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會(huì)員大病幫扶申報(bào)表基層工會(huì)名稱(chēng)：姓名性別政治面目部門(mén)職務(wù)身份證號(hào)患病情況 及申請(qǐng)救 助原因?qū)嶋H個(gè)人 支付醫(yī)藥 費(fèi)金額萬(wàn)元本年度申領(lǐng) 的各級(jí)工會(huì) 幫扶金萬(wàn)元本次申 請(qǐng)救助 金額萬(wàn)元本人承諾，上述情況真實(shí)。會(huì)員本人或其配偶、子女簽字：年 月 日二級(jí)院系（部室）黨組織意見(jiàn)高校（附院）科研院所工會(huì)意見(jiàn)（蓋章）年 月 日經(jīng)審核并公示，上述情況屬實(shí)。工會(huì)主席簽字：（蓋章）年 月 日附件2個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)明細(xì)表會(huì)員姓名:序號(hào)票據(jù)日期個(gè)人支付金額（元）12345678 個(gè)人支付金額合計(jì)：?jiǎn)挝欢螆?bào)銷(xiāo)金額：元職工互助保障報(bào)銷(xiāo)金額：元實(shí)際個(gè)人支付醫(yī)約費(fèi)金額：兀會(huì)員本人或其配偶、子女簽字：年 月日（工會(huì)蓋章）年 月日注：1.醫(yī)藥費(fèi)原始單據(jù)日期限定在求助之日前12個(gè)月；掛號(hào)費(fèi)單據(jù)不計(jì)入。2f實(shí)際個(gè)人支付醫(yī)藥費(fèi)金額”等于“個(gè)人支付金額合計(jì)”減去“單位二次報(bào)銷(xiāo)金 額、職工互助保障報(bào)銷(xiāo)金額二-2-附件附件3附件3會(huì)員在職證明附件3（姓 名）號(hào)）,系我單位在職工會(huì)會(huì)員，目 前在我單位（部門(mén)）從事（崗位）工作。特此證明。單位（蓋章）:經(jīng)辦人簽字：?jiǎn)挝唬ㄉw章）:經(jīng)辦人簽字：年 月 日基層工會(huì)（蓋章）:基層工會(huì)（蓋章）:基層工會(huì)（蓋章）:

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