛呼吸困難發(fā)紺呼吸暫停第10頁CRAMS評分法急診與災難醫(yī)學（第3版）指標分值210循環(huán)（C）毛細血管充盈正常收縮壓100mmHg毛細血管充盈遲緩收縮壓 8599mmHg無毛細血管充盈收縮壓35次/分無自主呼吸胸腹（A）無壓痛有壓痛連枷胸、板狀腹或有穿透傷運動（M）正常只對疼痛刺激有反應無反應語言（S）正常言語錯亂，語無倫次說話聽不懂或不能發(fā)音第11頁創(chuàng)傷評分（Trauma Scoring

4、）急診與災難醫(yī)學（第3版）指標分值012345昏迷評分（GCS評分）34分57分810分1113分1415分呼吸頻率（次/分）無3525352040呼吸困難有無收縮壓（mmHg）無脈搏0495069708990毛細血管充盈無充盈延遲2以上正常充盈注：上述5項相加為創(chuàng)傷評分，低于12分者生存率很低。第12頁批量傷員分揀方法急診與災難醫(yī)學（第3版）第13頁怎樣進行創(chuàng)傷搶救現(xiàn)場初級評定骨折固定通 氣搬 運創(chuàng)傷搶救基本任務止 血包 扎現(xiàn) 場 初 級 評 估第14頁氣道 (A)Airway呼吸 (B)Breathing循環(huán) (C)Circulation神經(jīng)功效障礙 (D) Disability顯露 (E

5、)Exposure初級評定初級評定概括為“ABC”第15頁氣道airway評定：視、聽、觸 顏色意識狀態(tài)輔助呼吸肌運動第16頁氣道airway顏色呼吸困難意識狀態(tài)胸廓運動呼吸音（鼾聲、喘鳴）胸廓飽滿皮下氣腫第17頁注意：氣道梗阻伴隨呼吸困難胸部損失頸椎損失氣道airway第18頁氣道管理關鍵要開放氣道怎樣來開放氣道？第19頁氣道管理基本技術提下頦托下頜不要忘記清理口腔異物第20頁氣道管理輔助技術口咽通氣道鼻咽通氣道以尋求較長時間解除氣道梗阻第21頁氣道管理高級技術氣管插管環(huán)甲膜穿刺第22頁怎樣進行創(chuàng)傷搶救創(chuàng)傷基本生命支持第23頁急診與災難醫(yī)學（第3版）清創(chuàng)縫合止血創(chuàng)傷基本生命支持 通氣搬運固定

6、包扎第24頁 對有呼吸困難或呼吸停頓，應緊急開放氣道，心臟驟停者進行連續(xù)心臟按壓，見第十六章第二節(jié)?，F(xiàn)場心肺復蘇急診與災難醫(yī)學（第3版）第25頁止血急診與災難醫(yī)學（第3版）止血指壓止血法止血帶法加壓包扎止血法填塞止血法鉗夾止血法第26頁指壓法止血適合用于頭部和四肢動脈出血第27頁加壓包扎止血法適合用于四肢、頭頸、軀干等體表血管損傷出血填塞止血法適合用于頸、臀或其它部位較大而深傷口，難以加壓包扎止血時第28頁止血帶止血法適應癥：腘動脈和肱動脈損傷引發(fā)大出血；股動脈不能用加壓包扎止血時，應馬上用止血帶注意事項扎止血帶時間1小時為宜，超出1小時，應每小時放松一次注明時間放襯墊，防止勒傷皮膚第29頁1

7、.包扎目標是保護傷口，降低污染，固定敷料和幫助止血。2. 包扎材料（1）繃帶：長度和寬度有各種規(guī)格。（2）三角巾：三角巾制作簡單，使用方便。用邊長為1m正方形白布，將其對角剪開即成兩塊三角巾。（3）尼龍網(wǎng)套：主要用于頭部包扎與固定，操作簡單方便。包扎急診與災難醫(yī)學（第3版）第30頁3.包扎方法（1）繃帶包扎法（2）三角巾包扎法（3）便捷材料包扎包扎急診與災難醫(yī)學（第3版）第31頁1.固定標準注意傷員全身情況，對外露骨折端暫不應送回傷口，對畸形傷部也無須復位，固定要牢靠，松緊要適度。2.固定目標限制受傷部位活動度，防止再傷，便于轉運，減輕在搬運與運輸中增加傷者痛苦。3.固定材料夾板：慣用有鐵絲夾

8、板、木質夾板、塑料制品夾板和充氣式夾板、真空夾板等。敷料：襯墊，如棉花、衣物等；固定可用三角巾、繃帶等。頸托、頸圍或器具。就地取材，如木棒、樹枝等。固定急診與災難醫(yī)學（第3版）第32頁4.固定方法（1）夾板固定法：依據(jù)骨折部位選擇適宜夾板，并輔以棉墊、紗布、三角巾、繃帶等來固定。多用于上下肢骨折。（2）自體固定法：用繃帶或三角巾將健肢和上肢捆綁在一起，適合用于下肢骨折，應注意將傷肢拉直，并在兩下肢之間骨突出處放上棉墊或海綿，以防局部壓傷。固定急診與災難醫(yī)學（第3版）第33頁急診與災難醫(yī)學（第3版）頸托第34頁急診與災難醫(yī)學（第3版）肋骨固定帶第35頁急診與災難醫(yī)學（第3版）腰托第36頁急診與災

9、難醫(yī)學（第3版）腕關節(jié)支具第37頁急診與災難醫(yī)學（第3版）前臂支具第38頁急診與災難醫(yī)學（第3版）肘關節(jié)支具第39頁急診與災難醫(yī)學（第3版）肩肘吊帶第40頁急診與災難醫(yī)學（第3版）脛腓超踝支具第41頁急診與災難醫(yī)學（第3版）膝部下肢支具第42頁急診與災難醫(yī)學（第3版）股脛腓支具第43頁徒手搬運法（病情輕、距離短） 單人搬運法：攙扶、背、抱等方法 雙人搬運法：雙人椅式、平托式、拉車式 多人搬運法：平臥托運擔架搬運法（病情重、路途遠）搬運急診與災難醫(yī)學（第3版）第44頁特殊創(chuàng)傷搶救第二節(jié)第45頁 在同一機械致傷原因（直接、間接暴力、混合暴力）作用下機體同時或相繼遭受兩種以上解剖部位或器官較嚴重損傷

10、，最少一處損傷危及生命或并發(fā)創(chuàng)傷性休克。（一）多發(fā)傷（Multiple Trauma）急診與災難醫(yī)學（第3版）第46頁1.損傷機制復雜2.傷情重、改變快3.生理紊亂嚴重4.診療困難，易漏診、誤診5.處理次序與標準矛盾6.并發(fā)癥多發(fā)傷特點急診與災難醫(yī)學（第3版）第47頁 多發(fā)傷可發(fā)生在身體任何部位，所以，在不耽擱必要搶救時機前提下，要求以簡便診療方法，在最短時間內(nèi)明確腦、胸、腹等部位是否存在致命性損傷。主要包含： 1.簡明問詢病史，了解傷情。 2.監(jiān)測生命體征，判斷有沒有致命傷。 3.按照“CRASH PLAN”次序檢驗，以免漏診。 4.輔助檢驗臨床特征和診療急診與災難醫(yī)學（第3版）第48頁1.

11、生命支持2.搶救3.深入處理4.多發(fā)傷手術處理次序及一期手術治療5.損傷控制外科（damage control surgery，DCS）6.營養(yǎng)支持7.預防感染救治標準急診與災難醫(yī)學（第3版）第49頁 復合傷（combined injuries）是指兩種或兩種以上致傷原因同時或相繼作用于人體所造成損傷，所致機體病理生理紊亂常較多發(fā)傷和多部位傷更嚴重而復雜，是引發(fā)死亡主要原因。 常見原因是工礦事故、交通事故、火藥爆炸事故、嚴重核事故等各種意外事故。 臨床上依據(jù)其主要損傷特征來命名，如創(chuàng)傷復合傷、燒傷復合傷等。（二）復合傷搶救急診與災難醫(yī)學（第3版）第50頁1.創(chuàng)傷復合傷基本特點是有兩種致傷原因，

12、其中一個主要致傷原因在傷害發(fā)生、發(fā)展中起著主導作用。2.主要致死原因：要害部位大出血；休克；有害氣體急性中毒或窒息；急性肺水腫、肺出血；急性心力衰竭；多器官功效障礙等。復合傷特點急診與災難醫(yī)學（第3版）第51頁1.致傷原因2.創(chuàng)面或傷口3.癥狀與體征4.全身性反應5.試驗室檢驗及影像學檢驗臨床特征及診療急診與災難醫(yī)學（第3版）第52頁1.快速而安全地使傷員離開現(xiàn)場，防止再度受傷和繼發(fā)性損傷。2.保持呼吸道通暢3.心跳呼吸驟停者，馬上行心肺復蘇。4.其它部位或臟器損傷參考多發(fā)傷處理標準。5.給予止痛、鎮(zhèn)靜劑，有顱腦傷或呼吸抑制者，禁用嗎啡、哌替啶。6.放射性損傷救治標準急診與災難醫(yī)學（第3版）第

13、53頁 燒傷復合傷多見于戰(zhàn)爭時期，但平時亦不少見。尤其是各種意外爆炸（鍋爐爆炸、火藥爆炸、瓦斯爆炸等）、電擊和交通事故時均可發(fā)生。戰(zhàn)時燒傷復合傷多為燒傷合并沖擊傷，而平時則多見合并各種臟器和組織機械性損傷。（三）特殊復合傷急診與災難醫(yī)學（第3版）燒傷復合傷第54頁（1）全身情況差，癥狀多樣化（2）肺功效不全（3）易發(fā)生腎衰竭急診與災難醫(yī)學（第3版）1.臨床特點第55頁 燒傷復合傷診療較為輕易，依據(jù)受傷史及全方面查體，不難做出正確診療。但應注意考慮到復合傷存在可能性，而且不應滿足一個復合傷診療。對于合并沖擊傷者，主要依據(jù)病史。當臨床癥狀與燒傷程度不符合，或精神癥狀顯著時，應考慮到有內(nèi)臟沖擊傷存在

14、可能，需做深入詳細檢驗。急診與災難醫(yī)學（第3版）2.診療第56頁（1）及早、全方面診療復合傷部位、類型、程度；（2）對危及生命及肢體存活主要血管、內(nèi)臟、顱腦損傷及窒息等，在休克復蘇同時，應優(yōu)先處理；（3）不危及生命或肢體存活復合傷待燒傷休克基本被控制，全身情況穩(wěn)定后再進行處理。急診與災難醫(yī)學（第3版）3.治療第57頁 各種創(chuàng)傷合并毒劑中毒或傷口直接染毒者，稱為化學性復合傷，多見于戰(zhàn)時使用化學武器，平時偶可遇見?；瘜W性復合傷急診與災難醫(yī)學（第3版）第58頁（1）毒劑中毒合并創(chuàng)傷時，中毒程度顯著加重。合并其它損傷時可使毒劑致死劑量降低到未受傷時1/151/10。（2）創(chuàng)傷傷口染毒后，依據(jù)其毒劑種類

15、，各有其特殊表現(xiàn)。急診與災難醫(yī)學（第3版）1.臨床特點第59頁（1）中毒史（2）查體（3）試驗室檢驗（4）毒劑檢驗急診與災難醫(yī)學（第3版）2.診療第60頁（1）如傷口位于四肢，搶救時應及時使用止血帶，以降低毒劑吸收。（2）及時清洗殘余毒物。（3）如全身情況允許，應及時做清創(chuàng)處理，并注意做好防護，以防交叉染毒和搶救人員染毒。（4）各種創(chuàng)傷處理標準與單純傷基本相同。急診與災難醫(yī)學（第3版）3.治療第61頁 放射性復合傷是指人體在遭受放射性損傷同時，又受到機械性損傷等。在核電站事故、核爆炸時有各種致傷原因同時作用于機體；其中以合并燒傷、沖擊傷較為多見。放射性復合傷急診與災難醫(yī)學（第3版）第62頁（1

16、）休克發(fā)生率高（2）感染發(fā)生率高（3）造血系統(tǒng)功效嚴重損害（4）創(chuàng)傷愈合過程延緩急診與災難醫(yī)學（第3版）1.臨床特點第63頁（1）有放射性物質接觸史，如曾處放射沾染區(qū)或接觸過各種形 式放射源。（2）臨床表現(xiàn)為難以解釋病因休克、感染、造血功效損害等。（3）放射檢測裝置發(fā)覺身體放射物質存在。急診與災難醫(yī)學（第3版）3.診療第64頁（1）現(xiàn)場緊搶救護（2）污染傷口處理（3）自救互救及初步醫(yī)療救護辦法急診與災難醫(yī)學（第3版）4.治療第65頁 擠壓傷（crush injury）廣義是指機體任何一個部位受到擠壓，使組織結構連續(xù)性受到破壞和功效障礙。臨床上所提擠壓傷特指人體肌肉豐富部位。通常受壓肌肉組織大量

17、變性、壞死，組織間隙滲出、水腫。表現(xiàn)為受壓部位腫脹，感覺遲鈍或缺失，運動障礙，以及肌紅蛋白血癥和一過性肌紅蛋白尿。深入進展為高鉀血癥及以肌紅蛋白血尿為特征急性腎衰竭則稱為擠壓綜合征（Crush Syndrome）。（四）擠壓傷和擠壓綜合征搶救急診與災難醫(yī)學（第3版）第66頁（1）手指、腳趾擠壓傷可見指（趾）甲下血腫，呈黑紫色；也可為開放性損傷，甚至有骨折。應馬上用冷水或冰塊冷敷其受傷部位，以降低出血和減輕疼痛；后期可用熱敷以促進淤血吸收。對甲下積血應及時排除，不但能夠止痛，還能夠降低感染，以保留指甲。（2）內(nèi)臟及肢體傷應親密觀察有沒有呼吸困難、脈搏細數(shù)、血壓下降等改變，及時送往醫(yī)院救治。肢體擠

18、壓傷嚴重腫脹者，及時行切開減壓術，以確保肢體血液循環(huán)，預防肢體壞死。急診與災難醫(yī)學（第3版）1.臨床特點及處理第67頁（3）筋膜間隔綜合征 臨床表現(xiàn)：早期可有傷肢間歇性麻木和異樣感，之后為深部廣泛而猛烈進行性灼痛，向遠端放射，遠端動脈搏動減弱。缺血連續(xù)12小時以上，將造成肢體功效障礙，如肌肉攣縮、感覺消失、運動無力、遠端動脈搏動消失等。骨折復位后，不論用棉墊繃帶包扎或石膏外固定，都應親密觀察傷肢遠端血供情況，即皮膚顏色、溫度和遠端動脈搏動，包含橈動脈或足背動脈。急診與災難醫(yī)學（第3版）第68頁（3）筋膜間隔綜合征 搶救標準：對肢體腫脹嚴重者，應注意外固定包扎松緊度，局部敷用消腫散以助消腫。如腫脹異常，應馬上松解外固定及敷料，制動傷肢，切忌按摩和熱敷